Estudo anatómico do Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns nos dias de hoje, e tem como principais objectivos restabelecer a função do joelho e prevenir futuras lesões meniscais e cartilagíneas.

Joelho de feto com 16 semanas. LFC: côndilo femoral lateral;
LM: menisco lateral; PL: feixe postero-lateral do LCA;
AM: feixe antero-medial do LCA;
MFC: côndilo femoral medial; MM: menisco medial

O LCA é uma estrutura intra-articular, extra-sinovial, envolvida por 2 camadas sinoviais. Este ligamento é composto por numerosos fascículos de tecido conjuntivo denso predominantemente composto por colagénio tipo I.

Embora actualmente seja amplamente aceite que o LCA é composto por 2 feixes, há uma quantidade considerável de variação quanto ao tamanho relativo dos feixes antero-medial (AM) e postero-lateral (PL), dependendo do tipo de estudo.

O LCA tem origem na superfície medial do côndilo femoral lateral e segue um curso oblíquo dentro da articulação do joelho, indo de uma posição lateral e posterior para uma posição medial e anterior antes de se inserir numa ampla área central do prato tibial.

O comprimento intra-articular médio total do ligamento é de aproximadamente 32 mm (intervalo 22-41 mm), um comprimento que pode variar dependendo da posição do joelho.

O comprimento de LCA é o mais curto em 90⁰ de flexão e pode aumentar em 18,8% durante a extensão sem carga.

A aplicação de uma carga anterior ou rotacional combinada pode aumentar o comprimento do LCA durante a extensão em quase 5%.

A área transversal do ligamento varia ao longo do seu comprimento, com uma secção na zona média a poder ter aproximadamente 44 mm2, enquanto nos locais de origem e de inserção do ligamento pode atingir 3 vezes essa área.

Notavelmente, este fenómeno anatómico faz com que o istmo seja menor que a metade da área dos locais de inserção, fato que deve ser reconhecido durante a reconstrução porque a área de secção transversal ligamentar pode diretamente desempenhar um papel na absorção de forças cinemáticas na articulação do joelho.

O LCA compreende os feixes AM e PL, assim designados com base nos locais de inserção relativos na tíbia. Ambos os feixes podem ser observados artroscopicamente, particularmente com o joelho mantido entre 90⁰ e 120⁰ De flexão. 

Estudos anatómicos têm caracterizado as propriedades individuais dos feixes AM e PL. Em particular, o feixe AM tem aproximadamente 38 mm de comprimento, enquanto o feixe PL tem aproximadamente 17,8 mm de comprimento. Apesar destas diferenças, os feixes AM e PL têm diâmetros transversais semelhantes.

Os feixes AM e PL mudam de alinhamento uns com os outros à medida que o joelho se move da extensão para a flexão:

• Os locais de inserção femoral estão orientados verticalmente quando o joelho está totalmente estendido e, consequentemente, os 2 feixes LCA estão orientados em paralelo.
• Quando o joelho se move para 90⁰ de flexão, o local de inserção do feixe AM no fémur roda posterior e inferiormente, em contraste com a inserção do feixe PL, que roda anterior e superiormente.

Estas alterações fazem com que os 2 feixes se cruzem um em torno do outro. Quando o joelho é flexionado, a inserção femoral do feixe PL é anterior ao feixe AM. Este padrão de cruzamento e os diferentes comprimentos de cada feixe têm implicações para o padrão de tensão do ligamento em si e de cada feixe individual.

Finalmente, para avaliar a anatomia do LCA, a ressonância magnética (RM) é a técnica de imagem mais confiável. As RMs podem visualizar os 2 feixes no plano sagital e em orientação paralela com o joelho estendido, além de mostrar o feixe de PL no plano coronal.

Irarrázaval S, Albers M, Chao T, Fu FH. Gross, Arthroscopic, and Radiographic Anatomies of the Anterior Cruciate Ligament: Foundations for Anterior Cruciate Ligament Surgery. Clin Sports Med. 2017 Jan;36(1):9-23.

Variações na Inervação da Cabeça Longa do Tríceps braquial: investigação em cadáver

Embora os principais livros de anatomia não descrevam outra inervação para a cabeça longa do tríceps que não seja o nervo radial, em alguns estudos de cadáveres ocorreram casos em que o ramo motor da cabeça longa do tríceps surgia do nervo axilar.

