Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total do joelho

A artroplastia total do joelho (PTJ) envolve a excisão do aspecto distal do fémur, o aspecto proximal da tíbia, e o aspecto posterior da patela. Estas superfícies são substituídas por ligas de metais e plásticos, com a intenção de reduzir a dor e incapacidade devido com osteoartrite na articulação do joelho.

Segundo o Guide to Physical Therapist Practice, publicado pela APTA, está previsto o tratamento em fisioterapia durar seis meses (com um número de consultas com o fisioterapeuta a variar entre 12-60). Este guia dá uma visão geral do que deverá fazer parte de uma reabilitação normal de uma PTJ.

Protocolo de reabilitação pós-operatório de uma PTJ (pelo Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine)

Fisioterapia no pré-operatório - O paciente é visto numa sessão de terapia física pré-operatória, que inclui:

• Revisão do protocolo PTJ.
• Instruções para o movimento passivo contínuo uso de exercícios dentro da amplitude de movimento disponível.
• Treino de marcha com o andarilho e canadianas em superfícies planas e nas escadas.
• Educação sobre a importância do gelo.
• Discussão sobre metas para a alta do hospital.

Fase I: Função precoce (1 ª semana)

Objetivos:

• Conseguir transferências seguras e independentes da cama e em várias situações.
• Marcha segura e independente com o dispositivo de assistência apropriado.
• Demonstrar bom equilíbrio estático e dinâmico com o dispositivo de assistência apropriado.
• Atingir a extensão completa (0°) e 100 ° de flexão do joelho envolvido.
• Reproduzir o programa de exercícios para casa (PEC) com precisão.

Dia da cirurgia

• Mobilização passiva contínua (artromotor dos 0-100°) na sala de recuperação pelo mínimo de 4 horas.
• Gelo durante 20 minutos a cada 1-2 horas .
• Um rolo de toalha deve ser colocado sob o tornozelo, quando não estiver com o artromotor.

1º dia pós-operatório

• Aumentar aproximadamente 10° no artromotor (mais se tolerado). Continuar diariamente até o paciente atingir 100° de flexão ativa do joelho.
• Gelo no joelho envolvido por 15 minutos, no mínimo de 3 vezes por dia (mais se necessário).
• Rever e executar todos os exercícios que pode fazer na cama (flexão/extensão dos tornozelos, isométricos do quadricípite e glúteos e flexão do joelho com o calcanhar apoiado).
• Sentar-se na beira da cama com a assistência necessária.
• Deambular 15 metros com andarilho e assistência moderada.
• Sentar-se numa cadeira por 15 minutos.
• Mover ativamente joelho 0-70°.

2º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima, com ênfase na melhoria da amplitude de movimento, realizando um padrão de marcha correcto com o dispositivo de assistencia, diminuir dor e inchaço, e promover a independência nas atividades funcionais.
• Realizar independentemente exercícios no leito cinco vezes por dia.
• Mobilidade na cama e transferências com assistência mínima.
• Deambular 75-100 metros com andarilho e fisioterapeuta por perto.
• Deambular até ao WC e revisão das transferências neste.
• Sentar-se numa cadeira durante 30 minutos, duas vezes por dia, para além de todas as refeições.
• Mover ativamente o joelho 0-80°.

3º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências com o fisioterapeuta por perto.
• Deambular 150 metros com andarilho/canadianas e fisioterapeuta por perto.
• Tentar quatro passos, com a assistência necessária.
• Começar com exercícios de flexão da anca e do joelho em pé.
• Sentar-se numa cadeira a maior parte do dia, incluindo todas as refeições. Nunca mais de 45 minutos sem intervalos.
• Usar WC com ajuda para todas as necessidades.
• Mover ativamente o joelho 0-90°.

4º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 300 metros com andarilho/canadianas com supervisão distante.
• Tentar 4-8 passos com a assistência necessária.
• Realizar PEC com assistência.
• Continuar a sentar-se na cadeira para todas as refeições e na maior parte do dia. Levantar-se e esticar a perna operada a cada 45 minutos.
• Mover ativamente o joelho 0-95°.
• Alta do hospital para casa, se fizer marcha e de escadas independentemente.

5º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 400 metros com andarilho/canadianas de forma independente.
• Tentar 4-8 passos com andarilho por perto.
• Realizar o PEC independente.
• Mover ativamente o joelho 0-100°.
• Alta do hospital para casa.

