Reabilitação de uma ruptura distal do bicípite cirurgicamente reparada – estudo de caso clínico

A ruptura completa do tendão distal do bicípite braquial é relativamente rara (cerca de 3%. 96% são na cabeça longa e 1% na cabeça curta) e há pouca informação para orientar os fisioterapeutas na reabilitação após a lesão e reparação cirúrgica subsequente.

O mecanismo mais comum de lesão é uma única carga inesperada colocada sobre a articulação do cotovelo. 

Sente-se um “pac” que é audível seguido pela formação de contorno anormal da face anterior do braço. 

A perda de função é substancial, havendo perda total de torque produzido pelo bicípite braquial e a recuperação pode ser lenta.

Os dois tipos de procedimentos cirúrgicos usados são a técnica de incisão única e a técnica de incisão dupla (Figuras 2 e 3).

 

A reabilitação pós-cirúrgica normalmente segue duas fases:

1. Imobilização (primeiras 6 semanas de pós-operatório)
2. Fortalecimento/alongamento (dos músculos atrofiados e eventual regresso a actividades funcionais)

A descrição do protocolo de reabilitação utilizado neste estudo de caso pode ajudar a guiar os fisioterapeutas na reabilitação de um paciente com uma ruptura de tendão distal do bicípite braquial que foi reparado cirurgicamente.

Apresentação de caso clínico

• Homem, de 38 anos, que fazia treinos de resistência 4-5x/semana.
• Foi submetido a reparação cirúrgica do tendão distal do bicípite direito após um acidente de bungee jumping.
• A cirurgia foi realizada 15 dias após a lesão inicial usando uma técnica de incisão única.
• O paciente apresentou-se na fisioterapia com o cotovelo a 90º, numa cinta de apoio, e com indicação do médico para não realizar flexão ativa do cotovelo ou supinação de antebraço. 
  
• O exame físico da região lesada revelou uma deformidade visível e palpável do ventre do músculo bicípite braquial, principalmente na região distal, com uma pequena cicatriz na fossa antecubital direita, onde o tendão do bicípite tinha sido reparado cirurgicamente, sem quaisquer sinais de infecção.
• A amplitude de movimento ativa foi avaliada bilateralmente, revelando limitações significativas quando comparado com o lado contralateral, com dor de 3/10 nos finais de amplitude de movimento.
• Não foram realizados testes de força muscular na primeira avaliação por indicação médica.

Tratamento

Foram feitas pequenas adaptações ao protocolo inicialmente sugerido pelo médico assistente:

Descritas no anexo:

Resultados

Na oitava semana, o paciente relatou que tinha pleno funcionamento do braço e não tinha défices em nenhuma das atividades da vida diária (AVD).

Conclusão

Neste estudo de caso, a taxa de evolução na amplitude de movimento do cotovelo foi mais rápida do que o que se estava à espera pelo protocolo estabelecido, o que levou os autores a realizar exercícios que permitiram avançar para o fortalecimento da musculatura da parte superior das costas e cintura escapular, limitando qualquer exercício que envolvesse o bicípite.

Embora o plano global de tratamento não tenha diferido significativamente do protocolo médico solicitado, é opinião dos autores que a amplitude de movimento completa pode ser alcançada antes da 6ª semana de reabilitação, e, portanto, iniciada uma lenta transição para fortalecimento do bicípite braquial em segurança.

Horschig A, Sayers SP, Lafontaine T, Scheussler S. Rehabilitation of a surgically repaired rupture of the distal biceps tendon in an active middle aged male: a case report. Int J Sports Phys Ther. 2012 Dec;7(6):663-71.

Programa de fortalecimento global para um jogador de golf pós cirurgia da coifa dos rotadores

Quando um jogador está afastado por uma lesão musculoesquelética, podem ocorrer decréscimos no seu desempenho devido ao tempo de treino perdido e uma diminuição na sua condição física. O mesmo acontece depois de uma cirurgia, que também pode limitar a participação desportiva ao exigir que o jogador complete um período prolongado de reabilitação.

Vários estudos indicam sugestões de tratamento para orientar a reabilitação de golfistas lesionados. Estas recomendações clínicas incluem a prescrição de exercícios de resistência e treino de força, exercícios de flexibilidade e pliométricos.

Apesar das recomendações de reabilitação clínica publicadas, que demonstram o retorno bem-sucedido ao desporto após a cirurgia, há uma escassez de literatura específica sobre o caso dos golfistas.

O objetivo deste estudo de caso é descrever um programa de retorno ao desporto pós cirurgia para reconstrução de uma rutura da coifa dos rotadores numa golfista amadora.