Para além disso os cenários clínicos de lesão do nervo axilar com disfunção inesperada do tríceps braquial suportam esses estudos.

O nervo radial tem origem no cordão posterior do plexo braquial, na bifurcação com o nervo axilar. Este nervo transporta as fibras nervosas das raízes de C5 a T1, enquanto o nervo axilar transporta fibras de raízes nervosas predominantemente de C5 e C6.

O nervo axilar é conhecido por ser o suprimento motor apenas para os músculos redondo menor e deltóide.

O redondo menor, com origem na escápula e inserido no úmero, forma a borda superior do espaço quadrangular - um marco anatómico e espaço implicado em algumas síndromes de disfunção do ombro.

A borda do úmero forma a borda lateral do espaço quadrangular, o músculo redondo maior forma a borda inferior e a cabeça longa do tríceps forma a borda medial. O espaço quadrangular é utilizado como marco para identificar a artéria umeral circunflexa posterior e o nervo axilar após a saída da axila.

Depois de atravessar o espaço quadrangular, o nervo axilar pode dividir-se em ramos anterior e posterior, se ainda não o tiver feito. O curso exato do nervo axilar após sair do espaço quadrilateral provou ser bastante variável.

Neste estudo, 8 dos 22 ombros dissecados tinham inervação exclusiva pelo nervo radial para a cabeça longa do tríceps, padrão de inervação clássico. Entretanto, 14 dos 22 espécimes apresentaram padrões nervosos diferentes do padrão clássico. Dos padrões “não-clássicos”, 11 revelaram inervação dupla (axilar e radial) e três tinham apenas enervação axilar.

Ao analisar os dois ombros de 10 cadáveres, verificaram que 3 tinham inervação dupla bilateralmente, 5 tinham inervação dupla de um lado e inervação radial do outro, e 1 tinha enervação radial em um lado e axilar no lado oposto, e apenas 1 cadáver tinha inervação radial bilateral.

Erhardt AJ, Futterman B. Variations in the Innervation of the Long Head of the Triceps Brachii: A Cadaveric Investigation. Clin Orthop Relat Res. 2016 Nov 9. 

Resolução de hérnia lombar sem cirurgia – achados imagiológicos

Uma mulher de 29 anos apresentou-se na consulta de coluna vertebral com dor irradiada pela perna direita, acompanhada de parestesia. Não se observavam sintomas intestinais ou na bexiga.

A Ressonância magnética (RM) da coluna lombar revelou hérnia discal lombar, provocando substancial estenose espinhal e compressão na raiz do nervo (seta, imagem A).

A paciente escolheu tratamento conservador com fisioterapia e uma injeção epidural de glucocorticoides.

Uma segunda RM, 5 meses após a apresentação, mostrou a resolução da herniação (seta, imagem B). Dados de ensaios clínicos sugerem que os pacientes com hérnia discal lombar têm resultados semelhantes a longo prazo, quer se submetam a cirurgia ou prefiram um tratamento conservador. Para além disso, o risco de agravamento significativo sem cirurgia é mínimo.

Esta paciente relatou que começou a ter dor nas costas depois de vários anos a jogar voleibol, enquanto a dor e a parestesia na perna apenas começaram 6 meses antes da primeira consulta e não foram associadas a nenhum evento precipitante.

Como os seus sintomas foram resolvidos, ela teve alta da clínica, com acompanhamento recomendado, conforme necessário.

Hong J., Ball P.A., Resolution of Lumbar Disk Herniation without Surgery  N Engl J Med 2016; 374:1564

Terapias baseadas em realidade virtual na recuperação aguda pós-AVC – estudo de caso clínico

O Acidente Vascular Cerebral continua a ser uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo. Após a lesão a capacidade de neuroplasticidade é a única adaptação estrutural e funcional do sistema nervoso à mudança.

A terapia baseada em realidade virtual facilita o processo de neuroplasticidade, criando um ambiente estimulante, favorável ao desenvolvimento de mais, e mais eficazes, sinapses. 

Isto acontece através da produção de movimentos e tarefas de alta intensidade, ativos, repetitivos e orientados, que utilizam os princípios da aprendizagem motora.