Fase II: Função progressiva (semanas 2-5)

Objetivos:

• Progredir de andarilho para canadianas.
• Melhorar resistência e propriocepção do membro inferior envolvido.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico.
• Maximizar a função no ambiente doméstico.
• Atingir 0-125° de movimento ativo do joelho .

Semanas 2-3

• Monitorizar o inchaço no local da incisão.
• Continuar com o PEC.
• Progresso na distância de marcha com andarilho (aumento de 200-300 metros a cada dia).
• Começar com a bicicleta ergométrica com supervisão, 5-10 minutos.
• Começar com agachamentos encostado à parede. Não permita que os joelhos ultrapassem a frente dos dedos dos pés.
• Incorporar exercícios de equilíbrio estático e dinâmico.
• Amplitude ativa de movimento do joelho 0-115°.

Semanas 3-4

• Continuar como descrito acima.
• Praticar com canadianas no interior.
• Aumentar a resistência da bicicleta estacionária e tempo para 10-12 minutos, duas vezes por dia.
• Tentar apoio unilateral na perna envolvida e stepping para o lado.
• Incorporar semi-agachamentos suaves (APENAS o peso corporal) concentrando-se na contracção excêntrica e controlo do quadricípite.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-120°.

Semanas 4-5

• Continuar como descrito acima.
• Deambular apenas com uma canadiana.
• Aumentar bicicleta estacionária para 15 minutos, duas vezes por dia.
• Progressão com exercícios laterais suaves, ou seja, stepping lateral.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-125°.

Fase III: Função avançada (semanas 6-8)

Objetivos:

• Progredir para marcha sem dispositivo auxiliar.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico até ao normal sem dispositivo de apoio.
• Atingir plena amplitude de movimento (0-135°).
• Dominar as tarefas funcionais dentro do ambiente doméstico.

Semanas 6-7

• Continuar como descrito acima.
• Deambular dentro de casa sem dispositivo auxiliar.
• Concentrar-se em exercícios de força e controlo excêntrico dos músculos. NÃO USAR pesos até ter autorização do cirurgião.
• Aumentar as atividades de equilíbrio unilaterais.
• Continuar exercícios para forçar a amplitude de movimento do joelho 0-135°.

Semanas 7-8

• Continuar como descrito acima.
• Desenvolver e instruir o paciente sobre o programa de exercícios avançados de força e resistência.
• Deambular sem canadiana.

Markert SE. The use of cryotherapy after a total knee replacement: a literature review. Orthop Nurs. 2011;30(1):29-36.
Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD004260.
Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007 Oct 20;335(7624):812. Epub 2007 Sep 20.
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Ranawat CS, Ranawat AS, Mehta A. Total knee arthroplasty rehabilitation protocol: what makes the difference? J Arthroplasty. 2003 Apr;18(3 Suppl 1):27-30.

Ackerman IN, Bennell KL. Does pre-operative physiotherapy improve outcomes from lower limb joint replacement surgery? A systematic review. Aust J Physiother. 2004;50(1):25-30.

Tapete rolante de cinta dupla na reabilitação pós-AVC - estudo de caso clínico

Segundo a Organização Mundial de Saúde, 15 milhões de pessoas no mundo têm um acidente vascular cerebral a cada ano. Uma das principais preocupações para os indivíduos que sofrem de acidente vascular cerebral é a capacidade de recuperar a capacidade de marcha.

Estudos recentes em reabilitação pós-AVC têm demonstrado que a aplicação dos princípios da adaptação neuro-motora no exercício de caminhar no tapete rolante com cinta dupla pode levar a melhorias na simetria do comprimento do passo a curto prazo. Para obter essas melhorias, a assimetria no comprimento do passo deve ser exagerada durante o treino na passadeira.

Especificamente, uma pessoa com acidente vascular cerebral, que dá um passo mais longo com a perna parética e um passo mais curto com a perna não parética precisaria andar na passadeira com a perna parética na cinta lenta.

Inicialmente, isso fará com que a pessoa dê um passo ainda mais longo com a perna parética e um passo ainda mais curto com a perna não parética, mas ao longo do tempo (inferior a 15 minutos), a pessoa que irá corrigir a assimetria exagerada, alongando o passo da perna não parética e encurtando o passo perna acometida. Quando as cintas voltam a estar à mesma velocidade, a pessoa irá continuar este padrão ajustado, resultando na melhoria da assimetria do comprimento do passo.

