Diagnóstico diferencial para malformação de Arnold-Chiari - estudo de caso clínico

Malformação de Arnold-Chiari é um termo utilizado para descrever deformidades da parte posterior do cérebro, caracterizada pela projeção das amígdalas do cerebelo, medula e do quarto ventrículo, em diferentes graus, através do forâmen magno para dentro do canal espinhal cervical superior. 

Apesar de quatro tipos de malformações de Arnold-Chiari terem sido identificadas, com base na extensão da hérnia, os tipos 1 e 2 são as mais comuns.

• Arnold-Chiari tipo 1. Resulta do subdesenvolvimento da fossa craniana posterior, do aumento do espaço relativo ocupado pelo tronco cerebral e pela herniação dos lobos cerebelares.
• Arnold-Chiari tipo 2. uma maior quantidade de tecido invade o canal espinal, com sinais e sintomas relacionados com mielomeningocelo.

A causa desta doença ainda é desconhecida, embora haja estudos sobre a influência congénita com transmissão familiar por herança autossómica recessiva ou herança autossómica dominante. 

Dores de cabeça são um sintoma clássico de malformação de Arnold-Chiari, particularmente agravada pela tosse súbita, espirrar ou esticar o pescoço. No entanto, uma série de outros sintomas também foram associados a esta condição, incluindo

• Dor na região cervical alta, 
• Parestesias nas extremidades superiores, 
• Papiledema, 
• Vómitos, 
• Distúrbios visuais (visão turva ou dupla), 
• Falta de equilíbrio, 
• Falta de habilidades motoras finas, 
• Tonturas, 
• Dificuldade em engolir,
• Fala arrastada, 
• Zumbido, 
• Disfunção da bexiga, 
• Dor torácica, 
• Apneia do sono e paralisia dos nervos cranianos.

Neste estudo os autores descrevem um caso de dor escapular crónica secundária à malformação de Arnold-Chiari tipo 1.

Apresentação de caso

• Paciente de 38 anos, sexo feminino, auxiliar num lar de idosos
• História de dor escapular esquerda recorrente ao longo dos últimos quatro anos.
• Os sintomas surgem após uma variedade de atividades físicas no trabalho, nomeadamente inclinar-se para a frente, avançar com os dois braços para puxar ou empurrar um residente idoso.
• As investigações incluíram ultrassonografia do ombro esquerdo e radiografia simples em cinco ocasiões distintas, as quais foram relatadas como normais.
• Durante o período de quatro anos que tinha sido encaminhada para um médico do trabalho, que diagnosticou síndrome de dor miofascial, um ortopedista, reumatologista, fisioterapeuta e um psicólogo com nenhum benefício relatado.
• Participou de um programa de ginásio, o que agravou os sintomas, e uma injeção de anestésico e corticosteróide local na bursa subdeltóidea esquerda, mas sem resultado.
• Durante o período de quatro anos, teve várias tentativas frustradas de voltar ao trabalho em funções modificadas, e de cada vez sofreu um agravamento da sua dor escapular esquerda.

Na avaliação clínica, descreveu os sintomas da seguinte forma:

• 1. Dor escapular esquerda, ocorre de forma intermitente, focada sobre a face posterior do tórax esquerdo e escápula a partir do vértice da escápula em direcção ao trapézio superior e pelo lado esquerdo do pescoço. Esta varia de 2 a 8 na EVA, sendo que é pior ao acordar, depois de ter trabalhado na noite anterior. Agrava também em tarefas como puxar um idoso para si, ao tossir ou espirrar. Fatores que aliviam a dor incluem medicação para a dor, chuveiros e compressas quentes, e massagem.
• 2. Dor na coluna cervical esquerda, que é intermitente e atingiu o nível de 5-6 na EVA quando a dor escapular é mais forte. Este ponto de dor não está presente quando a dor escapular é menor.
• 3. Dores de cabeça, occipital e frontal, desde a idade de 27 anos, que eram intermitentes, mas ao nível de 8 na EVA quando no seu pior. As dores de cabeça ocorrem uma vez ou duas vezes por semana e duram até 12 horas de cada vez.
• 4. Formigueiro sobre o lado esquerdo da face durante os últimos nove meses, que é intermitente e só está presente quando a dor escapular esquerda está no seu pior.
• 5. Formigueiro intermitente em todos os dedos de ambas as mãos.

