Capsulite adesiva da anca - estudo de caso clínico

A capsulite adesiva tem sido definida como uma condição que começa com inflamação sinovial e progride como um contínuo de quatro fases, terminando na fibrose capsular.

Na capsulite adesiva da anca (CAA) a membrana sinovial e a cápsula articular têm uma aparência classicamente inflamada ou fibrosada, dependendo da fase da doença, que pode ser observada durante a artroscopia da anca ou a cirurgia aberta. A biópsia da membrana sinovial e da cápsula pode mostrar a presença e a concentração de citocinas, indicador de inflamação e fibrose.

A CAA é muitas vezes acompanhada de osteopenia da anca e, menos frequentemente, de outras patologias, como ruturas do labrum glenoideu, lesão osteocondral e roturas do ligamento redondo.

A menos que a CAA seja diagnosticada através de cirurgia ou biópsia, o médico deve contar com a história do paciente e os dados clínicos para diagnosticar esta condição clínica e terá como objectivo o tratamento das patologias subjacentes.

Apesar de a literatura não discutir a disfunção biomecânica como possível etiologia um artigo sobre CAA relata a presença de dor nas costas em três estudos de caso. Evidências mostram inter-relações entre a anca e a coluna lombar, e que esta condição clínica pode ser causada por disfunção biomecânica na anca e/ou nas articulações relacionadas, incluindo a coluna vertebral, ilíacas, e articulações dos membros inferiores.

Pelo que será importante avaliar a biomecânica destas articulações, fraqueza muscular/desequilíbrios musculares, dor ou inibição reflexa, e discrepâncias no comprimento das pernas quando se considera a etiologia de qualquer CAA. Além destes, a imobilidade também deve ser considerada como um factor, pois está comprovado que pode levar a contraturas articulares produzidas pelas mesmas citocinas que conduzem à fibrose capsular presente na capsulite adesiva.

Apresentação de caso

• A primeira consulta foi em outubro de 2009, a paciente era uma mulher de 55 anos que relatou uma história de dor na anca direita há cinco anos, que evoluiu para dor bilateral das ancas.
  
• A dor na lateral da anca direita começou de repente enquanto estava a dormir, e foi descrita como uma dor latejante constante que a mantinha acordada, 8/10 na EVA, e aumentava com movimentos da anca.
• Por algum tempo, a dor sentia-se apenas à noite, mas aos poucos começou a doer durante a condução e sentada.
• Em algum momento a dor evoluiu para incluir a anca esquerda, com dor aguda episódica.
• Esta dor era pior ao sentar-se e conduzir e aliviava quando em pé.
• A dor que começou na região lateral da anca avançou para a região anterior desta.
• Alguns meses antes da consulta inicial a dor mudou novamente, mas para a região da virilha. Isto incluiu episódios de dor aguda com certos movimentos da anca.
• Esta paciente foi diagnosticada com uma "distensão muscular" e prescrito valium e repouso.

No histórico médico da paciente apenas um episódio de dor lombar 20 anos antes da consulta inicial, quando estava a pegar no seu filho. Quando ela tinha 26 anos e trabalhava como enfermeira, a paciente começou a usar uma palmilha com cerca de 8mm para atenuar uma dor no pé esquerdo.

Exame Físico

• O paciente mede 1,60m e pesa 70Kg.
• A observação da paciente em pé revelou escoliose vertebral moderada com convexidade para a direita da coluna torácica e convexidade para o lado esquerdo da coluna lombar.
• Observou-se aumento da lordose lombar e aumento da pronação do pé direito.
• A escoliose da paciente diminuiu com a elevação do calcanhar esquerdo.
• Observação da marcha revelou aumento da rotação interna de ambos os fémures durante todo o ciclo da marcha acompanhada por circundução das ancas.
• Os testes neurológicos foram negativos.
• A amplitude de movimento da coluna lombo-sagrada demonstrou significativa limitação da flexão com uma incapacidade para rectificar a lordose lombossacral.
• A amplitude de movimento da anca foi testada por meio de movimentos combinados e estava significativamente reduzida bilateralmente nos conjuntos extensão/rotação externa e flexão/abdução/rotação externa.

