Dor no ombro: diagnóstico diferencial - Estudo de caso clínico

Depois das dores na coluna, as dores no ombro são a queixa mais comum relacionada com a sistema osteomuscular. Há evidências de que a dor no ombro é frequentemente recorrente e persistente. 

O diagnóstico diferencial entre disfunções do ombro e disfunções da cervical que causam dor no ombro é importante não só para estudos epidemiológicos, mas também para melhorar o tratamento direcionado e o respetivo prognóstico.

No entanto os testes clínicos para fazer um diagnóstico no ombro não têm bons níveis de confiabilidade ou validade e, para além disso, o valor dos exames de imagem é questionável, comummente se vêm ruturas na coifa dos rotadores que são completamente assintomáticas.

Por isso, tem-se recomendado que estes rótulos diagnósticos sejam abandonados, e, ao invés, os pacientes sejam classificados de acordo com a resposta ao tratamento e às características clínicas comuns.

O Método McKenzie de Diagnóstico e Terapia Mecânica (MDT) utiliza a postura e movimentos repetidos próximos do final da amplitude de movimento, enquanto monitoriza os sintomas e respostas mecânicas, para classificar os pacientes em uma de três síndromes mecânicas: desarranjo, disfunção ou síndrome postural, ou “outro” se não se encaixa nas definições operacionais de uma das síndromes mecânicas.

A fiabilidade do sistema McKenzie tem sido considerada como moderada a boa para os problemas da coluna vertebral e a validade de prognóstico apresenta altos níveis de confiabilidade.

O objetivo deste estudo de caso é demonstrar como um paciente com, aparentemente, um problema no ombro, quando avaliado através do método MDT, respondeu a movimentos repetidos na coluna cervical.

Apresentação de caso clínico

• Um paciente do sexo masculino de 47 anos de idade foi encaminhado pelo seu médico de família com um histórico de 4 meses de dor intermitente no ombro esquerdo que tinha vindo a melhorar, mas ainda havia dor consistente na elevação do ombro a mais de 90º, pior com abdução do que com flexão. Tinha sido o primeiro episódio do género e os sintomas começaram sem motivo aparente.
• O paciente trabalhava como técnico de ar condicionado. A única atividade de lazer era assistir televisão, cerca 4h todas as noites, “relaxado” no sofá.
• A sua única limitação funcional era levantar pesos moderados a pesados devido à dor no ombro.
• Na primeira avaliação foram obtidos os seguintes resultados: 4/22 na Shoulder Disability Score; 45/60 na Oxford Shoulder function score; 5/10 na escala visual analógica.
• Os sintomas eram piores à noite e ao levantar pesos e aliviavam com o repouso, spray analgésico e compressas quentes.
• Uma RM recente relatou uma rutura completa do tendão subescapular, uma hipertrofia e alterações císticas no troquino, espessamento dos tecidos moles com sinovite no intervalo da coifa dos rotadores, tendinose do infra e supra-espinhoso com alterações atróficas no infraespinhoso.
• Na avaliação física o paciente apresentava uma má postura em sentado e em pé, com uma lordose excessiva da coluna lombar, cabeça projectada para a frente e ombros rodados à frente.
• Apresentava amplitude de movimento completa, ativa e passiva, de flexão do ombro, abdução e rotação medial e lateral. Na abdução e flexão para além de 90º houve dor, assim como na rotação medial e lateral, embora menor e só no final de amplitude. A Abdução ativa foi o movimento mais sintomático. A força estava preservada.
• Foram testados movimentos repetidos em posição vertical para verificar se existia um padrão consistente que reproduzisse os sintomas. Como a abdução ativa foi a mais sintomática foi primeira a ser testada.
• Duas séries de 10 repetições produziram dor que se manteve após o teste. A flexão repetida aumentou ainda mais os sintomas, que se mantiveram piores. Não foi encontrado nenhum movimento que diminuísse os sintomas, nem houve qualquer mudança no padrão da dor.
• Era nesta fase claro que os sintomas eram afectados pela carga, mas nenhum padrão claro foi encontrado e o padrão de dor não podia ser classificado em qualquer das síndromes mecânicas de MDT nesta fase.
• Na avaliação seguinte foi testada a coluna cervical. Para permitir uma maior amplitude de movimento foi demonstrado ao paciente como restaurar a lordose lombar e retrair a cabeça. Esta posição aboliu os sintomas agravados pelo teste de movimento repetido do ombro. O teste inicial da cervical mostrou uma perda moderada de retração e extensão, mas sem perda de quaisquer outros movimentos cervicais.
• Na cervical não houve sintomas antes do teste de movimentos repetidos. A protração repetida da cervical produziu a dor no ombro, que se manteve pior depois do teste. A retração repetida aboliu a dor no ombro, e ao final de mais repetições a dor durante a abdução desapareceu, o que demonstrou uma preferência direccional na coluna cervical.