Apresentação de caso clínico

• Uma mulher, 67anos (mão direita dominante, altura 1,59 m, 87,54 kg), lesionou o ombro direito 11 meses antes da sua participação neste programa de treino para retorno ao golfe.
• Essa lesão tinha sido resultado de uma queda. A TC revelou uma fratura cominutiva da omoplata direita envolvendo tanto os aspectos superior e inferior da cavidade glenóide. Como a fractura foi considerada estável o ortopedista prescreveu imobilização com sling.
• Na consulta seguinte, a paciente relatou incapacidade de elevar ativamente o braço, apesar da boa cicatrização do local da fratura. A RM revelou uma ruptura total da coifa dos rotadores com maior incidência no supraespinhoso e longa porção do tendão do bicípite. Assim, 2 meses depois da lesão foi realizada uma artroscopia para tenodese dos tendões afetdos.
• Começou a fisioterapia 5 semanas após a cirurgia. Após 3 meses de fisioterapia ela demonstrou flexão e abdução do ombro completas, 60º de rotação externa do ombro, força 5/5 do supra-espinhoso e rotadores internos, e 4/5 dos rotadores externos. Recebeu alta pelo médico sete meses após a cirurgia, sem restrições de atividade.
• 11 meses após a cirurgia, a paciente candidatou-se a participar numa investigação sobre condicionamento físico no golf. A pesquisa foi aprovada pelo Conselho de Revisão da Pacific University Institutional.
• Os testes funcionais que foram administrados foram escolhidos pela sua capacidade de identificar a potência do membro superior e resistência muscular do tronco.

 

• A força dos membros superiores foi avaliada por meio de testes musculares manuais tradicionais. O único défice encontrado foi na rotação externa, bilateral, com 4+/5.
• Amplitude de movimento passivo foi de 110º de rotação externa e 61º de rotação interna à esquerda e 92º de rotação externa e 65º de rotação interna à direita.
• Por ser uma situação pós-cirúrgica, foi aplicada a Constant-Murley Shoulder Outcome Assessment (pelo menos 80 identifica um ombro funcional e saudável). A paciente obteve 78, o que indica uma ligeira limitação.

Tratamento

• Foi realizado um programa de treino de 8 semanas (de 60 minutos de treino supervisionado 1x/semana).
• O programa de treino consistiu em exercícios para aumentar a força do ombro e pernas, exercícios para melhorar a resistência muscular do tronco e exercícios para aumentar a potência.
• A paciente foi instruída a fazer caminhadas diárias para a parte aeróbica do treino.
• O desempenho em cada exercício foi avaliado após cada treino, revendo o número de repetições e séries, para aumentar ou diminuir a carga de treino com base na capacidade de completar o volume total de treino.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   
  
  
  
   
  
  
  
   
  
  
  
   

Resultados

• Após a conclusão das 8 semanas de treino os testes para a capacidade de resistência e de energia muscular foram repetidos.
• A paciente relatou que tinha voltado a jogar golf, pela primeira vez desde a lesão inicial, uma semana após ter terminado o programa de condicionamento físico para golfistas.

• Além dos ensaios acima referidos, foi feita uma análise computadorizada do swing de golfe da paciente (P3ProSwing Virtual Golf Simulator e o Golf Swing Analyzer) no final do programa de treino.

Conclusão

No final do programa de treino a cliente foi capaz de demonstrar algumas melhorias na resistência e potência muscular e foi capaz de retornar ao desporto.

Apesar dos resultados positivos descritos para este sujeito, existem limitações e outros componentes de treino e prescrição do exercício devem ser considerados no futuro.

Jason Brumitt, Erik P Meira, Hui En Gilpin, Meredith Brunette. Comprehensive strength training program for a recreational senior golfer 11-months after a rotator cuff repair. International journal of sports physical therapy 12/2011; 6(4):343-56.

Dor de cabeça cervicogénica tratada por Positional Release Therapy – estudo de caso clínico

Segundo Dorland, a dor de cabeça é definida como dor em qualquer lugar da cabeça ou pescoço. O cérebro não tem receptores de dor, mas outras áreas da cabeça e pescoço, tais como artérias, veias, nervos cranianos e da coluna vertebral, músculos da cabeça e pescoço e meninges podem sentir dor.

As dores de cabeça cervicogénicas (DCC) têm uma origem muscular e a incapacidade resultante é maior que nas cefaleias primárias. Neste tipo de dor de cabeça, as deficiências e alterações músculo-esqueléticas miofasciais e posturais, como pontos gatilho, são muito importantes.

Um ponto gatilho é um local hipersensível no músculo esquelético que pode ser ativo ou permanecer latente. Quando a avaliação neurológica e de imagem são normais, pontos de gatilho devem ser considerados como a possível etiologia da dor de cabeça.

As opções de tratamento para estes incluem: injeções no trigger point, punção seca, alongamentos, massagem terapêutica e Positional Release Therapy (PRT). PRT é uma técnica na qual os músculos são colocados numa posição de maior conforto e isso faz com que haja uma normalização do tónus muscular e tensão fascial, uma redução da hipomobilidade articular, aumento da circulação e redução do edema, com consequente diminuição da dor e aumento da força muscular.

Apesar de vários estudos relatarem a redução dos sintomas de dor de cabeça após o tratamento de pontos-gatilho por diferentes procedimentos, a eficácia da PRT na melhoria dos pacientes com DCC permanece ainda pouco clara.

