Claudicação na infância, o porquê e o que fazer

Em um momento ou outro, quase todas as crianças têm episódios de claudicação. Na grande maioria das vezes é causada por ferimentos menores e melhora por si só. 

No entanto a claudicação que dura mais de uma semana e não melhora representa um desafio para pais e profissionais de saúde:

Como isso afeta a criança? De onde é que vem? Qual é o tipo de tecido que é o responsável? Será que requer tratamento? Quão séria é a lesão?... 

Vamos ver as causas e o que deve fazer!

Causas

A causa mais comum de claudicação é uma pequena lesão. Lesões em crianças são geralmente óbvias, mas o mancar persistente após uma lesão pode ser um sinal de que existe uma pequena fratura subjacente por exemplo. 

A maioria das outras causas de claudicação não é comum. Doenças ósseas graves e distúrbios do sistema nervoso são muito raros.

Exame clínico

Quando levar seu filho a uma consulta por causa de um mancar inexplicável, o médico irá perguntar primeiro sobre a história clínica do seu filho, atividades recentes, e saúde em geral. Também irá pedir-lhe para descrever o mancar e quando ele ocorre.

Quanto mais informações fornecer, melhor ele será capaz de determinar a causa da claudicação. Por exemplo, se você tem um histórico familiar de artrite reumatóide, deverá menciona-lo. Ou se o seu filho teve, recentemente, uma tosse, dor de garganta, ou erupção cutânea, é possível que um vírus ou bactéria esteja a causar inflamação articular. Se o seu filho tem febre, é possível que o mancar se deva a uma infecção óssea ou articular.

Depois de discutir os sintomas e história médica, o seu filho será examinado. Nomeadamente, observada a marcha. As crianças mais jovens nem sempre conseguem descrever o local onde dói, mas observando-os com cuidado a caminhar pode muitas vezes mostrar o lado do corpo que está afetado. 

Por exemplo, se uma criança se inclina para um lado quando está num pé, muitas vezes é sinal de que está inconscientemente a tentar tirar um pouco do peso da anca dolorosa. Ou se um pé está menos tempo no chão do que o outro, pode ser um sinal de dor nessa perna.

O médico irá palpar as pernas do seu filho à procura de pontos sensíveis, inchaço ou hematomas. Poderá ser possível determinar se o problema está num músculo, articulação, ou osso.

As articulações da anca e joelho serão vistas ao pormenor, procurando sinais de dor, inchaço e perda de amplitude de movimento. Limitação do movimento em qualquer direção, ou dor nas amplitudes extremas, apontam para essa articulação como a causa da claudicação.

Se parece que a dor é proveniente do joelho, o médico fará um exame mais cuidadoso dos ligamentos e movimentos do joelho. Inchaço ou movimentos anormais podem indicar uma lesão nos ligamentos. 

A coluna da criança também será examinada para a dor, rigidez, curvatura (escoliose), ou marcas incomuns na pele (erupção cutânea ou manchas).

Se o seu filho não tem nenhuma dor, o médico irá procurar evidências de anomalias congénitas ou doenças do sistema nervoso que podem estar a causar o claudicar. 

Alguns dos sinais de um distúrbio do sistema nervoso incluem um tendão de Aquiles encurtado, dedos em garra, ou um arco plantar muito alto. Além disso, um exame neurológico cuidadoso pode detectar desequilíbrios na força muscular ou nos reflexos que podem indicar um problema que envolve o cérebro ou medula espinal.

O médico pode recomendar exames, como o raio-X para ajudar a determinar a causa exata da claudicação do seu filho. O raio-X será feito em áreas do corpo onde existe dor, inchaço, ou perda de amplitude de movimento.

Se os raios X estiverem normais e a causa da claudicação não for clara, um TAC pode ser útil para detetar uma fratura subtil, uma infeção óssea, ou um tumor ósseo.

A ressonância magnética (RM) poderá ser indicada se a dor do seu filho é bem localizada, mas os raios-x dão normais. A RM pode mostrar inflamação das articulações, fraturas, infecções e tumores ósseos.

Uma ecografia dos tecidos moles pode ser pedida para procurar liquido numa articulação. Isso é particularmente útil para a anca, onde o inchaço é difícil de ver.