Tratamento

• A classificação provisória foi desarranjo cervical. O paciente foi educado no sentido de manter uma boa postura, com a utilização de um rolo lombar, e foi convidado a realizar repetições de 10-12 retrações a cada hora, evitando também posturas provocativas.
  
  
  
  
• Vinte e quatro horas mais tarde, o paciente confirmou a realização dos exercícios. Relatou que não sentia dor com o movimento do ombro além dos 90º, mas para além dos 120º tinha uma dor 5/10, mas que desaparecia após o exercício.
• Após retração repetida com sobrepressão por parte do paciente a dor na abdução para além dos 120º era 2/10. A classificação de desarranjo cervical foi assim confirmada.
• Na avaliação seguinte, 48h depois, havia dor mínima no final de amplitude de abdução. Assim, foi introduzida a retracção e extensão cervical.
• Após 10 dias, os resultados foram avaliados por outro fisioterapeuta que não havia sido envolvido no tratamento: 0/22 na Shoulder Disability Score; 55/60 na Oxford Shoulder function score; 0/10 na escala visual analógica.
• O paciente relatou estar satisfeito e, durante os últimos 10 dias, tinha levantado pesos sem dor. Não houve sintomas em repouso, nem durante o movimento.
• O paciente foi orientado a prosseguir com as retrações repetidas, incluindo extensão da cervical até ao final de amplitude de movimento.
• O follow up seguinte foi feito por telefone, depois de um mês, e o paciente encontrava-se assintomático naquele momento. No último follow up, um ano depois da primeira avaliação, o paciente mantinha-se assintomático, mas continuou a fazer os exercícios em alturas em que sentiu maior rigidez ou desconforto.

Conclusão

Este estudo de caso destaca a importância de diferenciar dor no ombro que tem origem no ombro de dor referida com origem na cervical. Este estudo suporta ainda a utilidade clínica da avaliação segundo McKenzie como uma abordagem para fazer este diagnóstico diferencial e respetivo tratamento

Menon A, May S. Shoulder pain: differential diagnosis with mechanical diagnosis and therapy extremity assessment - a case report. Man Ther. 2013 Aug;18(4):354-7.

Influência da banda iliotibial na dor lombar de uma corredora de longas distâncias – estudo de caso clínico

A síndrome de fricção da banda iliotibial, também conhecida como síndrome da banda iliotibial (SBIT) ou tendinite iliotibial, é uma condição comum nos corredores de longas distâncias e ciclistas, que envolve várias estruturas dos membros inferiores.

O músculo tensor da fáscia lata (TFL) tem origem na espinha ilíaca ântero-superior e no aspecto anterior do bordo externo da crista ilíaca e insere-se na banda iliotibial (BIT), uma bainha tendinosa que se estende a partir do músculo TFL e se insere tubérculo de Gerdy na tíbia.

Portanto, a BIT abrange duas articulações, a anca e o joelho. As ações da BIT e do TFL são abdução da perna e rotação medial e flexão da coxa. O TFL também ajuda a estabilizar o joelho quando é extendido, e estabiliza o tronco inferior.

Por a BIT atravessar duas articulações, distúrbios da cadeia cinemática na extremidade inferior podem levar a biomecânica pélvica anormal.

A BIT vai ficando mais retraída à medida que absorve as forças de reação ao solo e, portanto, afeta sobretudo aqueles que correm longas distâncias. À medida que os tecidos envolvidos respondem à demanda/stress extremos, a BIT, glúteo máximo, glúteo médio e TFL ficam mais retraídos. O encurtamento/retracção na BIT afetam a amplitude de movimento do joelho, o que limita a sua amplitude de rotação interna. Esta diminuição da rotação interna pode mudar a biomecânica da anca, pélvis e região inferior da coluna lombar na fase de ataque ao solo. Nesta fase, a extremidade inferior está em posição de cadeia cinética fechada e as forças são transmitidas a partir do pé para cima no corpo.

Comumente, a SBIT apresenta-se como dor na face lateral do joelho ou na anca, no entanto, este estudo de caso identifica um paciente com dor lombar e na sacroilíaca, para a qual a SBIT parece ser um diagnóstico apropriado.

