Protocolo de fisioterapia para a tenossinovite de De Quervain

A tenossinovite de De Quervain é comumente conhecida como uma inflamação dos tendões extensor curto e abdutor longo do polegar. No entanto, a nova investigação sugere que nesta condição se dá uma degeneração dos tendões que fazem desta patologia uma tendinose e não uma tendinite. Os principais sinais/sintomas são:

• Dor
• Edema devido à inflamação
• Diminuiu a extensão do polegar e da força de desvio radial
• A diminuição do movimento

Apesar da patologia, o uso excessivo do polegar e o desvio radial repetitivo fazem com que os dois tendões deslizem continuamente sobre a apófise estiloide do rádio, fazendo com que as forças de atrito conduzam a inflamações pontuais. 

O Guide for Physical Therapy Practice da APTA sugere que 80% dos pacientes com tenossinovite de De Quervain irá atingir os seus objetivos esperados para o tratamento dentro de 2 a 4 meses (entre 6-24 consultas de fisioterapia).

Protocolo de fisioterapia para a tenossinovite de De Quervain

Não existe evidência indicando um protocolo padrão para o tratamento da doença de De Quervain, mas existem sugestões de várias investigações sobre que intervenções utilizar na fase aguda e na fase crónica.

Intervenções na fase aguda 

(objetivo: aliviar a dor, diminuir o inchaço, melhorar a amplitude de movimento): 

• Imobilização do polegar Será geralmente prescrita uma tala para imobilização do polegar durante até 6 semanas. A taxa de sucesso documentada para esta intervenção ronda os 19%, quando comparada com injeções de corticóides e uso de AINEs, mas o sucesso aumentou para 88% com a utilização de talas e AINEs em conjunto.
• Injeção de corticosteróides Injecção de corticosteróide e/ou anestésico na bainha do tendão extensor do polegar teve sucesso variável, entre 62% e 93%.
• Anti -inflamatórios não esteróides (AINEs) Geralmente combinado com outras intervenções terapêuticas. Verificou-se que tem resultado a aliviar a inflamação dos tendões extensor curto e abdutor longo do polegar.
• Gelo/calor Geralmente combinado com outras intervenções terapêuticas. O calor pode ajudar a relaxar e a alongar a musculatura encurtada, e o gelo pode ser usado para ajudar a aliviar a inflamação da bainha do tendão extensor.
• Tratamento de McKenzie para o punho O paciente é instruído a realizar o desvio cubital e a flexão do polegar com distração em casa 10-20 vezes pelo menos a cada 3 horas. O paciente também é orientado a evitar o desvio radial. O autor verificou que o desvio cubital com distração radiocarpal promove uma recuperação mais rápida e com sucesso. Há pouca ou nenhuma pesquisa apoiando o sucesso e a eficácia desta intervenção.
• Massagem Massagem profunda na eminência tenar pode ajudar a relaxar a musculatura que provoca dor. (Veja o vídeo de exemplo abaixo)
• Alongamento Alongar os músculos da eminência tenar em extensão e abdução do polegar pode relaxar e alongar essa musculatura que causa dor. (Veja o vídeo de exemplo abaixo)
• Educação Sobre os fatores de risco, atividades agravantes e educação para a adaptação de actividades agravantes.

Intervenções fase crónica:

• Calor
• Massagem
• Exercício terapêutico (incluindo programa de exercícios para casa)
• Alongamento
• Reforço muscular (Veja o vídeo abaixo para cada exercício)
• Educação para a adaptação de actividades agravantes (continuação).
• Injeções de corticóide (se as intervenções de fase aguda não funcionaram)
• Reiniciar a actividade/exercício físico

Qualquer dos alongamentos acima, assim como o fortalecimento muscular, usar gelo e calor, técnicas de auto-massagem e, se for escolhido como intervenção, os exercícios de McKenzie podem ser realizados pelo próprio paciente em casa como forma de prevenir recidivas. 

Kutsumi K, et al. Finkelstein's test: A biomechanical analysis. The Journal of Hand Surgery. 2005;30(1):130-135.

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Protocolo de fisioterapia para a doença de Legg-Calvé-Perthes

Legg-Calvé-Perthes é uma doença pediátrica rara que causa necrose avascular da anca e resulta nas seguintes deficiências: dor, diminuição da amplitude de movimento, força e equilíbrio e alterações na marcha.

De acordo com o Guide for Physical Therapy Practice da APTA, para que 80% dos pacientes com doença de Legg-Calvé-Perthes atinja os seus objetivos e resultados esperados o número de consultas previstas com o fisioterapeuta é de 3 a 36. As técnicas de terapia manual sugeridas para esta população são:

• Tração manual,
• Massagem terapêutica dos tecidos conjuntivos,
• Mobilização das articulações periféricas .

As modalidades de eletroterapia sugeridas incluem a estimulação elétrica e biofeedback, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) e a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).

Os principais objetivos do tratamento conservador de DLCP são promover e otimizar a amplitude de movimento, força e preservação da articulação para minimizar as sequelas e maximizar a função. A contenção da cabeça femoral no acetábulo é o objetivo mais importante durante cada fase da DLCP.

O Cincinnati Children’s Hospital desenvolveu um protocolo de tratamento clínico para o tratamento conservador da DLCP. Abaixo está um resumo das intervenções recomendadas.

Aliviar a dor

• Aplicação de calor local combinado com alongamentos suaves

• Crioterapia por períodos nunca superiores a 20min

Melhorar a força muscular

• Exercícios resistidos dos abdutores, flexores, extensores, rotadores internos e externos da anca

• Dar especial enfase ao glúteo médio

* Durante as fases mais graves da doença evite atividades de apoio num só pé devido ao aumento excessivo da força transmitida através da articulação da anca

Melhorar a amplitude de movimento

Normalmente existe uma perda significativa de amplitude articular nesta população, devido à resposta automática de defesa à dor que torna o músculo mais contraturado e encurtado.

