Resolução de hérnia lombar sem cirurgia – achados imagiológicos

Uma mulher de 29 anos apresentou-se na consulta de coluna vertebral com dor irradiada pela perna direita, acompanhada de parestesia. Não se observavam sintomas intestinais ou na bexiga.

A Ressonância magnética (RM) da coluna lombar revelou hérnia discal lombar, provocando substancial estenose espinhal e compressão na raiz do nervo (seta, imagem A).

A paciente escolheu tratamento conservador com fisioterapia e uma injeção epidural de glucocorticoides.

Uma segunda RM, 5 meses após a apresentação, mostrou a resolução da herniação (seta, imagem B). Dados de ensaios clínicos sugerem que os pacientes com hérnia discal lombar têm resultados semelhantes a longo prazo, quer se submetam a cirurgia ou prefiram um tratamento conservador. Para além disso, o risco de agravamento significativo sem cirurgia é mínimo.

Esta paciente relatou que começou a ter dor nas costas depois de vários anos a jogar voleibol, enquanto a dor e a parestesia na perna apenas começaram 6 meses antes da primeira consulta e não foram associadas a nenhum evento precipitante.

Como os seus sintomas foram resolvidos, ela teve alta da clínica, com acompanhamento recomendado, conforme necessário.

Hong J., Ball P.A., Resolution of Lumbar Disk Herniation without Surgery  N Engl J Med 2016; 374:1564

PNF combinado com exercícios de respiração profunda num paciente com ombro congelado: estudo de caso clínico

A capsulite adesiva do ombro, tida como uma doença degenerativa, é mais frequente entre os 40 e os 60 anos de idade, e é conhecida vulgarmente como "ombro congelado".

O ombro congelado limita as atividades diárias dos pacientes, causando diminuição da amplitude de movimento (AM) e dor em redor do ombro.

A limitação da AM deve-se a:

• Hiperplasia das membranas sinoviais,
• Redução da área da cavidade articular,
• Contração da cápsula articular,
• E proliferação de tecido fibroso.

No ombro congelado observa-se uma diminuição mais acentuada da abdução, rotação interna e rotação externa do ombro.

Apresentação de caso clínico

Paciente mulher, 46 anos, (1,53m, 52Kg) visitou o hospital com queixas de dificuldade na realização de tarefas domésticas, especialmente na limpeza, lavar louça, e colocar ou tirar objetos de uma posição elevada.

Foi diagnosticada com capsulite adesiva pelo médico assistente

Apresentava a flexão limitada a 100 graus, a abdução a 60 graus, a rotação externa a 40 graus e a rotação interna a 25 graus. O nível de dor à mobilização do braço foi de cerca de 7/10 na escala visual analógica.

Os testes foram realizados antes do início do tratamento e três semanas após a última sessão.

Tratamento

Foi executado um programa de PNF combinado com exercícios de respiração profunda. O programa foi composto por 11 sessões de 30 minutos ao longo de 3 semanas.

Para melhorar a AM na articulação do ombro, os exercícios foram realizadas na seguinte ordem de objetivo: melhoria da flexão, da abdução, da rotação interna e da rotação externa. Os exercícios combinaram suporte parcial/total do peso corporal e respiração profunda.

Resultados

Lee B-K. Effects of the combined PNF and deep breathing exercises on the ROM and the VAS score of a frozen shoulder patient: Single case study. Journal of Exercise Rehabilitation. 2015;11(5):276-281. doi:10.12965/jer.150229.

Mobilização e alongamento vs injeção de corticoesteróide no tratamento da fascite plantar

Um estudo publicado recentemente na Foot Ankle International comparou a eficácia da mobilização articular combinada com exercícios de alongamento (MA & EA) vs injeção de corticoesteróides (IC) no tratamento da fasceite plantar (FP). 

Um total de 43 pacientes (idade média 45,5 ± 8,5 anos, variando entre 30-60 anos; 23 do sexo feminino) com FP foram aleatoriamente designados para receber ou MA & EA (n = 22) ou ICs (n = 21). 

MA & EA foram aplicados 3 vezes por semana durante 3 semanas para um total de 9 consultas de fisioterapia (ver Protocolo de reabilitação para fasceite plantar). O grupo IC recebeu uma injecção no início do estudo. 