Apresentação de caso clínico

• Uma paciente com 38 anos, corredora, solicitou atendimento por dor lombar generalizada e dor na sacroilíaca direita, no mês de abril.
• Estes sintomas começaram no outubro anterior, mas foram aliviando um pouco ao longo dos meses de inverno, quando a paciente reduziu a frequência dos seus treinos mais longos (16-24Km).
• O seu treino consistia em 8 a 13 Km/dia, 3 a 4x semana, mais um ou dois treinos de fundo. Isto durante anos sem dificuldade e sem história de lesão traumática.
• Quando, nesta primavera, voltou a participar em provas mais longas, a dor voltou e gradualmente piorou.
• Em abril, pouco antes do início da dor na sacroilíaca e lombar, ela tinha sentido dor ocasional na lateral da anca e joelho 3/10.
• Após 3 a 4 dias de anti-inflamatórios a dor aliviou. Quando começou a sentir dor na sacroilíaca e lombar, voltou a tomar os anti-inflamatórios, mas sem resultado.
• A dor na sacroilíaca e lombar tornou-se aguda e penetrante e parecia ser mais grave num círculo de 8cm, com a espinha ilíaca direita posterior superior no centro (6/10). Depois a dor foi-se estendendo à parte inferior das costas, região lombossacral esquerda e anca direita (4/10). Em pé, a intensidade da dor aumentava para 7/10 e 5/10, respectivamente, e ao caminhar para 9/10 e 7/10, respectivamente.
• Na avaliação postural, vista posterior, a crista ilíaca esquerda estava mais baixa, com uma rotação pélvica para a esquerda, e o ombro esquerdo mais alto. Na lateral observou-se anteriorização da cabeça.
• A palpação revelou sensibilidade do processo espinhoso de L5 e sacroilíaca direita. Foi observada fixação da sacroilíaca direita em extensão à palpação com movimento.
• Houve também uma leve sensibilidade à palpação sobre o grande trocânter do fémur direito, face lateral da coxa e do joelho. Foram encontrados pontos-gatilho no glúteo máximo e médio direitos e no TFL.
• As amplitudes de movimento ativas da coluna lombar, tornozelos, joelhos e ancas eram normais e não dolorosas.
• Os testes de Gaenslen, de Kemp e de Patrick causaram aumento da dor na SI lombar direita. O teste de Lasègue foi negativo. A compressão ilíaca posterior causou aumento da dor na SI direita.
• A BIT estava retraída à direita e o teste de Ober deu positivo.
• A paciente foi diagnosticada como tendo retracção da BIT, com subsequentes contracturas musculares na coluna lombar e sacroilíaca.

Tratamento

• O tratamento consistiu em manipulação de alta velocidade e baixa amplitude da sacroilíaca (com a paciente em decúbito lateral), mobilização da coluna lombar e gelo aplicado na sacroilíaca direita por 15 minutos, após a manipulação.
• Isto foi feito três vezes por semana, durante 2 semanas.
• Foram prescritos alongamentos da coluna lombar, sacroilíaca, e BIT, uma vez por dia, para promover o movimento nas articulações fixadas. Especificamente, o programa de alongamento consistiu em exercícios como puxar o joelho ao peito, rotações pélvicas, alongamento em flexão lombar completa, e marchar com elevação do joelho.
• Também foi instruída para não correr ou fazer longas caminhadas.
• Embora se tenha sentido melhor, a dor voltou quando ela retomou um programa de caminhada, a partir da segunda semana.
• A reavaliação ainda revelou retracção da BIT, com pontos de gatilho localizados nos glúteos máximo e médio direitos e TFL. Neste momento, o plano de tratamento foi modificado. A manipulação continuou tal como descrito anteriormente. Foi iniciada terapia de pontos-gatilhos no glúteo máximo, glúteo médio e TFL, seguido de alongamento dos extensores da anca. Massagem de fricção foi realizada ao longo da BIT especialmente na sua inserção no côndilo lateral. Os tratamentos continuaram duas vezes por semana, durante 2 semanas.
• Após estes tratamentos a paciente foi orientada a alongar a BIT duas vezes por dia, como representado nas figuras 1 e 2.

• A paciente parecia responder favoravelmente ao tratamento e voltou às caminhadas de cerca de 30 minutos. Na semana seguinte começou a correr, restringida a três vezes por semana, não mais de 3,2Km. Foi instruída a correr apenas em superfícies planas e a participar também em desportos multidirecionais, como ténis e basquete.
• Após três semanas deste tipo de treinos voltou gradualmente aos seus treinos normais, sem sintomas.