Exame físico

• Movimentos do ombro sem dor e sem perda de força muscular, com exceção da elevação resistida da cintura escapular esquerda, que se apresentava dolorosa e fraca.
• Movimentos ativos do ombro, cervical, e da coluna torácica, medida através de dois inclinómetros, estavam preservados e indolores, embora houvesse um relato de sensação de "cãibras musculares", no lado esquerdo do músculo grande dorsal durante a rotação torácica esquerda.
• Em testes neurológicos os reflexos dos membros superiores e inferiores estavam presentes e simétricos.
• Testes neurodinâmicos normais
• À palpação foi registada sensibilidade na região torácica sem evidência de pontos gatilho específicos.
• Em testes de movimento intervertebral acessório passivo não havia sensibilidade marcada à pressão vertebral central sobre os processos espinhosos entre T2 e T10 e entre C3 e C7.
• Testes para o desfiladeiro torácico foram normais.
• Em pé verificou-se uma postura de ligeira anteriorização da cabeça e uma cifose relativamente fixa na coluna torácica. Quando ambos os braços foram levantados acima da cabeça, com extensão do pescoço e uma leve extensão torácica, para replicar a postura de trabalho que teria agravado os sintomas, surgiram formigueiros fortes em ambas as mãos e tontura.
• Nos testes do protocolo para diagnóstico de insuficiência vertebrobasilar, o movimento combinado de rotação cervical completo para ambos os lados juntamente com extensão cervical resultou no aparecimento imediato de vertigem e tonturas.

Neste momento, foi contatado o médico de clínica geral da paciente.

A paciente foi encaminhada para uma ressonância magnética da coluna cervical, que relatou: "existe um tipo de malformação de Arnold-Chiari, com "hérnia " cerebelar para dentro do canal espinhal cervical superior. As amígdalas cerebelosas estão deslocadas inferiormente através do forâmen magno, estendendo pouco mais de 2 cm no canal espinhal cervical superior. Existe alguma descida do tronco cerebral para dentro do canal da coluna vertebral. (…) ".

Esta paciente passou para consulta de neurocirurgia, resultando em redução cirúrgica da malformação e, posteriormente, quase completa resolução dos seus sintomas.

Conclusões

Este caso ilustra a necessidade de ter tempo e concentração suficientes para obter todas as informações relevantes durante a fase de entrevista e anamnese antes de, e separadamente, realizar o exame físico. Isso permitirá que o examinador consolide o raciocínio clínico, com especial referência às bandeiras específicas e testes clínicos propostos a fim de eliminar possíveis patologias, evitando falsos negativos. 

É importante ser tão preciso quanto possível, com as medições durante o exame e, em particular, a interpretação de testes clínicos, de forma a evitar falsos positivos.

O protocolo para diagnóstico de insuficiência vertebrobasilar deverá ser sempre considerado como um teste clínico de segurança antes da terapia de manipulação. Este caso ilustra a sua aplicação, na presença de uma malformação congénita grave que não foi detectada e foi a causa de um conjunto de sintomas, os quais foram etiquetados como síndrome da dor miofascial em primeiro lugar.

Worth DR, Milanese S. Chiari Malformation Type I, presenting as scapulothoracic pain: a case report. Man Ther. 2012 Apr;17(2):172-4

Síndrome de compressão anterior do nervo peronial - estudo de caso clínico

Este estudo de caso surge no contexto da observação clínica do autor, que identificou muitas vezes ao longo dos anos um conjunto de sintomas (síndrome) dolorosos no joelho replicado em vários indivíduos, e confundido frequentemente com a tendinopatia do rotuliano.

O autor propõe que esta nova síndrome deve ser considerada como uma entidade própria, havendo a necessidade de um diagnóstico diferencial específico desta condição clínica.

De seguida apresenta um dos casos clínicos revistos, assim como a proposta e justificação para o diagnóstico diferencial, e a sugestão de tratamento.

Apresentação do Caso Clínico

• Um jovem de 28 anos, carpinteiro.
• Veio a consulta por dor no tendão rotuliano.
• Não foi referido por médico.
• A dor, embora não fosse grave o suficiente para o impedir de trabalhar, praticar desporto ou fazer as suas atividades diárias, era muito irritante para o paciente
• Começou há um ano, sem qualquer trauma, ao subir umas escadas, e localiza-se no bordo lateral e proximal do tendão rotuliano
• Neste caso específico, não foi relatada nenhuma outra dor.