As melhorias são de curta duração, e passados vários minutos a caminhar no chão ou passadeira regular a pessoa retorna ao padrão de assimetria. No entanto, estes resultados demonstram que as pessoas pós-AVC retêm a capacidade de produzir um padrão de marcha mais simétrico, o que poderia ser capitalizado durante a sua reabilitação.

Assim, o objetivo deste estudo de caso foi o de aplicar o treino repetitivo numa passadeira de dupla cinta a um pessoa que tinha sofrido um AVC para determinar se poderiam ser alcançadas mudanças de longo prazo na assimetria do comprimento do passo e funcionalidade da marcha.

Apresentação de caso clínico

• Mulher, 36 anos, estudante de doutoramento, sofreu um único acidente vascular cerebral hemorrágico, de etiologia indeterminada, envolvendo a região insular direita, 1 ano e sete meses antes do início deste estudo.
• A paciente tinha feito reabilitação, mas terminado vários meses antes deste estudo. A atividade física era inconsistente, baseada em caminhada, quando o tempo permitia.
• A participante era independente em todas as atividades da vida diária e não relatou história de quedas no último ano.
• Caminhava sem aparelho ortopédico ou de assistência, mas com uma velocidade lenta para alguém da sua idade, com o comprimento do passo maior e o tempo da fase de apoio menor no lado parético. (ver padrão demarcha característico)

Tratamento

• A participante treinou 3 dias/semana, durante 4 semanas. Cada sessão durou cerca de 1 hora, incluindo aquecimento na passadeira e descanso entre as séries. O treino foi desenhado com 6 séries de 5minutos, num total de 30 minutos a caminhar na passadeira com as cintas a velocidades diferentes. No entanto, na primeira sessão de treino, a participante apenas completou quatro séries, e nas segunda e terceira sessões apenas cinco séries, devido a fadiga. Nas restantes completou as 6 séries.
• Durante cada série de treino, frequência cardíaca e esforço percebido foram registrados aos 2 e 4 minutos. Se a percepção subjetiva de esforço ultrapassava os 15 ou a frequência cardíaca fosse superior a 80 % da frequência cardíaca máxima prevista para a idade, a participante fazia um intervalo de descanso.
• Em todos os treinos a participante colocava a perna parética na correia lenta e a perna não parética na correia rápida. A velocidade da correia rápida era de 1 m/s e a da lenta 0,5 m/s.
• Todos os dias, após a conclusão das 6 séries no tapete rolante, a paciente caminhava no chão por 5minutos, com a ajuda dos comandos verbais do seu fisioterapeuta para tentar manter o padrão melhorado que tinha conseguido no tapete rolante.

Resultados

Conclusões

Estudos anteriores, com uma sessão única de treino, sugeriram que as intervenções de reabilitação que utilizam a adaptação neuro-motora podem ser eficazes na melhoria de deficits específicos de movimento pós-AVC.

Este estudo de caso é o primeiro estudo que demonstra que, através da prática repetitiva, é possível capitalizar as adaptações de curto prazo observadas em estudos anteriores, e obter melhorias a longo prazo.

Foram observadas melhorias na assimetria do comprimento do passo da participante, e essas melhorias foram mantidas um mês mais tarde.

Mais investigação está em andamento para determinar se serão observadas melhorias semelhantes num grupo maior de indivíduos, e para determinar as características de base que influenciam a resposta de uma pessoa a esta intervenção.

Reisman DS, McLean H, Bastian AJ. Split-belt treadmill training poststroke: a case study. J Neurol Phys Ther. 2010 Dec;34(4):202-7.

Pode ver aqui outro estudo de caso clínico sobre reabilitação pós-AVC.

Protocolo de reabilitação para a fratura de Colles

A fratura de Colles é uma fratura distal do rádio que ocorre até 2,5cm acima do punho e com angulação dorsal no local da fratura. O mecanismo mais comum de lesão é uma queda sobre a mão ao tentar amparar a queda.

Embora haja um bom prognóstico para fazer uma recuperação completa, os seguintes fatores podem influenciar a consolidação da fratura e recuperação mais lenta: a idade do paciente, o caráter da fratura, doenças sistémicas, doença óssea, osteoporose e osteopenia.