Conclusão

A SBIT, como muitas outras condições de sobre uso, deve ser considerada como uma possível causa da dor lombar em corredores e ciclistas. Através de sistemas de transmissão da força, as forças são transmitidas a partir do pé para a parte inferior das costas. Portanto, qualquer funcionamento anormal dos membros inferiores, incluindo músculos, ligamentos, tendões e fáscia pode causar alterações biomecânicas da anca e resultam na fixação da sacroilíaca e lombar. 

Kasunich NJ. Changes in low back pain in a long distance runner after stretching the iliotibial band. J Chiropr Med. 2003 Winter;2(1):37-40.

Terapia manual no tratamento de uma tendinopatia peronial - estudo de caso clínico

A tendinopatia peronial é uma fonte incomum, e portanto pouco valorizada de dor e disfunção na face lateral no retropé que, com uma intervenção ineficaz, pode muitas vezes causar dor persistente e problemas funcionais.

Embora a patogénese da tendinopatia peronial não tenha sido bem estudada, outras tendinopatias foram, e as análises histológicas de tendões afetados identificaram quatro alterações predominantes, coletivamente denominadas hiperplasia angiofibroblastica: 

1. Hipercelularidade e aumento da substância fundamental,
2. Hiperplasia vascular ou neovascularização,
3. Aumento da concentração de substâncias neuroquímicas
4. Formação de colagénio desorganizado e imaturo.

A consistente ausência de células inflamatórias nos casos crónicos resultou no consenso geral atual de que este processo é de natureza degenerativa, apesar de uma componente inflamatória neurogénica poder existir.

Em relação ao tratamento da tendinopatia peronial existe pouca evidência científica. Alguns autores defendem o uso de cunhas na face lateral do calcanhar, no entanto, esta técnica de tratamento apresenta um problema, pois durante a marcha os tendões peroniais são recrutados sobretudo quando o calcanhar não está no chão. Outros defendem os exercícios excêntricos, que se têm revelado benéficos em casos de outras tendinopatias.

A terapia manual tem demonstrado resultados promissores em indivíduos com epicondilalgia lateral. Especificamente, os desvios laterais no cotovelo resultaram numa rápida redução da dor, melhoria da força de preensão sem dor e melhoria da função.

O objetivo deste estudo de caso é descrever a avaliação e tratamento de uma paciente com tendinopatia peronial, com ênfase na intervenção da terapia manual.

Apresentação de caso clínico

• Paciente de 49 anos de idade, do sexo feminino, vista em agosto de 2010.
• Referiu 15 meses de dor na face lateral no tornozelo esquerdo, que a impedia de realizar o seu exercício habitual: caminhar 3-5 quilómetros em terreno plano, 3x semana e realizar 30-45 min na elíptica 2x semana.
• Na consulta a paciente relatou dor (6/10). No trabalho a dor aumentava quando tinha de fazer vários lanços de escadas durante o dia.
• Também relatou rigidez generalizada em todo o tornozelo ao subir/descer escadas, com mais dificuldade a descer.
• A história médica incluía uma fratura distal do perónio esquerdo (janeiro de 2009). Foi imobilizada por seis semanas com bota. Após isso fez três semanas de fisioterapia para retorno à actividade, embora nunca mais tenha recuperado a capacidade de sentar com o membro envolvido bem apoiado no chão devido à rigidez e amplitude de movimento limitada do seu tornozelo.
• Em maio de 2009, começou a queixar-se do aumento da dor na face lateral do tornozelo e, posteriormente, foi diagnosticada com tendinopatia peronial.
• Após dois meses de fisioterapia (programa de condicionamento e força geral) recebeu alta com menos dor e voltou à sua rotina de exercícios anterior.
• No entanto, a dor nunca cessou completamente. Em janeiro de 2010, a dor piorou. Nesta altura tinha deixado a elíptica, mas continuou a andar com dor após 1,6Km, que começou com 1/10 e aumentou progressivamente para 6/10.
• A ressonância magnética, em julho de 2010, não revelou resultados significativos.

Avaliação clínica

Foram administrados:

• A escala de avaliação funcional dos membros inferiores (LEFS) para determinar o nível de dificuldade em várias tarefas funcionais.
• A escala de Avaliação global da mudança (GROC) indicando mudanças percebidas no estado de saúde.
• O NPRS para monitorizar a dor durante e entre os tratamentos de fisioterapia.
• O teste de equilíbrio em estrela (SEBT)
• Medição de amplitudes de dorsiflexão do calcanhar e dorsiflexão do calcanhar com o straight leg raise
  

Na observação notou-se leve atrofia dos gémeos esquerdos no membro acometido, sem edema ao longo do pé e face lateral do tornozelo.