Estudos de laboratório

Os estudos de laboratório são particularmente úteis em condições inflamatórias, tais como doenças virais, e pode ser útil para identificar a causa de inchaço das articulações por artrite reumatóide juvenil ou a doença de Lyme.

Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009 Feb 1;79(3):215-24.

Deixe o seu bebé brincar no chão!

Uma noção inicial das fases de desenvolvimento normal na criança:

• As crianças começam a conseguir rolar por volta dos 4-5 meses (rolar para ficar de barriga para cima geralmente acontece primeiro)
• Ficar sentado sem ajuda geralmente começa por volta dos 6 meses
• Empurrar o tronco para cima com as mãos, enquanto fica estabilizado sobre a sua barriga começa geralmente por volta dos 5-6 meses
• Tempo tolerado a brindar de barriga para baixo deve ser pelo menos 5 minutos aos 6 meses
• O gatinhar surge por volta dos 6-8 meses

-->

Agora as razões/desculpas mais frequentes que os pais utilizam para não deixarem os seus filhos brincarem no chão mais tempo:

• Eles detestam ficar de barriga para baixo, já tentamos de tudo!
• Temos chão de madeira/tijoleira, não nos sentimos seguros para o deixar no chão.
• Temos animais de estimação.
• Ela/ele só gosta de estar no nosso colo.
• Não sabíamos que começar a brincar no chão era tão importante.

-->

As respostas para as desculpas enumeradas acima:

• Primeiro devemos perceber como é importante o tempo passado de barriga para baixo, a coordenação necessária entre olho-mão, tronco e membros inferiores, a força necessária nos membros superiores para se elevar ou mover para outra posição e o controlo de pescoço para mudar a sua atenção para objetos diferentes.
• Há modificações que pode fazer para o tempo que o bebé passa de barriga para baixo não ser tão desagradável, como colocar-lhe uma cunha por baixo da barriga. Terá tentado mesmo todos os tipos de brincadeira ou atividades interessantes enquanto o seu filho está nesta posição? Se o seu bebé realmente não suporta a posição de barriga para baixo em nenhuma situação deverá ver o seu pediatra para se certificar de que não se passa algo mais grave
• Compre algum tipo de tapete para que o seu filho possa brincar no chão em segurança. Também poderá comprar peças de puzzle em espuma, no entanto, por vezes formam uma superfície muito dura para que o bebé se sinta confortável.
• Se tem animais de estimação, delimite uma área da casa para eles estarem e reserve outra para que o seu bebé possa brincar no chão à vontade.
• É perfeitamente possível passar 5-10 minutos, 3-5 vezes por dia para trabalhar em atividades de chão

Assim os pais deverão lembrar-se do seguinte:

• O seu filho não vai conseguir exercitar os músculos do corpo e ter um desenvolvimento normal se continuar a dar-lhe colo sempre que ele pedir.
• O equilíbrio do seu filho não vai melhorar magicamente se ele nunca se colocar em posição de praticar equilíbrio sentado por exemplo.
• O seu filho nunca vai aprender a deslocar-se para alcançar alguma coisa interessante, se você continuar a trazer-lhe todos os brinquedos que ele quer.

Se você mantiver o padrão de pegar no seu filho ou trazer-lhe brinquedos e outros itens sempre que ele apontar ou abrir os braços:

• O seu filho vai aprender que chorar/lamentar-se incessantemente ajuda-o a sair de uma posição que os faz exercitar um pouco
• O seu filho vai aprender que, se chorar e abrir os braços no ar para si, você irá buscá-lo para que ele não tenha que se mover até si
• O seu filho vai aprender que, se chorar e fizer um gesto para um brinquedo, você vai trazer-lhe o brinquedo

Então, deixe o seu filho brincar no chão mais, com supervisão, obviamente! E sim, é claro, você vai ver algumas expressões menos agradáveis ao longo do caminho, mas o seu filho irá tornar-se mais forte e terá um melhor equilíbrio e mobilidade em breve!

Métodos para controlar o sono nas crianças são seguros e eficazes

Controlled conforting e camping out são exemplos de métodos para melhor controlar os ciclos de sono dos seus filhos e, segundo um recente estudo da revista Pediatrics, são seguros para os bebés, melhoram o seu padrão de sono, e reduzem sintomas de depressão materna pós-parto a curto prazo.