Com base no Guide to Physical Therapist Practice, desenvolvido pela APTA, o prognóstico para uma fractura de colles tratada conservadoramente é de 3-6 meses de reabilitação pós-fratura (entre 6-18 tratamentos de fisioterapia), quando tratada cirurgicamente, a reabilitação para uma fratura de colles estima-se entre 1-8 meses (entre 6-70 tratamentos de fisioterapia)

Protocolo de reabilitação para o tratamento conservador da fratura de Colles

Fase aguda (0-8 semanas)

Objetivos: Proteção com tala para o antebraço; controlo da dor e do edema; manutenção da amplitude de movimento dos dedos, cotovelo e ombro.

Intervenções

• Mobilização passiva e ativa dos dedos, cotovelo e ombro
• Elevação de mão e dedos para controlar o edema
• Remover tala para o antebraço entre 6-8 semanas

Fase sub-aguda

Objetivos: controlo da dor e edema (TENS , gelo); ganho de amplitude de movimento; retorno progressivo às atividades da vida diária (AVDs)

Intervenções

• Mobilização passiva e ativa dos dedos, cotovelo e ombro
• Mobilização para flexão/extensão do punho, supinação/pronação do antebraço
• Mobilização passiva de baixa carga e alongamento prolongado

Fase final

Objetivos: Recuperar a totalidade da amplitude de movimento; iniciar o fortalecimento; retorno total às atividades da vida diária (AVDs)

Intervenções

• Continuar todos os exercícios de amplitude de movimento
• Progredir para o fortalecimento de todas as articulações

Protocolo de reabilitação para o tratamento cirúrgico da fratura de Colles

Fase aguda (1-3 semanas)

Objetivos: proteger a sutura cirúrgica; controlo da dor e do edema (TENS e gelo); manutenção da amplitude de movimento dos dedos, cotovelo e ombro

Intervenções

• Elevação
• Mobilização passiva suave de punho e antebraço
• Mobilização ativa dos dedos, cotovelo e ombro
• Imobilização estática a 30⁰ de extensão do punho para durante o dia
• Retorno gradual a AVDs que envolvam pesos menores que 2Kg

Fase sub-aguda (4-7 semanas)

Objetivos: protecção; controlo da dor e edema (TENS , gelo, massagem); aumentar a amplitude de movimento;

Intervenções

• Mobilização passiva de carga baixa e alongamentos prolongados dos movimentos do punho
• Interromper progressivamente o uso da tala
• Aumentar as AVDs dentro da tolerância do paciente

Fase final (8-12 semanas)

Objetivos: amplitude de movimento completa; começar o fortalecimento

Intervenções

• Mobilização ativa de todos os movimentos do punho progredindo para exercícios isométricos e, em seguida, exercícios resistidos com halteres e elásticos
• Fortalecimento da preensão plantar
• AVDs avançadas

Modalidades

Crioterapia

A crioterapia também pode ser combinada com compressão e elevação para tratar o edema e a dor. Deve ser aplicada à área entre 10-15 minutos, em intervalos de 2 horas.

Massagem para o edema

Pode ser realizada 3x/semana durante 4 semanas seguido por 2x/semana por 2 semanas. Neste estudo todos os tratamentos foram combinados com exercícios de fortalecimento e alongamento. A massagem para o edema deve ser realizada em primeiro lugar, com atenção à anatomia do sistema linfático.

Estimulação Elétrica

O uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) pode ser iniciado em qualquer fase da reabilitação para tratar a dor, mas é particularmente útil para os pacientes que estão a aumentar o nível de atividade do punho. O TENS convencional é útil para interromper o ciclo de dor através de uma sessão de tratamento prolongado.

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Protocolo de fisioterapia para a tenossinovite de De Quervain

A tenossinovite de De Quervain é comumente conhecida como uma inflamação dos tendões extensor curto e abdutor longo do polegar. No entanto, a nova investigação sugere que nesta condição se dá uma degeneração dos tendões que fazem desta patologia uma tendinose e não uma tendinite. Os principais sinais/sintomas são:

• Dor
• Edema devido à inflamação
• Diminuiu a extensão do polegar e da força de desvio radial
• A diminuição do movimento

Apesar da patologia, o uso excessivo do polegar e o desvio radial repetitivo fazem com que os dois tendões deslizem continuamente sobre a apófise estiloide do rádio, fazendo com que as forças de atrito conduzam a inflamações pontuais. 