Este estudo de caso descreve uma paciente com DCC e pontos gatilho nos músculos cervicais, que foi tratado com PRT.

Apresentação de caso clínico

• Mulher, 47 anos, com uma dor de cabeça constante e maçante durante 9 meses.
• A dor formava uma faixa que envolvia o lado direito da cabeça. Raramente vinha acompanhada de náuseas e vómitos.
• A Ressonância Magnética, exame de sangue, eletromiografia/velocidade da condução nervosa e exame neurológico, realizados sob prescrição de neurologista, foram normais, pelo que a paciente recebeu antidepressivos tricíclicos anti-inflamatórios não-esteróides profiláticos mas, depois de um mês, não houve melhoria nos sintomas.
• Em seguida a paciente foi encaminhada para um psicólogo mas sem qualquer melhoria. Finalmente, foi encaminhada à clínica de fisioterapia para o tratamento dos seus pontos gatilho nos músculos cervicais.
• A paciente afirmou que a dor se iniciava a partir do ombro e pescoço e em seguida irradiava para a cabeça.

• A dor era pior durante atividades como cozinhar ou conduzir em que a cabeça e o pescoço se mantinham numa posição estática .
• A paciente apresentava um aumento da cifose, ombros rodados à frente e anteriorização da cabeça.
• A região cervical apresentava-se rígida e a amplitude de rotação estava limitada, ocorrendo o movimento associado de rotação do tronco. Observou-se limitação da amplitude de movimento do pescoço, ombro ou coluna torácica por causa da dor, o que tornou difícil a medição da verdadeira amplitude de movimento.
• À palpação, havia pontos-gatilho ativos que suscitaram a dor irradiada na cabeça, no trapézio direito, esternocleidomastóideo esquerdo, obliquo superior da cabeça direito e esquerdo, recto anterior da cabeça esquerdo e interespinhoso do segmento de C4.
• A paciente foi tratada com PRT. Enquanto estava deitada em decúbito dorsal, o fisioterapeuta colocou cada músculo numa posição específica da seguinte forma:

1. - Trapézio: a cabeça da paciente foi flexionada lateralmente em direção ao ponto gatilho e do ombro foi abduzido a cerca de 90^o.
2. - Esternocleidomastoideu: a cervical média foi marcadamente flexionada e flexionada lateralmente em direção ao ponto gatilho.
3. - Obliquo superior da cabeça: fez-se extensão do occipital da paciente sobre C1.
4. - Recto anterior da cabeça: fez-se flexão do occipital.
5. - Interespinhoso: fez-se extensão modera da cabeça e flexão lateral rotação no sentido contrário ao ponto gatilho.

• Em cada posição o fisioterapeuta acompanhou o ponto gatilho com o dedo indicador e manteve essa posição até sentir o relaxamento muscular. Isto demorou de 5 a 20 min e cada ponto gatilho foi tratado uma vez em cada consulta.
• O examinador avaliou a intensidade da dor pela EVA em cada sessão de tratamento. No fim do primeiro tratamento não houve mudança. No final da segunda sessão, a dor reduziu de 10 para 8. Após três sessões de tratamento, a dor de cabeça da paciente cessou completamente.
• Ao longo dos oito meses seguintes não teve dor e não recorreu a qualquer medicação. Infelizmente, após este tempo e depois de um conflito familiar, a dor de cabeça voltou.

Conclusão

Os autores propõem que a PRT pode ser um tratamento eficaz para pacientes DCC com pontos de gatilho nos músculos cervicais. Esta técnica pode ser usada como uma alternativa ou um complemento para outras terapias. A eficácia desta forma de tratamento deve ser confirmada por mais investigação clínica.

Mohamadi M, Ghanbari A, Rahimi A. Jaberi Tension - Type - Headache treated by Positional Release Therapy: a case report. Man Ther. 2012 Oct, 17 (5) :456-8.

Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total do joelho

A artroplastia total do joelho (PTJ) envolve a excisão do aspecto distal do fémur, o aspecto proximal da tíbia, e o aspecto posterior da patela. Estas superfícies são substituídas por ligas de metais e plásticos, com a intenção de reduzir a dor e incapacidade devido com osteoartrite na articulação do joelho.

Segundo o Guide to Physical Therapist Practice, publicado pela APTA, está previsto o tratamento em fisioterapia durar seis meses (com um número de consultas com o fisioterapeuta a variar entre 12-60). Este guia dá uma visão geral do que deverá fazer parte de uma reabilitação normal de uma PTJ.

Protocolo de reabilitação pós-operatório de uma PTJ (pelo Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine)

Fisioterapia no pré-operatório - O paciente é visto numa sessão de terapia física pré-operatória, que inclui:

• Revisão do protocolo PTJ.
• Instruções para o movimento passivo contínuo uso de exercícios dentro da amplitude de movimento disponível.
• Treino de marcha com o andarilho e canadianas em superfícies planas e nas escadas.
• Educação sobre a importância do gelo.
• Discussão sobre metas para a alta do hospital.