• Alongamento estático da musculatura do membro inferior

• Alongamentos dinâmicos passivos e ativos assistidos dos músculos encurtados devido à dor

• Alongamento ativo e ativo assistido a seguir aos passivos para manter a amplitude de movimento recém- adquirida

• O alongamento deve incluir os seguintes grupos musculares : rotadores internos e externos, abdutores e extensores da anca, e qualquer outro movimento esteja significativamente limitado.

Atividades funcionais

• Atividades funcionais dinâmicas, como subir degraus e subir degraus de lado, de acordo com a fase da doença.

Exercícios para casa/desporto

• crioterapia durante 20 min de cada vez pode ser utilizada para diminuir a dor e inflamação

• O programa de exercícios para casa deve ser baseado nas recomendações do ortopedista com base no estado de evolução e idade de início da doença, os dados radiológicos , e o estado do paciente

Fisioterapia pós- cirurgia

Não existe nenhuma evidência sobre as melhores intervenções de fisioterapia no pós-operatório de uma osteotomia femoral em crianças com DLCP.

• A criança provavelmente não conseguirá deambular durante 6-8 semanas

• Durante este período deve ser trabalhada a amplitude de movimento das articulações acima e abaixo do local da cirurgia para evitar a rigidez e fraqueza muscular

• Uma vez que o gesso seja removido, exercícios resistidos de fortalecimento e amplitude de movimento devem ser iniciados para restaurar a força perdida durante a imobilização

• Alongamentos estáticos realizados por 30 segundos seguidos de contrair-relaxar do mesmo grupo muscular devem ser feitos todos os dias, seguidos de exercícios de mobilização ativa para restaurar e manter a amplitude de movimento completa

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2. Nadler, S.F.; Weingand, K.; and Kruse, R.J.: The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician, 7(3):395-9, 2004

3. Kisner C., Colby L.A. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5th ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company; 2007.

Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total da anca

Após uma artroplastia total da anca as complicações pós-cirúrgicas mais comuns podem incluir:

• Edema
• Dor
• Diminuição do movimento
• Alterações da força e do controlo muscular
• Desequilíbrio
• Diminuição da propriocepção

Estas complicações, juntamente com quaisquer outras específicas do paciente, devem ser incluídas na lista de problemas inicial, desenvolvida pelo fisioterapeuta. As metas devem ser desenvolvidas para tratar de cada deficiência, melhorando o nível de independência e de qualidade de vida do paciente.

Na Fase aguda

Um paciente que experimenta uma artroplastia simples da anca deverá ficar no hospital 2-3 dias, nos quais já fará fisioterapia, incluindo levante e mobilizações.

O cirurgião irá instrui-lo sobre as precauções comuns após a cirurgia. As três principais são:

• Não flexionar a anca para além dos 90^o.
• Não rodar internamente a anca, manter os dedos do pé alinhados para a frente
• Não aduzir a anca; nunca cruzar a linha média, como cruzar as pernas

Para um paciente que se recupera de uma artroplastia total da anca o número esperado de visitas ao fisioterapeuta é entre 12 e 60. Este protocolo afirma que aproximadamente 80% dos pacientes irá atingir todas as metas previstas, dentro do limite de 60 sessões de tratamento. Estas 60 consultas são por um período de tratamento contínuo com a frequência e duração a serem decididas pelo fisioterapeuta.

Protocolo de fisioterapia

O protocolo listado abaixo foi desenvolvido pelo The Brigham and Women's Hospital Department of Rehabilitation Services. Este protocolo é dividido em quatro fases: aguda, de movimento, intermédia, fortalecimento avançado e nível superior de funcionalidade. Cada protocolo deve ser moldado para atender às necessidades de cada paciente cumprindo com todas as precauções.

Fase aguda (1-4 dias)

As metas para esta fase são:

• Educar sobre as precauções nas actividades do dia-a-dia
• Aumentar a independência com tarefas funcionais
• Prevenir ou reduzir as complicações pós-operatórias

Fase de movimento (1-6 semanas)

Esta fase inclui exercícios terapêuticos e modalidades, conforme necessário.

Os objetivos desta fase são:

• Fortalecimento muscular da anca operada
• Treino proprioceptivo para melhorar a consciência corporal para o treinamento funcional
• Treino de resistência para aumentar a aptidão cardiovascular
• Treino de marcha; descontinuar os auxiliares de marcha aproximadamente às 4-6 semanas, quando não houver sinais de uma marcha antálgica ou sinal de Trendelenburg.
• Aumento da amplitude de movimento
• Aumento da força muscular
• Retorno às atividades funcionais

Exercícios terapêuticos:

Semanas 1 a 4

• Mobilização ativa-assistida e ativa de todos os movimentos da anca
• Exercícios isométricos de quadricipite, isquiotibiais e glúteos
• Treino de equilíbrio: transferências de peso e atividades em cadeia cinética fechada
• Treino de marcha
• Bicicleta estática, na semana 3-4 se permitido pelo médico

          Semanas 4 a 6

• Acrescentar: exercícios no step, frontal e lateral.
• Exercício straight leg raise
• Agachamento e agachamento com uma perna à frente
• Se possível programa aquático

Critérios para progressão:

• Amplitude de movimento ativo entre 0-110^o
• Bom controlo voluntário de quadricipite
• Deambulação independente por 250 metros sem auxiliares de marcha, sem alterações da marcha ou dor

Fase Intermédia (semanas 7-12)

As metas para esta fase são:

• Boa força muscular de todos os músculos do membro inferior operado
• Retorno às atividades funcionais e participação em atividades recreativas leves

         Exercícios terapêuticos:

• Progredir aumentando a resistência dos exercícios da fase de movimento
• Avaliar a estabilidade do tronco e membro inferior e desenvolver exercícios de cadeia cinética aberta e fechada conforme necessário para atender às necessidades de cada paciente
• Iniciar programa de resistência (piscina ou a pé)
• Iniciar treino de propriocepção e equilíbrio adequado à idade

Critérios para progressão:

• Força máxima (4+/5) em toda a musculatura do membro inferior operado
• Mínima ou nenhuma queixa de dor e inchaço

Fortalecimento avançado e nível superior de funcionalidade (semana 12-16)

Os objetivos desta fase são:

• Voltar totalmente para as atividades recreativas que sejam apropriadas
• Aumentar a força, resistência e propriocepção

         Exercícios terapêuticos:

• Continuar a progressão dos exercícios anteriores
• Aumentar a duração das atividades de resistência
• Implementar atividades que envolvam tarefas de carregar, empurrar e puxar
• Retorno às atividades recreativas específicas (golfe, ténis, caminhada, ciclismo…)
• Retorno ao trabalho se for caso disso

Critérios de alta:

• Marcha independente e não dolorosa
• Subir escadas de forma alternada
• Amplitude de movimento completa e livre de dor
• Força 4+/5 em todos os músculos do membro inferior
• Propriocepção e equilíbrio apropriados à idade
• Realizar de forma correta e independente o programa de exercícios para casa

Beagan C. Total hip arthroplasty/ hemiarthroplasty protocol. Published 2011.

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Protocolo de reabilitação para a fasceíte plantar

A fasceíte plantar é uma condição bastante limitante cuja principal queixa é a dor debilitante na superfície plantar do calcanhar. A dor é normalmente pior com os primeiros passos da manhã, devido à posição relaxada e encurtada que a fáscia assume durante o sono. A dor também pode aumentar após longos períodos em pé ou de inatividade. O encurtamento da fáscia plantar, bem como a retração do tendão de Aquiles, são ambos fatores que contribuem para esta dor. Outros fatores incluem o alto índice de massa corporal e calçado inadequado.

Prognóstico

O Guia da APTA sugere que entre 2 e 4 meses , o paciente deverá demonstrar  ótima mobilidade articular, função motora, desempenho muscular e amplitude de movimento nas atividades da vida diária, trabalho e nas atividades de lazer.

Número esperado de sessões de tratamento

Prevê-se que 80% dos pacientes, que são classificados com este padrão de sintomas, vai atingir os objetivos e resultados esperados dentro de 6 a 24 sessões de tratamento.

Protocolo de tratamento para a fasceíte plantar

O fluxograma ao lado foi retirado do guia para a prática clínica do American College of Foot and Ankle Surgeons Heel Pain Committee, que tem o objetivo de fornecer uma abordagem orientada para o tratamento desta condição clínica

A primeira abordagem ao tratamento deve ser geralmente auto-administrada e tem como objetivo diminuir a dor e aumentar a amplitude de movimento. Inclui o seguinte:

Repouso e/ou Modificação de atividade - Descontinuar desportos agravantes, como correr, ou diminuir o número de quilómetros. Se a sua profissão exige muito tempo em pé, deve tentar fazer pequenas pausas sempre que puder.

Gelo - Aplique diretamente na área afetada por 15 minutos duas vezes por dia. Rolar o pé sobre uma garrafa de água congelada funciona bem.

Anti- inflamatórios - tem sido demonstrado que a utilização de anti-infamatórios não esteróides pode proporcionar alívio da dor e melhoria da função.

Alongamentos – A evidência aponta para a eficácia da realização de alongamentos da fáscia plantar e do tendão de Aquiles na diminuição da dor e limitações funcionais. Os alongamentos devem ser mantidos por 20-30 segundos e repetir 3 vezes, 2-3 vezes ao dia. Recomenda-se alongar antes de sair da cama de manhã:

Alongamento da fáscia plantar - cruzar a perna afetada sobre a outra e puxar os dedos dos pés e o tornozelo no sentido de dorsiflexão. 

Alongamento com toalha – sentado com as pernas estendidas, colocar uma toalha em torno da ponta do pé e puxar para trás. 

Alongamento dos gémeos – de pé, com a perna afetada atrás da outra. Manter o calcanhar da perna efetuada no chão e o joelho direito, inclinar em direção à parede até que sinta um alongamento na parte de trás da perna. Este alongamento pode ser repetido com o joelho dobrado. 

Alongamento no step - Coloque as pontas dos pés na ponta de um degrau e baixe o calcanhar em direção ao chão. 

Aproximadamente 90% dos pacientes irão ver resultados dentro de 6 semanas usando essa abordagem conservadora. Se ocorrer uma melhoria, o paciente deve continuar o tratamento até que os sintomas desapareçam completamente. 

No entanto, se os sintomas persistirem, deve-se avançar para novas opções de tratamento que podem incluir:

Talas noturnas - mantêm a fáscia plantar e os gémeos em alongamento durante o sono para evitar a retração. Alguns estudos têm demonstrado que o uso de talas durante a noite tem minimizado a dor, no entanto, a evidência não é consistente.

Órteses/palmilhas - comumente recomendadas para fornecer o apoio do arco plantar, reduzindo o stress na fascia plantar. Estudos mostram que podem diminuir a dor e até aumentar a capacidade funcional em pacientes com fasceíte plantar.

Injecções - corticosteróides - demonstrou reduzir a dor no entanto, têm sido associadas com a ruptura da membrana fibrosa plantar e dor pós -injecção com duração de, em média, 5 a 7 dias.

Terapia por ondas de choque - terapia não-invasiva utilizada para promover a cicatrização do tecido degenerado . Este é normalmente o último recurso antes de considerar a cirurgia. Os efeitos colaterais podem incluir dores após e durante o procedimento, inchaço local, e adormecimento.

A fasciotomia plantar apenas deverá ser considerada se todos os tratamentos conservadores acima descritos tiverem falhado.

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Protocolo de reabilitação para fraturas do escafóide

A fratura do escafóide é a lesão mais frequente nos ossos do carpo. Dependendo do tipo de fratura, as intervenções variam desde o tratamento conservador, através de tala, a cirurgia aberta com fixação interna. Em qualquer dos casos, os pacientes são comumente imobilizados com gesso até a união do osso se verificar, o que pode levar até 4 meses.