Observou-se no exame físico:

• Aumento do tónus do músculo peroneal
• Restrição da neurodinâmica nervo peroneal (Butler, 2005)
• Subluxação dorsal do osso cubóide, tal como descrito por Mooney e Maffey-Ward (1994).

O tratamento inicial consistiu em:

• Uma manipulação no sentido plantar do cubóide.

• Não foi sentida hipomobilidade ou hipermobilidade após a manipulação.
• Os testes de neurodinâmica estavam agora simétricos em ambas as pernas.
• Mas ainda havia um ligeiro aumento do tónus dos músculos peroniais. Portanto, o paciente aprendeu a alongar os músculos peroniais.
• Imediatamente após o tratamento, o paciente não sentia qualquer dor a subir as escadas.
• A conversa telefónica com o paciente, 3 meses mais tarde, revelou que ele tinha ficado livre de dor após o tratamento.

Quando há dor normalmente associada a um diagnóstico provisório de tendinopatia rotuliana, e se verifica uma melhoria imediata e mantida após esta manipulação torna o diagnóstico de tendinopatia rotuliana menos provável. Em contraste, a síndrome de compressão anterior do nervo peronial, tal como apresentada no presente caso, é o diagnóstico mais provável.

Apresentação típica deste tipo de paciente

• Quando consultado por um médico, o paciente geralmente apresenta-se com um diagnóstico de tendinite, tendinose, ou tendinopatia rotuliana.
• A dor é geralmente descrita como uma sensação de queimação localizada sobre a face lateral tendão rotuliano, às vezes irradiando para os músculos peroniais.
• Os sintomas são geralmente intermitentes e agravados por atividades físicas, principalmente ao correr e, por vezes, subir e descer escadas.
• O alongamento em flexão plantar com inversão também pode agravar os sintomas.
• O paciente pode ter tentado outros regimes de tratamento, incluindo anti-inflamatórios não-esteróides, exercícios de fortalecimento excêntrico, terapia de ultra-som e massagem de fricção transversal, mas obtêm apenas uma melhoria temporária e limitada.
• Finalmente, não há geralmente perda de sensação ou parestesia.

Embora um pouco de dor possa ser reproduzida por palpação noutros lugares ao redor do bordo lateral da inserção proximal do tendão rotuliano a dor associada a esta síndrome é sempre reprodutível precisamente nessa área específica, por palpação.

Esta parece ser a característica mais saliente. Em contrapartida, no caso da tendinopatia rotuliana, a dor não é especificamente desencadeada por palpação do aspecto lateral do tendão.

O médico vai notar um tónus muscular aumentado no compartimento lateral a perna.

Normalmente a neurodinâmica (Butler, 2000) do nervo peronial encontra-se alterada.

Não há nenhuma sensação ou perda motora, reflexos osteotendinosos estão normais, os testes ligamentares e meniscais estão também normais, eversão resistida e flexão plantar sobrepressão são, por vezes, dolorosos

Os resultados dos movimentos acessórios irão revelar uma das seguintes opções: 

• Subluxação tibioperonial superior 
• Subluxação tibioperonial inferior 
• Subluxação do cubóide sem direção preferencial de subluxação.

No geral, a articulação tibioperonial inferior parece ser a menos frequentemente afetada.

Assim, nesta síndrome temos sempre uma tríade de sintomas:

1. Um ponto doloroso exacto, bordo lateral da inserção proximal do tendão rotuliano,
2. Hipertonicidade muscular peronial,
3. Algum grau de subluxação tibioperonial ou do cubóide, baseado na avaliação de movimentos acessórios e testes fisiológicos passivos descritos por Maitland e Kaltenborn.

Tratamento

• O tratamento inicial consiste numa manipulação de alta velocidade de pouca amplitude da articulação subluxada, reavaliando a mobilidade articular após manipulação. O tónus muscular peronial será sempre menor após uma manipulação com sucesso.
• Se houver dor ao caminhar ou subir escadas, o efeito é geralmente imediato, e a atividade será agora indo
• lor ou subjetivamente muito melhor. A manipulação do cubóide e articulações tibioperoniais estão descritas na literatura referenciada.
• Se o movimento ultrapassar os limites anatómicos após a manipulação normal, então deve ser aplicada ligadura com tape de suporte.
• Exercícios de neurodinâmica também são ensinados ao paciente para garantir a mobilidade normal das estruturas neurais.