Este estudo iniciou-se com uma pesquisa realizada em 2007, que constatou que as crianças, assim como os seus pais, beneficiavam quando a criança era ensinada a acalmar-se por si, depois de se terem utilizado uma série de técnicas comportamentais, incluindo as mencionadas acima.

No entanto, após leitura deste estudo, muitos médicos e pais questionaram se estas técnicas seriam benéficas para o desenvolvimento emocional da criança, e para a sua capacidade futura de lidar com situações de stress por exemplo.

  

Assim, Anna M. H. Price (PhD) e a sua equipa seguiram 225 crianças desde os 7 meses de idade até aos seis anos, para descobrir se os métodos de controlo de sono poderiam ter efeitos a longo prazo sobre as crianças e os seus pais.

Os pesquisadores separaram as crianças em dois grupos semelhantes, a um deles não deram nenhuma orientação em particular, e ao outro aplicaram um programa de sono, que incluiu o uso de rotinas de sono positivas, bem como uma das duas técnicas comportamentais:

• Controlled comforting – os choros das crianças no berço/cama vão sendo respondidos em intervalos de tempo progressivamente maiores. O objetivo é dar à criança a oportunidade de se acalmar por conta própria.
• Camping out - o pai/mãe senta-se ao lado do berço enquanto o bebé aprende a adormecer por si. Aos poucos, os pais vão-se afastando, até que, eventualmente, já deixam de estar no quarto do bebé.

Dos 7 meses até aos 2 anos de idade, os investigadores registaram claras evidências na melhoria do padrão de sono das crianças e pais do grupo que aplicou os métodos descritos, diferença que se foi esbatendo daí até aos seis anos. A taxa de depressão pós-parto nas mães do grupo experimental também foi menor.

Aos seis anos, não se verificou diferença significativa entre as crianças sujeitas a técnicas de controlo de sono e as que não o foram nos parâmetros: saúde mental e comportamental, qualidade de sono, qualidade do relacionamento entre pais-filho.

Os investigadores concluíram:

"As técnicas comportamentais de controlo do sono não têm efeitos duradouros (positivos ou negativos). Pais e profissionais de saúde podem confiantemente usar estas técnicas para reduzir a carga/esforço dos pais a curto e médio prazo, reduzindo assim também os problemas do sono e depressão materna pós-parto."

Andadores… 6 razões porque nunca verá um especialista em pediatria a recomendar um

Por andadores deve entender-se aquelas cadeiras móveis em que os bebés, sem terem ainda capacidade de marcha, são colocados para “estimular” a referida marcha.

E aqui estão as razões pelas quais pediatra ou fisioterapeuta dirão Não aos andadores:

-->

1. Primeiro e simples: não são SEGUROS! Num estudo de 2006 que investigou lesões relacionadas com andadores entre 1990 e 2001, revelou que um número estimado de 197200 bebés, menores de 15 meses, foi tratado nos departamentos de emergência dos Estados Unidos devido a lesões relacionadas com o uso de andadores. O Canadá proibiu o uso do andador desde 2004 e tem multas até US $ 100.000 ou 6 meses de prisão pela sua venda. No mesmo estudo registaram-se traumas na região da cabeça em 91% dos casos. Fraturas de crânio foram o tipo mais comum (62%) de fratura. Quedas em escadas foi o mecanismo de lesão em 74% dos casos.
2. A utilização do andador atrasa o desenvolvimento motor da criança. Quando o bebé está sentado numa cadeira rodeada por um para-choques gigante que lhe permite andar para qualquer lugar e bater em qualquer coisa se critério, os mecanismos do cérebro/corpo responsáveis pelo equilíbrio não são realmente estimulados.
3. A utilização do andador atrasa o desenvolvimento motor da criança. Relaciona-se com o anterior. Ao estar sentado num andador, o bebé não vê onde os seus pés estão quando anda. Sermos capazes de observar o movimento das nossas mãos/pés é importante para o desenvolvimento do cérebro e, especificamente, da nossa propriocepção. A propriocepção é a capacidade do cérebro para saber a posição dos nossos membros mesmo sem olhar para eles. Assim, se a criança não tem a oportunidade de experimentar esta sensação, isso pode afetar o seu equilíbrio e desenvolvimento.
4. A utilização do andador atrasa outras etapas do desenvolvimento. As crianças são geralmente colocadas em andadores logo depois de conseguirem aguentar-se de pé, que acontece geralmente antes de aprenderem a gatinhar. Ao colocar a criança num voador ela não irá desenvolver a coordenação olho-mão necessária para o gatinhar, que é uma etapa importante do seu desenvolvimento.
5. O uso de andadores pode levar a atrasos mentais. Em outubro de 1999, o Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics [1999; 20:355-361] relatou: "Num teste padrão sobre desenvolvimento mental, bebés que não utilizaram andadores tiveram a maior pontuação média, seguidos de bebés que usaram andarilhos que lhe permitiam ver os pés e daqueles que usaram os auxiliares para a marcha mais recentes."
6. Uso de andadores pode levar a atrasos maiores em crianças que já têm atraso de desenvolvimento. Outros investigadores descobriram que em bebés prematuros, crianças muito jovens ou com desenvolvimento atrasado, os andadores podem originar problemas de equilíbrio e alinhamento.