A fisioterapia não vai tratar a fratura, mas as complicações da imobilização a longo prazo que acompanham o diagnóstico. A amplitude de movimento é severamente afectada quando uma articulação permanece imobilizada durante um longo período de tempo e a atrofia dos músculos da mão e do antebraço também ocorrerá. Por esta razão, a reabilitação pode levar vários meses (entre 6 e 18 sessões de fisioterapia no caso do tratamento conservador e entre 6 e 70 no caso do tratamento cirúrgico).

De seguida apresenta-se o protocolo publicado pela Kaiser Permanente Southern California Orthopedic PT Residency tanto para reabilitação de tratamento conservador como para reabilitação pós-operatória de fraturas do escafóide:

Reabilitação após tratamento conservador

Fase aguda: Imediatamente após a lesão até à 2ªsemana

Objectivos: proteção com tala até ao antebraço, controlo da dor e do edema ; manutenção da amplitude das articulações não envolvidas ( dedos, cotovelo, ombro); atividades básicas da vida diária (AVD)

Mobilização passiva e activa dos dedos, com exceção do polegar, que está imobilizado

Mobilização ativo-assistida e ativa do cotovelo e ombro

Na 2ª semana o seu médico pode repetir o raio-x, ou escolher uma TC em caso de dor contínua e sensibilidade sobre a tabaqueira anatómica com raios-x negativos

Fase sub-aguda: Semana 3-6

Objectivos: proteção, continuar a controlar a dor e edema, conforme necessário; aumentar a amplitude de movimento (ADM); incorporar as atividades da vida diária (AVD)

Continuar com os exercícios como acima

Limitar os exercícios para ganho de supinação e pronação ao limiar de dor

Fase de manutenção: Semana 7-12

Objectivos: ganho de ADM; iniciar o programa de fortalecimento; regresso a todas as atividades (exceção para desportos de contato e trabalho pesado)

Remover totalmente a tala entre as 6-8 semanas, se a fratura aparecer radiograficamente e clinicamente consolidada.

Pode usar punho elástico para proteção

Mobilização activa assistida suave do punho e polegar

Avançar conforme tolerado para exercícios resistidos progressivos em todas as articulações envolvidas

Para intervenção em trabalhadores ou atletas, que envolvam alto desempenho pode abordar-se o uso de tala ou ligadura funcional no retorno à actividade.

Reabilitação pós-operatória

Fase aguda: Imediatamente após a cirurgia até à 3ª semana

Objetivos: Proteção com o gesso ou tala, controlo da dor e edema; manter a amplitude das articulações não envolvidas (dedos, cotovelo, ombro); incorporar atividades básicas da vida diária (AVD)

Elevação e aplicação de curativo compressivo para auxiliar no controlo do edema

Mobilização passiva e activa dos dedos, com exceção do polegar, que está imobilizado

Mobilização ativo-assistida e ativa do cotovelo e ombro

Fase sub-aguda: Semana 4-7

Objetivos: Proteção com o gesso ou tala; continuar a controlar a dor e edema , aumentar a ADM; Incorporar AVDs

Continuar com os exercícios de dedos, cotovelo e ombro como acima

Às 6 semanas, se a fratura aparecer radiograficamente consolidada, o gesso ou tala são removidos para mobilizações activas suaves do punho e do polegar

Fase de manutenção: Semana 8-12

Objectivos: ganho de ADM; iniciar o programa de fortalecimento; regresso a todas as atividades (exceção para desportos de contato e trabalho pesado)

Exercícios terapêuticos avançados e mobilização activa suave do punho e polegar

Iniciar o fortalecimento da preensão com o uso de silicone às 10 semanas

Avançar conforme tolerado para exercícios resistidos progressivos para todas as articulações envolvidas

Um punho elástico pode ser utilizado para a proteção das atividades mais exigentes

Para intervenção em trabalhadores ou atletas, que envolvam alto desempenho pode abordar-se o uso de tala ou ligadura funcional no retorno à actividade.

Jaworski CA, Krause M, Brown J. Rehabilitation of the wrist and hand following sports injury. Clin Sports Med. 2010;29(1):61-80.

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Dor no ombro: diagnóstico diferencial - Estudo de caso clínico

Depois das dores na coluna, as dores no ombro são a queixa mais comum relacionada com a sistema osteomuscular. Há evidências de que a dor no ombro é frequentemente recorrente e persistente. 

O diagnóstico diferencial entre disfunções do ombro e disfunções da cervical que causam dor no ombro é importante não só para estudos epidemiológicos, mas também para melhorar o tratamento direcionado e o respetivo prognóstico.

No entanto os testes clínicos para fazer um diagnóstico no ombro não têm bons níveis de confiabilidade ou validade e, para além disso, o valor dos exames de imagem é questionável, comummente se vêm ruturas na coifa dos rotadores que são completamente assintomáticas.

Por isso, tem-se recomendado que estes rótulos diagnósticos sejam abandonados, e, ao invés, os pacientes sejam classificados de acordo com a resposta ao tratamento e às características clínicas comuns.

O Método McKenzie de Diagnóstico e Terapia Mecânica (MDT) utiliza a postura e movimentos repetidos próximos do final da amplitude de movimento, enquanto monitoriza os sintomas e respostas mecânicas, para classificar os pacientes em uma de três síndromes mecânicas: desarranjo, disfunção ou síndrome postural, ou “outro” se não se encaixa nas definições operacionais de uma das síndromes mecânicas.

A fiabilidade do sistema McKenzie tem sido considerada como moderada a boa para os problemas da coluna vertebral e a validade de prognóstico apresenta altos níveis de confiabilidade.

O objetivo deste estudo de caso é demonstrar como um paciente com, aparentemente, um problema no ombro, quando avaliado através do método MDT, respondeu a movimentos repetidos na coluna cervical.