Apresentação de caso clínico

Mulher, 65 anos, internada na unidade de acidente vascular cerebral, com início súbito de fraqueza, com um dia de duração, dos membros inferior e superior direito. Tinha associada uma marcha instável.

A paciente tinha história de hipertensão, com medicação adequada. Não apresentava défices cognitivos, de fala ou sensoriais significativos.

A força muscular na admissão foi de 4/5 para os movimentos do ombro, cotovelo, punho, anca, joelho e tornozelo direitos e 5/5 para os esquerdos. Foi observada assimetria do membro superior direito.

A tomografia computadorizada no dia da admissão mostrou enfartes lacunares nos núcleos lentiformes bilaterais, cápsulas externas e centro semioval esquerdo.

A paciente foi diagnosticada com acidente vascular cerebral isquémico e começou com clopidogrel.

Tratamento

A paciente foi transferida para o departamento de medicina de reabilitação no 5º dia pós-AVC.

Aqui participou num breve ensaio clínico de terapia ocupacional e fisioterapia combinados com terapia baseada em realidade virtual.

Esta terapia envolveu software especialmente desenvolvido pela Multi-plAtform Game Innovation Centre (MAGIC) que simulava o movimento de trazer alimentos para a boca com o braço afetado, incentivando assim flexão do cotovelo e extensão do membro superior.

Os tratamentos foram realizados diariamente por um dos autores usando um computador portátil. O paciente interagiu com o programa através de unidades de medida inercial, presas ao braço e punho afetados que detetaram deslocamentos do ângulo da articulação do cotovelo e trajetórias do antebraço.

Em nenhum momento durante o ensaio o paciente foi tratado com agentes neurofarmacológicos que facilitassem a recuperação do AVC.

Resultados

Samuel GS, Choo M, Chan WY, Kok S, Ng YS. The use of virtual reality-based therapy to augment poststroke upper limb recovery. Singapore Med J. 2015 Jul;56(7):e127-30.

Ossos saudáveis ao longo de toda a vida

Fontes de cálcio

O cálcio é um mineral especialmente importante na construção de tecido ósseo, e o esqueleto funciona como o nosso banco de armazenamento deste mineral. A vitamina D é fundamental para garantir que o cálcio é absorvido no intestino, de forma a poder circular até se depositar nos ossos.

Obtemos o cálcio de que necessitamos dos alimentos que comemos. Se não temos a quantidade suficiente na nossa dieta, é removido cálcio de onde este é armazenado, ou seja, dos ossos.

A maioria das pessoas vai atingir o seu pico de massa óssea entre os 25 e os 30 anos. No entanto, no momento em que atingimos 40 anos, começamos lentamente a perder massa óssea.

Os homens têm um pico de massa óssea maior do que o das mulheres, pois estes acumulam mais massa óssea do que as mulheres durante o crescimento, e a largura e tamanho do osso é maior. Como as mulheres têm ossos em média menores, com um córtex mais fino e menor diâmetro, são mais vulneráveis a desenvolver osteoporose.

Os adultos mais velhos com osteoporose são mais vulneráveis a fraturas no punho, anca e coluna vertebral. Essas fraturas podem limitar seriamente a mobilidade e independência.

Podemos, no entanto, reduzir significativamente a perda óssea através de uma alimentação correta e exercício físico regular. É também importante ter certeza que ingerimos as doses recomendadas de cálcio e vitamina D para cada fase da vida em que estamos.

Infância

Primeiro ano. Do nascimento aos 6 meses, 200 miligramas (mg) de cálcio por dia; entre 7 e 12 meses, 260 mg. Durante este primeiro ano, tanto o leite materno como a fórmula infantil fornecem a quantidade de cálcio suficiente.

A recomendação diária de vitamina D para crianças do nascimento aos 12 meses é de 400 unidades internacionais (UI). Embora a vitamina D possa ser encontrada no leite materno e na fórmula para lactentes, não o é em quantidades suficientes. A Academia Americana de Pediatria recomenda que os bebés tomem suplemento diário de vitamina D, a menos que estejam a beber 940mL da fórmula infantil/dia.