Fase I: Função precoce (1 ª semana)

Objetivos:

• Conseguir transferências seguras e independentes da cama e em várias situações.
• Marcha segura e independente com o dispositivo de assistência apropriado.
• Demonstrar bom equilíbrio estático e dinâmico com o dispositivo de assistência apropriado.
• Atingir a extensão completa (0°) e 100 ° de flexão do joelho envolvido.
• Reproduzir o programa de exercícios para casa (PEC) com precisão.

Dia da cirurgia

• Mobilização passiva contínua (artromotor dos 0-100°) na sala de recuperação pelo mínimo de 4 horas.
• Gelo durante 20 minutos a cada 1-2 horas .
• Um rolo de toalha deve ser colocado sob o tornozelo, quando não estiver com o artromotor.

1º dia pós-operatório

• Aumentar aproximadamente 10° no artromotor (mais se tolerado). Continuar diariamente até o paciente atingir 100° de flexão ativa do joelho.
• Gelo no joelho envolvido por 15 minutos, no mínimo de 3 vezes por dia (mais se necessário).
• Rever e executar todos os exercícios que pode fazer na cama (flexão/extensão dos tornozelos, isométricos do quadricípite e glúteos e flexão do joelho com o calcanhar apoiado).
• Sentar-se na beira da cama com a assistência necessária.
• Deambular 15 metros com andarilho e assistência moderada.
• Sentar-se numa cadeira por 15 minutos.
• Mover ativamente joelho 0-70°.

2º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima, com ênfase na melhoria da amplitude de movimento, realizando um padrão de marcha correcto com o dispositivo de assistencia, diminuir dor e inchaço, e promover a independência nas atividades funcionais.
• Realizar independentemente exercícios no leito cinco vezes por dia.
• Mobilidade na cama e transferências com assistência mínima.
• Deambular 75-100 metros com andarilho e fisioterapeuta por perto.
• Deambular até ao WC e revisão das transferências neste.
• Sentar-se numa cadeira durante 30 minutos, duas vezes por dia, para além de todas as refeições.
• Mover ativamente o joelho 0-80°.

3º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências com o fisioterapeuta por perto.
• Deambular 150 metros com andarilho/canadianas e fisioterapeuta por perto.
• Tentar quatro passos, com a assistência necessária.
• Começar com exercícios de flexão da anca e do joelho em pé.
• Sentar-se numa cadeira a maior parte do dia, incluindo todas as refeições. Nunca mais de 45 minutos sem intervalos.
• Usar WC com ajuda para todas as necessidades.
• Mover ativamente o joelho 0-90°.

4º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 300 metros com andarilho/canadianas com supervisão distante.
• Tentar 4-8 passos com a assistência necessária.
• Realizar PEC com assistência.
• Continuar a sentar-se na cadeira para todas as refeições e na maior parte do dia. Levantar-se e esticar a perna operada a cada 45 minutos.
• Mover ativamente o joelho 0-95°.
• Alta do hospital para casa, se fizer marcha e de escadas independentemente.

5º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 400 metros com andarilho/canadianas de forma independente.
• Tentar 4-8 passos com andarilho por perto.
• Realizar o PEC independente.
• Mover ativamente o joelho 0-100°.
• Alta do hospital para casa.

Fase II: Função progressiva (semanas 2-5)

Objetivos:

• Progredir de andarilho para canadianas.
• Melhorar resistência e propriocepção do membro inferior envolvido.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico.
• Maximizar a função no ambiente doméstico.
• Atingir 0-125° de movimento ativo do joelho .

Semanas 2-3

• Monitorizar o inchaço no local da incisão.
• Continuar com o PEC.
• Progresso na distância de marcha com andarilho (aumento de 200-300 metros a cada dia).
• Começar com a bicicleta ergométrica com supervisão, 5-10 minutos.
• Começar com agachamentos encostado à parede. Não permita que os joelhos ultrapassem a frente dos dedos dos pés.
• Incorporar exercícios de equilíbrio estático e dinâmico.
• Amplitude ativa de movimento do joelho 0-115°.

Semanas 3-4

• Continuar como descrito acima.
• Praticar com canadianas no interior.
• Aumentar a resistência da bicicleta estacionária e tempo para 10-12 minutos, duas vezes por dia.
• Tentar apoio unilateral na perna envolvida e stepping para o lado.
• Incorporar semi-agachamentos suaves (APENAS o peso corporal) concentrando-se na contracção excêntrica e controlo do quadricípite.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-120°.

Semanas 4-5

• Continuar como descrito acima.
• Deambular apenas com uma canadiana.
• Aumentar bicicleta estacionária para 15 minutos, duas vezes por dia.
• Progressão com exercícios laterais suaves, ou seja, stepping lateral.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-125°.

Fase III: Função avançada (semanas 6-8)

Objetivos:

• Progredir para marcha sem dispositivo auxiliar.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico até ao normal sem dispositivo de apoio.
• Atingir plena amplitude de movimento (0-135°).
• Dominar as tarefas funcionais dentro do ambiente doméstico.

