Ossos saudáveis ao longo de toda a vida

Fontes de cálcio

O cálcio é um mineral especialmente importante na construção de tecido ósseo, e o esqueleto funciona como o nosso banco de armazenamento deste mineral. A vitamina D é fundamental para garantir que o cálcio é absorvido no intestino, de forma a poder circular até se depositar nos ossos.

Obtemos o cálcio de que necessitamos dos alimentos que comemos. Se não temos a quantidade suficiente na nossa dieta, é removido cálcio de onde este é armazenado, ou seja, dos ossos.

A maioria das pessoas vai atingir o seu pico de massa óssea entre os 25 e os 30 anos. No entanto, no momento em que atingimos 40 anos, começamos lentamente a perder massa óssea.

Os homens têm um pico de massa óssea maior do que o das mulheres, pois estes acumulam mais massa óssea do que as mulheres durante o crescimento, e a largura e tamanho do osso é maior. Como as mulheres têm ossos em média menores, com um córtex mais fino e menor diâmetro, são mais vulneráveis a desenvolver osteoporose.

Os adultos mais velhos com osteoporose são mais vulneráveis a fraturas no punho, anca e coluna vertebral. Essas fraturas podem limitar seriamente a mobilidade e independência.

Podemos, no entanto, reduzir significativamente a perda óssea através de uma alimentação correta e exercício físico regular. É também importante ter certeza que ingerimos as doses recomendadas de cálcio e vitamina D para cada fase da vida em que estamos.

Infância

Primeiro ano. Do nascimento aos 6 meses, 200 miligramas (mg) de cálcio por dia; entre 7 e 12 meses, 260 mg. Durante este primeiro ano, tanto o leite materno como a fórmula infantil fornecem a quantidade de cálcio suficiente.

A recomendação diária de vitamina D para crianças do nascimento aos 12 meses é de 400 unidades internacionais (UI). Embora a vitamina D possa ser encontrada no leite materno e na fórmula para lactentes, não o é em quantidades suficientes. A Academia Americana de Pediatria recomenda que os bebés tomem suplemento diário de vitamina D, a menos que estejam a beber 940mL da fórmula infantil/dia.

De 1 a 3 anos. Dose diária recomendada (DDR) é de 700 mg de cálcio e 600 UI de vitamina D. O leite é uma das melhores fontes de cálcio para crianças. O leite magro e desnatado são boas opções depois dos 2 anos de idade.

Porque muito poucos alimentos contêm níveis substanciais de vitamina D, a Academia Americana de Pediatria recomenda que todas as crianças - desde a infância até a adolescência - tomem suplementos de vitamina D.

De 4 a 8 anos. 1000 mg de cálcio por dia, ou o equivalente a cerca de dois copos de iogurte e um copo de leite.

O Food Nutrition Board (FNB) recomenda 600 UI de vitamina D, desde o um ano idade até aos 70 anos. Pesquisas recentes, no entanto, defendem que, a partir dos 5 anos de idade, o corpo precisa de pelo menos 1000 UI por dia para uma boa saúde óssea. Tomar um suplemento de vitamina D é a forma mais eficaz de o seu filho obter 1000 UI de vitamina D por dia.

Adolescência

De 10 a 20 anos de idade. Esta é a fase da vida em que pico de massa óssea é estabelecido. A puberdade é um período muito importante no desenvolvimento do esqueleto e pico de massa óssea. No final da puberdade, os homens têm cerca de 50% mais de cálcio corpo do que as mulheres.

Em média, as meninas começam a puberdade aos 10 anos e começam a ter períodos menstruais cerca dos 12 anos de idade. Ter um período regular é importante para a saúde dos ossos nas mulheres, pois indica que está a ser produzido o estrogénio suficiente, o que melhora a absorção de cálcio nos rins e intestinos.

A obesidade atrasa o início da puberdade nos rapazes e, portanto, pode ter um efeito negativo sobre o pico de massa óssea. A obesidade nas meninas, no entanto, acelera o início da puberdade.

Requisitos nutricionais. Muitos adolescentes e adultos jovens não ingerem cálcio suficiente. São necessários pelo menos 1.300 mg de cálcio por dia, o equivalente a:

• Um copo de sumo de laranja com adição de cálcio
• Dois copos de leite
• Um copo de iogurte
• Outros produtos lácteos, vegetais de folhas verdes, peixes e tofu também são boas fontes de cálcio.