• A força da abdução/extensão foi 4/5 na anca direita, em relação ao esquerdo, que foi 4+/5.
• Os movimentos articulares acessórios estavam limitados em múltiplas articulações, incluindo a charneira tóraco-lombar e os segmentos L3-S1 e as ancas.
• A palpação da coluna lombar e da anca revelou aumento da sensibilidade e dor dos músculos paravertebrais, os músculos adutores da anca, da musculatura anterior da anca e dos músculos iliopsoas bilateralmente.

Tratamento

A paciente foi vista nove vezes por ano num período de dois anos. A seguir está uma lista de exercícios e técnicas utilizadas para o seu tratamento:

1. Mobilização articular da coluna vertebral e anca. A mobilização da coluna foi feita com técnicas grau 4/4+, focadas na redução da escoliose da paciente. Foram realizadas mobilizações da anca utilizando uma técnica mantida por 5-7min para os deslizamentos no sentido posterior e póstero-medial, dentro a tolerância da paciente. Durante esta técnica a paciente foi orientada a "empurrar a perna para baixo" e depois relaxar. Testes de movimento foram repetidos no final de cada tratamento para observar a melhoria na amplitude de movimentos e redução dos sintomas.
2. Mobilização dos tecidos moles dos paraespinhais, da musculatura da anca e dos músculos iliopsoas.
3. Exercícios de fortalecimento, incluindo o reforço abdominal e exercícios específicos de fortalecimento da anca. Os exercícios de fortalecimento da anca incluíram a extensão/abdução da anca com um Theraband cinza ao redor dos tornozelos. A paciente foi orientada a realizar estes exercícios de ambos os lados, diariamente.
4. Foram dados exercícios de alongamento da anca para realizar em casa. Estes incluíram alongamento da anca em abdução/rotação externa, extensão/rotação externa.
5. Foram ensinadas técnicas de auto-massagem para realizar diariamente para tratar a rigidez muscular.
6. Foi feita educação postural, com foco em minimizar a hiperlordose lombar.

Até o final do segundo ciclo de tratamento a paciente teve uma boa compreensão de como gerir a sua condição e encontrava-se a realizar o seu programa de forma consistente em casa. Mesmo assim, ela continua a precisar de mais tratamento com terapia manual, aproximadamente uma vez a cada 3 meses, quando volta a sentir a dor aguda.

A paciente relata que foi capaz de continuar com as AVDs sem problemas, desde de que mantenha o programa de alongamentos 2X/dia e realize os exercícios como recomendado pelo fisioterapeuta. A paciente faz natação 3X/semana, usa uma bicicleta ergométrica por 30 min 3X/semana, e limita as caminhadas a 15-20min por dia.

Ela tem dor só depois de sentada por longos períodos de tempo, relatada como 5/10 na EVA, e descreve a dor como "estando ciente de que sente uma moedeira."

Conclusão

Neste estudo de caso clínico, a paciente apresentava achados clínicos suficientes para apoiar o diagnóstico de fase 3 de CAA e foi tratada biomecanicamente, o que resultou no êxito da gestão dos seus sintomas e retorno às atividades funcionais.

Falta na literatura uma discussão sobre as diferentes fases e uma descrição dos resultados e tratamento para cada estágio. No entanto, olhando para a pesquisa sobre capsulite adesiva do ombro, os terapeutas podem fazer comparações e aplicar os princípios de avaliação e tratamento em conformidade até a investigação poder confirmar de forma mais definitiva as suposições aqui apresentadas.

Lowe R. Adhesive capsulitis of the hip: A case report: An entity in question. Man Ther. 2012 Sep 20.