Semanas 6-7

• Continuar como descrito acima.
• Deambular dentro de casa sem dispositivo auxiliar.
• Concentrar-se em exercícios de força e controlo excêntrico dos músculos. NÃO USAR pesos até ter autorização do cirurgião.
• Aumentar as atividades de equilíbrio unilaterais.
• Continuar exercícios para forçar a amplitude de movimento do joelho 0-135°.

Semanas 7-8

• Continuar como descrito acima.
• Desenvolver e instruir o paciente sobre o programa de exercícios avançados de força e resistência.
• Deambular sem canadiana.

Markert SE. The use of cryotherapy after a total knee replacement: a literature review. Orthop Nurs. 2011;30(1):29-36.
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Bonutti PM, Marulanda GA, McGrath MS, Mont MA, Zywiel MG. Static progressive stretch improves range of motion in arthrofibrosis following total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Feb;18(2):194-9. Epub 2009 Oct 14.
Ranawat CS, Ranawat AS, Mehta A. Total knee arthroplasty rehabilitation protocol: what makes the difference? J Arthroplasty. 2003 Apr;18(3 Suppl 1):27-30.

Ackerman IN, Bennell KL. Does pre-operative physiotherapy improve outcomes from lower limb joint replacement surgery? A systematic review. Aust J Physiother. 2004;50(1):25-30.

Treino sensorio-motor e reorganização neural pós-AVC - estudo de caso clínico

Estudos revelam que os sobreviventes de AVC expressam consistentemente insatisfação relativamente à recuperação do membro superior afetado. Mesmo quando as deficiências que persistem são leves, essas deficiências influenciam negativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Até 89 % das pessoas com hemiparesia demonstraram défices sensoriais do membro superior, em vários domínios, como o tato, temperatura, peso, rugosidade, textura e/ou discriminação de forma. Apesar destas evidências, os protocolos de reabilitação continuam a concentrar-se no comprometimento motor, ignorando os défices sensoriais. Curiosamente, os estudos recentes em que as tarefas exigiam o uso da mão em tarefas de discriminação sensorial, obtiveram bons resultados nas RM funcionais, tanto a nível sensorial como motor.

Um destes estudos de caso, utilizando tractografia por RM, relatou um ressurgimento de ativação no córtex somatosensorial primário ipsilesional e secundário bilateral. A tractografia por RM é um método de modelagem das conexões da matéria branca no cérebro humano in vivo. Assim como existe uma forte correlação entre a integridade estrutural do trato corticoespinhal pós-AVC e a função motora, também o componente sensorial da radiação talâmica superior (sSTR), que inclui ligações aferentes para o córtex somatossensorial, é uma importante medida da reorganização da matéria branca, apesar de ainda não ser certo que seja um método sensível à reorganização provocada pelo treino de estimulação sensorial.

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de um programa de 2 semanas de treino sensório-motor da extremidade superior para indivíduos pós-AVC. A hipótese a comprovar seria de que o treino resultaria em melhoria motora e da função sensorial da extremidade superior que seria acompanhada de reorganização neural funcional e estrutural.

Apresentação de caso clínico

Participante 1: Homem, destro, de 75 anos, um ano após o AVC (na cápsula interna direita, a lesão estendia-se para o núcleo lenticular, tálamo e córtex insular). O volume da lesão, medido por RM, foi de 14,3cm^{3 (ver fig.)}

Afecção Sensorio-motora: O participante 1 teve hemiparesia e perda de sensibilidade na mão esquerda, incluindo perda da discriminação quente/frio (identificado durante o treino) e percepção discriminação e desempenho táctil prejudicados. A função motora medida pela The Wolf Motor Function Test (WMFT) e o desempenho medido pelo Box and Block Test e pelo 9-hole Peg Test também foram prejudicados. O participante relatou uso limitado do braço/mão no Motor Activity Log.

Participante 2: Mulher, destra, de 63 anos, nove meses após o AVC (na cápsula interna esquerda e coroa radiada). O volume da lesão foi de 2,1 cm^{3 (ver fig.)}.

Afecção Sensorio-motora: A participante 2 teve afecção da discriminação bilateral do quente/frio e da percepção do toque. Desempenho tátil e propriocepção diminuídos na mão direita. Testes Motores identificaram um deficit leve objetivo e auto- referido no e uso da mão direita.

Tratamento

Os participantes realizaram um programa de treino, 5 dias/semana, durante 2 semanas. As sessões diárias duraram 4 horas, com intervalos dados mediante solicitação. Ambos os participantes completaram os 10 dias de treino. Os fisioterapeutas registaram o tempo/tarefa para cada participante em cada tarefa. Para os participantes 1 e 2, a média de tempo de treino/dia foi de 203 minutos e 215 minutos, com média de número de tarefas por dia foi de 9,1 e 7,6, e com a média de tempo/tarefa de 22 minutos e 28 minutos, respectivamente.

