Protocolo de reabilitação para fraturas do escafóide

A fratura do escafóide é a lesão mais frequente nos ossos do carpo. Dependendo do tipo de fratura, as intervenções variam desde o tratamento conservador, através de tala, a cirurgia aberta com fixação interna. Em qualquer dos casos, os pacientes são comumente imobilizados com gesso até a união do osso se verificar, o que pode levar até 4 meses.

A fisioterapia não vai tratar a fratura, mas as complicações da imobilização a longo prazo que acompanham o diagnóstico. A amplitude de movimento é severamente afectada quando uma articulação permanece imobilizada durante um longo período de tempo e a atrofia dos músculos da mão e do antebraço também ocorrerá. Por esta razão, a reabilitação pode levar vários meses (entre 6 e 18 sessões de fisioterapia no caso do tratamento conservador e entre 6 e 70 no caso do tratamento cirúrgico).

De seguida apresenta-se o protocolo publicado pela Kaiser Permanente Southern California Orthopedic PT Residency tanto para reabilitação de tratamento conservador como para reabilitação pós-operatória de fraturas do escafóide:

Reabilitação após tratamento conservador

Fase aguda: Imediatamente após a lesão até à 2ªsemana

Objectivos: proteção com tala até ao antebraço, controlo da dor e do edema ; manutenção da amplitude das articulações não envolvidas ( dedos, cotovelo, ombro); atividades básicas da vida diária (AVD)

Mobilização passiva e activa dos dedos, com exceção do polegar, que está imobilizado

Mobilização ativo-assistida e ativa do cotovelo e ombro

Na 2ª semana o seu médico pode repetir o raio-x, ou escolher uma TC em caso de dor contínua e sensibilidade sobre a tabaqueira anatómica com raios-x negativos

Fase sub-aguda: Semana 3-6

Objectivos: proteção, continuar a controlar a dor e edema, conforme necessário; aumentar a amplitude de movimento (ADM); incorporar as atividades da vida diária (AVD)

Continuar com os exercícios como acima

Limitar os exercícios para ganho de supinação e pronação ao limiar de dor

Fase de manutenção: Semana 7-12

Objectivos: ganho de ADM; iniciar o programa de fortalecimento; regresso a todas as atividades (exceção para desportos de contato e trabalho pesado)

Remover totalmente a tala entre as 6-8 semanas, se a fratura aparecer radiograficamente e clinicamente consolidada.

Pode usar punho elástico para proteção

Mobilização activa assistida suave do punho e polegar

Avançar conforme tolerado para exercícios resistidos progressivos em todas as articulações envolvidas

Para intervenção em trabalhadores ou atletas, que envolvam alto desempenho pode abordar-se o uso de tala ou ligadura funcional no retorno à actividade.

Reabilitação pós-operatória

Fase aguda: Imediatamente após a cirurgia até à 3ª semana

Objetivos: Proteção com o gesso ou tala, controlo da dor e edema; manter a amplitude das articulações não envolvidas (dedos, cotovelo, ombro); incorporar atividades básicas da vida diária (AVD)

Elevação e aplicação de curativo compressivo para auxiliar no controlo do edema

Mobilização passiva e activa dos dedos, com exceção do polegar, que está imobilizado

Mobilização ativo-assistida e ativa do cotovelo e ombro

Fase sub-aguda: Semana 4-7

Objetivos: Proteção com o gesso ou tala; continuar a controlar a dor e edema , aumentar a ADM; Incorporar AVDs

Continuar com os exercícios de dedos, cotovelo e ombro como acima

Às 6 semanas, se a fratura aparecer radiograficamente consolidada, o gesso ou tala são removidos para mobilizações activas suaves do punho e do polegar

Fase de manutenção: Semana 8-12

Objectivos: ganho de ADM; iniciar o programa de fortalecimento; regresso a todas as atividades (exceção para desportos de contato e trabalho pesado)

Exercícios terapêuticos avançados e mobilização activa suave do punho e polegar

Iniciar o fortalecimento da preensão com o uso de silicone às 10 semanas

Avançar conforme tolerado para exercícios resistidos progressivos para todas as articulações envolvidas

Um punho elástico pode ser utilizado para a proteção das atividades mais exigentes

Para intervenção em trabalhadores ou atletas, que envolvam alto desempenho pode abordar-se o uso de tala ou ligadura funcional no retorno à actividade.

Jaworski CA, Krause M, Brown J. Rehabilitation of the wrist and hand following sports injury. Clin Sports Med. 2010;29(1):61-80.

Guide to Physical Therapist Practice. 2nd ed. Phys Ther. 2001;81(1):9-744. [Revised 2003]

Wong JM. Management of stiff hand: an occupational therapy perspective. Hand Surg. 2002;7(2):261-9.

Pho C, Godges J. Kaiser Permanente Southern California Orthopedic Physical Therapy Residency. Scaphoid Fracture.

