Bruxismo e disfunções Temporomandibulares

O bruxismo define-se como um anormal cerramento e/ou ranger dos dentes, seja durante a vigília seja durante o sono. Pensa-se que o bruxismo possa causar os sintomas da disfunção temporomandibular (DTM) ou que as duas condições clínicas podem co-existir, sendo que a ligação exata entre as duas ainda não é clara.

Uma série de estudos tem mostrado uma forte relação entre bruxismo e DTM. Um desses estudos observou 212 pacientes com diagnóstico de DTM e o bruxismo foi encontrado em 87,5% dos pacientes com dor miofascial com deslocamento do disco articular e em 68,9% dos pacientes com dor miofascial sem deslocamento do disco. Uma revisão de 46 artigos não mostrou, no entanto, um nexo de causalidade entre os dois. A relação entre ambas é ainda complexa e necessita de mais investigação.

O que provoca o bruxismo?

Pensa-se que o bruxismo durante a vigília está relacionado com fatores psicossociais, como stress  ansiedade e depressão. Hábitos como roer as unhas, mascar lápis e morder na língua ou bochecha também são considerados formas de bruxismo acordado.

Quanto ao bruxismo durante o sono já se pensou que também estava relacionado com esses mesmos fatores psicossociais, no entanto, a investigação atual não suporta isso. Pensa-se agora que os fatores centrais, como micro-despertares durante o ciclo do sono, são a causa mais provável do bruxismo no sono, também conhecido como parafunção ou parassonia.

Durante o ciclo normal do sono temos reativações do cérebro que nos tornam mais conscientes do ambiente à nossa volta, sem estarmos realmente acordados. Essas reativações são conhecidas como micro-despertares e servem para que o nosso corpo possa reajustar a temperatura, a frequência cardíaca e respiratória e para nos acordar, se qualquer ameaça for percebida. Estes despertares geralmente ocorrem uma ou duas vezes por minuto e duram apenas alguns segundos.

Um estudo descobriu, através de electroencefalograma, que as pessoas com bruxismo durante o sono tinham um número significativamente maior de micro-despertares do sono do que os indivíduos saudáveis. Estes despertares extras foram mais comuns durante o sono não-REM e a maioria dos episódios de bruxismo também ocorreu durante o sono não-REM. Este estudo também descobriu que a frequência cardíaca aumentou durante os episódios de bruxismo. 

Acredita-se que o aumento da frequência cardíaca causada por um número excessivo de micro-despertares provoca aumento da atividade neural, que por sua vez estimula os neurónios motores, resultando em contração rítmica dos músculos da mastigação e bruxismo. Curiosamente, verificou-se que cerca de 60% dos indivíduos saudáveis também têm contracção rítmica dos músculos da mastigação, mas sem contacto dos dentes. 

Estima-se que até 20% da população sofre de bruxismo, e destes até 20% têm sintomas de DTM.

A maioria dos episódios de bruxismo ocorre em decúbito dorsal e são mais comuns em pessoas com apneia do sono, distúrbios do sono e sonâmbulos. O bruxismo torna-se menos comum com o avançar da idade.

Sinais e sintomas

Muitos pacientes não se apercebem que apertam ou rangem os dentes, especialmente se tiverem bruxismo do sono. Os seguintes sintomas podem ser indicativos de bruxismo:

• Queixa do parceiro sobre o barulho de ranger de dentes.
• Acordar com os dentes cerrados.
• Acordar com sensibilidade e restrição nos músculos da mastigação.
• Acordar com sensibilidade nos dentes ou nas gengivas.
• Entalhes com a marca dos dentes na parte interna das bochechas ou as bordas da língua.
• A hipertrofia dos músculos masséter.
• Desgaste dentário excessivo.
• Estalido ou bloqueio, dor na ATM, dor de cabeça.
• Ressonar pode ser um indicador de bruxismo durante o sono.

Tratamento

 Fisioterapia - devem ser avaliadas com precisão a região temporomandibular do paciente, a coluna cervical e a postura. É fundamental questionar o paciente especificamente sobre o bruxismo. Os pacientes são mais propensos a relatar casos de bruxismo quando questionados especificamente sobre isso. É importante incorporar isso como parte de uma avaliação DTM.