Exercício. Durante os anos da adolescência é essencial para alcançar a resistência óssea máxima.

No entanto, as mulheres jovens que se exercitam excessivamente podem perder peso suficiente para causar alterações hormonais que impedem os períodos menstruais (amenorréia). Esta perda de estrogénio pode causar perda óssea num momento em que as jovens devem estar a aumentar ao seu pico de massa óssea. É importante consultar um médico se houver qualquer alteração do ciclo menstrual ou interrupções.

Vida adulta

Entre 20 e 30 anos de idade. Tanto os homens como as mulheres precisam de pelo menos 1000 mg de cálcio por dia, e, provavelmente, um suplemento de vitamina D porque é difícil conseguir 1000 UI de vitamina D, mesmo com uma dieta saudável.

Para promover a boa saúde dos ossos, os adultos precisam de pelo menos 30 minutos de atividade física (como uma marcha rápida), 4 ou mais dias por semana. Atividades de fortalecimento muscular, pelo menos, dois dias da semana também são recomendados.

Entre 30 e 50 anos de idade. Depois de atingir o pico de massa óssea, irá começar a perder gradualmente osso. Depois dos 40 anos menos osso é restituído. Nesta fase da vida, o exercício, cálcio (1000 mg) e vitamina D (1000 UI) todos os dias, são cruciais para minimizar a perda óssea. O exercício também é importante para manter a sua massa muscular, que preserva e reforça o osso e ajuda a evitar quedas.

Entre 50 e 70 anos de idade. Na mesma 1000 mg de cálcio. Muitas mulheres com mais de 50 estão a entrar ou passaram pela menopausa, e a FNB recomenda que mulheres com mais de 50 aumentem a sua ingestão diária de cálcio para 1200 mg.

Na menopausa, à medida que os níveis de estrogénio caem drasticamente, as mulheres passam por uma rápida perda óssea. Na verdade, nos 10 anos após a menopausa, as mulheres podem perder 40% do seu osso esponjoso e 10% do seu osso duro.

No passado, a terapia de reposição hormonal era frequentemente usada. Mas investigações têm demonstrado que existem riscos significativos no uso de estrogénio a longo prazo após a menopausa. Estes incluem aumento do risco de coágulos sanguíneos graves, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco, cancro da mama e do ovário, doença da vesícula biliar e, possivelmente, demência.

Acima dos 70 anos de idade. Tanto os homens como as mulheres devem ingerir 1200 mg de cálcio por dia e 800 UI de vitamina D.

A prevenção de quedas torna-se especialmente importante para pessoas com mais de 70 anos de idade, pois as quedas são a principal causa de lesões nas pessoas idosas. Uma queda tem frequentemente como consequência o idoso perder a sua independência, exigindo uma mudança nas condições de vida, tais como a mudança para uma casa de repouso ou lar. Felizmente, muitas quedas podem ser prevenidas, e ter ossos fortes pode ajudar a prevenir fraturas.

Não importa a sua idade, a ingestão adequada de cálcio, vitamina D e exercício podem limitar a perda óssea e aumentar a força muscular e óssea.

National Institutes of Health (NIH) (Dietary Supplement Fact Sheet: Calcium) ; Institute of Medicine of the National Academies (Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D)

PNF combinado com exercícios de respiração profunda num paciente com ombro congelado: estudo de caso clínico

A capsulite adesiva do ombro, tida como uma doença degenerativa, é mais frequente entre os 40 e os 60 anos de idade, e é conhecida vulgarmente como "ombro congelado".

O ombro congelado limita as atividades diárias dos pacientes, causando diminuição da amplitude de movimento (AM) e dor em redor do ombro.

A limitação da AM deve-se a:

• Hiperplasia das membranas sinoviais,
• Redução da área da cavidade articular,
• Contração da cápsula articular,
• E proliferação de tecido fibroso.

No ombro congelado observa-se uma diminuição mais acentuada da abdução, rotação interna e rotação externa do ombro.

Apresentação de caso clínico

Paciente mulher, 46 anos, (1,53m, 52Kg) visitou o hospital com queixas de dificuldade na realização de tarefas domésticas, especialmente na limpeza, lavar louça, e colocar ou tirar objetos de uma posição elevada.