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Fracturas do punho

O punho consiste na articulação entre os ossos do antebraço e os ossos da base da mão, e é uma articulação muitas vezes lesionada devido à grande liberdade de movimentos que proporciona, à custa de estruturas relativamente frágeis.

O rádio e o cúbito em conjunto formam os ossos do antebraço. O cúbito é o osso que se estende ao longo do antebraço pelo lado do dedo mindinho, enquanto o rádio fica do lado exterior, ou do dedo polegar. Já na base da mão, tem oito pequenos ossos conhecidos como os ossos do carpo. Eles estão organizados em duas fileiras. Do polegar para o mindinho, na primeira fileira tem o escafóide, o semilunar, o piramidal e o pisiforme, na segunda fileira tem o trapézio, trapezóide, grande osso e osso ganchoso.

As fracturas do punho são razoavelmente comuns (cerca de um quarto de todas as fracturas de membros) e muitas vezes têm associadas lesões ligamentares, como resultado de um traumatismo, como uma queda com os braços estendidos à frente do corpo.

Estas fracturas são mais comuns em crianças e adultos jovens, especialmente se estiverem envolvidos em actividades de risco, como desportos radicais ou desportos de contacto. Também se tornam mais comuns com o avançar da idade, em parte devido à idade avançada estar relacionada a um risco aumentado de quedas e em parte por causa da osteoporose.

Fractura de Colles

Fractura de Smith: É muitas vezes chamada de fractura de Colles invertida. A definição é uma fractura distal do rádio, com ou sem o envolvimento do cúbito, que apresenta deslocamento anterior do fragmento ósseo distal. É causada geralmente pela queda sobre o punho em flexão. O diagnóstico de uma fractura de Smith é muito semelhante ao da fractura de Colles, excepto o deslocamento, que é anterior em vez de posterior. A redução fechada é geralmente possível, à excepção das fracturas deslocamento mais graves, onde a redução aberta com fixação através de placa e parafusos poderá ser necessária.

Fractura de Barton: Basicamente, é uma fractura de Colles ou Smith, associada a uma luxação da articulação cárpica. Poderá ser dorsal ou palmar, dependendo do sentido do deslocamento. Uma fractura de Barton palmar equivale a uma fractura de Smith tipo III. O diagnóstico destas fracturas é em tudo semelhante ao das fracturas de Colles e de Smith. Nas luxações mais significativas poderá haver comprometimento dos tendões e/ou do nervo e artéria cubital. Embora seja razoável tentar reduzir este tipo de fracturas, as taxas de sucesso são substancialmente menores quando comparadas com as fracturas de Colles ou de Smith, e a redução cirúrgica com fixação externa ou interna são normalmente exigidos.

Fractura doescafóide

Fractura de Chauffeur: É uma fractura isolada da apófise estilóide do rádio. É tipicamente causada por um golpe directo sobre a face radial do punho e o termo refere-se aos antigos chauffeur’s, que eram muitas vezes atingidos pela manivela do carro quando o motor deste começava a funcionar. Estas fracturas podem ocorrer quando o condutor fica com as mãos fixas no volante durante a desaceleração repentina provocada por um acidente de viação. As lesões associadas incluem luxação do grande osso e fractura de Barton.

Geralmente será necessário um dispositivo de fixação, com a colocação de fios em K. Parafusos ou enxertos ósseos poderão ocasionalmente ser necessários.

Fractura em ramo verde: São as fracturas que ocorrem nas crianças. O osso é partido e pode até sofrer um deslocamento significativo, no entanto o periósteo (camada resistente que reveste o osso) permanece intacto.

Por vezes estas fracturas não são evidentes de imediato, no entanto, se a criança se apresentar excessivamente protectora do braço magoado após alguns dias da lesão, pode haver uma fractura em ramo verde e um raio-X é aconselhado.

Estas fracturas localizam-se sobretudo na parte distal ou no terço médio do rádio e do cúbito, e tendem a ocorrer em crianças com idade inferior a 8 anos, que caíram para a frente sobre um braço estendido.

Quando a fractura se dá apenas num dos ossos do antebraço, a integridade de ambas as articulações radioulnar proximal e distal deve ser verificada.

Caso a deformação apresente uma pequena angulação, a redução é desnecessária e remodelação ocorrerá naturalmente durante o crescimento da criança.

Nos casos em que a redução é necessária é aplicada uma pressão lenta e constante para reduzir a deformidade, ao longo de 5 a 7 minutos. Logo após o antebraço é levemente rodado em supinação e uma tala é aplicada e mantida durante 4 a 6 semanas.

A complicação mais frequente é a deformidade que ocorre ainda dentro do gesso. A compressão do nervo mediano pode também ocorrer.

Exercícios terapêuticos para as fracturas do punho

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos após a confirmação de que a fractura está consolidada. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do punho

Com o antebraço apoiado. Dobre o punho, ficando com a palma da mão virada para si e os dedos para baixo. Rode o punho para cima, ficando a palma da mão virada para a frente e os dedos para cima.