A intervenção baseou-se nos seguintes princípios:

• A intensidade do tratamento foi adaptada da constraint-induced movement therapy .
• As tarefas eram principalmente unilaterais, baseados no conceito de utilização forçada, apenas <10 % eram bi-laterais, dependendo da capacidade do participante e estrutura da tarefa.
• Para forçar uma demanda sensorial, a maioria das tarefas foram realizadas com uma cortina pendurada entre o participante e a atividade. Se tirar a visão tornou a tarefa muito difícil ou se a visão não tinha relevância para a tarefa (como na discriminação quente/frio), o fisioterapeuta removia a cortina.
• Foram usadas uma variedade de tarefas (listados na Tabela). Estas foram desenvolvidas com o objetivo de exigir a discriminação sensorial de temperatura, pesos, texturas, formas e objetos no contexto da exploração ativa com a mão afetada.
• Maior variedade de tarefas tem sido associada à manutenção da motivação e atenção. As tarefas foram progredindo em dificuldade, com base no desempenho e deficiências específicas do participante.
• Feedback verbal foi sendo fornecido pelos fisioterapeutas, e as tarefas foram modificados e/ou os participantes foram assistidos quando necessário compensar um défice motor.

Resultados

Conclusão

• O treino sensório-motor, usando um protocolo focado na manipulação manual e discriminação sensorial, pode ser um método eficaz para melhorar a função sensorial e motora pós-AVC.
• Pesquisas adicionais são necessárias para identificar as melhores medidas da função sensorial.
• Finalmente, o potencial de recuperação sensorial parece fortemente relacionado com a integridade do sSTR, no entanto, estudos futuros devem olhar para mudanças estruturais em outros componentes da rede de discriminação sensorial.

Borstad AL, Bird T, Choi S, Goodman L, Schmalbrock P, Nichols-Larsen DS. Sensorimotor training and neural reorganization after stroke: a case series. J Neurol Phys Ther. 2013 Mar;37(1):27-36.

Pode ver aqui outro estudo de caso clínico sobre reabilitação pós-AVC.

Distrofia Muscular de Duchenne

A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é uma condição genética que afeta os músculos, apenas nas crianças do sexo masculino, causando fraqueza muscular. É uma doença grave, não perceptível no momento do nascimento, mesmo que a criança nasça com o gene que a provoca, e que se desenvolve gradualmente.

A DMD é uma das mais de 20 tipos de distrofia muscular. Todas as distrofias musculares são causadas por defeitos em genes e causam fraqueza muscular progressiva. O tipo Duchenne provoca defeito numa única proteína importante para as fibras musculares, a distrofina.

A ausência de distrofina impede o cálcio de entrar na célula, o que afecta a sinalização desta, por consequência, a água dentro da célula entra na mitocondria causando o rebentamento da célula. Num processo complexo em cascata, que envolve várias vias, o aumento do stress oxidativo nas células lesa o sarcolema, resultando na morte das fibras musculares que são substituídas por tecido conjuntivo.

A DMD é uma doença progressiva que eventualmente afeta todos os músculos voluntários e envolve o coração e os músculos respiratórios em fases posteriores. A expectativa de vida está estimada em cerca de 25 anos, mas varia de paciente para paciente.

Apresentação Clínica/Sinais e sintomas

A fraqueza muscular dá-se principalmente nos músculos proximais do tronco, ancas e ombros. Isto significa que os movimentos finos, que utilizam as mãos e os dedos, são menos afetados do que os movimentos como o andar.

Os sintomas geralmente começam entre 1-3 anos, e podem incluir:

• Dificuldade em andar, correr, saltar e subir escadas. Padrão de marcha característico. O rapaz pode começar a andar mais tardiamente (embora muitas crianças sem DMD também comecem a andar mais tarde).
• Quando pegar a criança, pode sentir como se ele “desliza através de suas mãos”, devido à frouxidão dos músculos do tronco e do ombro.
• Os músculos das pernas podem parecer volumosos, embora não sejam fortes.
• Com o avançar da idade a criança pode usar as mãos para ajudar a levantar-se, como se estivesse "a subir pelas pernas". Chamado de sinal de Gower.
  
• Alguns meninos com DMD também têm uma dificuldade de aprendizagem, normalmente não severo.
• Por vezes, um atraso no desenvolvimento será o primeiro sinal de DMD. No entanto, a DMD é apenas uma das possíveis causas de atraso no desenvolvimento - há muitas outras causas não relacionadas com DMD.

Tratamento

Actualmente não há cura para a DMD. Equipas de profissionais de saúde multidisciplinares e proactivas, assim como o acesso a ventilação não-invasiva, têm permitido uma melhor taxa de sobrevida na idade adulta.

Na idade pré-escolar

Normalmente, nesta fase, a criança vai estar bem e não precisa de muito tratamento. O que normalmente irá ser oferecido:

• Informações sobre DMD e grupos de apoio.
• Encaminhamento para uma equipa de especialistas (por exemplo, um pediatra ou neurologista, fisioterapeuta e uma enfermeira especialista) para monitorizar a saúde da criança.
• Conselhos sobre o nível adequado de exercício físico.
• Aconselhamento genético para a família.

