Luxação do ombro

A articulação do ombro é a articulação entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide da omoplata. Esta articulação funciona de forma semelhante à anca, no entanto a cavidade onde a cabeça (do úmero neste caso) se encaixa não é tão profunda, o que dá ao ombro uma maior amplitude de movimento do quadril, mas, em contrapartida, mais instabilidade.

Para compensar esta instabilidade a cavidade glenóide possui nos seus bordos o labrum glenóideo, uma espécie de anilha de tecido fibrocartilaginoso que aumenta a superfície articular. Para além disso a articulação é inteiramente revestida por uma cápsula articular e pelos músculos da coifa dos rotadores.

As luxações do ombro ocorrem geralmente no sentido anterior (95-98% dos casos), com a cabeça do úmero a deslocar-se para a frente em relação ao resto do ombro. A luxação posterior é a segunda mais frequente (cerca de 3% dos casos), e luxações inferiores, superiores e intratorácicas são muito raras.

Um deslocamento da cabeça do úmero para fora da cavidade glenóide pode ser parcial (subluxação), e nesse caso será avaliada a percentagem de superfície articular deslocada, ou poderá ser uma luxação completa, toda a cabeça do úmero se encontra fora da cavidade articular. Ambas causam dor e instabilidade no ombro.

A luxação do ombro é quase sempre traumática. Isso geralmente ocorre em quedas com o braço afastado do tronco e com uma força dirigida no sentido anterior. Este tipo de lesão é mais frequente em homens entre os 20-30 anos e em mulheres entre os 60-80 anos.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor aguda e intensa com início repentino, muitas vezes associada à sensação que o ombro “saltou para fora”.
• Deformidade visível no ombro, geralmente perdendo o contorno arredondado.
• O paciente geralmente segura o braço junto ao corpo e não permite a rotação externa ou a abdução do ombro.
• Se houver algum dano dos nervos ou vasos sanguíneos que passam pelo ombro também pode haver sensação de formigueiro, dormência ou palidez do braço até à mão.

É importante uma boa avaliação, com a história clínica e exame do ombro. Mesmo quando o diagnóstico de luxação é clinicamente evidente, o ombro deve ser radiografado para excluir uma fractura associada (acontece em 30% dos casos de luxação) ou lesão na cápsula e labrum glenoideu, como acontece nas lesões de Bankart e Hill-Sachs.

Tratamento

Logo no local da lesão há que ter em consideração que uma luxação do ombro geralmente não pode ser correctamente imobilizada com um sling, portanto a melhor opção será acomodar o melhor possível o braço, na posição em que ele se encontra. Se um médico assistir à lesão e estiver seguro de que existe pouco risco de fractura poderá tentar a redução da luxação de imediato, o que provoca um alívio significativo das dores e melhora o prognóstico de recuperação. No entanto será sempre necessário imobilizar o braço e encaminhar para exames de imagem, como o raio-X.

Se a redução não for tentada no local o espasmo muscular tende a agravar-se logo após a luxação e faz com que a redução seja mais difícil. Devem ser efectuados raio-X antes da redução. A técnica utilizada é muitas vezes escolhida tendo em conta a experiência ou preferência do clínico e o resultado do raio-X. A analgesia adequada e relaxamento são essenciais.

Em luxações recorrentes, alguns pacientes podem aprender a reduzir o seu próprio ombro e fazê-lo de imediato, melhorando assim o prognóstico de recuperação.

Quando existe uma fractura associada o tratamento cirúrgico é geralmente necessário. Um estudo recente indica que a cirurgia pode ser a melhor opção de tratamento para jovens adultos que tiveram luxação aguda traumática do ombro e que pretendem continuar a praticar desportos ou actividades fisicamente exigentes.

Após a redução, o ombro é geralmente imobilizado por 2-4 semanas, embora haja evidência de que aqueles que são mobilizados precocemente têm períodos de recuperação mais curtos e com melhores resultados. O plano de tratamento em fisioterapia geralmente é iniciado:

Fase 1 (1ªsemana): Imobilizar, reduzir a dor e a inflamação

• O ombro deve estar imobilizado com um sling por pelo menos uma semana, dependendo da gravidade dos danos associados.
• Realizar exercícios do punho e mão,
• Aplique gelo regularmente, por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar novamente, coloque uma toalha fina entre o gelo e a pele.
• Se prescrito, poderá tomar anti-inflamatórios
• Poderá aplicar uma ligadura em tape para apoio extra.