O Guide for Physical Therapy Practice da APTA sugere que 80% dos pacientes com tenossinovite de De Quervain irá atingir os seus objetivos esperados para o tratamento dentro de 2 a 4 meses (entre 6-24 consultas de fisioterapia).

Protocolo de fisioterapia para a tenossinovite de De Quervain

Não existe evidência indicando um protocolo padrão para o tratamento da doença de De Quervain, mas existem sugestões de várias investigações sobre que intervenções utilizar na fase aguda e na fase crónica.

Intervenções na fase aguda 

(objetivo: aliviar a dor, diminuir o inchaço, melhorar a amplitude de movimento): 

• Imobilização do polegar Será geralmente prescrita uma tala para imobilização do polegar durante até 6 semanas. A taxa de sucesso documentada para esta intervenção ronda os 19%, quando comparada com injeções de corticóides e uso de AINEs, mas o sucesso aumentou para 88% com a utilização de talas e AINEs em conjunto.
• Injeção de corticosteróides Injecção de corticosteróide e/ou anestésico na bainha do tendão extensor do polegar teve sucesso variável, entre 62% e 93%.
• Anti -inflamatórios não esteróides (AINEs) Geralmente combinado com outras intervenções terapêuticas. Verificou-se que tem resultado a aliviar a inflamação dos tendões extensor curto e abdutor longo do polegar.
• Gelo/calor Geralmente combinado com outras intervenções terapêuticas. O calor pode ajudar a relaxar e a alongar a musculatura encurtada, e o gelo pode ser usado para ajudar a aliviar a inflamação da bainha do tendão extensor.
• Tratamento de McKenzie para o punho O paciente é instruído a realizar o desvio cubital e a flexão do polegar com distração em casa 10-20 vezes pelo menos a cada 3 horas. O paciente também é orientado a evitar o desvio radial. O autor verificou que o desvio cubital com distração radiocarpal promove uma recuperação mais rápida e com sucesso. Há pouca ou nenhuma pesquisa apoiando o sucesso e a eficácia desta intervenção.
• Massagem Massagem profunda na eminência tenar pode ajudar a relaxar a musculatura que provoca dor. (Veja o vídeo de exemplo abaixo)
• Alongamento Alongar os músculos da eminência tenar em extensão e abdução do polegar pode relaxar e alongar essa musculatura que causa dor. (Veja o vídeo de exemplo abaixo)
• Educação Sobre os fatores de risco, atividades agravantes e educação para a adaptação de actividades agravantes.

Intervenções fase crónica:

• Calor
• Massagem
• Exercício terapêutico (incluindo programa de exercícios para casa)
• Alongamento
• Reforço muscular (Veja o vídeo abaixo para cada exercício)
• Educação para a adaptação de actividades agravantes (continuação).
• Injeções de corticóide (se as intervenções de fase aguda não funcionaram)
• Reiniciar a actividade/exercício físico

Qualquer dos alongamentos acima, assim como o fortalecimento muscular, usar gelo e calor, técnicas de auto-massagem e, se for escolhido como intervenção, os exercícios de McKenzie podem ser realizados pelo próprio paciente em casa como forma de prevenir recidivas. 

Kutsumi K, et al. Finkelstein's test: A biomechanical analysis. The Journal of Hand Surgery. 2005;30(1):130-135.

Andreu J-L, et al. Hand pain other than carpal tunnel (CTS): The role of occupational factors. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2011;25:31-42.

Gonzalez-Iglesias J, Huijbregts P, Gernandez de las Penas C, and Cleland JA. Differential diagnosis and physical therapy management of a patient with radial wrist pain of 6 months' duration: A Case Report. J Ortho and Sports Phys Ther. 2010;40(6):361-368.

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Protocolo de fisioterapia para a doença de Legg-Calvé-Perthes

Legg-Calvé-Perthes é uma doença pediátrica rara que causa necrose avascular da anca e resulta nas seguintes deficiências: dor, diminuição da amplitude de movimento, força e equilíbrio e alterações na marcha.

De acordo com o Guide for Physical Therapy Practice da APTA, para que 80% dos pacientes com doença de Legg-Calvé-Perthes atinja os seus objetivos e resultados esperados o número de consultas previstas com o fisioterapeuta é de 3 a 36. As técnicas de terapia manual sugeridas para esta população são:

• Tração manual,
• Massagem terapêutica dos tecidos conjuntivos,
• Mobilização das articulações periféricas .