De 1 a 3 anos. Dose diária recomendada (DDR) é de 700 mg de cálcio e 600 UI de vitamina D. O leite é uma das melhores fontes de cálcio para crianças. O leite magro e desnatado são boas opções depois dos 2 anos de idade.

Porque muito poucos alimentos contêm níveis substanciais de vitamina D, a Academia Americana de Pediatria recomenda que todas as crianças - desde a infância até a adolescência - tomem suplementos de vitamina D.

De 4 a 8 anos. 1000 mg de cálcio por dia, ou o equivalente a cerca de dois copos de iogurte e um copo de leite.

O Food Nutrition Board (FNB) recomenda 600 UI de vitamina D, desde o um ano idade até aos 70 anos. Pesquisas recentes, no entanto, defendem que, a partir dos 5 anos de idade, o corpo precisa de pelo menos 1000 UI por dia para uma boa saúde óssea. Tomar um suplemento de vitamina D é a forma mais eficaz de o seu filho obter 1000 UI de vitamina D por dia.

Adolescência

De 10 a 20 anos de idade. Esta é a fase da vida em que pico de massa óssea é estabelecido. A puberdade é um período muito importante no desenvolvimento do esqueleto e pico de massa óssea. No final da puberdade, os homens têm cerca de 50% mais de cálcio corpo do que as mulheres.

Em média, as meninas começam a puberdade aos 10 anos e começam a ter períodos menstruais cerca dos 12 anos de idade. Ter um período regular é importante para a saúde dos ossos nas mulheres, pois indica que está a ser produzido o estrogénio suficiente, o que melhora a absorção de cálcio nos rins e intestinos.

A obesidade atrasa o início da puberdade nos rapazes e, portanto, pode ter um efeito negativo sobre o pico de massa óssea. A obesidade nas meninas, no entanto, acelera o início da puberdade.

Requisitos nutricionais. Muitos adolescentes e adultos jovens não ingerem cálcio suficiente. São necessários pelo menos 1.300 mg de cálcio por dia, o equivalente a:

• Um copo de sumo de laranja com adição de cálcio
• Dois copos de leite
• Um copo de iogurte
• Outros produtos lácteos, vegetais de folhas verdes, peixes e tofu também são boas fontes de cálcio.

Exercício. Durante os anos da adolescência é essencial para alcançar a resistência óssea máxima.

No entanto, as mulheres jovens que se exercitam excessivamente podem perder peso suficiente para causar alterações hormonais que impedem os períodos menstruais (amenorréia). Esta perda de estrogénio pode causar perda óssea num momento em que as jovens devem estar a aumentar ao seu pico de massa óssea. É importante consultar um médico se houver qualquer alteração do ciclo menstrual ou interrupções.

Vida adulta

Entre 20 e 30 anos de idade. Tanto os homens como as mulheres precisam de pelo menos 1000 mg de cálcio por dia, e, provavelmente, um suplemento de vitamina D porque é difícil conseguir 1000 UI de vitamina D, mesmo com uma dieta saudável.

Para promover a boa saúde dos ossos, os adultos precisam de pelo menos 30 minutos de atividade física (como uma marcha rápida), 4 ou mais dias por semana. Atividades de fortalecimento muscular, pelo menos, dois dias da semana também são recomendados.

Entre 30 e 50 anos de idade. Depois de atingir o pico de massa óssea, irá começar a perder gradualmente osso. Depois dos 40 anos menos osso é restituído. Nesta fase da vida, o exercício, cálcio (1000 mg) e vitamina D (1000 UI) todos os dias, são cruciais para minimizar a perda óssea. O exercício também é importante para manter a sua massa muscular, que preserva e reforça o osso e ajuda a evitar quedas.

Entre 50 e 70 anos de idade. Na mesma 1000 mg de cálcio. Muitas mulheres com mais de 50 estão a entrar ou passaram pela menopausa, e a FNB recomenda que mulheres com mais de 50 aumentem a sua ingestão diária de cálcio para 1200 mg.

Na menopausa, à medida que os níveis de estrogénio caem drasticamente, as mulheres passam por uma rápida perda óssea. Na verdade, nos 10 anos após a menopausa, as mulheres podem perder 40% do seu osso esponjoso e 10% do seu osso duro.