Síndrome do túnel társico

O túnel do tarso é um canal estreito que fica na parte interna do tornozelo, formado pelos ossos do tornozelo e os ligamentos do retináculo flexor, que tem como função proteger e manter as estruturas contidas no seu interior (artérias, veias, tendões e nervos) na posição correcta. 

Uma dessas estruturas é o nervo tibial posterior, onde se origina a síndrome do túnel társico.

Esta síndrome consiste na compressão do nervo tibial posterior, produzindo sintomas ao longo do trajecto do nervo, que vai do interior do tornozelo à planta do pé. 

O seu comportamento é semelhante à síndrome do túnel do carpo, que ocorre no pulso. Ambos os distúrbios decorrem da compressão de um nervo num espaço de passagem estreito. 

A síndrome do túnel társico é relativamente pouco frequente e afecta sobretudo as mulheres entre 45 e 50 anos. Os principais factores de risco são o excesso de trabalho em carga, uma história de traumatismo ou fractura ou exercícios repetitivos em flexão plantar.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Formigueiro, ardor, dormência ou sensação semelhante a um choque eléctrico no tornozelo e/ou na planta do pé
• Dor, incluindo uma pontada de dor do tornozelo em direcção à planta do pé
• Um pequeno nódulo no nervo, logo acima da passagem pelo ligamento, pode estar presente.

Muitas vezes os sintomas são agravados pelo uso excessivo do pé, como estar em pé muito tempo seguido, ou começar um novo programa de exercícios. É muito importante procurar um tratamento precoce, caso contrário o mecanismo lesivo mantêm-se, podendo resultar em danos permanentes do nervo.

Como os sintomas da síndrome do túnel társico podem ser confundidos com outras condições, uma avaliação cuidada é essencial para um diagnóstico acertado. Durante a avaliação clínica, o nervo deve ser palpado, de forma a perceber se os sintomas provêm desta estrutura. 

Na presença de um nódulo suspeito uma ecografia pode ser pedida. A electromiografia pode ajudar a determinar a gravidade da lesão através do estudo da velocidade de condução nervosa.

Tratamento

Existem várias opções de tratamento conservador (não-cirurgico), que muitas vezes são utilizadas de forma combinada, por desta forma serem mais eficazes na redução dos sintomas:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Medicação oral. Os anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), como o ibuprofeno, ajudam a reduzir a dor e a inflamação.

Imobilização. Restringindo o movimento do pé, vestindo um elenco às vezes é necessário habilitar o nervo e tecido circundante para curar.

Fisioterapia:

• Mobilização/manipulação articular do tornozelo
• Alongamento suave e prograssivo das estruturas afectadas
• Massagem de mobilização dos tecidos moles.
• Aplicação de ultra-sons da zona de dor.
• Palmilhas personalizadas podem ser prescritas para ajudar a manter o arco plantar e limitar o movimento excessivo, que pode causar compressão do nervo.

Uma infiltração com cortico-esteróides dada na zona dos sintomas por um ortopedista pode aliviar temporariamente a dor

A descompressão cirúrgica por secção do retináculo flexor deve ser considerada quando o paciente não responde ao tratamento conservador, mantendo-se com dores limitativas para as actividades da vida diária.

Exercícios terapêuticos para a síndrome do túnel társico

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da síndrome do túnel társico. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé e dedos para si, depois empurre pé e dedos para baixo.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

 Extensão resistida do pé

Sentado com a perna esticada e o elástico na ponta do pé. Empurre o elástico para a frente, depois deixe o pé regressar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Franson J, Baravarian B. Tarsal tunnel syndrome: a compression neuropathy involving four distinct tunnels. Clin Podiatr Med Surg. 2006 Jul;23(3):597-609.

DiDomenico LA, Masternick EB. Anterior tarsal tunnel syndrome. Clin Podiatr Med Surg. 2006 Jul;23(3):611-20.

Lorei MP, Hershman EB. Peripheral nerve injuries in athletes. Treatment and prevention. Sports Med. 1993 Aug;16(2):130-47.

Tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais

Os isquiotibiais são o conjunto de músculos localizado na face posterior da coxa. Este grupo muscular é composto por três músculos:

• Bicípite femoral
• Semi-membranoso
• Semi-tendinoso

Estes músculos têm origem comum na tuberosidade isquiática (saliência óssea palpável atrás da coxa, a meio da prega glútea) e vêm inserir-se na face posterior da tíbia, próximo ao joelho.

No seu conjunto, são responsáveis por estender a coxa e dobrar o joelho. A sua acção é importante para manter a perna estendida enquanto o peso do corpo passa para a outra perna durante a marcha ou a corrida.

A tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais é uma lesão de sobreuso causada por pequenas lesões (conhecidas como microrupturas) associadas ao uso excessivo do tendão. Se, depois de cada microruptura, não for dado tempo de recuperação suficiente, o tendão não se restabelece na totalidade. Isto significa que ao longo do tempo, os danos no tendão vão-se acumulando, podendo dar origem a uma tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais.

Estas lesões são mais frequentes no tendão do longo adutor, próximo à sua inserção na pélvis. Em alguns casos, a inflamação pode alastrar-se à sinfíse púbica e à inserção dos abdominais.

Caso continue a forçar em demasiado este grupo muscular, mesmo após os primeiros sintomas, existe a possibilidade de a condição evoluir para uma ruptura da unidade músculo-tendão dos isquio-tibiais, tornando o prognóstico de recuperação bastante pior.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor e sensibilidade na tuberosidade isquiática que é agravada quando se aplica pressão sobre o osso (por exemplo, na posição sentada)
• Dor no alongamento dos isquiotibiais.
• Dor ao flexionar o joelho contra resistência.
• Início gradual da dor após esforços físicos, como o da corrida.
• Poderá ocasionalmente irradiar para baixo na parte posterior da coxa.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento da anca, coxa e costas são necessários para ajudar a diagnosticar uma tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais. No entanto, pela semelhança de sintomas com a bursite isquio-glútea e, muitas vezes, com a dor ciática, o médico deverá pedir exames adicionais, como ecografias e raio-X ou RM à anca e à coluna lombar de forma a confirmar o diagnóstico.

Tratamento

O tratamento deverá incluir:

• Descanso: Evite as actividades que originaram a dor. Por norma são aconselhados 5 dias de repouso até recomeçar com alguma actividade física suave.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente. Deve ser utilizado apenas na fase inflamatória (os primeiros 2-3dias)
• Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

O tratamento em fisioterapia é fundamental para a boa recuperação do tendão, que pode demorar até 6 meses numa lesão crónica, e deve envolver:

• Alongamentos suaves dos músculos isquio-tibiais são muito importantes e deverão ser repetidos 3 a 5 vezes por dia. Poderão ser iniciados após o 2º dia, desde que não provoquem dor.
• Exercícios de fortalecimento muscular progressivo do quadricípite, glúteos e principalmente dos isquio-tibiais. Iniciar entre o 3º e o 5º dia com exercícios estáticos, e, desde que não cause dor, progredir para exercícios dinâmicos.
• Aplicação de calor antes dos exercícios para aumentar a irrigação sanguínea e de gelo no final para prevenir sinais inflamatórios.
• Massagem transversal profunda em dias alternados poderá estimular a reorganização das fibras do tendão. É fundamental ter a certeza de que a bolsa isquio-glútea não está também afectada, pois nesse caso este tipo de massagem é contra-indicado.
• Na última fase do tratamento deve ser introduzida a reeducação do gesto desportivo. 
• Assim que não tiver dor ou inchaço e tiver uma amplitude de movimento e força iguais em ambos os membros inferiores poderá reiniciar a sua actividade. 

É natural que nos primeiros dias sinta desconforto na região da nádega e por trás da coxa no final do treino/trabalho, no entanto, se os sintomas não tiverem passado no dia seguinte, deve reduzir a intensidade da actividade.

Depois da reintrodução à actividade alguns alongamentos e exercícios de fortalecimento devem ser mantidos para prevenir recidivas.

