A degeneração
corticobasal (DCB) e a paralisia supranuclear progressiva (PSP) são desordens
neurológicas progressivas que se manifestam por sintomas semelhantes ao
parkinson (rigidez, bradicinesia, instabilidade postural) e à demência.
No entanto a
DCB distingue-se por se observar uma síndrome de rigidez assimétrica associada a
disfunção cortical que inclui deficiências cognitivas, da linguagem, no comportamento
social e perda sensorial. A apraxia e o fenómeno do membro alheio também são
comuns.
As regiões do
cérebro afetadas incluem os gânglios basais, córtex pré-frontal, parietal, e o
corpo caloso. A maioria das pessoas com DCB são diagnosticadas nos seus 60
anos, e o tempo de vida após o diagnóstico é geralmente cerca de 7 a 10 anos,
com a morte causada por complicações da imobilidade e disfagia.
A PSP é
caracterizada por um rápido declínio na função cognitiva que é tipicamente mais
pronunciado do que o observado na DCB. Para além disso são comuns alterações de
personalidade, apatia, impulsividade e obstinação. As dificuldades físicas mais
comuns incluem ver obstáculos e passeios durante a deambulação, subir e descer
escadas e avaliar distâncias no meio envolvente.
Pacientes com
PSP exibem atrofia no córtex pré-frontal medial, gânglios basais, cerebelo e
mesencéfalo. A PSP é tipicamente diagnosticada no início dos 60 anos, e a
esperança média de vida após o diagnóstico é de cerca de 5 a 10 anos, embora haja
casos documentados de sobrevivência até 16 anos após o diagnóstico.
Uma série de
estudos têm demonstrado a eficácia do exercício, incluindo a marcha na
passadeira em pacientes com doença de Parkinson (DP). No entanto, pouco se sabe
sobre os efeitos do exercício sobre taupatias como a DCB ou a PSP.
Os trabalhos
anteriores de 2 dos presentes autores mostraram que o treino de marcha na
passadeira combinado com outras atividades de equilíbrio e com exercício físico
praticado em grupo (1 hora, 2*sem) pareceu retardar o
declínio no desempenho físico durante um período de 2,5 anos num doente
diagnosticado com misto de DCB e PSP.
O objetivo do
presente artigo é duplo:
- Descrever os efeitos deste programa para o mesmo
cliente por um longo período de tempo (10 anos)
- Examinar a possibilidade de a
intervenção ter minimizado alterações de volume cerebral neste paciente.
Apresentação
de caso clínico
- Paciente
masculino, dentista, sem história familiar de quaisquer distúrbios neurológicos,
1º sintoma aos 60 anos (alterações na coordenação do membro superior esquerdo e
marcha).
- Alterações na
fala (disartria) por volta dos 65 anos e 1ª queda aos 66 anos.
- Numa consulta e
exame neurológico inicial, aos 66 anos, conduzido por um médico especialista em
distúrbios do movimento, o cliente alcançou uma pontuação de 32/38 no Kokmen Short Test of Mental Status, com comprometimento leve do raciocínio complexo, atenção e memória.
- Também terá exibido
apraxia e rigidez nas extremidades superiores que foram mais pronunciadas no
lado esquerdo e foram acompanhados por perda sensorial cortical do lado
esquerdo.
- O tónus dos
membros inferiores estava aumentado, e a amplitude de movimento dos membros diminuída,
especialmente no lado esquerdo.
- Demonstrou
uma grande base de apoio, um passo curto com a diminuição da fase de balanço, e sinal de Romberg positivo.
- A ressonância
magnética e a tomografia por emissão de positrões (PET) mostraram alterações no córtex parietofrontal, mais evidentes no lado direito do cérebro.
- O diagnóstico
inicial de DCB atípica foi feito aos 66 anos, sendo medicado com dose
progressiva de carbidopa/levodopa até um máximo de 300 mg de levodopa tomado 3
vezes ao dia com o estômago vazio, sem nenhuma melhoria significativa, tendo
sido abandonada progressivamente esta terapêutica.