Alternativas aos andadores:

 Brinquedos de empurrar

Mesas de exercícios (embora também não deve deixar seus filhos aqui por longos períodos de tempo!) – Tem de se certificar que o seu filho consegue estar bem na mesa, e que não precisa estar nas pontas dos pés ou a fazer demasiada força para se aguentar de pé.

Ou simplesmente tentar andar de mãos dadas! (mas lembre-se de manter as mãos à altura dos ombros do seu filho)

Fonte:

http://beyondbasicplay.wordpress.com/2012/09/14/baby-walkers-why-youll-never-see-a-physical-therapist-recommend-one/

Doença de Osgood-Schlatter

A doença de Osgood-Schlatter é uma das causas mais comuns de dor no joelho do adolescente. Provoca dor e edema na inserção tibial do tendão rotuliano a doença de Osgood-Schlatter é geralmente benigna, e é causada pela tensão constante e repetida do tendão rotuliano sobre a sua inserção óssea na tibial (logo abaixo do joelho).

Esta lesão é mais frequente em jovens muito activos, e em atletas adolescentes, geralmente entre os 10 e os 15 anos. É comum em desportos como o futebol, o basquetebol e voleibol, e afecta mais os rapazes. Pensa-se que isto se deve aos microtraumas causados pelo excesso de uso e aplicados antes da zona de crescimento ósseo estar consolidada, o que provoca um crescimento anormal da tuberosidade tibial, a zona onde se insere o tendão rotuliano.

-->

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor, inchaço e / ou sensibilidade abaixo do joelho, que geralmente piora durante a atividade física
• Uma saliência sólida e dolorosa, logo abaixo do joelho, que é sensível ao toque

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica detalhada e exame do joelho são geralmente suficientes para diagnosticar a doença de Osgood-Shlatter. Um raio-X pode ser pedido para confirmar o diagnóstico e descartar a hipótese de uma lesão mais grave.

-->

Tratamento

                O tratamento, numa fase inicial, em que existe dor e sinais inflamatórios, consiste em:

• Descanso: Evitar fazer longas caminhadas e parar o desporto que provocou os sintomas durante 2 a 4 semanas. Poderá praticar desportos sem impacto ao solo, como natação ou ciclismo.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente. Pode repetir 2 a 3 vezes por dia.
• Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) podem ser prescritos pelo médico para o alívio da dor e redução da inflamação local.

Nos casos mais graves pode ser indicado o uso de uma tala ou ligadura no joelho, que limite o movimento, durante algumas semanas, de forma a dar tempo para o osso recuperar.

Numa fase sub-aguda, em que já não se verificam sinais inflamatórios ou dor, deve ser retomada gradualmente a actividade desportiva. O tratamento em fisioterapia deve incluir:

Exercícios para melhorar a flexibilidade (principalmente do quadricípite e dos isquiotibiais) a força e o equilíbrio muscular entre os músculos da perna.

Reeducação do gesto desportivo. Pode ser aconselhada a massagem com um cubo de gelo sobre a zona da lesão (3 a 5 minutos) depois das primeiras sessões de treino.

Fortalecimento excêntrico dos músculos da coxa e treino proprioceptivo.

Na maioria dos casos o tratamento conservador é suficiente, mas para casos reincidentes o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Na maior parte das vezes a cirurgia não resolve o problema na totalidade, mas pode melhorar significativamente os sintomas.

