terça-feira, 25 de fevereiro de 2014

Estudo comparativo da pressão e índices de simetria entre almofadas para cadeiras de rodas

As pessoas com deficiência física necessitam de mais apoio postural do que uma cadeira ou cadeira de rodas comum proporciona. Para conseguir isso, as cadeiras de rodas utilizadas por pessoas portadoras de deficiência necessitam de modificações específicas.

Segundo estudos de Thyberg e col, 87% dos pacientes em cadeira de rodas refere que o sistema de assento é o elemento mais importante na cadeira. A almofada do assento proporciona benefícios muito para além do conforto, incluindo a gestão de pressão e de posicionamento que pode reduzir a fadiga e melhorar o equilíbrio sentado durante todo o dia, diminuindo o risco de ulceras de pressão.

As almofadas de assento para cadeira de rodas são geralmente cheias com água, espuma, gel ou ar, embora mais recentemente tem vindo a aumentar a utilização de uma combinação desses componentes. Em relação às características da pressão, os componentes que apresentam melhores resultados são o ar, o gel e a espuma, por esta ordem.

Assim, neste estudo foi desenvolvido um assento de ar ajustável revestido a espuma, que em seguida foi comparado, em relação a pressão e simetria de posicionamento, com uma almofada de espuma, das mais comuns no mercado recente, e à superfície dura de uma cadeira.

A almofada de ar recém-desenvolvida (OK Meditech, Coreia) é feita de espuma de uretano e tem pequenos buracos de ar de modo a que o ar possa entrar e sair da almofada. A espuma de uretano funciona como filtro de ar, para quando o indivíduo se sentar, o ar se mover para fora da almofada de forma à almofada se adaptar ao corpo do sujeito.

De acordo com a análise dos resultados, não houve diferenças significativas entre as pressões médias sobre as almofadas, mas o índice de simetria da almofada de ar recentemente desenvolvida, o qual pode ser controlado por pressão de ar, é mais próximo de 0. O intervalo do índice de simetria é de 0 a 100, em que o 0 significa que a pressão em ambos os lados do corpo é a mesma.


Conclui-se que a utilização combinada de ar e espuma parece apresentar vantagens significativas em relação aos produtos actualmente mais utilizados. Uma das limitações deste estudo tem a ver com não ter sido realizado com verdadeiros utilizadores de cadeiras de rodas, pelo que deverá ser replicado nesta população específica e com períodos de utilização do equipamento mais prolongados.



Won-Jin, et al., A comparison of the average sitting pressures and symmetry indexes between air-adjustable and foam cushions. J Phys Ther Sci 25 (2013) 1185-87

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quinta-feira, 20 de fevereiro de 2014

Medicação para o Aparelho locomotor

Durante a prática clínica o fisioterapeuta interage várias vezes com pacientes que estão a tomar medicação, muitas vezes destinada ao aparelho locomotor. É necessário compreender alguns conceitos básicos da farmacologia para sabermos adaptar a nossa abordagem terapêutica.

A maioria das doenças articulares e musculo-esqueléticas necessita de tratamento sintomático para o alívio da dor. Para este efeito, o paracetamol pode ser uma primeira escolha com resultados satisfatórios na patologia articular degenerativa e nas lesões dos tecidos moles; se houver componente articular inflamatório, então há necessidade de recorrer a anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).



Estudos têm verificado diversidade, não previsível, nas respostas individuais quanto à eficácia e tolerância aos diferentes AINEs. Contudo, o ibuprofeno é dos AINEs melhor tolerado, embora com menor potência anti-inflamatória.

Anti-inflamatórios não esteróides

Pode ser necessário o uso sequencial (nunca em simultâneo) de vários AINEs, até encontrar o mais adequado, para cada doente num determinado momento, quer em eficácia terapêutica, quer em tolerabilidade.

É previsível que no termo de 1 a 2 semanas de terapêutica, com doses correctas de um anti-inflamatório, se possa concluir da adequação da escolha. Pode ser necessário ensaiar 3 a 4 fármacos até completar esta selecção. Esta deve ter em conta a experiência prévia do doente com o uso de anti-inflamatórios.