Fase 2 (semanas 2-4): Iniciar a mobilização do ombro

• Quando a dor permitir deve iniciar exercícios de mobilidade do ombro
• Evite os movimentos combinados de abdução (afastar o braço do corpo) e rotação externa (virar o braço para fora).
• Continuar a usar o sling quando não estiver a realizar os exercícios.
• Gelo após o exercício.

Fase 3 (semanas 4-6): Alcançar a amplitude completa de movimento e começar a fortalecer

• Iniciar os exercícios de reforço muscular estático, desde que não provoque dor.
• Começar a mobilizar o braço em abdução e rotação externa, no entanto não deve fazer exercícios de reforço muscular nestas posições.
• Continuar com exercícios de mobilidade
• Tentar deixar de usar o sling e conseguir uma amplitude de movimento completa

Fase 4 (semanas 6-10): força igual em ambos os ombros, manter mobilidade completa.

• Exercícios de reforço muscular dinâmico, desde que não provoque dor.
• Começar o reforço muscular estático com o braço em abdução e rotação externa.
• Continuar com exercícios de mobilidade em toda a amplitude de movimento e introduzir exercícios de propriocepção.
• Iniciar exercícios semelhantes às actividades funcionais.
• Reintrodução gradual ao desporto/actividade, começando com exercícios de treino, sem contacto e lentamente aumentar o grau de exigência dos exercícios.

Exercícios terapêuticos para a luxação do ombro

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma luxação do ombro. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Movimentos pendulares

Com o tronco inclinado, apoie um braço numa mesa. Com o outro faça pequenas oscilações circulares. Utilize o peso apenas se não causar desconforto na articulação

Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

 Mobilização da cintura escapular

De joelhos, com ambas as mãos apoiadas na bola. Faça pressão contra a bola, baixando os ombros e projectando-os para a frente. Mantendo a pressão rode a bola à frente. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Ruptura dos tendões da coifa dos rotadores, no ombro

A coifa dos rotadores é um grupo de quatro músculos que estão posicionados ao redor da articulação do ombro:

• Supraespinhoso
• Infraespinhoso
• Subescapular
• Redondo menor

Estes músculos trabalham como uma unidade, ajudando a estabilizar a articulação do ombro e contribuindo também com o movimento da articulação. Os quatro tendões da coifa juntam-se para formar um tendão maior, chamado de tendão da coifa dos rotadores. Este tendão insere-se em volta da cabeça do úmero, por cima da cápsula articular e por baixo do acrómio.

A maioria das rupturas ocorrem no tendão do músculo supraespinhoso, no entanto, outros músculos da coifa poderão estar envolvidos.

As rupturas da coifa dos rotadores poderão resultar de:

Uma lesão aguda: Geralmente acontece em quedas sobre o braço ou levanta de repente uma carga demasiado pesada. Este tipo de lesão está muitas vezes associado a outras lesões no ombro, como uma fractura da clavícula ou luxação do ombro.

Um processo degenerativo: A maioria das rupturas da coifa dos rotadores é o resultado de um desgaste do tendão, que ocorre lenta e progressivamente ao longo do tempo. Esta degeneração ocorre naturalmente à medida que envelhecemos. Estas rupturas são mais comuns no braço dominante. Se tiver uma ruptura de origem degenerativa num dos ombros, há um maior risco de sofrer uma ruptura no ombro oposto, mesmo que não tenha dor.

Vários factores contribuem para as rupturas degenerativas da coifa, incluindo:

• Esforços repetitivos que coloquem em tensão os tendões da coifa (movimentos em elevação dos braços), 
• Falta de irrigação sanguínea (à medida que envelhecemos, o fornecimento de sangue para os tendões diminui, diminuindo a capacidade natural do corpo para reparar danos do tendão), 
• Esporões ósseos (à medida que envelhecemos, osteófitos desenvolvem-se frequentemente na parte inferior do acrómio provocando pressão e desgaste sobre os tendões)

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

No caso das rupturas agudas:

• Dor de início súbito, sensação de ruptura no ombro, seguido por dor intensa no braço
• Limitação de movimento do ombro devido à dor ou espasmo muscular
• Dor intensa por alguns dias (devido ao sangramento e espasmo muscular), que geralmente se resolve rapidamente
• Sensibilidade sobre o ponto específico de ruptura
• Se a ruptura for total, você será incapaz de abduzir o braço (afastá-lo do corpo).

