Ruptura do ligamento cruzado anterior

O ligamento cruzado anterior, ou LCA, é um dos ligamentos dentro da articulação do joelho. Dispõe-se em diagonal desde a parte anterior e medial da superfície articular da tíbia até à parte posterior e lateral do sulco inter-condiliano do fémur. Este ligamento ajuda a estabilizar a articulação do joelho, controlando os movimentos de deslizamento anterior da tíbia sobre o fémur.

As lesões do LCA ocorrem mais frequentemente durante as actividades desportivas como futebol, basquetebol e ténis. A lesão acontece muitas vezes depois de um salto, em que há um movimento de torção logo a seguir a ter apoiado todo o peso do corpo numa só perna.

Este tipo de lesões é mais frequente no sexo feminino. Cerca de metade das pessoas com lesão do LCA também apresentam danos no menisco ou outro ligamento do mesmo joelho.

Estas rupturas podem ser classificadas segundo a sua gravidade em:

• Grau I (leve). Também chamada de distensão. É um estiramento que causa apenas lesões microscópicas nos ligamentos.
• Grau II (moderada). Um estiramento mais severo, que causa uma ruptura parcial do ligamento.
• Grau III (grave). O ligamento é completamente rasgado por um estiramento brusco, geralmente durante um acto desportivo ou num acidente.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

Em qualquer lesão dos ligamentos do joelho, os sintomas tendem a ser semelhantes, mesmo que esteja afectado mais que um ligamento. A severidade dos sintomas depende do grau da lesão ao ligamento.

• Uma sensação de estalido ou ressalto no momento da lesão às vezes pode ser ouvido se o ligamento tiver sido totalmente rasgado.
• Inchaço do joelho. Quando o ligamento é lesado, pode haver algum sangramento dentro da articulação do joelho. Isso pode levar a inchaço do joelho.
• Dor. Novamente, o grau de dor irá depender da gravidade da lesão.
• Sensibilidade ao toque no joelho.
• Limitação da mobilidade normal do joelho. Em rupturas completas do ligamento, o movimento pode estar severamente comprometido.
• Sensação que o joelho está instável, com folga, podendo limitar a marcha.
• Nas lesões mais graves do LCA, irá formar-se um grande hematoma na zona do joelho.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do joelho são geralmente suficientes para diagnosticar a ruptura do LCA. Uma ecografia ou RM podem ser pedidas para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão.

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Tratamento

                O tratamento em fisioterapia, nas primeiras 48 a 72 horas após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

• Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Compressão: um joelho elástico pode ser usado para controlar o inchaço.
• Elevação: A perna deve ser elevada um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.
• Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

Após este período, e com o diagnóstico confirmado, o tratamento irá depender da gravidade da lesão:

Ruptura de grau I: As orientações de reabilitação podem ser divididas em 2 fases:

Fase 1: 1ª e 2ª semanas

Repouso de actividades que causam dor. Procure caminhar normalmente desde que não provoque dor.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Alongamentos do quadricípite e dos isquiotibiais, mobilização activa do joelho

Fortalecimento muscular estático dos músculos da coxa

Massagem de mobilização dos tecidos moles, a partir do 2º dia, quando já não se observarem sinais inflamatórios

Na 2ª semana introduzir exercícios de reforço dinâmico, tais como a extensão do joelho, flexão de joelho e meio agachamento.

Começar com massagem transversal profunda em dias alternados

Recomeçar treino aeróbio com a bicicleta, elíptica e corrida suave.

Fase 2: 3ª e 4ª semanas

Aumentar a intensidade, amplitude e carga dos exercícios até a sua força e confiança ser igual em ambas as pernas.

Incluir mudanças de direcção na corrida

Na 4ª semana incluir saltos e exercícios pliométricos.

Retorno gradual à prática desportiva

Nos primeiros treinos pode ser aplicada uma ligadura elástica ou em tape para dar maior suporte ao joelho e confiança ao atleta.

Ruptura de grau II ou III: As orientações de reabilitação podem ser divididas em 3 fases:

Nas rupturas de grau II e III, em particular as de grau III, é importante que as extremidades do ligamento sejam protegidas para se dar uma correcta cicatrização.