Na avaliação da marcha revelou maior rotação para fora e pronação do médio-pé no membro envolvido, sobretudo na fase de propulsão, em comparação com o lado não envolvido.

A dor foi reproduzida pela palpação dos tendões peroniais, na região posterior ao maléolo lateral.

Os testes musculares manuais revelaram fraqueza peronial (4/5) sem dor. A inversão ativa e passiva também aumentaram a dor para 3/10.

Não havia sinais de lassidão ligamentar ou compressão do nervo por todo o pé e tornozelo.

Tratamento

• Durante a avaliação inicial e a segunda visita, o tratamento foi direcionado para educar a paciente sobre o processo da sua doença.
• Com base na avaliação clínica e no aumento da dor, foram aplicadas palmilhas no retopé e antepé do lado medial e lateral entre 3 e 6mm para descarga do tendão.
• Além disso, foi feita mobilização articular talocrural de anterior para posterior até 75% da resistência (grau 4) como descrito por Maitland.
• Foram aplicados alongamentos dos gémeos com o joelho estendido e dobrado, mantidos por 30-60segundos, 20 min/dia, 5x semana.
• O reforço peronial foi realizado com theraband em 3x 15 repetições, 3x semana, em dias não consecutivos.
  
  
  

3ª Consulta

• Um mês depois da avaliação inicial, ambos os resultados subjetivos e objetivos pioraram. A paciente atribuiu a um horário de trabalho ocupado.
• Não estava a usar as palmilhas porque eram desconfortáveis.
• Mediante isto, decidiu-se abandonar a palmilha e tentar uma técnica manual diferente:
• Um deslizamento lateral do calcâneo até 50% da resistência (grau 3), como descrito por Maitland, foi realizado por 10 repetições. Imediatamente depois, a paciente realizou dez elevações unilaterais do calcanhar esquerdo livre de dor.
• No final do tratamento a paciente conseguia deambular mais de 100 metros sem dor e o reforço peronial progrediu com o aumento da resistência.

Da 4ª à 7ª Consulta

• Duas semanas após a terceira visita, a paciente estava a caminhar 30 min 3-4 vezes por semana, com dor, não superior a 3/10 e não teve dificuldade em avançar lanços de escadas.
• É agora capaz de realizar 17 elevações unilaterais do calcanhar esquerdo antes da sua dor inicial aumentar. Não houve um aumento na dor com a marcha.
• Foi realizado o desvio lateral do calcâneo como descrito acima, sem qualquer alteração na dor ou a capacidade de realizar elevações unilaterais.
• A intervenção durante os tratamentos 4 a 7 teve como objetivo a progressão de resistência de fortalecimento peronial e mobilidade talocrural, como descrito acima.

Consulta 8

• O último tratamento foi 3,5 meses após a avaliação inicial. O paciente relatou dor 0/10 e voltou à sua rotina de exercícios anteriores, sem problemas. Todas as medidas subjetivas e objetivas demonstraram melhoria.
  

Conclusões

1. Nesta paciente com tendinopatia peroneal foram observadas melhorias significativas na função e dor depois de 8 consultas de avaliação e tratamento em fisioterapia. 
2. Sendo interessante notar que as alterações não foram observadas até ter sido realizado um desvio lateral do calcâneo. O desvio lateral melhorou os sintomas e função, apesar do fato de não haverem restrições articulares específicas na articulação subtalar. Pensa-se que as mobilizações articulares alteram a dor através de mecanismos biomecânicos, químicos, medulares, e supra-medulares. Não é claro qual dos mecanismos acima mencionados, se houver, são mais influentes no presente caso. No entanto, de forma análoga, está descrito na literatura que um deslizamento lateral no cotovelo resulta numa rápida redução na dor, preensão livre de dor e melhoria da função em casos de epicondilalgia lateral do cotovelo.
3. Os resultados deste estudo de caso devem ser interpretados com cautela, outras razões para a melhoria devem ser consideradas. Esta paciente também recebeu exercícios de fortalecimento peronial, juntamente com alongamentos.
4. Apesar de não ser clara a preponderância de cada um dos tratamentos na melhoria da condição clínica da paciente os autores neste caso consideram uma combinação de intervenção com terapia manual e exercício terapêutico essencial para o tratamento desta paciente.