No caso das rupturas com origem num processo degenerativo:

• Geralmente localizam-se no lado dominante e são mais frequentes após os 40 anos.
• A dor é pior à noite, e podem afectar o sono
• Agravamento gradual da dor, fraqueza muscular.
• Poderá conseguir abduzir e elevar o braço acima da cabeça sem auxílio, no entanto sentirá alguns movimentos limitados.

Tratamento

As rupturas da coifa dos rotadores podem aumentar com o tempo. Pelo que se tiver uma ruptura dos tendões da coifa e os continuar a forçar poderá agravar a lesão e piorar o prognóstico de recuperação.

Não existe evidência de que a cirurgia realizada precocemente tenha melhores resultados do que as realizadas mais tarde. Por esta razão, muitos médicos recomendam como primeira opção o tratamento conservador. Entre 50-90% dos pacientes melhoram a amplitude de movimento do ombro e sentem redução da dor com este tratamento:

Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol geralmente são úteis em rupturas da coifa dos rotadores. Ocasionalmente, os analgésicos mais fortes podem ser necessários. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco, poderão ser necessários para controlar a inflamação.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Descanso: Evite os movimentos que provocam os sintomas. Evite gestos repetitivos dos membros superiores.

Fisioterapia: o tratamento poderá demorar entre 2-6 semanas, dependendo do mecanismo de lesão, da sua gravidade e da condição física do paciente. Poderá incluir:

• Massagem de mobilização de tecidos sobre a zona do tendão e músculo.
• Quando a dor permitir iniciar exercícios de mobilidade do ombro
• Aplicação de ultra-sons no local da ruptura
• Exercícios de reforço muscular dos músculos da coifa, desde que não provoque dor.
• Reintrodução gradual ao desporto/actividade, começando com exercícios de treino, sem contacto e lentamente aumentar o grau de exigência dos exercícios.

Caso tenha menos de 60 anos de idade, uma ruptura completa do tendão, não tenha apresentado melhorias ao final de 6 semanas de tratamento conservador ou seja um profissional/desportista que necessita de força e amplitude de movimentos completa para realizar a sua actividade, o tratamento cirúrgico será o mais indicado. A cirurgia envolve geralmente a descompressão (alargamento) do espaço sob o acrómio, podendo também incluir a reparação do tendão. A cirurgia pode ser feita por artroscopia ou método aberto.

Exercícios terapêuticos para a ruptura da coifa dos rotadores

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma ruptura da coifa dos rotadores. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 

 Fortalecimento dos rotadores externos do ombro

Em pé, com o cotovelo a 90^o e encostado ao tronco, com o elástico na palma da mão, rode o antebraço para fora, mantendo o cotovelo perto do tronco, volte lentamente á posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Fortalecimento dos rotadores internos do ombro

Em pé, com os braços a 90^o e as costas alinhadas. Puxe o elástico, rodando os antebraços para a frente e para baixo. Volte lentamente á posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Fortalecimento dos adutores da omoplata

De joelhos ou em pé, com ombros e costas alinhados e cotovelos a 90^o. Puxe os cotovelos para trás mantendo a posição dos ombros. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Tendinites do ombro (tendinopatias da coifa dos rotadores)

A coifa dos rotadores é um grupo de quatro músculos que estão posicionados ao redor da articulação do ombro:

• Supraespinhoso
• Infraespinhoso
• Subescapular
• Redondo menor

Estes músculos trabalham como uma unidade, ajudando a estabilizar a articulação do ombro e contribuindo também para os movimentos da articulação. Os tendões dos quatro músculos da coifa juntam-se para formar um tendão maior, chamado de tendão da coifa dos rotadores. Este tendão insere-se em volta da cabeça do úmero, por cima da cápsula articular e por baixo do acrómio.

As tendinopatias da coifa dos rotadores são causadas pela irritação/inflamação deste tendão, e tendem a ter um início agudo (súbito). Existe frequentemente história de uma lesão específica anterior. No entanto também se poderá dever a pequenas lesões (conhecidas como microrupturas) associadas ao uso excessivo do tendão, em desportos/actividades que envolvem elevação dos braços acima da altura da cabeça. Se, depois de cada microruptura, não for dado tempo de recuperação suficiente, o tendão não se restabelece na totalidade. Isto significa que ao longo do tempo, os danos no tendão vão-se acumulando, podendo dar origem a esta lesão.