As capacidades funcionais dos pacientes foram avaliadas através do Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), e a dor foi avaliada utilizando a Escala Visual Analógica (EVA). Os resultados destes testes foram recolhidos no início deste estudo e em follow-ups às 3 semanas, 6 semanas, 12 semanas e 1 ano.

Os resultados demonstraram melhorias significativas no alívio da dor e resultados funcionais de ambos os grupos às 3, 6 e 12 semanas de follow-ups comparativamente à linha de partida. Na comparação entre grupos, no follow-up de 1 ano, os resultados funcionais e de dor foram significativamente melhores apenas no grupo MA & EA, enquanto que nas 3, 6 e 12 semanas o grupo IC conseguiu melhores resultados no alívio da dor e resultados funcionais. 

Este estudo demonstrou que, embora ambos os grupos tenham alcançado melhorias significativas às 3, 6 e 12 semanas de follow-ups, o grupo IC apresentou melhores resultados, enquanto que apenas o grupo MA & EA conseguiu que essas melhorias fossem mantidas no tempo entre as 12 semanas e o 1 ano.

Celik D, Kuş G, Sırma SÖ.. Joint Mobilization and Stretching Exercise vs Steroid Injection in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Study. Foot Ankle Int 2015 Sep 23

Manipulação no tratamento de dor lombar - norma de orientação clínica

Objetivo: 

Identificar pacientes com dor lombar que provavelmente irão melhorar com a manipulação da coluna vertebral.

Norma:

1. Duração dos sintomas <16 dias
2. Pelo menos uma anca com > 35° de rotação interna
3. Hipomobilidade lombar 
4. Ausência de sintomas distais ao joelho
5. Fear-avoidance beliefs questionnaire - work subscale com pontuação <19

Probabilidade de sucesso

Childs JD, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004; 141(12): 920-8.

Cleland JA, et al. The Use of a Lumbar Spine Manipulation Technique by Physical Therapists in Patients Who Satisfy a Clinical Prediction Rule: A Case Series. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(4): 209–214.

Flynn T, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine. 2002; 27(24): 2835-43.

Algoritmo de classificação da dor lombar para selecção da abordagem terapêutica

A abordagem de tratamento segundo a classificação da dor lombar descreve o modelo segundo o qual o clínico toma decisões de tratamento com base na apresentação clínica do paciente. 

O objetivo principal desta abordagem é identificar características de base que predizem a capacidade de resposta positiva a quatro estratégias diferentes de tratamento. 

Primeiro nível de classificação: Esta etapa consiste em determinar se o caso é adequado para serviços de fisioterapia, ou se é necessário um encaminhamento para outros profissionais.

Segundo nível de classificação: Esta etapa envolve a determinação da gravidade da condição e do grau de incapacidade do paciente.

• Fase I é a fase aguda, onde o objetivo é o alívio dos sintomas.
• Fase II é a fase subaguda quando o alívio dos sintomas e rápido retorno à função normal são incentivados.
• Fase III é para aqueles que devem retornar atividades físicas exigentes, mas demonstraram má condição física.

Terceiro nível de classificação: Esta etapa envolve a classificação do paciente em uma das quatro categorias (manipulação, estabilização, exercício específico ou tração) de forma a direcionar o seu tratamento com base nos seus sinais/sintomas.

Subgrupos

Manipulação

O tratamento para esta categoria inclui tipicamente mobilização e/ou manipulação, bem como exercícios de amplitude de movimento. Os pacientes que se enquadram nesta categoria tipicamente seguem os seguintes critérios: início recente dos sintomas, os sintomas localizados apenas nas costas, hipomobilidade na coluna lombar, pontuações baixas no "Fear-avoidance belief questionnaire". Se o paciente se enquadrar na norma de orientação clínica para manipulação lombar.