Exercícios terapêuticos para a doença de Osgood-Schlatter

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da doença de Osgood-Schatter. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Fortalecimento isométrico do quadicipete

Sentado, com a perna estendida e um rolo sob o joelho. Esprema e o rolo e solte suavemente, enquanto sente a contracção imediatamente acima do joelho.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Alongamento do quadricípite

Em pé, apoiado. Agarre no pé da perna a alongar e aproxime-o o mais possível da bacia. Mantenha as costas alinhadas. Mantenha essa posição por 20 segundos.

Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Maffulli N, Longo UG, Spiezia F, Denaro V. Sports injuries in young athletes: long-term outcome and prevention strategies. Phys Sportsmed. 2010 Jun;38(2):29-34.

Antich TJ, Brewster CE. Osgood-schlatter disease: review of literature and physical therapy management. J Orthop Sports Phys Ther. 1985;7(1):5-10.

Doença de Sever

A doença de Sever é uma inflamação da placa de crescimento ósseo do calcâneo, que provoca dor na inserção do tendão de Aquiles. Esta condição ocorre principalmente em crianças activas entre os 8 e os 15 anos, idade em que o osso do calcanhar está totalmente desenvolvido. Quando é aplicado stress repetitivo sobre a placa de crescimento do calcâneo, pode desenvolver-se uma inflamação, que provoca um crescimento anormal do osso (muito parecido com a doença de Osgood Schlatter do joelho). A doença de Sever é a causa mais comum de dor no calcanhar em crianças e é frequentemente associada a um episódio de crescimento rápido. Em 61% dos casos é bilateral, e normalmente a dor piora com a actividade.

O uso excessivo e o stress imposto sobre o osso do calcanhar, devido à prática desportiva intensiva são as principais causas da doença de Sever. Outras potenciais causas incluem a obesidade, uma retracção do tendão de Aquiles, e problemas biomecânicos, como pé plano ou um arco plantar elevado.

-->

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor no calcanhar
• Inicio gradual, insidioso, que piora com o exercício e alivia com o repouso.
• Sensibilidade à palpação do calcanhar
• Dificuldade em participar nas actividades usuais, poderá coxear ligeiramente ou usar mais a ponta do pé
• Ligeiro inchaço do calcanhar
• Ligeiro alargamento do calcâneo

É essencial uma boa avaliação clínica do pé e tornozelo para ajudar no diagnóstico da doença de Sever. Um raio-X é geralmente necessário para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão.

-->

Tratamento

A base do tratamento consiste em reduzir as actividades que causam stress repetitivo do calcanhar, como o futebol, a corrida ou outros desportos que envolvam saltos. É importante explicar à criança e aos pais que esta é uma lesão de esforço, comum nas crianças em crescimento, que tem um bom prognóstico, mas que é necessário aliviar um pouco a intensidade dos treinos ou actividades até as estruturas terem tempo de recuperar. Cerca de 85% das crianças voltam ao seu nível normal de actividade ao final de 2 meses.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente. Repita 2 a 3 vezes por dia, mesmo que não sinta muita dor.

Numa fase inicial pode ser benéfico o uso de uma calcanheira em ambos os sapatos (com cerca de 1 cm de espessura). Isto fará com que a pressão sobre o tendão de Aquiles diminua, no entanto a sua utilização não deve ser prolongada, para não correr o risco de um encurtamento adaptativo do tendão.

Fisioterapia:

• Alongamento regular dos gémeos, desde que não provoque dor
• Massagem de relaxamento dos músculos afectados
• Progressivamente devem ser introduzidos exercícios de fortalecimento dos músculos da perna.
• Nos primeiros treinos depois do tratamento é fundamental o aquecimento com uma caminhada, numa inferior a 10 minutos.

Apesar de ser relativamente fácil de resolver existe uma probabilidade considerável de a lesão reaparecer se a criança voltar a colocar o calcanhar sob demasiado stress, isto até aos 15-16 anos, em que o problema desaparece definitivamente devido ao final da fase de crescimento.

Exercícios terapêuticos para a doença de Sever

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da doença de Sever. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento dos gémeos

De pé, com as mãos ao nível dos ombros apoiadas na parede. Colocar a perna a alongar esticada e atrás, dobrar à frente o joelho da outra perna, com as costas alinhadas. Mantenha essa posição por 20 segundos.