Por vezes, pequenas inflamações repetidas ao longo do tempo poderão dar origem a um processo de calcificação do tendão, que acontece mais frequentemente no supra-espinhoso. Esta patologia é designada de tendinopatia calcificante.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor com um início agudo (súbito)
• Amplitude de movimento do ombro dolorosa.
• A dor piora em actividades acima do nível da cabeça, podendo afectar a sua capacidade de por exemplo, pentear o cabelo ou vestir-se.
• A dor poderá estar presente à noite, afectando o sono.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do ombro, incluindo à sua função motora, é geralmente suficiente para o diagnóstico de uma tendinopatia da coifa dos rotadores. A confirmação do diagnóstico deve ser feita através de uma ecografia ou RM, que servirá também para avaliar a gravidade da lesão.

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Tratamento

O primeiro objectivo do tratamento será reduzir a dor e a inflamação. Na maioria dos casos, o tratamento inicial é conservador, incluindo os seguintes procedimentos:

• Descanso: Evite os movimentos que provocam os sintomas. Evite gestos repetitivos dos membros superiores.
• Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol são geralmente úteis. Ocasionalmente, analgésicos mais fortes podem ser necessários. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco, poderão ser necessários para controlar a inflamação.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Massagem de mobilização de tecidos sobre a zona do tendão e músculo.

Após esta primeira fase, geralmente entre os 5-7 dias após a lesão, deverão ser introduzidos outros procedimentos com o objectivo de melhorar a amplitude de movimento e restabelecer a força muscular:

• Quando a dor permitir iniciar exercícios de mobilidade do ombro, com mobilizações ao longo de toda a amplitude de movimento disponível e alongamentos dos músculos da coifa e restantes músculos que se inserem próximo do ombro.
• Massagem de mobilização de tecidos sobre a zona do tendão e músculo.
• Aplicação de Ultra-sons nos casos de tendinopatia calcificante acelera a reabsorção dos cristais de cálcio.
• Exercícios de reforço muscular dos músculos da coifa, desde que não provoque dor.
• Reintrodução gradual ao desporto/actividade, começando com exercícios de treino, sem contacto e lentamente aumentar o grau de exigência dos exercícios.

O tratamento poderá demorar entre 2-6 semanas, dependendo do mecanismo de lesão, da sua gravidade e da condição física do paciente. Caso a lesão não seja tratada poderá levar a uma síndrome do ombro congelado ou, se o tendão continuar a ser “agredido” poderá haver uma ruptura da coifa dos rotadores.

Exercícios terapêuticos para a tendinopatia da coifa dos rotadores

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma ruptura da coifa dos rotadores. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 

Fortalecimento dos rotadores externos do ombro

Em pé, com o cotovelo a 90^o e encostado ao tronco, com o elástico na palma da mão, rode o antebraço para fora, mantendo o cotovelo perto do tronco, volte lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Fortalecimento dos rotadores internos do ombro

Em pé, com o cotovelo a 90^o e encostado ao tronco, com o elástico na palma da mão, rode o antebraço para dentro, mantendo o cotovelo perto do tronco, volte lentamente á posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Alongamento dos rotadores externos da omoplata

Em pé, coloque a mão atrás da cintura. Com a outra mão puxe o cotovelo para a frente, mantendo costas e ombro alinhados. Mantenha esta posição durante 20 segundos.

Repita 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Capsulite Adesiva (ombro congelado)

Capsulite Adesiva é o termo médico para ombro congelado. Esta é uma condição que afecta a capacidade de mover o ombro.

O termo médico, literalmente, descreve o que se observa nesta condição - capsulite significando inflamação da cápsula articular e adesiva significando que cola/prende a articulação, impedindo assim o normal movimento. Ombro congelado não é o mesmo que artrite, e geralmente não são afectadas outras articulações. As suas causas ainda não são consensuais, embora se coloque a hipótese de ser consequência da formação de tecido cicatricial na superfície da cápsula articular.

Aproximadamente 1 em cada 50 adultos sofrerá de capsulite adesiva em alguma fase da sua vida. Ela ocorre mais comummente em pessoas com idade entre os 40-60 anos. É mais comum em mulheres, diabéticos e algumas outras condições, incluindo doenças da tiróide e doença de Parkinson. Ambos os ombros podem ser afectados, mas é mais comum ser o ombro não dominante. Cerca de 1 em cada 5 casos desenvolve esta síndrome em ambos os ombros.