Os AINEs têm múltiplos mecanismos de acção, sendo o principal o que resulta da inibição da síntese das prostaglandinas, nomeadamente as cicloxigenases (conhecidas por COX).

No entanto, como estas proteínas também têm função fisiológica esta inibição é também muitas vezes responsável por efeitos indesejáveis, fundamentalmente gastrintestinais e renais.

Alguns dos AINEs mais utilizados no nosso país incluem:
  • Derivados do ácido antranílico (p.ex. reumon ou nifluril)
  • Derivados do ácido acético (p.ex. airtal, diclofenac – princípio activo do voltaren, flameril, cataflam)
  • Derivados do ácido propiónico (p.ex. profenid, seractil, ibuprofeno – princípio activo do nurofen, brufen, trifene e o naproxeno)
  • Derivados do indol e do indeno (p.ex. rantundil, indocid, protaxil)
  • Oxicans (p.ex. meloxicam, piroxicam)
  • Derivados sulfanilamídicos (p.ex. nimesulida – princípio activo do nimed, aulin, donulide)
  • Inibidores selectivos da Cox 2 (p.ex. celebrex, arcoxia, turox, exxiv)


Modificadores da evolução da doença reumatismal


Alguns fármacos, como penicilamina, hidroxicloroquina, sulfassalazina, imunossupressores (leflunomida, metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina), são úteis na terapêutica de doenças reumatismais inflamatórias crónicas, suprimindo a actividade da doença.



A sua prescrição requer ponderação cuidada da relação risco-benefício, devendo ser reservada a quem tenha formação específica.

Mais recentemente foram introduzidos fármacos que interferem com o factor de necrose tumoral (o infliximab, o adalimumab e o golimumab, anticorpos monoclonais e o etanercept com acção sobre os receptores). Estes medicamentos implicam a adesão a protocolos estritos de avaliação.

O infliximab determina aumento do risco de infecções graves, particularmente de formas de tuberculose disseminada. Descreveu-se ainda o aumento da morbilidade e mortalidade em doentes com IC. O etanercept pode causar síndromes de desmielinização.

Medicamentos usados para o tratamento da gota


As crises agudas de gota tratam-se eficazmente com anti-inflamatórios não esteróides em doses altas. A colquicina é uma alternativa terapêutica válida mas a sua utilização é limitada pela toxicidade da posologia necessária ao controlo do acesso agudo. É útil em doentes com ICC e hipocoagulados.

A recorrência frequente de crises legitima o uso do alopurinol, inibidor da xantinoxidase, ou de uricosúricos. O início do tratamento pode precipitar a ocorrência de crises. Estas podem ser prevenidas administrando colquicina ou anti-inflamatórios não esteróides.

Medicamentos para tratamento da artrose


Há fármacos utilizados como "condroprotectores" para os quais está documentado efeito analgésico que determina benefício sintomático idêntico ao dos AINEs, no termo de tratamentos efectuados por 2 a 4 semanas (embora não exerçam efeito analgésico e anti-inflamatório em tomas isoladas).

Há agora evidência de que podem modificar a história natural da doença, particularmente os medicamentos contendo glucosamina (p.ex. viartril), em situações de gonartrose e após tratamento de longa duração (até 3 anos). Mas ainda são necessários ensaios clínicos demonstrativos de eficácia em tratamentos a longo prazo nas várias formas de artrose.

A artrose tem fases evolutivas em que se pode justificar o emprego de AINEs. Fora desses períodos o tratamento médico deve privilegiar os analgésicos simples (paracetamol). A dor e a disfunção resultam frequentemente do envolvimento de estruturas periarticulares (cápsulas articulares, bainhas de tendões, bolsas serosas) que podem beneficiar com terapêutica tópica (infiltrações, medidas fisiátricas, etc.).



 Fonte: infarmed

quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014

Teste de compressão foramidal

Descrição
O objectivo deste teste é avaliar o impacto da diminuição do espaço foraminal intervertebral sobre os sintomas do paciente. 



Técnica
O paciente deve estar sentado e flexionar lateralmente a coluna vertebral para o lado não sintomático. O fisioterapeuta deve aplicar uma força de compressão axial através de ambos os ombros. Depois repetir no lado afetado. Reprodução de dor/sintomas indica um teste positivo.