No passado, a terapia de reposição hormonal era frequentemente usada. Mas investigações têm demonstrado que existem riscos significativos no uso de estrogénio a longo prazo após a menopausa. Estes incluem aumento do risco de coágulos sanguíneos graves, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco, cancro da mama e do ovário, doença da vesícula biliar e, possivelmente, demência.

Acima dos 70 anos de idade. Tanto os homens como as mulheres devem ingerir 1200 mg de cálcio por dia e 800 UI de vitamina D.

A prevenção de quedas torna-se especialmente importante para pessoas com mais de 70 anos de idade, pois as quedas são a principal causa de lesões nas pessoas idosas. Uma queda tem frequentemente como consequência o idoso perder a sua independência, exigindo uma mudança nas condições de vida, tais como a mudança para uma casa de repouso ou lar. Felizmente, muitas quedas podem ser prevenidas, e ter ossos fortes pode ajudar a prevenir fraturas.

Não importa a sua idade, a ingestão adequada de cálcio, vitamina D e exercício podem limitar a perda óssea e aumentar a força muscular e óssea.

National Institutes of Health (NIH) (Dietary Supplement Fact Sheet: Calcium) ; Institute of Medicine of the National Academies (Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D)

PNF combinado com exercícios de respiração profunda num paciente com ombro congelado: estudo de caso clínico

A capsulite adesiva do ombro, tida como uma doença degenerativa, é mais frequente entre os 40 e os 60 anos de idade, e é conhecida vulgarmente como "ombro congelado".

O ombro congelado limita as atividades diárias dos pacientes, causando diminuição da amplitude de movimento (AM) e dor em redor do ombro.

A limitação da AM deve-se a:

• Hiperplasia das membranas sinoviais,
• Redução da área da cavidade articular,
• Contração da cápsula articular,
• E proliferação de tecido fibroso.

No ombro congelado observa-se uma diminuição mais acentuada da abdução, rotação interna e rotação externa do ombro.

Apresentação de caso clínico

Paciente mulher, 46 anos, (1,53m, 52Kg) visitou o hospital com queixas de dificuldade na realização de tarefas domésticas, especialmente na limpeza, lavar louça, e colocar ou tirar objetos de uma posição elevada.

Foi diagnosticada com capsulite adesiva pelo médico assistente

Apresentava a flexão limitada a 100 graus, a abdução a 60 graus, a rotação externa a 40 graus e a rotação interna a 25 graus. O nível de dor à mobilização do braço foi de cerca de 7/10 na escala visual analógica.

Os testes foram realizados antes do início do tratamento e três semanas após a última sessão.

Tratamento

Foi executado um programa de PNF combinado com exercícios de respiração profunda. O programa foi composto por 11 sessões de 30 minutos ao longo de 3 semanas.

Para melhorar a AM na articulação do ombro, os exercícios foram realizadas na seguinte ordem de objetivo: melhoria da flexão, da abdução, da rotação interna e da rotação externa. Os exercícios combinaram suporte parcial/total do peso corporal e respiração profunda.

Resultados

Lee B-K. Effects of the combined PNF and deep breathing exercises on the ROM and the VAS score of a frozen shoulder patient: Single case study. Journal of Exercise Rehabilitation. 2015;11(5):276-281. doi:10.12965/jer.150229.

Claudicação na infância, o porquê e o que fazer

Em um momento ou outro, quase todas as crianças têm episódios de claudicação. Na grande maioria das vezes é causada por ferimentos menores e melhora por si só. 

No entanto a claudicação que dura mais de uma semana e não melhora representa um desafio para pais e profissionais de saúde:

Como isso afeta a criança? De onde é que vem? Qual é o tipo de tecido que é o responsável? Será que requer tratamento? Quão séria é a lesão?... 

Vamos ver as causas e o que deve fazer!

Causas

A causa mais comum de claudicação é uma pequena lesão. Lesões em crianças são geralmente óbvias, mas o mancar persistente após uma lesão pode ser um sinal de que existe uma pequena fratura subjacente por exemplo. 

A maioria das outras causas de claudicação não é comum. Doenças ósseas graves e distúrbios do sistema nervoso são muito raros.