Repita entre 3 a 6 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Reforço muscular dos gémeos

Em pé, apoiado numa cadeira, coloque-se em pontas dos pés. Desça lentamente até todo o pé apoiar no chão. Repita este movimentos entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

-->

Scharfbillig RW, Jones S, Scutter SD. Sever's disease: what does the literature really tell us? J Am Podiatr Med Assoc. 2008 May-Jun;98(3):212-23.

Scharfbillig RW, Jones S, Scutter S. Sever's disease--does it effect quality of life? Foot (Edinb). 2009 Mar;19(1):36-43.

Espinha Bífida

A espinha bífida é uma das malformações que podem ocorrer no tubo neural durante o desenvolvimento embrionário precoce.

Durante o primeiro mês de vida de um embrião, dá-se o crescimento de uma estrutura de tecido primitivo chamado tubo neural. À medida que o embrião se desenvolve, o tubo neural começa a diferenciar-se numa estrutura mais complexa de ossos, tecidos e nervos, que acabará por formar a coluna vertebral e o sistema nervoso.

No entanto, nos casos de espinha bífida, algo de errado acontece durante o desenvolvimento do tubo neural e da coluna vertebral (estrutura óssea que envolve e protege a espinal medula), fazendo com que esta não feche totalmente. Este problema pode ocorrer em qualquer nível da coluna, desde a base do crânio até ao sacro, mas é mais comum na região lombar.

-->

As espinhas bífidas podem ser classificadas com base no tipo de defeito na coluna em:

• Espinha bífida oculta: A pele nas costas na zona da deformidade permanece intacta, há um defeito na região posterior do arco ósseo vertebral, mas sem formação de um saco sobrejacente visível. Não há protrusão da medula espinhal ou das suas membranas. Esta é a forma mais comum de espinha bífida e pode afectar até 10% da população. É mais comum na junção lombossacral.
• Espinha bífida cística: Para além da malformação vertebral observa-se também uma massa cística visível na parte de trás das costas. Esta é uma forma "aberta" da espinha bífida que pode ser subdividida em:
• Meningocele - há um inchamento cístico da dura-máter e aracnóide que se projecta através do arco vertebral defeituoso. No entanto nenhum tecido neural da coluna vertebral está presente no saco. Pode não haver sintomas/sinais neurológicos.
• Mielomeningocele – o mesmo que o meningocelo, mas aqui o tecido neural espinhal (espinal medula) faz parte do saco. Excluindo-se espinha bífida oculta, esta é a forma mais comum de espinha bífida.
• Raquisquise - esta é a forma mais grave de espinha bífida cística. A coluna vertebral está amplamente aberta e a placa neural encontra-se espalhada sobre a superfície. É frequentemente associada com anencefalia.
• A síndrome de Arnold-Chiari é uma malformação frequentemente associada ao mielomeningocelo. Nesta malformação observa-se uma hipoplasia do cerebelo e deslocamento do cérebro posterior através de um foramen magnum ampliado. O fluxo de líquido cefalorraquidiano (LCR) pode ser interrompido, resultando em hidrocefalia.

As causas para a espinha bífida ainda não são totalmente conhecidas, mas pensa-se que se deve maioritariamente a uma conjugação de factores:

Parece haver uma combinação de susceptibilidade genética com precipitantes ambientais, particularmente a falta de ácido fólico na dieta da mãe num estágio crucial na embriogenese (dias 17-30, quando muitas mães não sabem que estão grávidas e quando o tubo neural se está a formar e a fechar. Aumentar a ingestão de ácido fólico em mães recém-grávidas tem demonstrado reduzir significativamente a incidência de defeitos do tubo neural.

Anormalidades cromossomicas, incluindo trissomia 13 (síndrome de Patau), 18 (síndrome de Edwards) e 21 (síndrome de Down) já foram associadas com defeitos do tubo neural.

Tem sido sugerida uma maior incidência em mães com diabetes e com a ingestão de álcool durante a gravidez.

Uso materno de fármacos para o tratamento da epilepsia.

-->

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

Espinha bífida cística:

• A hérnia anormal do saco dural e/ou tecido neural geralmente é evidente, quer durante a ecografia pré-natal quer no nascimento.
• Classicamente, a interrupção da função da medula espinhal provoca disfunção sensorial, paralisia flácida e arreflexia abaixo do nível afectado. Em alternativa pode observar-se a preservação de alguns reflexos distais, que normalmente são exagerados.
• Em casos de meningocele simples, a hérnia das meninges é muitas vezes coberta por pele de modo que a lesão pode ser mais difícil de detectar.
• A malformação Arnold-Chiari pode afectar o equilíbrio, coordenação e a marcha, para além de complicações respiratórias. Hidrocefalia, convulsões e função cognitiva prejudicada pode estar presente nestes casos.