Teste de compressão/descompressão torácica

Descrição
O objectivo deste teste é avaliar a influência da compressão e descompressão torácica nos sintomas do paciente.



Técnica
Compressão: Com o paciente sentado, aplicar pressão inferiormente através de ambos os ombros. Uma resposta positiva é uma indicação de dor.
Descompressão: Com o paciente sentado, o fisioterapeuta pede-lhe para cruzar os braços. De pé atrás do paciente, o fisioterapeuta deve deslizar as mãos por baixo das axilas do paciente para alcançar os antebraços. Deve depois inclinar-se para trás, levantando o paciente para fora da mesa. É importante fazer o esforço com as pernas e não com as costas. Uma resposta positiva é uma indicação de dor.






Teste de flexão passiva da cervical

Descrição
O objectivo deste teste é avaliar a contribuição da tensão neural para os sintomas na coluna torácica do paciente.


Técnica
Primeiro o paciente realiza ativamente a flexão da cervical superior. Depois o fisioterapeuta flexiona passivamente a coluna cervical inferior. Reprodução de dor ou outros sintomas neurais na coluna vertebral torácica é um teste positivo. A sensação de alongamento é normal.






terça-feira, 11 de fevereiro de 2014

Teste Adam's de inclinação anterior

Descrição
O objectivo deste teste é identificar indivíduos com escoliose torácica.



Técnica
O paciente deve estar em pé e curvar-se para a frente o mais possível. O fisioterapeuta deve observar a curvatura torácica resultante. O lado mais alto corresponde ao lado com a convexidade torácica.



Precisão do teste
Este teste tem uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 60% no diagnóstico de escoliose torácica.

Côté P, Kreitz BG, Cassidy JD, Dzus AK, Martel J. "A Study of the Diagnostic Accuracy and Reliability of the Scoliometer and Adam's Forward Bend Test." Spine (Phila Pa 1976). 1998 Apr 1;23(7):796-802. Web. 09/19/2012.

Neumann, Donald. Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation. 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2010. 341-342.

domingo, 9 de fevereiro de 2014

Diagnóstico Diferencial para Torcicolo Congénito: Estudo de Caso

Torcicolo é um termo geral usado para descrever uma contractura unilateral ou fibrose do músculo esternocleidomastóideo (ECM), causando inclinação lateral da cabeça para o lado da contractura. O torcicolo congénito pode apresentar-se no nascimento ou logo depois. A incidência de torcicolo congénito é de 1 em cada 250 nados vivos, frequentemente com plagiocefalia e displasia da anca como patologias concomitantes.

A etiologia do torcicolo congénito é incerta. No entanto, a bibliografia indica que um comprometimento no aporte vascular para o músculo ECM provoca a formação de tecido fibroso que resulta no encurtamento muscular.

A detecção precoce de torcicolo e início da fisioterapia estão associados a melhores resultados e uma menor incidência de alongamento cirúrgico do ECM. Se permanecerem limitações significativas na rotação cervical após 6 meses de um programa de alongamento manual, o tratamento cirúrgico é recomendado.
Os sinais clínicos de torcicolo congénito incluem:
  • Fibrose unilateral ou encurtamento do músculo ECM,
  • Flexão lateral da cabeça, e desvio do queixo para o lado contralateral com perda significativa de amplitude ativa e passiva de movimento da coluna cervical
  • Massa palpável no músculo ECM durante os primeiros 3 meses de vida, seguida de amplitude restrita de movimento do músculo ECM,
  • Mudanças morfológicas no crânio (plagiocefalia) nomeadamente a área parietal-occipital achatada, um deslocado anterior da orelha contralateral ao músculo ECM encurtado
  • Posturas compensatórias nas coluna cervical e torácica, tronco e extremidades, incluindo elevação do ombro e flexão lateral do tronco no lado afectado.

Este estudo de caso clínico descreve o diagnóstico diferencial do torcicolo congénito, os sinais clínicos associados, e os resultados clínicos da intervenção de fisioterapia numa criança que também tinha hidrocefalia.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial da causa do torcicolo é crítico para o fisioterapeuta, não apenas para confirmar que o diagnóstico correcto foi feito, mas também para garantir que o paciente tem indicação para fisioterapia.