Exame clínico

Quando levar seu filho a uma consulta por causa de um mancar inexplicável, o médico irá perguntar primeiro sobre a história clínica do seu filho, atividades recentes, e saúde em geral. Também irá pedir-lhe para descrever o mancar e quando ele ocorre.

Quanto mais informações fornecer, melhor ele será capaz de determinar a causa da claudicação. Por exemplo, se você tem um histórico familiar de artrite reumatóide, deverá menciona-lo. Ou se o seu filho teve, recentemente, uma tosse, dor de garganta, ou erupção cutânea, é possível que um vírus ou bactéria esteja a causar inflamação articular. Se o seu filho tem febre, é possível que o mancar se deva a uma infecção óssea ou articular.

Depois de discutir os sintomas e história médica, o seu filho será examinado. Nomeadamente, observada a marcha. As crianças mais jovens nem sempre conseguem descrever o local onde dói, mas observando-os com cuidado a caminhar pode muitas vezes mostrar o lado do corpo que está afetado. 

Por exemplo, se uma criança se inclina para um lado quando está num pé, muitas vezes é sinal de que está inconscientemente a tentar tirar um pouco do peso da anca dolorosa. Ou se um pé está menos tempo no chão do que o outro, pode ser um sinal de dor nessa perna.

O médico irá palpar as pernas do seu filho à procura de pontos sensíveis, inchaço ou hematomas. Poderá ser possível determinar se o problema está num músculo, articulação, ou osso.

As articulações da anca e joelho serão vistas ao pormenor, procurando sinais de dor, inchaço e perda de amplitude de movimento. Limitação do movimento em qualquer direção, ou dor nas amplitudes extremas, apontam para essa articulação como a causa da claudicação.

Se parece que a dor é proveniente do joelho, o médico fará um exame mais cuidadoso dos ligamentos e movimentos do joelho. Inchaço ou movimentos anormais podem indicar uma lesão nos ligamentos. 

A coluna da criança também será examinada para a dor, rigidez, curvatura (escoliose), ou marcas incomuns na pele (erupção cutânea ou manchas).

Se o seu filho não tem nenhuma dor, o médico irá procurar evidências de anomalias congénitas ou doenças do sistema nervoso que podem estar a causar o claudicar. 

Alguns dos sinais de um distúrbio do sistema nervoso incluem um tendão de Aquiles encurtado, dedos em garra, ou um arco plantar muito alto. Além disso, um exame neurológico cuidadoso pode detectar desequilíbrios na força muscular ou nos reflexos que podem indicar um problema que envolve o cérebro ou medula espinal.

O médico pode recomendar exames, como o raio-X para ajudar a determinar a causa exata da claudicação do seu filho. O raio-X será feito em áreas do corpo onde existe dor, inchaço, ou perda de amplitude de movimento.

Se os raios X estiverem normais e a causa da claudicação não for clara, um TAC pode ser útil para detetar uma fratura subtil, uma infeção óssea, ou um tumor ósseo.

A ressonância magnética (RM) poderá ser indicada se a dor do seu filho é bem localizada, mas os raios-x dão normais. A RM pode mostrar inflamação das articulações, fraturas, infecções e tumores ósseos.

Uma ecografia dos tecidos moles pode ser pedida para procurar liquido numa articulação. Isso é particularmente útil para a anca, onde o inchaço é difícil de ver.

Estudos de laboratório

Os estudos de laboratório são particularmente úteis em condições inflamatórias, tais como doenças virais, e pode ser útil para identificar a causa de inchaço das articulações por artrite reumatóide juvenil ou a doença de Lyme.

Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009 Feb 1;79(3):215-24.

Fisioterapia baseada na evidência para a vertigem posicional paroxística benigna – estudo de caso clínico

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é normalmente atribuída à deposição de cristais de cálcio circulantes (otólitos) em 1 dos 3 canais semicirculares do ouvido interno (canalitíase), mais frequentemente no canal semicircular posterior, ou à aderência desses cristais à cúpula do canal semicircular (cupulolitíase).

Existem vários tipos diferentes de VPPB, sendo que a canalitíase do canal posterior ocorre mais frequentemente (cerca de 85% a 95% de todos os casos). Isto deve-se a este canal estar na posição mais dependente da gravidade quando a pessoa está em pé ou em decúbito dorsal, tendo de se mover contra a força gravitacional para que os otólitos saiam de forma espontânea deste canal.