Espinha bífida oculta:

É comum e mais difícil de detectar. Normalmente não há consequências a longo prazo ou alterações neurológicas.

Pode não haver nenhum marcador cutâneo, ou pode haver uma anormalidade óbvia ao longo da coluna vertebral, incluindo:

• Uma área de hiperpigmentação ou hipopigmentação.
• Aplasia cutânea.
• Hemangioma capilar/telangiectasia.
• Hipertricose (um tufo piloso na região da deformação).
• Uma fenda glútea assimétrica.
• Assimetria das pernas/pés pode estar presente.
• Escoliose ou outras deformidades da coluna vertebral podem desenvolver-se.
• Podem observar-se deficits sensoriais e dificuldades no controlo da função da bexiga e intestinos.
• Pode haver dor lombar à medida que a criança cresce.

Diagnóstico pré-natal:

Níveis elevados de alfa-fetoproteína (AFP) no soro materno às 16-18 semanas de gestação estão associados a defeitos do tubo neural.

Ecografia de rastreio às 18-20 permite a detecção e diagnóstico de defeitos do tubo neural e é bastante mais específica.

A amniocentese pode ser usada para diferenciar entre malformações abertas da parede ventral e defeitos do tubo neural.

Tratamento

A abordagem multidisciplinar é necessária na gestão de uma criança com espinha bífida. Os objectivos do tratamento são: maximizar a mobilidade, evitar ou amenizar as complicações da espinha bífida (principalmente hidrocefalia), incentivar o desenvolvimento tão normal quanto possível, e ajudar a criança a manter uma vida o mais independente possível.

No momento do parto a enfermeira deve posicionar o recém-nascido com um defeito do tubo neural de barriga para baixo e cobrir a malformação com uma solução salina estéril húmida.

Reparação da malformação:

Cirurgia fetal: há evidências de que a operação para reparar mielomeningocele em fetos que tiveram a condição detectada por ecografia, antes de 25 semanas de gestação, com uma lesão abaixo do nível de L2, reduz a incidência de hidrocefalia. A cirurgia tem o objectivo de reduzir o efeito supostamente nocivo da exposição do tecido do sistema nervoso central ao líquido amniótico. Existe pouca evidência em relação à melhoria na função neurológica.

Nos pacientes em que a cirurgia pré-natal não é indicada, há a necessidade de reparar e fechar a hérnia espinhal, e inserir um dispositivo de desvio ventricular se houver evidência de, ou a probabilidade de, hidrocefalia.

Após o nascimento, e dependendo da gravidade da malformação, a criança deverá ser acompanhada por:

• Pediatra, na consulta de neurodesenvolvimento.
• Ortopedista pediátrico, muitas vezes é necessária uma cirurgia para a fusão vertebral. Alterações no quadril, pélvis ou pé/tornozelo também são frequentes.
• Fisioterapeuta, o treino de adaptação em crianças pode ser muito útil na manutenção da independência e mobilidade.
• Avaliação e intervenção da terapia ocupacional pode ajudar a maximizar a função.
• Muitas vezes é necessário um psicológico para o indivíduo e a sua família lidarem com as consequências desta condição à medida que o paciente cresce.
• Um exame neurológico deve ser feito regularmente, assim como observada a capacidade de controlo dos esfíncteres.

Prognóstico

Com o advento da cirurgia pré-natal, o reparo precoce da mielomeningocele pós-parto, as manobras para evitar hidrocefalia e conduta expectante de complicações, a maioria dos pacientes que nascem com espinha bífida sobrevivem até a idade adulta, com um desenvolvimento intelectual relativamente normal.

Prevenção

A suplementação pré-concepcional com ácido fólico

O ácido fólico também pode ajudar a reduzir a gravidade dos defeitos do tubo neural.

O diagnóstico pré-natal, a cirurgia pré-natal ou a decisão pela interrupção de algumas gravidezes podem reduzir a carga causada pelo elevado grau de incapacidade em muitos destes pacientes

-->