Apresentação de caso clínico

• Um paciente do sexo masculino de 47 anos de idade foi encaminhado pelo seu médico de família com um histórico de 4 meses de dor intermitente no ombro esquerdo que tinha vindo a melhorar, mas ainda havia dor consistente na elevação do ombro a mais de 90º, pior com abdução do que com flexão. Tinha sido o primeiro episódio do género e os sintomas começaram sem motivo aparente.
• O paciente trabalhava como técnico de ar condicionado. A única atividade de lazer era assistir televisão, cerca 4h todas as noites, “relaxado” no sofá.
• A sua única limitação funcional era levantar pesos moderados a pesados devido à dor no ombro.
• Na primeira avaliação foram obtidos os seguintes resultados: 4/22 na Shoulder Disability Score; 45/60 na Oxford Shoulder function score; 5/10 na escala visual analógica.
• Os sintomas eram piores à noite e ao levantar pesos e aliviavam com o repouso, spray analgésico e compressas quentes.
• Uma RM recente relatou uma rutura completa do tendão subescapular, uma hipertrofia e alterações císticas no troquino, espessamento dos tecidos moles com sinovite no intervalo da coifa dos rotadores, tendinose do infra e supra-espinhoso com alterações atróficas no infraespinhoso.
• Na avaliação física o paciente apresentava uma má postura em sentado e em pé, com uma lordose excessiva da coluna lombar, cabeça projectada para a frente e ombros rodados à frente.
• Apresentava amplitude de movimento completa, ativa e passiva, de flexão do ombro, abdução e rotação medial e lateral. Na abdução e flexão para além de 90º houve dor, assim como na rotação medial e lateral, embora menor e só no final de amplitude. A Abdução ativa foi o movimento mais sintomático. A força estava preservada.
• Foram testados movimentos repetidos em posição vertical para verificar se existia um padrão consistente que reproduzisse os sintomas. Como a abdução ativa foi a mais sintomática foi primeira a ser testada.
• Duas séries de 10 repetições produziram dor que se manteve após o teste. A flexão repetida aumentou ainda mais os sintomas, que se mantiveram piores. Não foi encontrado nenhum movimento que diminuísse os sintomas, nem houve qualquer mudança no padrão da dor.
• Era nesta fase claro que os sintomas eram afectados pela carga, mas nenhum padrão claro foi encontrado e o padrão de dor não podia ser classificado em qualquer das síndromes mecânicas de MDT nesta fase.
• Na avaliação seguinte foi testada a coluna cervical. Para permitir uma maior amplitude de movimento foi demonstrado ao paciente como restaurar a lordose lombar e retrair a cabeça. Esta posição aboliu os sintomas agravados pelo teste de movimento repetido do ombro. O teste inicial da cervical mostrou uma perda moderada de retração e extensão, mas sem perda de quaisquer outros movimentos cervicais.
• Na cervical não houve sintomas antes do teste de movimentos repetidos. A protração repetida da cervical produziu a dor no ombro, que se manteve pior depois do teste. A retração repetida aboliu a dor no ombro, e ao final de mais repetições a dor durante a abdução desapareceu, o que demonstrou uma preferência direccional na coluna cervical.

Tratamento

• A classificação provisória foi desarranjo cervical. O paciente foi educado no sentido de manter uma boa postura, com a utilização de um rolo lombar, e foi convidado a realizar repetições de 10-12 retrações a cada hora, evitando também posturas provocativas.
  
  
  
  
• Vinte e quatro horas mais tarde, o paciente confirmou a realização dos exercícios. Relatou que não sentia dor com o movimento do ombro além dos 90º, mas para além dos 120º tinha uma dor 5/10, mas que desaparecia após o exercício.
• Após retração repetida com sobrepressão por parte do paciente a dor na abdução para além dos 120º era 2/10. A classificação de desarranjo cervical foi assim confirmada.
• Na avaliação seguinte, 48h depois, havia dor mínima no final de amplitude de abdução. Assim, foi introduzida a retracção e extensão cervical.
• Após 10 dias, os resultados foram avaliados por outro fisioterapeuta que não havia sido envolvido no tratamento: 0/22 na Shoulder Disability Score; 55/60 na Oxford Shoulder function score; 0/10 na escala visual analógica.
• O paciente relatou estar satisfeito e, durante os últimos 10 dias, tinha levantado pesos sem dor. Não houve sintomas em repouso, nem durante o movimento.
• O paciente foi orientado a prosseguir com as retrações repetidas, incluindo extensão da cervical até ao final de amplitude de movimento.
• O follow up seguinte foi feito por telefone, depois de um mês, e o paciente encontrava-se assintomático naquele momento. No último follow up, um ano depois da primeira avaliação, o paciente mantinha-se assintomático, mas continuou a fazer os exercícios em alturas em que sentiu maior rigidez ou desconforto.

Conclusão

Este estudo de caso destaca a importância de diferenciar dor no ombro que tem origem no ombro de dor referida com origem na cervical. Este estudo suporta ainda a utilidade clínica da avaliação segundo McKenzie como uma abordagem para fazer este diagnóstico diferencial e respetivo tratamento

Menon A, May S. Shoulder pain: differential diagnosis with mechanical diagnosis and therapy extremity assessment - a case report. Man Ther. 2013 Aug;18(4):354-7.

Reabilitação do sistema vestibular - Vertigem posicional paroxística benigna

O sistema vestibular inclui as partes do ouvido interno e do cérebro que processam a informação sensorial envolvida no equilíbrio e controlo dos movimentos do olho. Se alguma doença ou lesão afectar essas áreas de processamento,  podem ocorrer distúrbios vestibulares.

Devido às dificuldades colocadas para diagnosticar com precisão distúrbios vestibulares, as estatísticas que estimam quão comuns são, quantas vezes ocorrem, e quais os impactos sociais que têm são escassas. Um recente e significativo estudo epidemiológico estima que, nos Estados Unidos, até 35% dos adultos com 40 ou mais anos já experimentaram alguma forma de disfunção vestibular.

Os distúrbios vestibulares mais comummente diagnosticados são:

Vertigem posicional paroxística benigna

Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a mais comum das desordens vestibulares e a que tem o tratamento mais fácil, na maioria dos pacientes pode ser curada com uma simples manobra de fisioterapia. A VPPB pode afetar pessoas de todas as idades , embora seja mais comum em pessoas com idade superior a 60 anos.