Desvio radial/desvio cubital

Com o antebraço e mão apoiados, rode a mão para fora e depois para dentro.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Propriocepção do punho

Agarrando uma bola na mão, faça movimentos circulares com o punho enquanto pressiona a bola.

Repita entre 20 e 30 movimentos, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Fractura do escafóide

O escafóide é um dos maiores dos ossos do carpo (os pequenos ossos do punho) e apresenta-se do lado do polegar no seu punho. A sua forma assemelha-se a um feijão, e o seu tamanho é apenas ligeiramente maior que um. Este osso faz a ligação entre as duas fileiras de ossos do carpo e ajuda a estabilizá-los.

O osso escafóide pode ser facilmente identificado quando o polegar é mantido para cima (na posição de pedir "boleia"). O escafóide é o osso que fica na base da concavidade formada pelos dois tendões do polegar.

O escafóide é o osso do punho mais frequentemente fracturado, e a lesão ocorre sobretudo devido a queda sobre as mãos, com os braços estendidos à frente da cara. A história típica inclui quedas em desportos de contacto ou acidentes de viação. Mais raramente um golpe directo na palma da mão pode causar uma fractura do escafóide. O stress repetitivo sobre o osso escafóide também poderá levar a uma fractura, no entanto isto acontece em situações muito específicas, como em ginastas ou lançadores do peso.

Este tipo de fracturas poderá estar associado a outras fracturas do punho, como a fractura de Colles.

As fracturas do escafóide podem não-deslocadas (os topos do osso partido não se desalinharam) ou deslocadas (existe desalinhamento dos topos ósseos).

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor e inchaço na base do polegar. A dor pode agravar quando mover o polegar ou o punho, ou quando tentar pegar em algo mais pesado.
• Sensibilidade ao toque na região do escafóide.
• Ligeiro edema e rubor na base do polegar.

Quando não existe deformação visível uma fractura do escafóide pode ser confundida com uma distensão do punho. Distensões simples punho são muito raras e é importante consultar um médico se a dor persistir. Qualquer dor no punho que não alivia um dia após uma lesão pode ser um sinal de uma fractura.

O diagnóstico de uma fractura do escafóide nem sempre é evidente e é essencial uma boa avaliação clínica do punho e mão para ajudar no diagnóstico e descartar outras lesões, como outras fracturas do punho. Em alguns casos, a fractura não irá ser visível em raio-X até cerca de 10 a 14 dias após a lesão inicial. Nestes casos, se o médico ainda assim suspeitar de fractura do escafóide, normalmente você irá ser tratado como se tivesse uma fractura do escafóide e um novo raio-X será realizado após 10-14 dias.

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Tratamento

O tratamento das fracturas do escafóide depende da localização da fractura no osso.

As fracturas do escafóide que estão mais perto do polegar geralmente resolvem-se em questão de poucas semanas com a protecção/descanso adequados. Esta parte do osso tem uma boa irrigação sanguínea, o que facilita a recuperação. Se for colocada uma tala ela geralmente será abaixo do cotovelo e não deverá incluir o polegar.

As fracturas do escafóide que se localizam no meio do osso ou mais perto do punho são mais difíceis de tratar devido à pouca irrigação sanguínea desta zona, havendo risco de necrose avascular. Se for colocada uma tala ela poderá estender-se acima do cotovelo e deverá incluir o polegar. Entre 8-12 semanas é o tempo médio de recuperação neste tipo de fracturas.

Neste último tipo de fracturas do escafóide o médico poderá recomendar a cirurgia. Durante a cirurgia, implantes metálicos, tais como parafusos e fios metálicos são utilizados para fixar o osso até que este esteja totalmente cicatrizado. Após a cirurgia segue-se um período de imobilização gessada geralmente não inferior a 8 semanas.

No período após imobilização com gesso ou tala deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

• Exercícios para melhorar a amplitude articular do polegar e punho. Técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva e de alongamento activo são fundamentais para prevenir grandes limitações.
• Terapia ocupacional: estimulação proprioceptiva do punho e mão através da manipulação de objectos.
• A aplicação de calor antes dos exercícios para aumentar a irrigação sanguínea e de gelo no final para prevenir sinais inflamatórios.
• Massagem de mobilização dos tecidos moles.
• Educação do paciente e plano de retorno gradual à actividade.

Exercícios terapêuticos para as fracturas do escafóide

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos após a confirmação de que a fractura está consolidada. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do punho

Com o antebraço apoiado. Dobre o punho, ficando com a palma da mão virada para si e os dedos para baixo. Rode o punho para cima, ficando a palma da mão virada para a frente e os dedos para cima.

 

Oponência do polegar

Com o antebraço e mão apoiados, una a ponta do dedo polegar à ponta do dedo mínimo

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Propriocepção do punho

Agarrando uma bola na mão, faça movimentos circulares com o punho enquanto pressiona a bola.

Repita entre 20 e 30 movimentos, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.