Tratamento Cirúrgico

É tido como um último recurso, em parte por existir pouca evidência convincente para apoiar o uso da cirurgia em vez do tratamento conservador. A cirurgia consiste na remoção da área afectada do tendão, ou na execução de pequenos cortes nas laterais do tendão, com o intuito de diminuir a tensão sobre o seu terço médio.

Um programa intensivo de reabilitação é normalmente recomendado após a cirurgia. A utilização de exercícios de fortalecimento muscular excêntrico pode ajudar a estimular a recuperação do tendão.

Exercícios terapêuticos para as tendinopatias na origem dos isquio-tibiais

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento activo da cadeia posterior

Deitado, com um elástico na ponta do pé, com a coxa e joelho dobrados a 90^o. Mantenha a tensão no elástico enquanto estica o mais possível o joelho, puxado a ponta do pé para si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Alongamento activo dos isquio-tibiais

Em pé, com o calcanhar apoiado numa mesa e as costas alinhadas. Faça pressão sobre o joelho e incline o tronco ligeiramente à frente. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

 

Extensão resistida da anca

Em pé, apoiado numa cadeira, com um elástico à volta do tornozelo. Com a perna esticada e costas alinhadas, puxe o elástico para trás. Volte lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Clanton TO, Coupe KJ. Hamstring strains in athletes: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1998 Jul-Aug;6(4):237-48.

Cross MJ, Vandersluis R, Wood D, Banff M. Surgical repair of chronic complete hamstring tendon rupture in the adult patient. Am J Sports Med. 1998 Nov-Dec;26(6):785-8.

Síndrome de compressão anterior do nervo peronial - estudo de caso clínico

Este estudo de caso surge no contexto da observação clínica do autor, que identificou muitas vezes ao longo dos anos um conjunto de sintomas (síndrome) dolorosos no joelho replicado em vários indivíduos, e confundido frequentemente com a tendinopatia do rotuliano.

O autor propõe que esta nova síndrome deve ser considerada como uma entidade própria, havendo a necessidade de um diagnóstico diferencial específico desta condição clínica.

De seguida apresenta um dos casos clínicos revistos, assim como a proposta e justificação para o diagnóstico diferencial, e a sugestão de tratamento.

Apresentação do Caso Clínico

• Um jovem de 28 anos, carpinteiro.
• Veio a consulta por dor no tendão rotuliano.
• Não foi referido por médico.
• A dor, embora não fosse grave o suficiente para o impedir de trabalhar, praticar desporto ou fazer as suas atividades diárias, era muito irritante para o paciente
• Começou há um ano, sem qualquer trauma, ao subir umas escadas, e localiza-se no bordo lateral e proximal do tendão rotuliano
• Neste caso específico, não foi relatada nenhuma outra dor.

Observou-se no exame físico:

• Aumento do tónus do músculo peroneal
• Restrição da neurodinâmica nervo peroneal (Butler, 2005)
• Subluxação dorsal do osso cubóide, tal como descrito por Mooney e Maffey-Ward (1994).

O tratamento inicial consistiu em:

• Uma manipulação no sentido plantar do cubóide.

• Não foi sentida hipomobilidade ou hipermobilidade após a manipulação.
• Os testes de neurodinâmica estavam agora simétricos em ambas as pernas.
• Mas ainda havia um ligeiro aumento do tónus dos músculos peroniais. Portanto, o paciente aprendeu a alongar os músculos peroniais.
• Imediatamente após o tratamento, o paciente não sentia qualquer dor a subir as escadas.
• A conversa telefónica com o paciente, 3 meses mais tarde, revelou que ele tinha ficado livre de dor após o tratamento.

Quando há dor normalmente associada a um diagnóstico provisório de tendinopatia rotuliana, e se verifica uma melhoria imediata e mantida após esta manipulação torna o diagnóstico de tendinopatia rotuliana menos provável. Em contraste, a síndrome de compressão anterior do nervo peronial, tal como apresentada no presente caso, é o diagnóstico mais provável.