Estabilização

O tratamento para esta categoria inclui exercícios que focam fortalecimento do tronco e/ou de controlo motor. Isto poderia incluir exercícios direcionados para o transverso abdominal e erctores da espinha bem como o reforço generalizado do tronco. Os pacientes que se enquadram nessa categoria normalmente seguem os seguintes critérios: mais jovens em idade, teste de instabilidade lombar positivo, movimentos aberrantes, SLR >90 graus, episódios recorrentes. Se o paciente se enquadrar na norma de orientação clínica para estabilização lombar.

Exercício específico

O tratamento para esta categoria inclui exercícios ou intervenções manuais que se concentram em centralizar e abolir sintomas do paciente. O tratamento mais comum incluiria uma forma de extensão lombar repetida e/ou mantida. Em alguns casos, exercícios de deslizamento lateral ou flexão repetida/mantida poderão ser mais indicados. Os pacientes que se enquadram nessa categoria tipicamente irão seguir os seguintes critérios: sintomas que irradiam para a extremidade inferior, uma forte preferência por ou estar sentado ou estar a caminhar, centralização e periferização com os movimentos repetidos da coluna lombar.

Tração

O tratamento para esta categoria inclui tração lombar manual e/ou mecânica. Os pacientes que se enquadram nesta categoria normalmente seguem os seguintes critérios: dor irradiada para o membro inferior, periferização dos sintomas com extensão, reprodução dos sintomas ao executar o SLR no membro sem sintomas.

Hebert JJ1, Koppenhaver SL, Walker BF. Subgrouping patients with low back pain: a treatment-based approach to classification. Sports Health. 2011 Nov;3(6):534-42.

Plano de exercícios para dor lombar

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para dor lombar.

Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.

O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si.

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1. Pressão com os cotovelos

2. Extensão de perna e braço alternados

3. Joelho ao peito 

 4. Movimento de tilt da pélvis

5. Alongamento dos ísquio-tibiais

6. Alongamento dos flexores da anca

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

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Plano de exercícios para rizartrose

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para rizartrose - artrose do polegar.

Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.

O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si.

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Flexão da interfalangica do polegar

Flexão da metacarpofalangica do polegar

Oponência do polegar

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

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Plano de exercícios para fasceíte plantar

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para fasceíte plantar.

Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.

O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si.

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Alongamento da fascia com toalha

Alongamento dos gémeos e solear

Alongamento da fascia plantar e dos gémeos

Fortalecimento muscular com toalha

Fortalecimento muscular com berlinde

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

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Plano de exercícios para síndrome de dor patelofemoral

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para síndrome de dor patelofemoral.

Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.

O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si.

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1. Fortalecimento do quadricípite

2. Elevação da perna a direito

3. Agachamentos na parede

4. Alongamento dos gémeos

5. Alongamento do quadricípite

6. Alongamento dos isquiotibiais

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

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Plano de exercícios para espasmos musculares no pescoço

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para espasmos musculares no pescoço (torcicolos). 

Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.

O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si.

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Alongamento do elevador da omoplata

Alongamento do trapézio superior

Rotações do pescoço

Retracção do queixo

Flexão do pescoço para a frente

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

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Plano de exercícios para lesões da coifa dos rotadores

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para lesões da coifa dos rotadores. Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.

O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si.

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Alongamento posterior

Alongamento costas acima

Alongamento acima da cabeça

Movimentos pendulares

Escalar a parede (de lado)

Escalar a parede (de frente)

Levantar o braço para o lado

Fortalecimento dos flexores e extensores do ombro

Fortalecimento dos rotadores internos

Fortalecimento dos rotadores externos

Flexões na parede

Exercício para a omoplata

Exercício para a omoplata 2

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

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Manipulação cervical no alívio de dor no pescoço

Objetivo:

Identificar os pacientes com dor cervical de origem mecânica que irão demonstrar resultados favoráveis após a manipulação cervical.

Norma:

1. Duração dos sintoma ser menor do que 38 dias
2. Expectativa positiva do paciente de que a manipulação vai ajudar
3. Diferença na amplitude de rotação cervical de 10° ou maior entre um lado e o outro
4. Dor à pressão póstero-anterior nas vértebras cervicais médias

Probabilidade de Sucesso:

90% (3 Variáveis), 100% (4 variáveis)

Bibliografia

Puentedura EJ, et al. Development of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from thrust joint manipulation to the cervical spine. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(7): 577-92.