Foi diagnosticada com capsulite adesiva pelo médico assistente

Apresentava a flexão limitada a 100 graus, a abdução a 60 graus, a rotação externa a 40 graus e a rotação interna a 25 graus. O nível de dor à mobilização do braço foi de cerca de 7/10 na escala visual analógica.

Os testes foram realizados antes do início do tratamento e três semanas após a última sessão.

Tratamento

Foi executado um programa de PNF combinado com exercícios de respiração profunda. O programa foi composto por 11 sessões de 30 minutos ao longo de 3 semanas.

Para melhorar a AM na articulação do ombro, os exercícios foram realizadas na seguinte ordem de objetivo: melhoria da flexão, da abdução, da rotação interna e da rotação externa. Os exercícios combinaram suporte parcial/total do peso corporal e respiração profunda.

Resultados

Lee B-K. Effects of the combined PNF and deep breathing exercises on the ROM and the VAS score of a frozen shoulder patient: Single case study. Journal of Exercise Rehabilitation. 2015;11(5):276-281. doi:10.12965/jer.150229.

Claudicação na infância, o porquê e o que fazer

Em um momento ou outro, quase todas as crianças têm episódios de claudicação. Na grande maioria das vezes é causada por ferimentos menores e melhora por si só. 

No entanto a claudicação que dura mais de uma semana e não melhora representa um desafio para pais e profissionais de saúde:

Como isso afeta a criança? De onde é que vem? Qual é o tipo de tecido que é o responsável? Será que requer tratamento? Quão séria é a lesão?... 

Vamos ver as causas e o que deve fazer!

Causas

A causa mais comum de claudicação é uma pequena lesão. Lesões em crianças são geralmente óbvias, mas o mancar persistente após uma lesão pode ser um sinal de que existe uma pequena fratura subjacente por exemplo. 

A maioria das outras causas de claudicação não é comum. Doenças ósseas graves e distúrbios do sistema nervoso são muito raros.

Exame clínico

Quando levar seu filho a uma consulta por causa de um mancar inexplicável, o médico irá perguntar primeiro sobre a história clínica do seu filho, atividades recentes, e saúde em geral. Também irá pedir-lhe para descrever o mancar e quando ele ocorre.

Quanto mais informações fornecer, melhor ele será capaz de determinar a causa da claudicação. Por exemplo, se você tem um histórico familiar de artrite reumatóide, deverá menciona-lo. Ou se o seu filho teve, recentemente, uma tosse, dor de garganta, ou erupção cutânea, é possível que um vírus ou bactéria esteja a causar inflamação articular. Se o seu filho tem febre, é possível que o mancar se deva a uma infecção óssea ou articular.

Depois de discutir os sintomas e história médica, o seu filho será examinado. Nomeadamente, observada a marcha. As crianças mais jovens nem sempre conseguem descrever o local onde dói, mas observando-os com cuidado a caminhar pode muitas vezes mostrar o lado do corpo que está afetado. 

Por exemplo, se uma criança se inclina para um lado quando está num pé, muitas vezes é sinal de que está inconscientemente a tentar tirar um pouco do peso da anca dolorosa. Ou se um pé está menos tempo no chão do que o outro, pode ser um sinal de dor nessa perna.

O médico irá palpar as pernas do seu filho à procura de pontos sensíveis, inchaço ou hematomas. Poderá ser possível determinar se o problema está num músculo, articulação, ou osso.

As articulações da anca e joelho serão vistas ao pormenor, procurando sinais de dor, inchaço e perda de amplitude de movimento. Limitação do movimento em qualquer direção, ou dor nas amplitudes extremas, apontam para essa articulação como a causa da claudicação.

Se parece que a dor é proveniente do joelho, o médico fará um exame mais cuidadoso dos ligamentos e movimentos do joelho. Inchaço ou movimentos anormais podem indicar uma lesão nos ligamentos. 

A coluna da criança também será examinada para a dor, rigidez, curvatura (escoliose), ou marcas incomuns na pele (erupção cutânea ou manchas).

Se o seu filho não tem nenhuma dor, o médico irá procurar evidências de anomalias congénitas ou doenças do sistema nervoso que podem estar a causar o claudicar. 

Alguns dos sinais de um distúrbio do sistema nervoso incluem um tendão de Aquiles encurtado, dedos em garra, ou um arco plantar muito alto. Além disso, um exame neurológico cuidadoso pode detectar desequilíbrios na força muscular ou nos reflexos que podem indicar um problema que envolve o cérebro ou medula espinal.