O foco nas próximas sessões do tratamento será restaurar a mobilidade normal articular, tónus muscular peronial normal, neurodinâmica normal, e eliminar qualquer dor residual no tendão rotuliano.

Normalmente, tudo já está normalizado na segunda visita. No entanto, mobilização articular, exercícios de alongamento muscular e neurodinâmico podem ainda ser necessários.

Geralmente, o tratamento é altamente eficaz, mas se houver dor persistente mesmo depois do tratamento descrito em seguida, existe a possibilidade de haver uma tendinopatia real. O regime de tratamento deve, então, ser alterado em conformidade, sendo fundamental o fortalecimento excêntrico do quadricípite.

Conclusão

Após uma nova síndrome de dor ter sido descrita, bem como uma proposta de tratamento, e a razão do diagnóstico diferencial para tendinopatia rotuliana, muitos entusiastas de desporto poderão beneficiar com este diagnóstico. 

Se identificada corretamente, o tratamento pode ser direcionado para as estruturas corretas com as modalidades de tratamento adequadas, que garantam aos pacientes um rápido retorno às suas ocupações anteriores, sem dor e sem tratamentos indevidos.

Investigações futuras devem envolver outros fisioterapeutas testando a tríade de sintomas proposta dentro de um grupo de pacientes diagnosticados com tendinopatia rotuliana, a fim de identificar que percentagem desses pacientes corresponde os critérios apresentados neste trabalho, bem como a eficácia relativa da proposta de tratamento, em comparação com um grupo de controlo, que tornem possível constatar a existência da síndrome sugerida.

Rousseau E. The anterior recurrent peroneal nerve entrapment syndrome: A patellar tendinopathy differential diagnosis case report. Man Ther. 2012 Oct 24.

Dor lombar no pós parto - estudo de caso clínico

As fraturas por stress, ou fraturas de fadiga/insuficiência ocorrem quando o osso normal é colocado sob níveis de stress invulgarmente elevados.

As fraturas de stress do sacro são uma fonte muito pouco comum para a dor lombar e podem ser facilmente confundidas com várias outras condições clínicas observadas por um fisioterapeuta.

Durante a gravidez, a mãe tem de se adaptar não só às crescentes exigências metabólicas associadas ao feto, mas também ao aumento da tensão mecânica sobre as suas articulações. A verdadeira incidência das fraturas de stresse do sacro pos-parto não é conhecida, mas existem vários casos clínicos relatados na literatura.

O objetivo deste estudo é descrever o caso clínico de uma paciente com dor lombar pós-parto, ilustrando aspectos pertinentes do diagnóstico diferencial e problemas da gestão terapêutica.

Apresentação clínica

• Mulher de 31 anos (160 cm de altura e 75 kg) foi encaminhada para fisioterapia pelo Médico de família
• Queixa de dor do lado direito da lombar, há já 14 meses.
• Nega parestesia ou anestesia.
• Sintomas agravam se ficar de pé por 2h ou mais e se andar mais de 30 min.
• Sintomas aliviam quando está sentada, deitada e quando puxa os joelhos ao peito.
• Sem rigidez matinal, dor noturna, alterações de peso ou sintomas constitucionais.
• Este episódio de dor lombar teve início durante o terceiro trimestre da gravidez da sua segunda filha, que tinha sido há 11 meses, um parto vaginal normal.
• A dor persistiu após o nascimento e aumentou gradualmente em intensidade durante os últimos 6 meses.
• A paciente associa os seus sintomas aos 20 kgs de peso ganho durante a gravidez e com a sua dificuldade em retornar ao seu peso pré-gravidez de 55 kgs.
• A paciente apresentou-se ao médico de família quando a dor piorou, 6 meses após o nascimento. Este solicitou raios-X à coluna lombar e encaminhou para fisioterapia.
• Da história clínica da paciente apenas consta um episódio de dor lombar semelhante durante a gravidez da sua primeira filha, 11 anos antes, que havia sido resolvida nos 4 meses após o parto.
• A paciente fez uma Ressonância Magnética durante umas férias na Polónia, antes de iniciar o tratamento
• Havia retornado ao trabalho a tempo parcial num bar, quatro semanas antes de iniciar fisioterapia.