 Educação do Paciente - Se o bruxismo do paciente ocorre durante o dia, então é necessário educação e aconselhamento para ajudar a mudar hábitos como roer unhas, mascar lápis e cerrar a mandíbula. Ajudar o paciente a identificar e tratar os factores causadores de stresse na sua vida diária pode ser útil. Em alguns casos, os pacientes podem beneficiar da terapia de relaxamento, e exercícios respiração. Encaminhamento para um psicólogo pode ajudar alguns pacientes.

 Higiene do Sono - Educação sobre a boa higiene do sono também pode ser útil. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar grandes refeições, álcool e cafeína dentro de três horas antes de dormir e melhorar o seu ambiente de sono, garantindo baixa ou nenhuma luz, o mínimo de ruído, sem animais ou crianças no quarto e tentar ter um horário mantido de deitar e acordar.

 Estudos do sono - Se se suspeita de um distúrbio do sono, como a apneia do sono ou outros distúrbios do sono, o paciente pode se beneficiar de um encaminhamento para uma clínica do sono para estudos mais pormenorizados.

 Dificuldades respiratórias - Se o paciente sofre de quaisquer distúrbios respiratórios, incluindo alergias, é necessário consultar o seu médico de família para investigação e tratamento.

 Placas oclusais - Há evidências para apoiar o uso de placas oclusais durante a noite para pacientes com bruxismo do sono. O objectivo destes splints é manter os dentes levemente separados, mesmo quando o paciente aperta ou range. Isso reduz a compressão da articulação temporomandibular (ATM) e também pode reduzir os danos a longo prazo para os dentes. As investigações demonstram também uma redução nos níveis de atividade do masséter e temporal e redução da dor após o uso de uma placa oclusal à noite.

Fernandes G; Franco AL; Siquiera JT; Gonçalves DA; Camparis CM; Sleep bruxism increases the risk for painful temporomandibular disorder, depression and non-specific physical symptoms. J Oral Rehabil. Vol. 39, No 7, pg. 538-44, 2012.

Manfredini D; Cantini E; Romagnoli M; Bosco M; Prevalence of bruxism in patients with different research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RMC/TMD) Cranio, Vol. 21, No. 4, pg. 279-285, 2003.

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Macaluso GM; Guerra P; Di Giovanni G; Boselli M; Parrino L; Terzano MG; Sleep Bruxism is a Disorder Related to Periodic Arousals During Sleep, J Dental Research, Vol. 77, No. 4, pg. 565-573, 1998.

Lavigne G; Morrison F; Khoury S et al; Sleep-related pain complaints: morning headaches and tooth grinding, Insom. Vol 7, pg. 4-11, 2006.

Disfunção da articulação temporo-mandibular

A articulação temporomandibular (ATM) liga a mandíbula inferior ao osso na parte lateral da cabeça (osso temporal). Se colocar os dedos à frente dos seus ouvidos e abrir a boca, conseguirá sentir as articulações. Como essas articulações são flexíveis, a mandíbula pode mover-se suavemente para cima e para baixo e para os lados, o que nos permite falar, mastigar e bocejar. Os músculos ligados e ao redor da ATM controlam a sua posição e movimento.

As disfunções da ATM enquadram-se em três categorias principais:

Dor miofascial, a mais comum disfunção da ATM, envolve dor ou desconforto nos músculos que controlam a função da articulação.

Desarranjo interno da articulação, que pode envolver um deslocamento do disco cartilaginoso intra-articular, deslocamento da mandíbula, ou lesões do côndilo mandibular.

Artrite, refere-se a um grupo de doenças degenerativas/inflamatórias que pode afectar a articulação temporomandibular.

Uma pessoa pode ter uma ou mais destas condições ao mesmo tempo. Algumas pessoas têm outros problemas de saúde que co-existem com desordens da ATM, como a síndrome da fadiga crónica, distúrbios do sono ou fibromialgia. Não se sabe se esses transtornos compartilham uma causa comum. Pessoas que sofrem de uma doença reumática, como a artrite reumatóide, podem desenvolver uma disfunção da ATM como condição secundária.