Embora os sintomas só durem cerca de 60 segundos de cada vez, 80% dos pacientes apresentam nistagmo rotativo e 47% queixam-se de uma sensação de enjoo com atividades como rolar na cama, extensão da coluna cervical e flexão do tronco.

A VPPB é a desordem vestibular mais comum de todas e inicia-se frequentemente entre os 50 e os 70 anos. Nesta faixa etária o número de crises de VPPB afecta cerca de 15% da população/ano; no entanto, essa taxa aumenta se a VPPB for secundária a traumatismo craniano.

O padrão ouro para o diagnóstico da VPPB inclui a presença de nistagmo durante o teste posicional, especificamente o Dix-Hallpike para canal posterior. Um resultado positivo para a Dix-Hallpike inclui uma breve latência dos sintomas por 1 a 5 segundos, seguido nistagmo de até 60 segundos. Com a repetição do teste os sinais tornam-se menos intensos.

A consequência mais significativa de VPPB não tratada, especialmente em adultos mais velhos, é o aumento da probabilidade de quedas devido a um reduzido sentido de equilíbrio.

Apresentação do caso clínico

• Paciente mulher de 74 anos, que se apresentou com tonturas que duravam há já 2 meses.
• Ela relatou que a sensação de tontura ocorreu pela primeira vez, enquanto observa a sua neta a jogar um jogo de vídeo.
• Os sintomas de “cabeça a andar à roda” e náusea eram piores quando entrava e saía da cama, mas também ocorreram ao olhar para baixo para ler ou quando olhou para cima para trocar uma lâmpada.
• Embora a sensação tenha sido descrita como grave, a paciente admitiu que os sintomas duraram menos de 1 minuto antes de desaparecer, e, se evitasse muitos movimentos e mudanças da posição da cabeça conseguia evitar os sintomas.
• A paciente negou qualquer perda de audição, zumbido, dores de cabeça ou dor de garganta. Não tem histórico de hipertensão nem apresenta qualquer hipotensão ortostática.
• Como a paciente não preenchia os critérios típicos para outras doenças otológicas ou neurológicas (tabelas abaixo), o diagnóstico diferencial foi reduzido a VPPB do canal posterior do tipo canalitíase.
  

• Devido a isso, um plano de exame foi feito, que incluiu o Dizziness Handicap Inventory (DHI) e a manobra de Dix-Hallpike, que deu positivo.
• No início do seu atendimento em fisioterapia, a pontuação DHI era 14/100 com pontos obtidos devido a respostas positivas para olhar para cima, inclinar-se e movimentos rápidos da cabeça. Também tinha dificuldade entrar e sair da cama e expressou frustração com esses sintomas.

Tratamento e resultados

A paciente foi informada e concordou com o diagnóstico, prognóstico e plano de cuidados da fisioterapeuta. Ela foi vista por 2 vezes adicionais ao longo de 3 semanas.

A paciente foi tratada com a manobra de Epley para a canalitíase do canal posterior do lado direito nas primeira e segunda visitas; as manobras posturais e de Epley foram repetidas na segunda visita porque ela ainda tinha um Dix-Hallpike positivo na segunda sessão.

Na terceira sessão essa manobra já era negativa.

Na sua terceira sessão em 4 semanas a paciente foi considerada sem VPPB por Dix-Hallpike negativo, tendo também relatado abolição das queixas subjetivas. Foi-lhe facultado material de educação para possível recorrência da VPPB, de acordo com as diretrizes da prática clínica baseada na evidência e foi dada alta à paciente.

Em 4 semanas, a paciente tinha retomado as leituras que fazia para a neta, tinha mudado lâmpadas, e aumentou a facilidade com que se movia na cama e com que fazia movimentos do pescoço, flexão tronco e estabelece supina vertigem ou náusea deixaram de ser produzidas. A sua pontuação DHI reduziu para 0/100, que estava dentro da diferença clinicamente significativa de 11 pontos, e continuava negativa para o teste de Dix-Hallpike.