O médico pode recomendar exames, como o raio-X para ajudar a determinar a causa exata da claudicação do seu filho. O raio-X será feito em áreas do corpo onde existe dor, inchaço, ou perda de amplitude de movimento.

Se os raios X estiverem normais e a causa da claudicação não for clara, um TAC pode ser útil para detetar uma fratura subtil, uma infeção óssea, ou um tumor ósseo.

A ressonância magnética (RM) poderá ser indicada se a dor do seu filho é bem localizada, mas os raios-x dão normais. A RM pode mostrar inflamação das articulações, fraturas, infecções e tumores ósseos.

Uma ecografia dos tecidos moles pode ser pedida para procurar liquido numa articulação. Isso é particularmente útil para a anca, onde o inchaço é difícil de ver.

Estudos de laboratório

Os estudos de laboratório são particularmente úteis em condições inflamatórias, tais como doenças virais, e pode ser útil para identificar a causa de inchaço das articulações por artrite reumatóide juvenil ou a doença de Lyme.

Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009 Feb 1;79(3):215-24.

Fisioterapia baseada na evidência para a vertigem posicional paroxística benigna – estudo de caso clínico

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é normalmente atribuída à deposição de cristais de cálcio circulantes (otólitos) em 1 dos 3 canais semicirculares do ouvido interno (canalitíase), mais frequentemente no canal semicircular posterior, ou à aderência desses cristais à cúpula do canal semicircular (cupulolitíase).

Existem vários tipos diferentes de VPPB, sendo que a canalitíase do canal posterior ocorre mais frequentemente (cerca de 85% a 95% de todos os casos). Isto deve-se a este canal estar na posição mais dependente da gravidade quando a pessoa está em pé ou em decúbito dorsal, tendo de se mover contra a força gravitacional para que os otólitos saiam de forma espontânea deste canal.

Embora os sintomas só durem cerca de 60 segundos de cada vez, 80% dos pacientes apresentam nistagmo rotativo e 47% queixam-se de uma sensação de enjoo com atividades como rolar na cama, extensão da coluna cervical e flexão do tronco.

A VPPB é a desordem vestibular mais comum de todas e inicia-se frequentemente entre os 50 e os 70 anos. Nesta faixa etária o número de crises de VPPB afecta cerca de 15% da população/ano; no entanto, essa taxa aumenta se a VPPB for secundária a traumatismo craniano.

O padrão ouro para o diagnóstico da VPPB inclui a presença de nistagmo durante o teste posicional, especificamente o Dix-Hallpike para canal posterior. Um resultado positivo para a Dix-Hallpike inclui uma breve latência dos sintomas por 1 a 5 segundos, seguido nistagmo de até 60 segundos. Com a repetição do teste os sinais tornam-se menos intensos.

A consequência mais significativa de VPPB não tratada, especialmente em adultos mais velhos, é o aumento da probabilidade de quedas devido a um reduzido sentido de equilíbrio.

Apresentação do caso clínico

• Paciente mulher de 74 anos, que se apresentou com tonturas que duravam há já 2 meses.
• Ela relatou que a sensação de tontura ocorreu pela primeira vez, enquanto observa a sua neta a jogar um jogo de vídeo.
• Os sintomas de “cabeça a andar à roda” e náusea eram piores quando entrava e saía da cama, mas também ocorreram ao olhar para baixo para ler ou quando olhou para cima para trocar uma lâmpada.
• Embora a sensação tenha sido descrita como grave, a paciente admitiu que os sintomas duraram menos de 1 minuto antes de desaparecer, e, se evitasse muitos movimentos e mudanças da posição da cabeça conseguia evitar os sintomas.
• A paciente negou qualquer perda de audição, zumbido, dores de cabeça ou dor de garganta. Não tem histórico de hipertensão nem apresenta qualquer hipotensão ortostática.
• Como a paciente não preenchia os critérios típicos para outras doenças otológicas ou neurológicas (tabelas abaixo), o diagnóstico diferencial foi reduzido a VPPB do canal posterior do tipo canalitíase.
  

• Devido a isso, um plano de exame foi feito, que incluiu o Dizziness Handicap Inventory (DHI) e a manobra de Dix-Hallpike, que deu positivo.
• No início do seu atendimento em fisioterapia, a pontuação DHI era 14/100 com pontos obtidos devido a respostas positivas para olhar para cima, inclinar-se e movimentos rápidos da cabeça. Também tinha dificuldade entrar e sair da cama e expressou frustração com esses sintomas.