Fase 1: Primeira à quarta semana

Repouso de todas as actividades dolorosas. Canadianas devem ser usadas. Deve ser iniciada carga parcial na 2ª semana, e à 4 semana já deve estar a caminhar normalmente.

Tala ou joelheira para proteger os ligamentos e prevenir a instabilidade do joelho

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Massagem de mobilização dos tecidos moles, a partir do 2º dia, quando já não se observarem sinais inflamatórios

Alongamento da musculatura da coxa e perna, desce que não desperte os sintomas

Fortalecimento estático da musculatura da coxa e perna, desde que não desperte os sintomas

Fase 2: semana 5 e 6

Introduzir exercícios de fortalecimento dinâmico - flexão de joelho, extensão de joelho, meio agachamento

Pode ser possível começar a nadar (sem ser estilo de bruços) ou a trabalhar no step para manter a capacidade aeróbia.

Fase 3: Semanas 6, 7, 8, 9 e 10

Aumentar a intensidade, amplitude e carga dos exercícios até a sua força e confiança ser igual em ambas as pernas.

Começar com massagem transversal profunda em dias alternados

Recomeçar treino aeróbio com a bicicleta, elíptica e corrida suave.

Iniciar corrida, progredindo na 8ª semana para começar a fazer corrida de lado e de costas, à 10ª semana começar com mudanças de direcção e velocidade

À 8ª semana começar a introduzir exercícios próximos do gesto desportivo e à 10ª semana reintroduzir a prática desportiva ou o trabalho

Ruptura de grau II ou III: A cirurgia (ligamentoplastia) poderá ser o tratamento de eleição no caso de jovens, principalmente nos mais activos:

A ligamentoplastia envolve a reparação ou reconstrução do LCA rasgado. O ligamento poderá ser suturado ou, se a lesão envolveu parte da inserção óssea pode ser necessária a colocação de um excerto composto por osso e tendão, normalmente retirado do tendão rotuliano ou do tendão dos músculos isquio-tibiais. O plano de tratamento para acompanhar um ligamentoplastia envolve:

Fase 1: Antes da cirurgia

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Compressão: um joelho elástico pode ser usado para controlar o inchaço.

Exercícios para aumentar a amplitude de movimento e força do joelho, desde que não provoquem dor.

Pode ser necessário o uso de canadianas e ligadura de suporte do joelho para lhe permitir fazer as actividades da vida diária.

Fase 2: As 2 primeiras semanas após a cirurgia

O protocolo inicial será, em grande parte, determinado pelo médico que realizou a cirurgia. Geralmente é aconselhado repouso, uso de canadianas, gelo e compressão

Poderão ser iniciados exercícios de mobilização passiva do joelho para ganho de amplitude articular, alongamento dos isquio-tibiais e reforço estático do quadricípite

Fase 3: Da 2ª à 6ª semana

Aumentar os períodos que passa em pé e assegurar um padrão de marcha normal.

Continuar exercícios de mobilidade e progredir para fortalecimento dinâmico. Introduzir o meio agachamento.

Iniciar exercícios de equilíbrio e propriocepção

Continuar com a aplicação de gelo após a actividade, caso o inchaço persista.

Fase 4: Da 7ª à 12ª semana

Aumentar as cargas de fortalecimento, fazer agachamentos completos, inicio da corrida em linha recta

Fase 5: Dos 3 aos 6 meses

Fase reservada á reintrodução na prática desportiva. Aumentar os tempos de corrida, introduzir outras actividades aeróbias, como natação ou ciclismo, introduzir mudanças de direcção e de velocidade na corrida. Progressivamente fazer a reeducação do gesto desportivo.

Exercícios terapêuticos para uma ruptura do ligamento cruzado anterior

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma ruptura do cruzado anterior. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

Alongamento da cadeia posterior

Sentado, com a perna a alongar esticada. Tente chegar com as mãos o mais abaixo possível. Mantenha essa posição por 20 segundos.

Repita entre 3 a 6 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento do quadricípite

Deitado, com um rolo sob o joelho. Contraia o musculo da coxa e perna de forma a esticar o joelho e puxar a ponta do pé para si.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Schub D, Saluan P. Anterior cruciate ligament injuries in the young athlete: evaluation and treatment. Sports Med Arthrosc. 2011 Mar;19(1):34-43.

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