Hensley CP, Kavchak AJ. Novel use of a manual therapy technique and management of a patient with peroneal tendinopathy: a case report. Man Ther. 2012 Feb;17(1):84-8.

Posições de dormir que reduzem a dor nas costas

A regra geral para dormir bem e proteger as suas costas é que deve estar deitado de forma a que a sua coluna esteja em posição neutra (manter as três curvaturas normais da coluna - lordose lombar, cifose torácica, lordose cervical).

Dormir deitado de lado

A posição mais comum de dormir é de lado, com as pernas e as ancas alinhadas e fletidas. Porque esta posição deixa sua coxa sem apoio, a parte superior do joelho e coxa tendem a deslizar para a frente e descansar no colchão, arrastando e girando a parte inferior da coluna. Esta ligeira rotação pode contribuir para a dor nas costas ou na anca. Para evitar esse problema, coloque um travesseiro entre os joelhos e coxas.

Dormir de barriga para cima

Se gosta de dormir de barriga para cima, coloque um travesseiro sob os joelhos para ajudar a manter a curvatura normal da parte inferior das costas. Pode tentar colocar uma pequena toalha enrolada sob a curvatura da região lombar para suporte adicional. Apoie o pescoço com um travesseiro.

Esta posição pode ser útil se você tiver dor lombar.

Para levantar da cama

• Role para o lado e dobre os joelhos
• Solte seus pés para o lado da cama enquanto empurra com ambos os braços para se sentar.
• Deslize para a beirada da cama e coloque os pés bem próximo da beira da cama.
• Levante-se, mantendo as costas em posição neutra.

Radiculopatia cervical - estudo de caso clínico

A radiculopatia cervical (RC) é uma condição patológica na raiz dos nervos cervicais (RNC), que pode levar à dor crónica e incapacidade. O início desta condição é geralmente insidioso e mais comumente é causado por perturbação do disco cervical ou outra lesão que ocupe o espaço reservado à passagem do nervo, resultando em inflamação da raiz nervosa, compressão ou ambos.

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A presença de estímulos lesivos ao redor da RNC altera a sua estrutura e função normais, conduzindo eventualmente à inflamação neural, ao edema, à hipoxia, isquemia e/ou fibrose, limitação do movimento de deslizamento e aumento da mecanosensibilidade. Com base neste conceito, muitas intervenções terapêuticas manuais têm sido propostas para restabelecer estas alterações e, portanto, para eliminar a dor e incapacidades causadas pela RC.

O objetivo deste estudo de caso é apresentar o efeito da tração cervical combinado com mobilização neural na dor e incapacidade de um paciente com RC.

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Apresentação de caso

• A paciente apresentou-se com uma história de dor cervico-braquial neurológica com dois meses de duração.
• Os sintomas tiveram início súbito, sem nenhuma causa aparente, e eram:

1. Dor em queimação constante abaixo do lado occipital e esquerdo do pescoço (dor A - 4/10)
2. Dor tipo choque eléctrico constante, irradiando a partir da face lateral do ombro esquerdo para a articulação do cotovelo (dor B - 4/10).
3. Sensação de formigueiro que ocorre na face lateral da articulação do cotovelo.
   

• Há três semanas atrás, e sem nenhuma razão aparente, a intensidade dos sintomas aumentou significativamente (dor A - 8/10, e dor B - 7/10), afetando o trabalho da paciente como administrativa e forçando-a a visitar um médico ortopedista.
• Raios-X, ressonância magnética e tomografia computadorizada da coluna cervical indicaram um diagnóstico de RC, devido a estenose foraminal cervical entre C4-C5.
• Os sintomas foram relacionados e agravados (dor A - 10/10, Dor B - 10/10) com certos movimentos do pescoço (extensão, rotação ipsilateral e inclinação) ombro (abdução), cotovelo (extensão completa) e punho (extensão).
• O consumo de anti-inflamatórios não-esteróides por parte da paciente não proporcionou qualquer alívio da dor.

Exame Físico

• A observação da postura da paciente em posição de pé e sentado ao computador revelou uma postura anteriorizada da cabeça, em que a parte superior e inferior da coluna cervical estavam em extensão e flexão, respectivamente.
• A correção da postura da cabeça agravou os sintomas da paciente.
• No exame neurológico, o dermátomo C5 demonstrou redução da sensação ao toque leve.
• Diminuição da resistência do deltóide esquerdo (3/5) e bíceps (4/5), mas o reflexo de C5 foi normal.
• Foram aplicados movimentos combinados à coluna cervical para avaliar se os sintomas da paciente eram devidos à estenose foraminal:

1. A aplicação da extensão do pescoço combinada com rotação ipsilateral e flexão lateral agravou a dor A e B, enquanto a aplicação de flexão do pescoço combinada com rotação contralateral e flexão lateral foi menos dolorosa.