Esta condição desenvolve-se geralmente em três fases:

1. Numa fase inicial (6 semanas a 9 meses), em que gradualmente vai tendo mais dor no ombro e braço, sendo cada vez mais difícil de movimentá-lo.
2. Após este período inicial a sintomatologia dolorosa pode melhorar, mas a rigidez continua ou piora. Durante os 4-6 meses desta fase poderá ter bastantes dificuldades em realizar as actividades da vida diária.
3. Numa fase final a amplitude de movimento do ombro vai melhorando lentamente. Normalmente demora de 6 meses a 2 anos a recuperar a amplitude de movimento e o grau de força normais ou próximos do normal.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

A dor do ombro congelado é geralmente em moedeira, constante e incómoda. É geralmente pior Na fase inicial da patologia e quando tenta movimentar o braço. A dor geralmente é localizada sobre a área exterior do ombro e às vezes no braço.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do ombro, é geralmente suficiente para o diagnóstico de uma capsulite adesiva. Outros exames complementares de diagnóstico, como raio-X ou RM, poderão ser pedidos apenas quando o diagnóstico não é claro ou na suspeita de outras condições clínicas.

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Tratamento

O objectivo do tratamento é aliviar a dor e a rigidez articular. Para além disso, manter a amplitude de movimento do ombro tanto quanto possível, de forma a melhorar o prognostico de recuperação. Um ou mais dos seguintes procedimentos podem ser recomendados para ajudar a aliviar e prevenir os sintomas na fase inicial, em que há mais dor:

Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol são geralmente úteis. Ocasionalmente, analgésicos mais fortes podem ser necessários. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco, poderão ser necessários para controlar a inflamação.

Um plano de exercícios terapêuticos para realizar em casa de forma a manter a amplitude de movimento do ombro.

Fisioterapia nesta fase poderá incluir:

• Massagem de mobilização e alongamento de tecidos.
• Aplicação de ultra-sons e TENS para reduzir a dor e a inflamação
• Mobilização articular activa-assistida e alongamentos suaves mantidos

Numa segunda fase o objectivo será restaurar a amplitude normal de movimento e a força muscular, alguns dos seguintes procedimentos poderão ser utilizados:

• Exercícios de reforço muscular e alongamento progressivo dos músculos da coifa dos rotadores, desde que não provoque dor.
• Aplicação de técnicas de RPG e PNF para correcção postural, alongamento das estruturas não contrácteis e fortalecimento funcional da articulação do ombro.
• Massagem transversa profunda de alguns dos tendões que rodeiam a cápsula articular pode ajudar no ganho de amplitude articular.
• Reintrodução gradual ao desporto/actividade, começando com exercícios de treino, sem contacto e lentamente aumentar o grau de exigência dos exercícios.

Nos casos que não apresentam melhorias ao final de 6 semanas de tratamento conservador o tratamento cirúrgico poderá ser o mais indicado. As técnicas mais utilizadas incluem:

Manipulação sob anestesia. Neste procedimento o cirurgião irá mover o ombro em toda a amplitude de movimento, como o nome indica é realizado com o paciente anestesiado.

Liberação artroscópica da cápsula articular. Esta é uma operação relativamente simples, feita através de 2-3 pequenas incisões, por onde passam os instrumentos e a sonda que permite ao cirurgião ver o espaço cirúrgico. Neste procedimento, a cápsula da articulação é “limpa” de tecido cicatricial e é ganho espaço intra-articular.

Embora a cirurgia tenha uma boa taxa de sucesso, não é aconselhada para todos os casos.

Exercícios terapêuticos para síndrome do ombro congelado

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma uma síndrome do ombro congelado. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Elevação do braço

Em pé, com as costas alinhadas, coloque a mão no topo do bastão. Com a outra mão empurre o bastão o mais alto possível. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Rotação do ombro

Em pé, com as costas alinhadas, o cotovelo a 90^o e junto ao tronco. Coloque a mão no topo do bastão. Com a outra mão empurre o bastão o mais para o lado possível. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento dos extensores do ombro.

Sentado, com o tronco inclinado à frente. Puxe os cotovelos para trás e para fora. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.