As modalidades de eletroterapia sugeridas incluem a estimulação elétrica e biofeedback, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) e a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).

Os principais objetivos do tratamento conservador de DLCP são promover e otimizar a amplitude de movimento, força e preservação da articulação para minimizar as sequelas e maximizar a função. A contenção da cabeça femoral no acetábulo é o objetivo mais importante durante cada fase da DLCP.

O Cincinnati Children’s Hospital desenvolveu um protocolo de tratamento clínico para o tratamento conservador da DLCP. Abaixo está um resumo das intervenções recomendadas.

Aliviar a dor

• Aplicação de calor local combinado com alongamentos suaves

• Crioterapia por períodos nunca superiores a 20min

Melhorar a força muscular

• Exercícios resistidos dos abdutores, flexores, extensores, rotadores internos e externos da anca

• Dar especial enfase ao glúteo médio

* Durante as fases mais graves da doença evite atividades de apoio num só pé devido ao aumento excessivo da força transmitida através da articulação da anca

Melhorar a amplitude de movimento

Normalmente existe uma perda significativa de amplitude articular nesta população, devido à resposta automática de defesa à dor que torna o músculo mais contraturado e encurtado.

• Alongamento estático da musculatura do membro inferior

• Alongamentos dinâmicos passivos e ativos assistidos dos músculos encurtados devido à dor

• Alongamento ativo e ativo assistido a seguir aos passivos para manter a amplitude de movimento recém- adquirida

• O alongamento deve incluir os seguintes grupos musculares : rotadores internos e externos, abdutores e extensores da anca, e qualquer outro movimento esteja significativamente limitado.

Atividades funcionais

• Atividades funcionais dinâmicas, como subir degraus e subir degraus de lado, de acordo com a fase da doença.

Exercícios para casa/desporto

• crioterapia durante 20 min de cada vez pode ser utilizada para diminuir a dor e inflamação

• O programa de exercícios para casa deve ser baseado nas recomendações do ortopedista com base no estado de evolução e idade de início da doença, os dados radiológicos , e o estado do paciente

Fisioterapia pós- cirurgia

Não existe nenhuma evidência sobre as melhores intervenções de fisioterapia no pós-operatório de uma osteotomia femoral em crianças com DLCP.

• A criança provavelmente não conseguirá deambular durante 6-8 semanas

• Durante este período deve ser trabalhada a amplitude de movimento das articulações acima e abaixo do local da cirurgia para evitar a rigidez e fraqueza muscular

• Uma vez que o gesso seja removido, exercícios resistidos de fortalecimento e amplitude de movimento devem ser iniciados para restaurar a força perdida durante a imobilização

• Alongamentos estáticos realizados por 30 segundos seguidos de contrair-relaxar do mesmo grupo muscular devem ser feitos todos os dias, seguidos de exercícios de mobilização ativa para restaurar e manter a amplitude de movimento completa

1. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based care guideline for conservative management of Legg-Calve-Perthes disease in children aged 3 to 12 years. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2010 Oct.

2. Nadler, S.F.; Weingand, K.; and Kruse, R.J.: The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician, 7(3):395-9, 2004

3. Kisner C., Colby L.A. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5th ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company; 2007.

Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total da anca

Após uma artroplastia total da anca as complicações pós-cirúrgicas mais comuns podem incluir:

• Edema
• Dor
• Diminuição do movimento
• Alterações da força e do controlo muscular
• Desequilíbrio
• Diminuição da propriocepção

Estas complicações, juntamente com quaisquer outras específicas do paciente, devem ser incluídas na lista de problemas inicial, desenvolvida pelo fisioterapeuta. As metas devem ser desenvolvidas para tratar de cada deficiência, melhorando o nível de independência e de qualidade de vida do paciente.

Na Fase aguda

Um paciente que experimenta uma artroplastia simples da anca deverá ficar no hospital 2-3 dias, nos quais já fará fisioterapia, incluindo levante e mobilizações.