Torcicolo congénito Vs Torcicolo congénito postural (TCP). Um paciente com TCP tem sinais que se assemelham a torcicolo congénito, mas sem massa palpável no ECM. Pacientes com TCP têm uma diminuição da capacidade de rodar ou flexionar lateralmente de forma ativa a cabeça, mas têm amplitude normal cervical de forma passiva.

Alterações da visão. Os lactentes com torcicolo ocular tendem a apresentar os sinais posturais do torcicolo, sem restrições na amplitude de movimento cervical. Pacientes com insuficiência dos músculos extra-oculares em um olho tendem a adotar uma postura de cabeça anormal, especificamente uma inclinação da cabeça, para alcançar uma visão binocular clara e evitar a diplopia.

Alterações ósseas. Incluindo subluxação de C1-C2, também conhecida como síndrome de Grisel. Infecções comuns incluem infecção respiratória superior, otite, faringit, sinusite, adenite cervical, e abcesso retrofaríngeo. Qualquer processo inflamatório na região cervical superior que irrita os músculos cervicais, nervos ou vértebras, incluindo trauma e intervenção cirúrgica, podem produzir espasmo reflexo, resultando em torcicolo.

Alterações neurológicas. Tumor da fossa posterior, siringomielia, e um tumor da medula espinhal podem causar torcicolo. Os sintomas associados a estas condições podem incluir dores de cabeça, náuseas, vómitos, e sinais neurológicos positivos. Uma avaliação neurológica completa deve ser realizada durante a avaliação inicial do fisioterapeuta, incluindo itens da Neonatal Behavioral Assessment Scale, avaliação da resposta auditiva e visual, consolabilidade, agilidade, atividade mão-boca, controlo da cabeça durante o pull-to-sit, resposta a um pano sobre o rosto, reflexo de Landau e reflexos tónicos simétricos do pescoço.

Apresentação do caso clínico

  • Bebé do sexo masculino, com 4 meses, foi encaminhado pelo seu pediatra para avaliação e tratamento para torcicolo em fisioterapia. O paciente nasceu com 38 semanas por cesariana por causa de apresentação pélvica com a cabeça voltada para a direita.
  • O peso ao nascer foi de 3Kg. A história médica era normal para problemas de visão, audição, alimentação ou refluxo.
  • O paciente apresentou-se com uma posição de cabeça assimétrica e uma inclinação da cabeça cervical esquerda.
  • A mãe do paciente notou pela primeira vez uma posição assimétrica da cabeça no nascimento, quando o bebé preferia mamar no lado direito. Ela notificou o pediatra da preferência da criança, que notou primeiro o achatamento da cabeça e, em seguida, a posição da cabeça assimétrica quando tinha 2 meses de idade.
  • A mãe do paciente relatou que a posição da cabeça assimétrica tinha aumentado desde o nascimento.
  • No exame em fisioterapia utilizou-se a Alberta Infant Motor Scale. O paciente estava no percentil 10 com base na sua idade cronológica.
  • Foram notadas assimetrias cranianas quando visto de cima com achatamento posterior direito do crânio. A orelha direita estava mais anterior do que a esquerda. As características faciais estavam simétricas.
  • A criança posicionava a cabeça e o pescoço numa postura assimétrica quando em prono, supino, sentado suportado e apoiado de pé. Assimetrias posturais incluíam rotação do queixo para a direita, o ombro esquerdo mais alto do que o direito, e tronco inclinando-se de lado para a direita.
  • Quando na posição de bruços, ele foi capaz de levantar a cabeça apenas um pouco fora da superfície de apoio. Na posição prona, conseguiu virar a cabeça 90º para a direita e 15º para a esquerda.
  • A manobra de Ortolani foi negativa.
  • A palpação do corpo músculo ECM esquerdo revelou um aumento da tensão quando colocado sobre estiramento leve. Apesar de não haver massa palpável no músculo ECM esquerdo, havia um feixe muscular mais tenso no músculo, e restrições de tecidos moles.
  • As dobras cutâneas cervicais eram assimétricas com aumento de dobras da pele e vermelhidão no lado esquerdo do pescoço. O alongamento passivo de flexão cervical lateral pareceu causar dor por causa da tensão sobre a pele.