A VPPB ocorre quando pequenos cristais de cálcio chamados otólitos ficam fora da sua posição normal no utrículo, um dos órgãos sensoriais do ouvido interno.

Os otólitos devem fluir livres nos espaços cheios de fluido do ouvido interno, incluindo os canais semicirculares, responsáveis por sentir a rotação da cabeça. Se houverem demasiados otólitos, eles podem agregar-se e, como são pesados, migrar para a parte mais baixa do ouvido interno, o canal semicircular posterior. Uma vez neste, eles ainda podem mover-se quando a cabeça muda de posição, como olhar para cima ou para baixo, por cima do ombro, ou quando rolar na cama. 

É o movimento destes coagulos de otólitos que provoca um fluxo indesejado de líquido no canal semicircular, mesmo depois de a cabeça parar de se mover. Isto leva a uma falsa sensação de que a cabeça e o corpo estão a girar ou que o mundo ao seu redor está a girar.

Os pacientes com VPPB geralmente experimentam vertigens quando se viram na cama, entram ou saem da cama, olham para uma prateleira alta ou colocam a cabeça para trás no chuveiro. Estas são as circunstâncias onde existe uma grande mudança na orientação da cabeça em relação à força da gravidade.

Ocasionalmente os pacientes podem cair ao fazer estes movimentos, sofrer de náuseas, vómitos e outros sintomas como enjoos.

Tratamento 

O tratamento da VPPB é baseado num conjuntos de manobras de fisioterapia e programas de exercícios concebidos com o objetivo de remover os coagulos de otólitos dos canais semicirculares. Depois de sair dos canais semicirculares, estes são provavelmente absorvidos naturalmente ao longo de dias ou semanas.

A manobra de fisioterapia geralmente usada é a chamada Manobra de Epley.

Com o paciente sentado, o paciente roda a cabeça deste cerca de 45º para o lado que normalmente provoca a vertigem. Em seguida, o paciente é rapidamente deitado para trás com a cabeça um pouco em extensão (esta posição geralmente provoca forte vertigem). A cabeça é mantida nesta posição durante cerca de 30 segundos e, em seguida, deve rodar-se 90 graus para o lado oposto. Depois de mais 30 segundos, a cabeça e o corpo são rodados em conjunto na mesma direcção de modo a que o corpo fique virado para o lado, e a cabeça a apontar para o chão, a um ângulo de 45º. Após 30 segundos nesta posição, o paciente é novamente trazido para a vertical. Este processo é repetido até cinco ou seis vezes até nem vertigem nem nistagmo serem observados.

Em alguns casos, um vibrador portátil pode ser aplicado ao osso por trás da orelha do lado dos sintomas para ajudar a remover os coagulos que possam ter ficado presos nas paredes do canal semicircular.

• Após a manobra, o paciente é convidado a sentar-se por dez a vinte minutos.
• Deve começar a caminhar com cautela
• Evitar colocar a cabeça para trás, ou fazer flexão para a frente (por exemplo, para amarrar sapatos) durante o resto do dia
• Evitar dormir sobre o lado do ouvido afectado por vários dias.

Agrawal Y, Carey JP, Della Santina CC, Schubert MC, Minor LB. Disorders of balance and vestibular function in US adults. Arch Intern Med. 2009;169(10): 938-944.
Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, Hain TC, Herdman S, Morrow MJ, Gronseth GS. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurol. 2008;70:2067–2074.


Outras disfunções do sistema vestibular:

• Vertigem posicional paroxística benigna
• Doença de Ménière
• Labirintite
• Perda Bilateral da função vestibular
• Enxaquecas devidas a disfunção do sistema vestibular

Pavimento pélvico, eterno inimigo da mulher?

Entrevista com:

Fisioterapeuta Andreia Antunes

P.: Uma boa função do pavimento pélvico é fundamental para, por exemplo, manutenção da continência e de uma boa função sexual. Que medidas de "higiene muscular" podem as mulheres adoptar para manter um bom tónus muscular do pavimento pélvico? E hábitos de vida, o que alterar? 

Sim, é verdade. Manter saudáveis os Músculos do Pavimento Pélvico (MPP) é essencial para a manutenção da continência (urinária e fecal) e para a função sexual. As mulheres, deveriam ser ensinadas a contrair correctamente os MPP. Deviam fazê-lo antes, durante e após a gravidez como medida preventiva. Diversos estudos demonstram uma diminuição do risco de vir a ter incontinência urinária nas mulher que efectuam exercícios do pavimento pélvico de forma regular durante a gravidez e no pós-parto. 

A contracção dos MPP pode ser ensinada de várias formas, contudo, a evidência demonstra que o seu ensino é mais eficaz e efectivo no contexto da avaliação por palpação vaginal. Recorrendo a um Fisioterapeuta Especializado em Pavimento Pélvico e efectuando uma avaliação cuidada, a mulher será ensinada a efectuar a contracção dos MPP correctamente e aconselhada a efectua-los de acordo com as suas necessidades individuais. Em relação aos hábitos de vida, considero importante referir que a obstipação e a obesidade constituem importantes factores de risco para as disfunções do Pavimento Pélvico (PP). É pois importante manter um dieta saudável, correcta ingestão de líquidos e níveis adequados de exercício físico como estratégias preventivas.

P.: É verdade que o trabalho muscular do pavimento pélvico pode facilitar a obtenção de prazer sexual pela mulher? Mesmo em casos de vaginismo? Como funcionam os tratamentos nestes casos?

É verdade que MPP funcionais são importantes para o mecanismo do orgasmo. Logo, um pavimento pélvico hipotonico pode ser uma das causas para a anorgasmia. Contudo é importante referir que a sexualidade feminina é multifactorial, não sendo correcto atribuir a anorgasmia a causas exclusivamente físicas, da mesma forma que pensar só em causas psicológicas pode ignorar uma disfunção do Pavimento Pélvico que esteja por trás da anorgasmia. 