Idade 5-8 anos

Nesta idade, algum apoio pode ser necessário para as pernas e tornozelos. Por exemplo, usar talas para os tornozelos durante a noite ou uma órtese joelho-tornozelo-pé. Não há nenhuma evidência de haver vantagem significativa de qualquer intervenção para aumentar a amplitude de movimento do tornozelo.

O tratamento com corticosteróides pode ajudar a manter a força muscular da criança. Isto envolve tomar a medicação, como a prednisolona em tratamento a longo prazo, quer em contínuo ou em períodos repetidos.

8 anos - final da adolescência

Em algum momento após a idade de 8 anos, os músculos das pernas tornar-se-ão significativamente mais fracos. Caminhar fica gradualmente mais difícil, e uma cadeira de rodas será necessária. A idade em que isso acontece varia de pessoa para pessoa. Muitas vezes, é em torno da idade de 9-11 anos, embora com tratamento com corticosteróides, alguns meninos podem andar até um pouco mais tarde.

Depois que a criança começa a precisar da cadeira de rodas as complicações tendem a começar, por isso é importante monitorizar a saúde do menino e tratar qualquer complicação precoce.

Apoio e equipamento prático será necessário nesta fase, por exemplo, adaptações para a casa e a escola da criança.

Aconselhamento e apoio emocional para a criança e a família podem ser úteis.

Adolescentes - vinte anos

Nesta fase, a fraqueza muscular torna-se mais problemática. São necessárias crescentes ajudas e adaptações. Complicações, como infecções respiratórias tendem a aumentar, é necessária maior monitorização e tratamento médicos.

Fisioterapia

O seu objetivo é:

• Minimizar o desenvolvimento de contraturas e deformidades através de um programa de exercícios e alongamentos
• Monitorizar a função respiratória e aconselhar sobre exercícios respiratórios e métodos de eliminação de secreções
• Programar sessões semanais-mensais de massagem para aliviar a dor presente.

Complicações mais frequentes

Osteoporose: devido à falta de mobilidade e também a tratamento com corticosteróides. Cálcio e vitamina D podem ajudar. Por vezes, um exame de sangue para verificar os níveis de vitamina D é aconselhável, e suplementos de vitamina D podem ser receitados.

Complicações articulares e da coluna vertebral: rigidez, sobretudo da articulação do tornozelo e no tendão de Aquiles. Pode ser tratado com aparelhos ortopédicos ou por liberação cirúrgica do tendão.

Escoliose: pode ocorrer devido a fraqueza muscular. Geralmente acontece depois de a criança começar a usar cadeira de rodas. Um colete de apoio ou cirurgia da coluna vertebral podem melhorar a função e a qualidade de vida.

Nutrição e digestão: algumas crianças com DMD são propensas ao excesso de peso, especialmente se fizeram com o tratamento com corticosteróides. Outros podem estar abaixo do peso, devido à perda de massa muscular. Aconselhamento dietético pode ser útil nestas situações. Doentes com DMD podem ter prisão de ventre devido à falta de mobilidade. Esta pode ser tratada com laxantes e uma dieta rica em fibras.

Nos estágios posteriores da DMD pode haver dificuldade na mastigação e deglutição de alimentos. Pode ser necessária avaliação e aconselhamento nutricional ou suplementos. Se o problema for grave, então pode ser necessária uma sonda nasogastrica.

Complicações respiratórias: Durante a adolescência , os músculos respiratórios enfraquecem, causando respiração superficial e um mecanismo de tosse menos eficaz que pode levar a infecções pulmonares. Técnicas de desobstrução e ventilação não-invasiva podem ajudar.

Assim que a fraqueza muscular começa a ser significativa os pacientes com DMD devem começar a fazer testes de função pulmonar regularmente. Os sintomas a estar atento são cansaço, irritabilidade, dores de cabeça pela manhã, vigília nocturna e sonhos vívidos.

Complicações Cardíacas: cardiomiopatias. Os possíveis sintomas são cansaço, inchaço nas pernas, falta de ar ou um batimento cardíaco irregular. Podem ser debeladas se for iniciado tratamento medicamentoso precocemente, antes que os sintomas sejam notados. Devem ser realizados ECG e ecocardiogramas regulares, desde a infância.

Veja aqui um estudo de caso clínico de um paciente com esta patologia.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier; 2007:chap 608.

Doença de Legg - Calve -Perthes

A doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) consiste na necrose avascular juvenil idiopática da cabeça do fémur.

A morte do osso acontece devido a uma interrupção no fornecimento de sangue, provocando uma fratura do osso de suporte na cabeça do fémur. Esta fractura indica o início da reabsorção óssea lenta pelo organismo que será substituído por um novo tecido e osso.

Embora a origem da DLCP seja desconhecida, a patologia reúne bastante consenso:

1. Aumento da densidade da cabeça femoral, possivelmente levando a fraturas
2. Osso sofre fragmentação e reabsorção
3. O crescimento de osso novo
4. Reformulação do novo osso

Este é o ponto de viragem em que uma percentagem dos doentes terá crescimento ósseo e desenvolvimento normal, enquanto outros irão desenvolver DLCP.