Exame objectivo

• Índice de massa corporal de 29,3 kg/m2 (índice de massa corporal normal entre 18.5 e 24.9 kg/m2)
• Lordose lombar acentuada.
• Teste single leg standing normal no lado esquerdo, mas no lado direito, embora livre de dor, foi associado a significativa flexão do tronco para o lado direito. A correção desse padrão reproduziu a sua dor lombar.
• Amplitude de movimento ativa da coluna lombar ligeiramente reduzida em flexão e flexão lateral esquerda, reproduzindo a dor da paciente no final da amplitude.
• Dor central no final de amplitude de extensão lombar.
• Flexão lateral direita e rotação preservadas e sem dor.
• Flexão lateral esquerda repetida melhorou a amplitude de movimento e os sintomas.
• A avaliação da anca não provocou qualquer sintoma
• Na mobilização acessória da coluna lombar os níveis L4/5 e L5/S1 apresentaram restrições de movimento.
• Retração muscular do quadrado lombar direito e tensor da fáscia lata, bem como dos flexores da anca bilateralmente.
• Nos testes de força muscular, de acordo com a escala de Oxford, a abdução da anca direita e extensão foram 3/5 e reproduziram a dor da paciente. A extensão e abdução da anca esquerda foram 4/5 e também reproduziram a dor da paciente.
• Todos os outros testes de força muscular foram classificados como 5/5.
• À palpação a paciente apresentava sensibilidade e dor sobre o lado direito do seu sacro, sobre o ligamento do grande dorsal direito, piriforme e quadrado lombar direito.
• Dor nos testes de provocação para a articulação sacro-ilíaca.
• Straight leg raise também foi positivo no lado direito.

Meios complementares de dignóstico

Radiografias e ressonância magnética à coluna lombar realizadas na altura foram descritas como normais. Na sua segunda visita, a paciente trouxe a ressonância magnética que havia feito quando em férias e foi revista pelo técnico radiologista.

Essa RM da coluna lombar mostrou significativo edema ósseo na face superior do sulco direito do sacro.

Encaminhamento

A paciente foi encaminhada para ortopedia para um novo parecer. Nova ressonância magnética pélvica foi realizada e confirmou a fratura de stress do sulco direito do sacro.

Tratamento

• A paciente recebeu canadianas para reduzir a carga suportada e foi encaminhada para a equipa de Ortopedia.
• Foi orientada pela ortopedia para descansar de todas as atividades agravantes dos sintomas por 2 semanas, particularmente estar em pé e caminhar durante longos períodos e, em seguida, gradualmente reintroduzir a marcha sem canadianas em distâncias que não provocassem desconforto.
• A paciente foi atendida pelo fisioterapeuta após as primeiras 2 semanas de repouso e recebeu sete tratamentos ao longo dos 3 meses seguintes. O tratamento começou com aconselhamento e educação sobre a patologia e os prazos esperados para a recuperação. Técnicas de mobilização dos tecidos moles e alongamento foram usadas para tratar a retração muscular do quadrado lombar direito, tensor da fáscia lata e flexores da anca. Técnicas de terapia manual foram utilizadas para abordar restrição da amplitude de flexão, rotação e flexão lateral direita nos níveis L4/5 e L5/S1 encontrados no exame objetivo.
• Quando a correção de postura observada no teste single leg standing deixou de provocar sintomas, iniciou-se treino de força para os músculos da anca e os padrões de movimento com défice foram reeducados. A paciente também iniciou um programa de ciclismo para ajudar na capacidade cardiovascular e perda de peso.

 Resultados

Três meses depois de iniciar a fisioterapia foi dada alta à paciente, que se apresentava sem dor e havia voltado a todas as anteriores atividades da sua vida diária, sem quaisquer dificuldades.

Conclusão

A dor lombar é comum durante e após a gravidez. Atendendo os longos tempos de espera e restrições económicas, em adição ao facto de a dor frequentemente desaparecer no período pós-parto, estudos de imagem não são regularmente realizados nesta população, o que significa que alguns pacientes que apresentam estas fraturas não são diagnosticados. É importante considerar fraturas de stress da pélvis nos diagnósticos diferenciais quando se avalia pacientes com dor lombar pós-parto para garantir uma melhor gestão do processo de reabilitação e retorno completo à vida ativa.

De Búrca N. Low back pain post partum - a case report. Man Ther. 2012 Dec;17(6):597-600.