Tratamento e resultados

A paciente foi informada e concordou com o diagnóstico, prognóstico e plano de cuidados da fisioterapeuta. Ela foi vista por 2 vezes adicionais ao longo de 3 semanas.

A paciente foi tratada com a manobra de Epley para a canalitíase do canal posterior do lado direito nas primeira e segunda visitas; as manobras posturais e de Epley foram repetidas na segunda visita porque ela ainda tinha um Dix-Hallpike positivo na segunda sessão.

Na terceira sessão essa manobra já era negativa.

Na sua terceira sessão em 4 semanas a paciente foi considerada sem VPPB por Dix-Hallpike negativo, tendo também relatado abolição das queixas subjetivas. Foi-lhe facultado material de educação para possível recorrência da VPPB, de acordo com as diretrizes da prática clínica baseada na evidência e foi dada alta à paciente.

Em 4 semanas, a paciente tinha retomado as leituras que fazia para a neta, tinha mudado lâmpadas, e aumentou a facilidade com que se movia na cama e com que fazia movimentos do pescoço, flexão tronco e estabelece supina vertigem ou náusea deixaram de ser produzidas. A sua pontuação DHI reduziu para 0/100, que estava dentro da diferença clinicamente significativa de 11 pontos, e continuava negativa para o teste de Dix-Hallpike.

Wahlgren A, Palombaro K. Evidence-based physical therapy for BPPV using the International Classification of Functioning, Disability and Health model: a case report. J Geriatr Phys Ther. 2012 Oct-Dec;35(4):200-5

Mobilização e alongamento vs injeção de corticoesteróide no tratamento da fascite plantar

Um estudo publicado recentemente na Foot Ankle International comparou a eficácia da mobilização articular combinada com exercícios de alongamento (MA & EA) vs injeção de corticoesteróides (IC) no tratamento da fasceite plantar (FP). 

Um total de 43 pacientes (idade média 45,5 ± 8,5 anos, variando entre 30-60 anos; 23 do sexo feminino) com FP foram aleatoriamente designados para receber ou MA & EA (n = 22) ou ICs (n = 21). 

MA & EA foram aplicados 3 vezes por semana durante 3 semanas para um total de 9 consultas de fisioterapia (ver Protocolo de reabilitação para fasceite plantar). O grupo IC recebeu uma injecção no início do estudo. 

As capacidades funcionais dos pacientes foram avaliadas através do Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), e a dor foi avaliada utilizando a Escala Visual Analógica (EVA). Os resultados destes testes foram recolhidos no início deste estudo e em follow-ups às 3 semanas, 6 semanas, 12 semanas e 1 ano.

Os resultados demonstraram melhorias significativas no alívio da dor e resultados funcionais de ambos os grupos às 3, 6 e 12 semanas de follow-ups comparativamente à linha de partida. Na comparação entre grupos, no follow-up de 1 ano, os resultados funcionais e de dor foram significativamente melhores apenas no grupo MA & EA, enquanto que nas 3, 6 e 12 semanas o grupo IC conseguiu melhores resultados no alívio da dor e resultados funcionais. 

Este estudo demonstrou que, embora ambos os grupos tenham alcançado melhorias significativas às 3, 6 e 12 semanas de follow-ups, o grupo IC apresentou melhores resultados, enquanto que apenas o grupo MA & EA conseguiu que essas melhorias fossem mantidas no tempo entre as 12 semanas e o 1 ano.

Celik D, Kuş G, Sırma SÖ.. Joint Mobilization and Stretching Exercise vs Steroid Injection in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Study. Foot Ankle Int 2015 Sep 23

Plano de exercícios para tendinites no punho

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para tendinites do punho.Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si.Faça Download do pdf para impressão, já com a descrição escrita dos exercícios.

1. Flexão e extensão do punho

2. Prono-supinação do antebraço

3. Desvio cubital e radial do punho

4. Alongamento dos flexores do punho

 

5. Alongamento dos extensores do punho

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

Faça Download do pdf para impressão, já com a descrição escrita dos exercícios.

Mobilização neurodinâmica em pacientes com fibromialgia

Um estudo publicado recentemente na Archives of Physical Medicine and Rehabilitation procurou examinar os efeitos de um programa de mobilização neurodinâmica activa na dor, neurodinâmica, auto-percepção do estado de saúde e fadiga em pacientes com fibromialgia. 