Apresentação típica deste tipo de paciente

• Quando consultado por um médico, o paciente geralmente apresenta-se com um diagnóstico de tendinite, tendinose, ou tendinopatia rotuliana.
• A dor é geralmente descrita como uma sensação de queimação localizada sobre a face lateral tendão rotuliano, às vezes irradiando para os músculos peroniais.
• Os sintomas são geralmente intermitentes e agravados por atividades físicas, principalmente ao correr e, por vezes, subir e descer escadas.
• O alongamento em flexão plantar com inversão também pode agravar os sintomas.
• O paciente pode ter tentado outros regimes de tratamento, incluindo anti-inflamatórios não-esteróides, exercícios de fortalecimento excêntrico, terapia de ultra-som e massagem de fricção transversal, mas obtêm apenas uma melhoria temporária e limitada.
• Finalmente, não há geralmente perda de sensação ou parestesia.

Embora um pouco de dor possa ser reproduzida por palpação noutros lugares ao redor do bordo lateral da inserção proximal do tendão rotuliano a dor associada a esta síndrome é sempre reprodutível precisamente nessa área específica, por palpação.

Esta parece ser a característica mais saliente. Em contrapartida, no caso da tendinopatia rotuliana, a dor não é especificamente desencadeada por palpação do aspecto lateral do tendão.

O médico vai notar um tónus muscular aumentado no compartimento lateral a perna.

Normalmente a neurodinâmica (Butler, 2000) do nervo peronial encontra-se alterada.

Não há nenhuma sensação ou perda motora, reflexos osteotendinosos estão normais, os testes ligamentares e meniscais estão também normais, eversão resistida e flexão plantar sobrepressão são, por vezes, dolorosos

Os resultados dos movimentos acessórios irão revelar uma das seguintes opções: 

• Subluxação tibioperonial superior 
• Subluxação tibioperonial inferior 
• Subluxação do cubóide sem direção preferencial de subluxação.

No geral, a articulação tibioperonial inferior parece ser a menos frequentemente afetada.

Assim, nesta síndrome temos sempre uma tríade de sintomas:

1. Um ponto doloroso exacto, bordo lateral da inserção proximal do tendão rotuliano,
2. Hipertonicidade muscular peronial,
3. Algum grau de subluxação tibioperonial ou do cubóide, baseado na avaliação de movimentos acessórios e testes fisiológicos passivos descritos por Maitland e Kaltenborn.

Tratamento

• O tratamento inicial consiste numa manipulação de alta velocidade de pouca amplitude da articulação subluxada, reavaliando a mobilidade articular após manipulação. O tónus muscular peronial será sempre menor após uma manipulação com sucesso.
• Se houver dor ao caminhar ou subir escadas, o efeito é geralmente imediato, e a atividade será agora indo
• lor ou subjetivamente muito melhor. A manipulação do cubóide e articulações tibioperoniais estão descritas na literatura referenciada.
• Se o movimento ultrapassar os limites anatómicos após a manipulação normal, então deve ser aplicada ligadura com tape de suporte.
• Exercícios de neurodinâmica também são ensinados ao paciente para garantir a mobilidade normal das estruturas neurais.

O foco nas próximas sessões do tratamento será restaurar a mobilidade normal articular, tónus muscular peronial normal, neurodinâmica normal, e eliminar qualquer dor residual no tendão rotuliano.

Normalmente, tudo já está normalizado na segunda visita. No entanto, mobilização articular, exercícios de alongamento muscular e neurodinâmico podem ainda ser necessários.

Geralmente, o tratamento é altamente eficaz, mas se houver dor persistente mesmo depois do tratamento descrito em seguida, existe a possibilidade de haver uma tendinopatia real. O regime de tratamento deve, então, ser alterado em conformidade, sendo fundamental o fortalecimento excêntrico do quadricípite.