Os sintomas podem variar, piorando e aliviando ao longo do tempo, mas o que provoca estas alterações ainda não é claro. A maioria das pessoas têm formas relativamente leves desta disfunção, e os sintomas melhoram significativamente ou desaparecem espontaneamente dentro de semanas ou meses. Para outros, a condição causa dor persistente e debilitante a longo prazo.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor, particularmente nos músculos da mastigação e/ou da ATM,
• Dor que irradia para o rosto, queixo ou pescoço,
• Rigidez dos músculos da mandíbula,
• Movimentos limitados ou bloqueio da mandíbula,
• Estalidos ou fricção dolorosos na articulação ao abrir ou fechar a boca,
• Mudança na maneira como os dentes superiores e inferiores se encaixam.
• Estalidos da articulação apenas, sem a dor ou limitação do movimento da mandíbula, não indicam uma disfunção da ATM. O ranger dos dentes também não tem uma associação clara a esta disfunção.

Como as causas exactas desta disfunção geralmente não são claras, a identificação destes transtornos poderá ser difícil. Actualmente, o diagnóstico é feito com base na história clínica relatada pelo paciente e num exame das áreas potencialmente causadoras dos sintomas, incluindo a cabeça, pescoço, face e mandíbula. Os estudos de imagem, como raio-X, TAC ou RM também podem ser indicados.

Tratamento

Como os estudos sobre a segurança e a eficácia da maioria dos tratamentos para a ATM ainda são escassos, os especialistas recomendam utilizar os tratamentos mais conservadores e reversíveis possíveis. Estes não causam alterações permanentes na estrutura ou posição da mandíbula ou dentes. Mesmo quando a disfunção da ATM provoca sintomas persistentes, a maioria dos pacientes não precisa de tipos de tratamento invasivos.

Os tratamentos conservadores:

• Auto cuidado
• Durante um período de tempo comer alimentos mais macios,
• Aplicação de compressas de gelo,
• Evitar movimentos mandibulares extremos (como bocejo largo, cantar alto, e mascar pastilha elástica,
• Aprender técnicas de relaxamento e redução do stress,
• O seu médico ou fisioterapeuta podem recomendar alguns exercícios, de relaxamento e alongamento que podem ajudar a aumentar a amplitude de movimento da mandíbula.
• O uso a curto prazo de medicamentos analgésicos ou anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), como o ibuprofeno, pode proporcionar um alívio temporário do desconforto maxilar.
• O seu médico ou dentista pode recomendar um aparelho bucal, também chamado de tala de estabilização da mordida, que é um protector de plástico que se encaixa sobre os dentes superiores ou inferiores. Estas talas de estabilização são os tratamentos mais usados para distúrbios da ATM, no entanto, estudos da sua eficácia no alívio da dor, não foram conclusivos.

Os tratamentos conservadores descritos são úteis para o alívio temporário da dor - mas não são a cura para os distúrbios da ATM. Se os sintomas continuarem ao longo do tempo, ou piorarem, informe o seu médico.

Os tratamentos invasivos incluem ortodontia para mudar a mordida, coroas e pontes, ajuste oclusal, talas de reposicionamento que alteram permanentemente a mordida e implantes artificiais para substituição da articulação. Nenhum destes tratamentos reúne evidência significativa sobre os seus resultados positivos e muitas vezes poderão mesmo agravar a disfunção.

Exercícios terapêuticos para a síndrome das facetas interapofisárias

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma síndrome das facetas interapofisárias. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 

Correcção postural da cervical e ombros

Em pé ou sentado, rode os ombros para trás e para baixo, enterre o queixo e imagine que tem uma linha a puxar-lhe o topo da cabeça. Mantenha esta posição durante 20 segundos.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Mobilização da articulação temporo-mandibular

Sentado em frente ao espelho, com os dedos indicadores imediatamente à frente dos ouvidos.

Abra e feche a boca lentamente, tentando manter o trajecto da mandíbula numa linha recta vertical

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

 Fortalecimento da articulação temporo-mandibular

Sentado em frente ao espelho, com um dedo indicador imediatamente à frente do ouvido e o outro sob o queixo. Com a boca semi-aberta ofereça resistência com o dedo para impedir a abertura. Mantenha durante 8 segundos.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

De seguida segure uma rolha/rolo com os dentes, de forma à boca ficar semi-aberta. Faça pressão para esmagar o rolo. Mantenha durante 8 segundos.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.