Foram incluídos 48 pacientes neste estudo, alocados aleatoriamente para um programa de mobilização neurodinâmica activa ou para um grupo de controlo, as intervenções foram realizadas duas vezes por semana e incluem os exercícios descritos na imagem.

A dor foi avaliada com o "Brief pain inventory"; a neurodinâmica foi avaliada por meio de testes neurodinâmicos para membros superiores e inferiores. O estado funcional foi avaliado com o Índice de Incapacidade Health Assessment Questionnaire Disability Index e a fadiga auto-percebida foi avaliada com a Fadigue Severety Scale.

Entre os dois grupos-se verificaram-se diferenças significativas nos valores de dor, neurodinâmica dos membros superiores e inferiores, no estado funcional, e fadiga. Pelo que se concluiu que um programa de mobilização neurodinâmica activa é eficaz na melhoria da dor, neurodinâmica, estado funcional e fadiga em pacientes com fibromialgia.

Torres JR, Martos IC, Sánchez IT, Rubio AO, Pelegrina AD, Valenza MC.. Results of an Active Neurodynamic Mobilization Program in Patients With Fibromyalgia Syndrome: A Randomized Controlled Trial.. Arch Phys Med Rehabil 2015; 96(10)

Manipulação no tratamento de dor lombar - norma de orientação clínica

Objetivo: 

Identificar pacientes com dor lombar que provavelmente irão melhorar com a manipulação da coluna vertebral.

Norma:

1. Duração dos sintomas <16 dias
2. Pelo menos uma anca com > 35° de rotação interna
3. Hipomobilidade lombar 
4. Ausência de sintomas distais ao joelho
5. Fear-avoidance beliefs questionnaire - work subscale com pontuação <19

Probabilidade de sucesso

Childs JD, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004; 141(12): 920-8.

Cleland JA, et al. The Use of a Lumbar Spine Manipulation Technique by Physical Therapists in Patients Who Satisfy a Clinical Prediction Rule: A Case Series. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(4): 209–214.

Flynn T, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine. 2002; 27(24): 2835-43.

Algoritmo de classificação da dor lombar para selecção da abordagem terapêutica

A abordagem de tratamento segundo a classificação da dor lombar descreve o modelo segundo o qual o clínico toma decisões de tratamento com base na apresentação clínica do paciente. 

O objetivo principal desta abordagem é identificar características de base que predizem a capacidade de resposta positiva a quatro estratégias diferentes de tratamento. 

Primeiro nível de classificação: Esta etapa consiste em determinar se o caso é adequado para serviços de fisioterapia, ou se é necessário um encaminhamento para outros profissionais.

Segundo nível de classificação: Esta etapa envolve a determinação da gravidade da condição e do grau de incapacidade do paciente.

• Fase I é a fase aguda, onde o objetivo é o alívio dos sintomas.
• Fase II é a fase subaguda quando o alívio dos sintomas e rápido retorno à função normal são incentivados.
• Fase III é para aqueles que devem retornar atividades físicas exigentes, mas demonstraram má condição física.

Terceiro nível de classificação: Esta etapa envolve a classificação do paciente em uma das quatro categorias (manipulação, estabilização, exercício específico ou tração) de forma a direcionar o seu tratamento com base nos seus sinais/sintomas.

Subgrupos

Manipulação

O tratamento para esta categoria inclui tipicamente mobilização e/ou manipulação, bem como exercícios de amplitude de movimento. Os pacientes que se enquadram nesta categoria tipicamente seguem os seguintes critérios: início recente dos sintomas, os sintomas localizados apenas nas costas, hipomobilidade na coluna lombar, pontuações baixas no "Fear-avoidance belief questionnaire". Se o paciente se enquadrar na norma de orientação clínica para manipulação lombar.

Estabilização

O tratamento para esta categoria inclui exercícios que focam fortalecimento do tronco e/ou de controlo motor. Isto poderia incluir exercícios direcionados para o transverso abdominal e erctores da espinha bem como o reforço generalizado do tronco. Os pacientes que se enquadram nessa categoria normalmente seguem os seguintes critérios: mais jovens em idade, teste de instabilidade lombar positivo, movimentos aberrantes, SLR >90 graus, episódios recorrentes. Se o paciente se enquadrar na norma de orientação clínica para estabilização lombar.