Conclusão

Após uma nova síndrome de dor ter sido descrita, bem como uma proposta de tratamento, e a razão do diagnóstico diferencial para tendinopatia rotuliana, muitos entusiastas de desporto poderão beneficiar com este diagnóstico. 

Se identificada corretamente, o tratamento pode ser direcionado para as estruturas corretas com as modalidades de tratamento adequadas, que garantam aos pacientes um rápido retorno às suas ocupações anteriores, sem dor e sem tratamentos indevidos.

Investigações futuras devem envolver outros fisioterapeutas testando a tríade de sintomas proposta dentro de um grupo de pacientes diagnosticados com tendinopatia rotuliana, a fim de identificar que percentagem desses pacientes corresponde os critérios apresentados neste trabalho, bem como a eficácia relativa da proposta de tratamento, em comparação com um grupo de controlo, que tornem possível constatar a existência da síndrome sugerida.

Rousseau E. The anterior recurrent peroneal nerve entrapment syndrome: A patellar tendinopathy differential diagnosis case report. Man Ther. 2012 Oct 24.

Dor lombar no pós parto - estudo de caso clínico

As fraturas por stress, ou fraturas de fadiga/insuficiência ocorrem quando o osso normal é colocado sob níveis de stress invulgarmente elevados.

As fraturas de stress do sacro são uma fonte muito pouco comum para a dor lombar e podem ser facilmente confundidas com várias outras condições clínicas observadas por um fisioterapeuta.

Durante a gravidez, a mãe tem de se adaptar não só às crescentes exigências metabólicas associadas ao feto, mas também ao aumento da tensão mecânica sobre as suas articulações. A verdadeira incidência das fraturas de stresse do sacro pos-parto não é conhecida, mas existem vários casos clínicos relatados na literatura.

O objetivo deste estudo é descrever o caso clínico de uma paciente com dor lombar pós-parto, ilustrando aspectos pertinentes do diagnóstico diferencial e problemas da gestão terapêutica.

Apresentação clínica

• Mulher de 31 anos (160 cm de altura e 75 kg) foi encaminhada para fisioterapia pelo Médico de família
• Queixa de dor do lado direito da lombar, há já 14 meses.
• Nega parestesia ou anestesia.
• Sintomas agravam se ficar de pé por 2h ou mais e se andar mais de 30 min.
• Sintomas aliviam quando está sentada, deitada e quando puxa os joelhos ao peito.
• Sem rigidez matinal, dor noturna, alterações de peso ou sintomas constitucionais.
• Este episódio de dor lombar teve início durante o terceiro trimestre da gravidez da sua segunda filha, que tinha sido há 11 meses, um parto vaginal normal.
• A dor persistiu após o nascimento e aumentou gradualmente em intensidade durante os últimos 6 meses.
• A paciente associa os seus sintomas aos 20 kgs de peso ganho durante a gravidez e com a sua dificuldade em retornar ao seu peso pré-gravidez de 55 kgs.
• A paciente apresentou-se ao médico de família quando a dor piorou, 6 meses após o nascimento. Este solicitou raios-X à coluna lombar e encaminhou para fisioterapia.
• Da história clínica da paciente apenas consta um episódio de dor lombar semelhante durante a gravidez da sua primeira filha, 11 anos antes, que havia sido resolvida nos 4 meses após o parto.
• A paciente fez uma Ressonância Magnética durante umas férias na Polónia, antes de iniciar o tratamento
• Havia retornado ao trabalho a tempo parcial num bar, quatro semanas antes de iniciar fisioterapia.