Wahlgren A, Palombaro K. Evidence-based physical therapy for BPPV using the International Classification of Functioning, Disability and Health model: a case report. J Geriatr Phys Ther. 2012 Oct-Dec;35(4):200-5

Mobilização e alongamento vs injeção de corticoesteróide no tratamento da fascite plantar

Um estudo publicado recentemente na Foot Ankle International comparou a eficácia da mobilização articular combinada com exercícios de alongamento (MA & EA) vs injeção de corticoesteróides (IC) no tratamento da fasceite plantar (FP). 

Um total de 43 pacientes (idade média 45,5 ± 8,5 anos, variando entre 30-60 anos; 23 do sexo feminino) com FP foram aleatoriamente designados para receber ou MA & EA (n = 22) ou ICs (n = 21). 

MA & EA foram aplicados 3 vezes por semana durante 3 semanas para um total de 9 consultas de fisioterapia (ver Protocolo de reabilitação para fasceite plantar). O grupo IC recebeu uma injecção no início do estudo. 

As capacidades funcionais dos pacientes foram avaliadas através do Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), e a dor foi avaliada utilizando a Escala Visual Analógica (EVA). Os resultados destes testes foram recolhidos no início deste estudo e em follow-ups às 3 semanas, 6 semanas, 12 semanas e 1 ano.

Os resultados demonstraram melhorias significativas no alívio da dor e resultados funcionais de ambos os grupos às 3, 6 e 12 semanas de follow-ups comparativamente à linha de partida. Na comparação entre grupos, no follow-up de 1 ano, os resultados funcionais e de dor foram significativamente melhores apenas no grupo MA & EA, enquanto que nas 3, 6 e 12 semanas o grupo IC conseguiu melhores resultados no alívio da dor e resultados funcionais. 

Este estudo demonstrou que, embora ambos os grupos tenham alcançado melhorias significativas às 3, 6 e 12 semanas de follow-ups, o grupo IC apresentou melhores resultados, enquanto que apenas o grupo MA & EA conseguiu que essas melhorias fossem mantidas no tempo entre as 12 semanas e o 1 ano.

Celik D, Kuş G, Sırma SÖ.. Joint Mobilization and Stretching Exercise vs Steroid Injection in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Study. Foot Ankle Int 2015 Sep 23

Plano de exercícios para tendinites no punho

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para tendinites do punho.Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si.Faça Download do pdf para impressão, já com a descrição escrita dos exercícios.

1. Flexão e extensão do punho

2. Prono-supinação do antebraço

3. Desvio cubital e radial do punho

4. Alongamento dos flexores do punho

 

5. Alongamento dos extensores do punho

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

Faça Download do pdf para impressão, já com a descrição escrita dos exercícios.

Mobilização neurodinâmica em pacientes com fibromialgia

Um estudo publicado recentemente na Archives of Physical Medicine and Rehabilitation procurou examinar os efeitos de um programa de mobilização neurodinâmica activa na dor, neurodinâmica, auto-percepção do estado de saúde e fadiga em pacientes com fibromialgia. 

Foram incluídos 48 pacientes neste estudo, alocados aleatoriamente para um programa de mobilização neurodinâmica activa ou para um grupo de controlo, as intervenções foram realizadas duas vezes por semana e incluem os exercícios descritos na imagem.

A dor foi avaliada com o "Brief pain inventory"; a neurodinâmica foi avaliada por meio de testes neurodinâmicos para membros superiores e inferiores. O estado funcional foi avaliado com o Índice de Incapacidade Health Assessment Questionnaire Disability Index e a fadiga auto-percebida foi avaliada com a Fadigue Severety Scale.

Entre os dois grupos-se verificaram-se diferenças significativas nos valores de dor, neurodinâmica dos membros superiores e inferiores, no estado funcional, e fadiga. Pelo que se concluiu que um programa de mobilização neurodinâmica activa é eficaz na melhoria da dor, neurodinâmica, estado funcional e fadiga em pacientes com fibromialgia.

Torres JR, Martos IC, Sánchez IT, Rubio AO, Pelegrina AD, Valenza MC.. Results of an Active Neurodynamic Mobilization Program in Patients With Fibromyalgia Syndrome: A Randomized Controlled Trial.. Arch Phys Med Rehabil 2015; 96(10)