Com base no exame e avaliação, revisão da literatura, e diagnóstico diferencial, foi confirmado o diagnóstico de torcicolo congénito.

Tratamento

Muitos fatores devem ser pesados para determinar o plano de tratamento mais eficiente e eficaz para uma criança com torcicolo congénito:
  • A idade da criança,
  • A gravidade do torcicolo, 
  • A presença de plagiocefalia, 
  • Alterações neuromusculares ou ortopédicas, 
  • A habilidade dos pais para realizar os exercícios de reposicionamento. 

Em geral, a intervenção deve concentrar-se em normalizar a amplitude de movimento na região cervical, o tratamento de desequilíbrios dos ECM e minimizar a assimetria na espontânea posicional e no movimento.
  • Este paciente foi visto, uma vez por semana durante 45 a 60 minutos por tratamento até aos 11 meses de idade.
  • Durante os 6 meses de fisioterapia a intervenção consistiu em técnicas manuais suaves de alongamento cervical em flexão lateral direita e rotação esquerda, exercícios de flexão lateral passiva da cervical, técnicas de fortalecimento dos músculos da cervical e de facilitação neuromuscular proprioceptiva.
  • Inicialmente, a criança só tolerava 30 segundos de alongamento, progredindo para 2 a 3 minutos com uma intensidade baixa para evitar trauma às estruturas de colagénio e sem provocar dor.
  • Foram utilizadas as técnicas de facilitação neuromuscular para auxiliar o paciente no desenvolvimento de habilidades motoras adequadas à idade. O paciente foi incentivado a assumir e manter uma posição de bruços nos cotovelos, com a cabeça até 90º em extensão e na linha média com o tronco.
  • O paciente foi ensinado a rolar de supino para prono e de prono para supino, de lado para sentado.
  • A massagem também foi utilizada de forma intermitente durante o tratamento. Principalmente para a musculatura cervical esquerda (ECM, trapézio superior, elevador da escápula e paraespinhais) e do tecido subcutâneo.

Por causa das assimetrias craniofaciais severas e da alteração da forma da cabeça, foi prescrito um aparelho ortopédico (um capacete) para modificar o formato da cabeça através de um processo de remodelação natural.

O principal objetivo da órtese craniana é incentivar a remodelação da cabeça deformada ao deixar espaço suficiente no capacete em áreas achatadas e colocar pressão sobre outras áreas para promover a simetria. O paciente tinha um capacete de moldagem durante o primeiro mês de intervenção em fisioterapia. A mãe relatou que ele usava o capacete aproximadamente 23horas por dia.

Um programa de exercícios para casa (PEC) foi incorporado às rotinas da família e incluiu maneiras de lidar, alimentar, transportar e posicionar o paciente; atividades para incentivar a posição da cabeça na linha média e postura do tronco e cervical, para além de movimentos suaves ativos e passivos para manter a amplitude de movimento conquistada durante os tratamentos. O PEC é crucial para as crianças com torcicolo e A adesão dos pais ao programa é vital para a obtenção de bons resultados.

Resultados


Conclusões

Embora a fisiopatologia e etiologia do torcicolo sejam ainda desconhecidas, o encurtamento unilateral e fibrose do músculo ECM são aparentes durante a infância e um bom indicador clínico da patologia. A plagiocefalia é vulgarmente associada a torcicolo congénito.

O exame inicial de fisioterapia deve concentrar-se no diagnóstico diferencial para auxiliar o médico na exclusão de outros diagnósticos concorrentes, como torcicolo congénito postural, alterações oculares, alterações ósseas e neurológicas.

O tratamento em fisioterapia deve incluir técnicas de posicionamento, mobilização suave, atividades de fortalecimento e um PEC.

Um dos principais objetivos do fisioterapeuta para esta população é para evitar assimetria facial e craniana, limitações na amplitude de movimento cervical e compensações posturais de longo prazo.


A severidade das restrições de rotação do pescoço, a presença de uma massa palpável, e idade aquando tratamento inicial são variáveis que afetam os resultados da intervenção do fisioterapeuta.



Gray GM, Tasso KH. Differential diagnosis of torticollis: a case report. Pediatr Phys Ther. 2009 Winter;21(4):369-74.