O cirurgião irá instrui-lo sobre as precauções comuns após a cirurgia. As três principais são:

• Não flexionar a anca para além dos 90^o.
• Não rodar internamente a anca, manter os dedos do pé alinhados para a frente
• Não aduzir a anca; nunca cruzar a linha média, como cruzar as pernas

Para um paciente que se recupera de uma artroplastia total da anca o número esperado de visitas ao fisioterapeuta é entre 12 e 60. Este protocolo afirma que aproximadamente 80% dos pacientes irá atingir todas as metas previstas, dentro do limite de 60 sessões de tratamento. Estas 60 consultas são por um período de tratamento contínuo com a frequência e duração a serem decididas pelo fisioterapeuta.

Protocolo de fisioterapia

O protocolo listado abaixo foi desenvolvido pelo The Brigham and Women's Hospital Department of Rehabilitation Services. Este protocolo é dividido em quatro fases: aguda, de movimento, intermédia, fortalecimento avançado e nível superior de funcionalidade. Cada protocolo deve ser moldado para atender às necessidades de cada paciente cumprindo com todas as precauções.

Fase aguda (1-4 dias)

As metas para esta fase são:

• Educar sobre as precauções nas actividades do dia-a-dia
• Aumentar a independência com tarefas funcionais
• Prevenir ou reduzir as complicações pós-operatórias

Fase de movimento (1-6 semanas)

Esta fase inclui exercícios terapêuticos e modalidades, conforme necessário.

Os objetivos desta fase são:

• Fortalecimento muscular da anca operada
• Treino proprioceptivo para melhorar a consciência corporal para o treinamento funcional
• Treino de resistência para aumentar a aptidão cardiovascular
• Treino de marcha; descontinuar os auxiliares de marcha aproximadamente às 4-6 semanas, quando não houver sinais de uma marcha antálgica ou sinal de Trendelenburg.
• Aumento da amplitude de movimento
• Aumento da força muscular
• Retorno às atividades funcionais

Exercícios terapêuticos:

Semanas 1 a 4

• Mobilização ativa-assistida e ativa de todos os movimentos da anca
• Exercícios isométricos de quadricipite, isquiotibiais e glúteos
• Treino de equilíbrio: transferências de peso e atividades em cadeia cinética fechada
• Treino de marcha
• Bicicleta estática, na semana 3-4 se permitido pelo médico

          Semanas 4 a 6

• Acrescentar: exercícios no step, frontal e lateral.
• Exercício straight leg raise
• Agachamento e agachamento com uma perna à frente
• Se possível programa aquático

Critérios para progressão:

• Amplitude de movimento ativo entre 0-110^o
• Bom controlo voluntário de quadricipite
• Deambulação independente por 250 metros sem auxiliares de marcha, sem alterações da marcha ou dor

Fase Intermédia (semanas 7-12)

As metas para esta fase são:

• Boa força muscular de todos os músculos do membro inferior operado
• Retorno às atividades funcionais e participação em atividades recreativas leves

         Exercícios terapêuticos:

• Progredir aumentando a resistência dos exercícios da fase de movimento
• Avaliar a estabilidade do tronco e membro inferior e desenvolver exercícios de cadeia cinética aberta e fechada conforme necessário para atender às necessidades de cada paciente
• Iniciar programa de resistência (piscina ou a pé)
• Iniciar treino de propriocepção e equilíbrio adequado à idade

Critérios para progressão:

• Força máxima (4+/5) em toda a musculatura do membro inferior operado
• Mínima ou nenhuma queixa de dor e inchaço

Fortalecimento avançado e nível superior de funcionalidade (semana 12-16)

Os objetivos desta fase são:

• Voltar totalmente para as atividades recreativas que sejam apropriadas
• Aumentar a força, resistência e propriocepção

         Exercícios terapêuticos:

• Continuar a progressão dos exercícios anteriores
• Aumentar a duração das atividades de resistência
• Implementar atividades que envolvam tarefas de carregar, empurrar e puxar
• Retorno às atividades recreativas específicas (golfe, ténis, caminhada, ciclismo…)
• Retorno ao trabalho se for caso disso

Critérios de alta:

• Marcha independente e não dolorosa
• Subir escadas de forma alternada
• Amplitude de movimento completa e livre de dor
• Força 4+/5 em todos os músculos do membro inferior
• Propriocepção e equilíbrio apropriados à idade
• Realizar de forma correta e independente o programa de exercícios para casa

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Protocolo de reabilitação para a fasceíte plantar

A fasceíte plantar é uma condição bastante limitante cuja principal queixa é a dor debilitante na superfície plantar do calcanhar. A dor é normalmente pior com os primeiros passos da manhã, devido à posição relaxada e encurtada que a fáscia assume durante o sono. A dor também pode aumentar após longos períodos em pé ou de inatividade. O encurtamento da fáscia plantar, bem como a retração do tendão de Aquiles, são ambos fatores que contribuem para esta dor. Outros fatores incluem o alto índice de massa corporal e calçado inadequado.