O vaginismo consiste na impossibilidade de conseguir uma penetração vaginal. No vaginismo verifica-se, habitualmente, uma hipertonia dos Músculos do Pavimento Pélvico. Essa hipertonia que impede a penetração, pode ter uma etiologia diversa, nomeadamente psicológica. Acho crucial que a intervenção do Fisioterapeuta nos casos de disfunção sexual seja efectuada em equipa com um psicoterapeuta/ terapeuta sexual. Aquilo que a Fisioterapia Especializada em Pavimento Pélvico faz é melhorar a função dos Músculos do Pavimento Pélvico, quer a disfunção esteja relacionada com uma hipertonia ou hipotonia. Ensinar a mulher a conhecer o seu corpo e como ele funciona, é do meu ponto de vista muito importante para o sucesso nestas situações.

P.: Fala-se muito dos exercícios de Kegel. Qual a sua opinião sobre eles?

Exercícios de Kegel são os Exercícios dos Músculos do Pavimento Pélvico. Kegel foi quem primeiro os descreveu, daí o nome dele ter ficado associado ao exercícios. De qualquer forma, como já referi antes é importante que a mulher seja avaliada para lhe ser indicado um nível de treino adequado a ela e para garantir que está a efectuar os exercícios da forma correcta. Os exercícios de Kegel, se efectuados correctamente, são uma importante arma à disposição da mulher para que o Pavimento Pélvico deixe de ser o seu eterno inimigo e passe a ser o seu eterno amigo! 

P.: Para terminar, algum novo projecto de investigação na calha? Ou sugestão de temas que pensa serem interessantes investigar no futuro?

Quanto mais estudo a área do Pavimento Pélvico mais acho que há a descobrir. Interesso-me muito pela intervenção da Fisioterapia no caso das Disfunções Sexuais, que sendo uma área pouco explorada e bastante sensível, apresenta resultados positivos bastante elevados quando conjugada com a Terapia Sexual. 

Acho que seria interessante tentar relacionar algumas disfunções do Pavimento Pélvico com a Postura. E não esquecer os homens, que também apresentam Disfunções Urinárias, Anorectais e Sexuais, em que o Fisioterapeuta pode ajudar! Estas disfunções não são exclusivas das Mulheres. 

Era importante que a comunidade médica, especialmente as Especialidades que lidam de perto com as Disfunções Urinárias, Ano-rectais e Sexuais, compreendesem que o Pavimento Pélvico sendo uma estrutra comum ao Sistema Urinário, Reprodutor e Digestivo, que está envolvido nas funções Urinária, Anorectal e Sexual, deve ser considerado quando se encontra presente uma disfunção. Uma correcta função do Pavimento Pélvico é crucial para a manutenção da função urinária, ano-rectal e sexual. O Fisioterapeuta Especialista em Pavimento Pélvico é o profissional a consultar! 

Andreia Antunes

Fisioterapeuta especializada em Saúde da Mulher e Pavimento Pélvico.

Pós-graduações em Preparação para o Nascimento, Pós-Parto, Toque no Bebé e em Fisioterapia na Saúde da Mulher. 

Instrutora de Pilates Clínico com certificação internacional atribuída por “balance & control” e “WellWomen” Austrália. 

Práctica Privada no Porto e em Lisboa:

Dra. Lucinda Antunes, Consultórios médicos e gabinete de fisioterapia

Go Clinic

https://www.facebook.com/FisioterapeutaAndreiaAntunes

Terapia manual no tratamento de uma tendinopatia peronial - estudo de caso clínico

A tendinopatia peronial é uma fonte incomum, e portanto pouco valorizada de dor e disfunção na face lateral no retropé que, com uma intervenção ineficaz, pode muitas vezes causar dor persistente e problemas funcionais.

Embora a patogénese da tendinopatia peronial não tenha sido bem estudada, outras tendinopatias foram, e as análises histológicas de tendões afetados identificaram quatro alterações predominantes, coletivamente denominadas hiperplasia angiofibroblastica: 

1. Hipercelularidade e aumento da substância fundamental,
2. Hiperplasia vascular ou neovascularização,
3. Aumento da concentração de substâncias neuroquímicas
4. Formação de colagénio desorganizado e imaturo.

A consistente ausência de células inflamatórias nos casos crónicos resultou no consenso geral atual de que este processo é de natureza degenerativa, apesar de uma componente inflamatória neurogénica poder existir.

Em relação ao tratamento da tendinopatia peronial existe pouca evidência científica. Alguns autores defendem o uso de cunhas na face lateral do calcanhar, no entanto, esta técnica de tratamento apresenta um problema, pois durante a marcha os tendões peroniais são recrutados sobretudo quando o calcanhar não está no chão. Outros defendem os exercícios excêntricos, que se têm revelado benéficos em casos de outras tendinopatias.

A terapia manual tem demonstrado resultados promissores em indivíduos com epicondilalgia lateral. Especificamente, os desvios laterais no cotovelo resultaram numa rápida redução da dor, melhoria da força de preensão sem dor e melhoria da função.

O objetivo deste estudo de caso é descrever a avaliação e tratamento de uma paciente com tendinopatia peronial, com ênfase na intervenção da terapia manual.