• Uma série de diagnóstico clínico que consiste na aplicação da manobra de Spurling, teste de Distracção da cervical, teste de tensão neural do membro superior (nervo mediano) e rotação ipsilateral do pescoço (inferior a 60º) foi realizada para confirmar o diagnóstico de RC. Todos os testes foram positivos, porque reproduziram ou aliviaram os sintomas da paciente.
• Foram aplicados movimentos acessórios passivos intervertebrais póstero-anteriores, grau IV, como descrito por Maitland, sobre todos os processos espinhosos cervicais e identificando C4-C5 como o nível mais afectado.

Tratamento

• A paciente foi convidada a participar de 12 sessões de tratamento (três vezes por semana durante quatro semanas).
• Em cada sessão, ela foi colocada em decúbito dorsal, com o pescoço em posição neutra, recebendo tração cervical intermitente grau III e técnicas de mobilização neural (TMN) para deslizamento do nervo mediano, realizados de forma lenta e oscilatória.
  
• Foram aplicadas 6 séries de tração cervical, simultaneamente com a mobilização neural, por sessão. A tracção cervical foi aplicada por um fisioterapeuta assistente e mantidas durante 1 min e durante este período o fisioterapeuta principal aplicou as mobilizações neurais.
• Tração cervical e mobilizações neurais foram aplicadas ao mesmo tempo e cada série foi seguida por um período de repouso de 30s.
• Foram recolhidos os resultados no início e após 2 e 4 semanas de tratamento.

Resultados

Conclusões

Este estudo descreve o efeito da tração cervical combinada com mobilização neural sobre a dor e incapacidade num caso de RC. Estas técnicas foram aplicadas simultaneamente, em vez de separadamente, por duas razões:

• Para proporcionar uma gestão mais eficaz da dor, devido à sua ação analgésica. Portanto, neste caso clínico foi levantada a hipótese de que a utilização simultânea das duas modalidades vai potenciar o efeito analgésico da terapia manual no tratamento da RC.
• Para evitar possível agravamento da dor. Na compressão da raiz do nervo, a presença de estímulos mecânicos pode não permitir a sua mobilização e isto pode aumentar a dor devida a RC. Assim, a tração cervical foi aplicada para alongar o foramen neural cervical em C4-C5 e descomprimir a raiz do nervo C5 enquanto se aplicavam as mobilizações neurais.

Verificou-se que a utilização simultânea de tracção cervical e TMNs pode tratar esta patologia em particular. Futuros estudos utilizando amostras maiores e medidas objetivas são necessários para melhorar ainda mais o nosso conhecimento sobre o efeito analgésico da tração cervical combinada com mobilização neural sobre as RC.

Savva C, Giakas G. The effect of cervical traction combined with neural mobilization on pain and disability in cervical radiculopathy. A case report. Man Ther. 2012 Jul 17.

Teste ao ligamento Alar na cervical

Descrição

Este teste é utilizado para avaliar a integridade dos ligamentos alares e a estabilidade da coluna cervical superior. Deve ser utilizado sempre que um paciente se queixa de dor cervical como resultado de traumatismo.

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Técnica

Com o paciente deitado, coloque uma mão na região occipital e use a outra mão para palpar o processo espinhoso de C2. Incline ou rode a cabeça para um lado (deverá sentir o movimento do processo  espinhoso para o lado oposto). Repita no outro lado. A ausência de movimento do processo espinhoso  para o lado oposto pode indicar lesão ligamentar alar. Se bloquear o processo espinhoso de C2 estará a colocar sobre tensão o ligamento alar. Neste caso deve encontrar uma sensação de fim de movimento dura. Movimento significativo pode indicar lesão ligamentar.

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Osmotherly PG, Rivett DA, Rowe LJ. “Construct validity of clinical tests for alar ligament integrity; an evaluation using magnetic resonance imaging.” Physical Therapy 2012 May.

Aspinall W. "Clinical Testing for the Craniovertebral Hypermobility Syndrome." Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy 1990. 

Neumann, Donald. Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation. 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2010. 336.