Prognóstico

O Guia da APTA sugere que entre 2 e 4 meses , o paciente deverá demonstrar  ótima mobilidade articular, função motora, desempenho muscular e amplitude de movimento nas atividades da vida diária, trabalho e nas atividades de lazer.

Número esperado de sessões de tratamento

Prevê-se que 80% dos pacientes, que são classificados com este padrão de sintomas, vai atingir os objetivos e resultados esperados dentro de 6 a 24 sessões de tratamento.

Protocolo de tratamento para a fasceíte plantar

O fluxograma ao lado foi retirado do guia para a prática clínica do American College of Foot and Ankle Surgeons Heel Pain Committee, que tem o objetivo de fornecer uma abordagem orientada para o tratamento desta condição clínica

A primeira abordagem ao tratamento deve ser geralmente auto-administrada e tem como objetivo diminuir a dor e aumentar a amplitude de movimento. Inclui o seguinte:

Repouso e/ou Modificação de atividade - Descontinuar desportos agravantes, como correr, ou diminuir o número de quilómetros. Se a sua profissão exige muito tempo em pé, deve tentar fazer pequenas pausas sempre que puder.

Gelo - Aplique diretamente na área afetada por 15 minutos duas vezes por dia. Rolar o pé sobre uma garrafa de água congelada funciona bem.

Anti- inflamatórios - tem sido demonstrado que a utilização de anti-infamatórios não esteróides pode proporcionar alívio da dor e melhoria da função.

Alongamentos – A evidência aponta para a eficácia da realização de alongamentos da fáscia plantar e do tendão de Aquiles na diminuição da dor e limitações funcionais. Os alongamentos devem ser mantidos por 20-30 segundos e repetir 3 vezes, 2-3 vezes ao dia. Recomenda-se alongar antes de sair da cama de manhã:

Alongamento da fáscia plantar - cruzar a perna afetada sobre a outra e puxar os dedos dos pés e o tornozelo no sentido de dorsiflexão. 

Alongamento com toalha – sentado com as pernas estendidas, colocar uma toalha em torno da ponta do pé e puxar para trás. 

Alongamento dos gémeos – de pé, com a perna afetada atrás da outra. Manter o calcanhar da perna efetuada no chão e o joelho direito, inclinar em direção à parede até que sinta um alongamento na parte de trás da perna. Este alongamento pode ser repetido com o joelho dobrado. 

Alongamento no step - Coloque as pontas dos pés na ponta de um degrau e baixe o calcanhar em direção ao chão. 

Aproximadamente 90% dos pacientes irão ver resultados dentro de 6 semanas usando essa abordagem conservadora. Se ocorrer uma melhoria, o paciente deve continuar o tratamento até que os sintomas desapareçam completamente. 

No entanto, se os sintomas persistirem, deve-se avançar para novas opções de tratamento que podem incluir:

Talas noturnas - mantêm a fáscia plantar e os gémeos em alongamento durante o sono para evitar a retração. Alguns estudos têm demonstrado que o uso de talas durante a noite tem minimizado a dor, no entanto, a evidência não é consistente.

Órteses/palmilhas - comumente recomendadas para fornecer o apoio do arco plantar, reduzindo o stress na fascia plantar. Estudos mostram que podem diminuir a dor e até aumentar a capacidade funcional em pacientes com fasceíte plantar.

Injecções - corticosteróides - demonstrou reduzir a dor no entanto, têm sido associadas com a ruptura da membrana fibrosa plantar e dor pós -injecção com duração de, em média, 5 a 7 dias.

Terapia por ondas de choque - terapia não-invasiva utilizada para promover a cicatrização do tecido degenerado . Este é normalmente o último recurso antes de considerar a cirurgia. Os efeitos colaterais podem incluir dores após e durante o procedimento, inchaço local, e adormecimento.

A fasciotomia plantar apenas deverá ser considerada se todos os tratamentos conservadores acima descritos tiverem falhado.

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