Esta doença está presente quando ocorre uma fratura subcondral, embora normalmente não exista trauma a causar este cenário, o mais comum é ser resultado de atividade física normal.

Devido à fratura ser subcondral, é necessário considerar que também ocorrem alterações na placa de crescimento epifisária.

Um dos sistemas de classificação mais utilizado é a Classificação Catteral, que especifica quatro grupos diferentes com base na aparência radiográfica durante o período de maior perda óssea.

Estes quatro grupos são reduzidos a dois pela classificação de Salter-Thomson. O primeiro grupo, que é o Grupo A (Catteral I e II) apresenta menos de 50% da cabeça femoral envolvida. O Grupo B (Catteral III e IV), em que mais de 50% da cabeça femoral está envolvida. No Grupo A considera-se que o prognóstico é bom, no Grupo B há geralmente um prognóstico pobre.

  

Apresentação clínica/sinais e sintomas

A DLCP acontece em crianças entre os 2-13 anos, a idade média de ocorrência é aos 6 anos, e há uma incidência quatro vezes maior nos rapazes.

Claudicar: O padrão de marcha característico, devido a fraqueza dos psoas maiores, é comum nas crianças com DLCP. A alteração da marcha é mais evidente depois da atividade física, ao final do dia ou depois de longas caminhadas e melhora após períodos de descanso.

Dor: A criança tem muitas vezes dor durante a fase aguda. A dor é geralmente pior ao final do dia e com o aumento da atividade. São frequentes dores noturnas.

Amplitude de movimento: A criança irá apresentar uma diminuição na extensão e abdução ativas. Nas fases precoces da doença a rotação interna da anca estará limitada tanto em flexão como em extensão.

Nível de actividade invulgarmente alto: Crianças com DLCP são geralmente fisicamente muito ativas, e uma percentagem significativa tem déficit de atenção e hiperatividade diagnosticados.

Padrões de crescimento anormais:

• Os antebraços e mãos curtos em comparação com o braço.
• Os pés são relativamente curtos em comparação com a tíbia.
• Estatura normal-baixa.
• Atrasos mais graves estão relacionados com a doença que afeta ambos os lados.
• Existe uma assimetria no sentido da anteversão da bacia, a anca afetada é muitas vezes a que apresenta maior anteversão.

Normalmente não há história de evento traumático no início dos sintomas

Diagnóstico Diferencial

Artrite séptica

Anemia falciforme

Displasia espondiloepifisaria Tarda

Doença de Gaucher

Sinovite

Procedimentos de Diagnóstico

Normalmente uma ressonância magnética é pedida para confirmar o diagnóstico, no entanto o raio-X também pode ser útil para determinar o posicionamento da cabeçafemoral.

Tratamento

O pediatra pode prescrever anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para a dor e/ou inflamação.

Quanto à fisioterapia não há consenso sobre os seus possíveis benefícios, ou em que fase do desenvolvimento da doença deva ser utilizada.

Alguns estudos citam a fisioterapia no pré e/ou pós-intervenção cirúrgica, enquanto outros consideram que é uma forma de tratamento conservador associada a outros tratamentos, como:

• Canadianas. Em alguns casos o seu filho pode precisar para evitar a influência do peso sobre a anca afetada.
• Tração. Se a criança está com dor severa, um período de repouso no leito e tração pode ajudar.
• Orteses. Para manter a cabeça femoral dentro da cavidade glenóide, o médico pode recomendar um tipo especial de tala que mantém as duas pernas bem afastadas em abdução, durante 4-6 semanas.
  

Em estudos que compararam diferentes tratamentos, a fisioterapia foi aplicada em crianças com desenvolvimento moderado da doença. As características dos pacientes foram as seguintes:

• Crianças com menos de 50% de necrose da cabeça femoral (grupos Catterall I ou II)
• Crianças com mais de 50% de necrose da cabeça femoral, com menos de seis anos, cuja cobertura da cabeça femoral fosse boa (mais de 80%)
• Herring tipo A ou B
• Salter Thompson tipo A

Para os pacientes com uma forma leve da doença a fisioterapia pode produzir melhoria na amplitude de movimento articular, força muscular e equilíbrio. O tratamento fisioterapêutico inclui:

• Mobilizações passivas para alongamento da musculatura da anca envolvida.
• Exercícios de Straight Leg Raise para fortalecer a musculatura da anca envolvida nos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução.
• Neste estudo começaram com exercícios isométricos e após oito sessões passaram aos exercícios isotónicos.
• Treino de equilíbrio inicialmente em terreno estável e, posteriormente, em terreno instável.

Para crianças com mais de 6 anos no momento do diagnóstico, com mais de 50% de necrose da cabeça femoral, osteotomias para varo proximal do fémur deram um resultado significativamente melhor do que órteses e fisioterapia.

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