Exame objectivo

• Índice de massa corporal de 29,3 kg/m2 (índice de massa corporal normal entre 18.5 e 24.9 kg/m2)
• Lordose lombar acentuada.
• Teste single leg standing normal no lado esquerdo, mas no lado direito, embora livre de dor, foi associado a significativa flexão do tronco para o lado direito. A correção desse padrão reproduziu a sua dor lombar.
• Amplitude de movimento ativa da coluna lombar ligeiramente reduzida em flexão e flexão lateral esquerda, reproduzindo a dor da paciente no final da amplitude.
• Dor central no final de amplitude de extensão lombar.
• Flexão lateral direita e rotação preservadas e sem dor.
• Flexão lateral esquerda repetida melhorou a amplitude de movimento e os sintomas.
• A avaliação da anca não provocou qualquer sintoma
• Na mobilização acessória da coluna lombar os níveis L4/5 e L5/S1 apresentaram restrições de movimento.
• Retração muscular do quadrado lombar direito e tensor da fáscia lata, bem como dos flexores da anca bilateralmente.
• Nos testes de força muscular, de acordo com a escala de Oxford, a abdução da anca direita e extensão foram 3/5 e reproduziram a dor da paciente. A extensão e abdução da anca esquerda foram 4/5 e também reproduziram a dor da paciente.
• Todos os outros testes de força muscular foram classificados como 5/5.
• À palpação a paciente apresentava sensibilidade e dor sobre o lado direito do seu sacro, sobre o ligamento do grande dorsal direito, piriforme e quadrado lombar direito.
• Dor nos testes de provocação para a articulação sacro-ilíaca.
• Straight leg raise também foi positivo no lado direito.

Meios complementares de dignóstico

Radiografias e ressonância magnética à coluna lombar realizadas na altura foram descritas como normais. Na sua segunda visita, a paciente trouxe a ressonância magnética que havia feito quando em férias e foi revista pelo técnico radiologista.

Essa RM da coluna lombar mostrou significativo edema ósseo na face superior do sulco direito do sacro.

Encaminhamento

A paciente foi encaminhada para ortopedia para um novo parecer. Nova ressonância magnética pélvica foi realizada e confirmou a fratura de stress do sulco direito do sacro.

Tratamento

• A paciente recebeu canadianas para reduzir a carga suportada e foi encaminhada para a equipa de Ortopedia.
• Foi orientada pela ortopedia para descansar de todas as atividades agravantes dos sintomas por 2 semanas, particularmente estar em pé e caminhar durante longos períodos e, em seguida, gradualmente reintroduzir a marcha sem canadianas em distâncias que não provocassem desconforto.
• A paciente foi atendida pelo fisioterapeuta após as primeiras 2 semanas de repouso e recebeu sete tratamentos ao longo dos 3 meses seguintes. O tratamento começou com aconselhamento e educação sobre a patologia e os prazos esperados para a recuperação. Técnicas de mobilização dos tecidos moles e alongamento foram usadas para tratar a retração muscular do quadrado lombar direito, tensor da fáscia lata e flexores da anca. Técnicas de terapia manual foram utilizadas para abordar restrição da amplitude de flexão, rotação e flexão lateral direita nos níveis L4/5 e L5/S1 encontrados no exame objetivo.
• Quando a correção de postura observada no teste single leg standing deixou de provocar sintomas, iniciou-se treino de força para os músculos da anca e os padrões de movimento com défice foram reeducados. A paciente também iniciou um programa de ciclismo para ajudar na capacidade cardiovascular e perda de peso.

 Resultados

Três meses depois de iniciar a fisioterapia foi dada alta à paciente, que se apresentava sem dor e havia voltado a todas as anteriores atividades da sua vida diária, sem quaisquer dificuldades.

Conclusão

A dor lombar é comum durante e após a gravidez. Atendendo os longos tempos de espera e restrições económicas, em adição ao facto de a dor frequentemente desaparecer no período pós-parto, estudos de imagem não são regularmente realizados nesta população, o que significa que alguns pacientes que apresentam estas fraturas não são diagnosticados. É importante considerar fraturas de stress da pélvis nos diagnósticos diferenciais quando se avalia pacientes com dor lombar pós-parto para garantir uma melhor gestão do processo de reabilitação e retorno completo à vida ativa.

De Búrca N. Low back pain post partum - a case report. Man Ther. 2012 Dec;17(6):597-600.