- O tratamento
agressivo com pramipexol não conseguiu melhorar qualquer um dos seus sintomas
ou sinais.
- Foi
posteriormente avaliado anualmente por especialistas em distúrbios do movimento
e neurologia comportamental com experiência em DCB e PSP, e mostrou uma
progressão suave da rigidez assimétrica e apraxia, disartria, apraxia de fala,
e alteração da marcha.
- Quedas continuaram
a ser frequentes, tendo efectuado fisioterapia e terapia ocupacional padrão ao
longo de 2 meses, aos 66 anos, sem nenhum benefício aparente, pelo que não iniciou
outra intervenção até chegar aos 70 anos.
- Aos 68 anos, o
cliente tinha caído muitas vezes e relatou numerosas contusões e lacerações. Também
relatou que ocasionalmente se engasgava com líquidos.
- O paciente
notou grave dispraxia assimétrica dos membros aos 70 anos e labilidade
emocional leve e apatia aos 71 anos. No entanto, não relatou alterações na
cognição, que foi corroborada pelos familiares.
- Também não
tinha qualquer tremor, incontinência ou disfunção cognitiva, de linguagem,
memória, ou visuoespacial (continuou a trabalhar a tempo parcial na prática
odontológica, apesar da sua deficiência motora).
- Aos 72 anos, a
frequência do piscar de olhos tinha diminuído significativamente, com leve
restrição em testes de movimento ocular vertical. Essas mudanças resultaram em
diagnóstico modificado para misto de DCB e PSP, que será confirmado na
autópsia.
Exercício e
Intervenção em Fisioterapia (1-3 anos)
- Aos 70 anos, o
paciente foi referido para uma clínica de fisioterapia da universidade e para um
grupo de exercício para pessoas com Parkinson (1hora, 2*sem).
- Não foi feita nenhuma
modificação ao programa para este paciente, embora sempre recebeu estreita supervisão por um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional enquanto na passadeira, devido ao seu histórico de quedas.
- A esposa do
cliente acompanhou-o dentro e fora da área de exercício. Ele fez a maioria das
atividades de chão (alongamento, fortalecimento) por conta própria e participou
socialmente no programa (por exemplo, lembrando-se dos nomes das pessoas, resultados desportivos, descreveu experiências de trabalho e lugares que visitou).
O cliente estava preocupado com a tosse ou asfixia; portanto, nunca bebeu
líquidos durante o exercício.
- Além do
programa comunitário, o cliente realizou fisioterapia
semanal na universidade nos anos 2 e 3. Esta sessão durou 1 hora e incluiu o
treino em passadeira com suspensão parcial do peso do corpo.
Impressão
Clínica: Exercício e Intervenção em Fisioterapia (4-10 anos)
- Desde que o
estudo de caso inicial sobre este paciente foi publicado, este continuou a
participar no programa de exercício projetado para pessoas com Parkinson.
- Os
fisioterapeutas interagiram regularmente com o paciente, tendo como resultado
uma modificação do programa geral a partir do sétimo ano.
- O
fisioterapeuta observou instabilidade lateral da anca, que parecia ser o
resultado de uma coordenação inadequada dos abdutores da anca.
- Foi
desenvolvido um programa de exercícios para os abdutores usando uma máquina de
exercícios que oferece treino de resistência excêntrica, realizando movimentos
de abdução da anca (30 repetições) e extensão do joelho (30 repetições).
- No total, este
paciente tem vindo a fazer o programa de exercício cerca de 6 vezes por mês
durante 1 hora ao longo de 10 anos. A sua frequência foi uma das melhores do
grupo.
Steffen TM, Boeve BF, Petersen CM, Dvorak L, Kantarci K. Long-term exercise training for an individual with mixed corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy features: 10-year case report follow-up. Phys Ther. 2014 Feb;94(2):289-96.
Steffen
T, Petersen C, Dvorak L. Community-based exercise and wellness program for people diagnosed with Parkinson disease: experiences from a 10-month trial. J Geriatr Phys Ther. 2012 Oct-Dec;35(4):173-80.