Apresentação de caso clínico

• Paciente de 49 anos de idade, do sexo feminino, vista em agosto de 2010.
• Referiu 15 meses de dor na face lateral no tornozelo esquerdo, que a impedia de realizar o seu exercício habitual: caminhar 3-5 quilómetros em terreno plano, 3x semana e realizar 30-45 min na elíptica 2x semana.
• Na consulta a paciente relatou dor (6/10). No trabalho a dor aumentava quando tinha de fazer vários lanços de escadas durante o dia.
• Também relatou rigidez generalizada em todo o tornozelo ao subir/descer escadas, com mais dificuldade a descer.
• A história médica incluía uma fratura distal do perónio esquerdo (janeiro de 2009). Foi imobilizada por seis semanas com bota. Após isso fez três semanas de fisioterapia para retorno à actividade, embora nunca mais tenha recuperado a capacidade de sentar com o membro envolvido bem apoiado no chão devido à rigidez e amplitude de movimento limitada do seu tornozelo.
• Em maio de 2009, começou a queixar-se do aumento da dor na face lateral do tornozelo e, posteriormente, foi diagnosticada com tendinopatia peronial.
• Após dois meses de fisioterapia (programa de condicionamento e força geral) recebeu alta com menos dor e voltou à sua rotina de exercícios anterior.
• No entanto, a dor nunca cessou completamente. Em janeiro de 2010, a dor piorou. Nesta altura tinha deixado a elíptica, mas continuou a andar com dor após 1,6Km, que começou com 1/10 e aumentou progressivamente para 6/10.
• A ressonância magnética, em julho de 2010, não revelou resultados significativos.

Avaliação clínica

Foram administrados:

• A escala de avaliação funcional dos membros inferiores (LEFS) para determinar o nível de dificuldade em várias tarefas funcionais.
• A escala de Avaliação global da mudança (GROC) indicando mudanças percebidas no estado de saúde.
• O NPRS para monitorizar a dor durante e entre os tratamentos de fisioterapia.
• O teste de equilíbrio em estrela (SEBT)
• Medição de amplitudes de dorsiflexão do calcanhar e dorsiflexão do calcanhar com o straight leg raise
  

Na observação notou-se leve atrofia dos gémeos esquerdos no membro acometido, sem edema ao longo do pé e face lateral do tornozelo.

Na avaliação da marcha revelou maior rotação para fora e pronação do médio-pé no membro envolvido, sobretudo na fase de propulsão, em comparação com o lado não envolvido.

A dor foi reproduzida pela palpação dos tendões peroniais, na região posterior ao maléolo lateral.

Os testes musculares manuais revelaram fraqueza peronial (4/5) sem dor. A inversão ativa e passiva também aumentaram a dor para 3/10.

Não havia sinais de lassidão ligamentar ou compressão do nervo por todo o pé e tornozelo.

Tratamento

• Durante a avaliação inicial e a segunda visita, o tratamento foi direcionado para educar a paciente sobre o processo da sua doença.
• Com base na avaliação clínica e no aumento da dor, foram aplicadas palmilhas no retopé e antepé do lado medial e lateral entre 3 e 6mm para descarga do tendão.
• Além disso, foi feita mobilização articular talocrural de anterior para posterior até 75% da resistência (grau 4) como descrito por Maitland.
• Foram aplicados alongamentos dos gémeos com o joelho estendido e dobrado, mantidos por 30-60segundos, 20 min/dia, 5x semana.
• O reforço peronial foi realizado com theraband em 3x 15 repetições, 3x semana, em dias não consecutivos.
  
  
  

3ª Consulta

• Um mês depois da avaliação inicial, ambos os resultados subjetivos e objetivos pioraram. A paciente atribuiu a um horário de trabalho ocupado.
• Não estava a usar as palmilhas porque eram desconfortáveis.
• Mediante isto, decidiu-se abandonar a palmilha e tentar uma técnica manual diferente:
• Um deslizamento lateral do calcâneo até 50% da resistência (grau 3), como descrito por Maitland, foi realizado por 10 repetições. Imediatamente depois, a paciente realizou dez elevações unilaterais do calcanhar esquerdo livre de dor.
• No final do tratamento a paciente conseguia deambular mais de 100 metros sem dor e o reforço peronial progrediu com o aumento da resistência.

Da 4ª à 7ª Consulta

• Duas semanas após a terceira visita, a paciente estava a caminhar 30 min 3-4 vezes por semana, com dor, não superior a 3/10 e não teve dificuldade em avançar lanços de escadas.
• É agora capaz de realizar 17 elevações unilaterais do calcanhar esquerdo antes da sua dor inicial aumentar. Não houve um aumento na dor com a marcha.
• Foi realizado o desvio lateral do calcâneo como descrito acima, sem qualquer alteração na dor ou a capacidade de realizar elevações unilaterais.
• A intervenção durante os tratamentos 4 a 7 teve como objetivo a progressão de resistência de fortalecimento peronial e mobilidade talocrural, como descrito acima.

Consulta 8

• O último tratamento foi 3,5 meses após a avaliação inicial. O paciente relatou dor 0/10 e voltou à sua rotina de exercícios anteriores, sem problemas. Todas as medidas subjetivas e objetivas demonstraram melhoria.
  

Conclusões

1. Nesta paciente com tendinopatia peroneal foram observadas melhorias significativas na função e dor depois de 8 consultas de avaliação e tratamento em fisioterapia. 
2. Sendo interessante notar que as alterações não foram observadas até ter sido realizado um desvio lateral do calcâneo. O desvio lateral melhorou os sintomas e função, apesar do fato de não haverem restrições articulares específicas na articulação subtalar. Pensa-se que as mobilizações articulares alteram a dor através de mecanismos biomecânicos, químicos, medulares, e supra-medulares. Não é claro qual dos mecanismos acima mencionados, se houver, são mais influentes no presente caso. No entanto, de forma análoga, está descrito na literatura que um deslizamento lateral no cotovelo resulta numa rápida redução na dor, preensão livre de dor e melhoria da função em casos de epicondilalgia lateral do cotovelo.
3. Os resultados deste estudo de caso devem ser interpretados com cautela, outras razões para a melhoria devem ser consideradas. Esta paciente também recebeu exercícios de fortalecimento peronial, juntamente com alongamentos.
4. Apesar de não ser clara a preponderância de cada um dos tratamentos na melhoria da condição clínica da paciente os autores neste caso consideram uma combinação de intervenção com terapia manual e exercício terapêutico essencial para o tratamento desta paciente.

Hensley CP, Kavchak AJ. Novel use of a manual therapy technique and management of a patient with peroneal tendinopathy: a case report. Man Ther. 2012 Feb;17(1):84-8.