Outros testes para a coluna cervical

• Teste do ligamento transverso da cervical
• Teste de mobilidade postero-anterior segmentar da cervical
• Teste Sharp-Purser
• Teste de flexão craniocervical
• Teste de inclinação e rotação da cervical
• Manobra de Spurling
• Teste de distracção cervical
• Sinal de Bakody
• Teste da artéria vertebral
• Teste de tensão neural do membro superior (ULNT) - nervo cubital
• Teste de tensão neural do membro superior (ULNT) - nervo radial
• Teste de tensão neural do membro superior (ULNT) - nervo mediano
• Teste ao ligamento Alar na cervical

Síndrome de compartimento posterior na perna

A síndrome de compartimento é uma condição dolorosa que ocorre quando a pressão dentro da bainha que envolve cada músculo aumenta, diminuindo assim o fluxo sanguíneo, o que impede a nutrição e oxigenação das células musculares e do nervo.

A síndrome de compartimento posterior surge quando os músculos no compartimento posterior profundo da perna (flexor dos dedos, flexor do hálux, poplíteo e tibial posterior) começam a sofrer maior pressão devido a um edema contido na bainha que o rodeia.

As síndromes do compartimento podem ser agudas ou crónicas.

• A síndrome do compartimento aguda é considerada uma emergência médica, e está geralmente associada a ferimentos graves, como fracturas da tíbia. Sem tratamento, esta lesão pode levar a lesões musculares e nervosas permanentes.
• A síndrome do compartimento crónica, também conhecida como síndrome do compartimento de esforço, não é geralmente uma emergência médica. É mais frequentemente causada por esforço associado à prática desportiva, e surge algumas horas após o exercício, em resultado da inflamação causada pelo esforço muscular excessivo.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

Na síndrome do compartimento posterior aguda

• Dor na perna quando chuta, salta ou se colocar em pontas dos pés
• Dor alivia depois de um breve descanso, mas volta durante o exercício.
• Dor ao puxar para baixo os dedos e pés.

Na síndrome do compartimento posterior crónica

• Dor que aumenta durante o exercício, podendo chegar a impossibilitar a corrida.
• Dor alivia depois de um breve descanso, mas volta durante o exercício.
• Dor ao puxar para baixo os dedos e pés.
• Perda da sensação no arco plantar, devido ao comprometimento do nervo tibial.

Se apresentar os sintomas de uma síndrome do compartimento posterior aguda deve dirigir-se imediatamente a um serviço de emergência médica. No casos das síndromes do compartimento crónicas uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento da perna são geralmente suficientes para o diagnostico. Um raio-X ou ecografia podem ser pedidos para descartar uma fractura de stress da tíbia ou uma tendinite.

Tratamento

             O tratamento em fisioterapia, consiste em controlar os sinais inflamatórios, reduzir a dor e aumentar a funcionalidade, através de:

• Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé durante longos períodos pode significar um agravamento da sua lesão. Repouse entre 2 a 5 dias da actividade que provocou os sintomas.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Compressão: uma meia elástica pode ser usada para controlar o inchaço.
• Elevação: A perna deve ser elevada um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.
• Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.
• Massagem de drenagem do membro inferior
• Exercícios de mobilização activa do pé em elevação e natação poderão ajudar à recuperação das fibras musculares

Se o paciente apresenta uma história de síndrome de compartimento crónica, que não se resolve com tratamento conservador, que provoca uma pressão no compartimento superior a 30 mmHg 1 minuto após o inicio do exercício ou que apresenta um defeito na fáscia (bainha) do músculo. A cirurgia poderá ser considerada.

A fasciotomia é a cirurgia para esta síndrome, e consiste num procedimento simples que divide a fáscia longitudinalmente ao longo de todo o comprimento do compartimento envolvido. Ou seja, um corte é feito ao longo do comprimento da bainha dos músculos para permitir que a pressão que está a ser aplicada ao músculo diminua. 

Logo após a cirurgia é aplicada uma ligadura compressiva. O paciente pode precisar usar canadianas por alguns dias. Exercícios de mobilidade activa e passiva devem ser começados de imediato. Assim que a cicatriz tenha fechado, caminhadas e ciclismo são incentivados. A corrida só deve ser retomada pelo menos seis semanas após a cirurgia.

A recuperação completa pode demorar até três meses.

Exercícios terapêuticos para a síndrome de compartimento posterior

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da síndrome de compartimento posterior. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Alongamento activo da cadeia posterior

Deitado, com um elástico na ponta do pé, com a coxa e joelho dobrados a 90^o. Mantenha a tensão no elástico enquanto estica o mais possível o joelho, puxado a ponta do pé para si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Flexão resistida do pé

Sentado, com o elástico na ponta do pé. Puxe a ponta do pé para cima, depois deixe o pé voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

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