Exercício específico

O tratamento para esta categoria inclui exercícios ou intervenções manuais que se concentram em centralizar e abolir sintomas do paciente. O tratamento mais comum incluiria uma forma de extensão lombar repetida e/ou mantida. Em alguns casos, exercícios de deslizamento lateral ou flexão repetida/mantida poderão ser mais indicados. Os pacientes que se enquadram nessa categoria tipicamente irão seguir os seguintes critérios: sintomas que irradiam para a extremidade inferior, uma forte preferência por ou estar sentado ou estar a caminhar, centralização e periferização com os movimentos repetidos da coluna lombar.

Tração

O tratamento para esta categoria inclui tração lombar manual e/ou mecânica. Os pacientes que se enquadram nesta categoria normalmente seguem os seguintes critérios: dor irradiada para o membro inferior, periferização dos sintomas com extensão, reprodução dos sintomas ao executar o SLR no membro sem sintomas.

Hebert JJ1, Koppenhaver SL, Walker BF. Subgrouping patients with low back pain: a treatment-based approach to classification. Sports Health. 2011 Nov;3(6):534-42.

Desenvolvimento do bebé pré-termo

Primeiro que tudo, o que é um bebé pré-termo (ou prematuro)?

É um bebé que nasce pelo menos três semanas antes da data de gestação completa, ou seja, com menos do que 37 semanas - o termo completo é de 40 semanas. 

Ao contrário do que foi advogado por alguns durante vários anos, especialmente com o aumento do número de cesarianas praticadas, as ultimas semanas de gravidez não devem ser negligenciadas e englobam fases importantes do crescimento do feto.

Dependendo de quão cedo o bebé nasce, ele ou ela pode ser:

• Prematuro tardio, nascidos entre 34 e 37 semanas de gravidez
• Muito prematuros, nascidos com menos de 32 semanas de gravidez
• Extremamente prematuros, nascidos com menos de 25 semanas de gravidez

A maioria dos nascimentos prematuros ocorre na fase de pré-termo tardia. Devido a muitos avanços recentes, mais de 90% dos bebés prematuros que pesam 800 gramas ou mais sobrevivem. Aqueles que pesam mais de 500 gramas têm uma hipótese de mais de 60% de sobrevivência, embora a probabilidade de complicações seja maior.

Quanto mais cedo o bebé nasce, mais graves serão os seus problemas de saúde. Embora os bebés nascidos muito prematuros sejam uma pequena percentagem de todos os nascimentos, esses prematuros extremos representam uma grande proporção do número de mortes infantis. Alguns bebés prematuros necessitam de cuidados especiais e passar semanas ou meses internados numa unidade de cuidados intensivos neonatais.

E o que acontece depois?

Os prematuros necessitam muitas vezes de cuidados especiais após sair da unidade de cuidados intensivos neonatais. Além das visitas regulares ao enfermeiro e médico de família, é dada atenção especial ao desenvolvimento do sistema nervoso, incluindo a aquisição das habilidades motoras, como sorrir, sentar, e andar, bem como a postura e o tónus muscular. Para além disso devem realizar exames auditivos e oculares periódicos.

A Fala e o desenvolvimento comportamental também são áreas importantes durante o acompanhamento. Alguns bebés prematuros podem necessitar de terapia da fala ou fisioterapia à medida que crescem.

Marcos do desenvolvimento neonatal dos prematuros:

Semana 22 da gravidez (idade gestacional)

• Lanugo (penugem característica do feto) cobre o corpo inteiro.
• Aparecem as sobrancelhas e cílios.
• Aparecem as unhas nos dedos das mãos e pés.
• O bebé está mais ativo com maior desenvolvimento muscular.
• A mãe pode sentir o bebé a mover-se.
• O batimento cardíaco fetal pode ser ouvido com um estetoscópio.

Semanas 23 a 25 de gestação (idade gestacional)

• A medula óssea começa a produzir glóbulos.
• As vias aéreas inferiores dos pulmões desenvolvem-se, mas ainda não produzem surfactante (uma substância que permite que os alvéolos se abram para que ocorram as trocas gasosas).
• O bebé começa a armazenar gordura.

Semana 26 da gravidez (idade gestacional)

• Sobrancelhas e cílios estão bem formados.
• Todas as partes do olho estão desenvolvidas.
• O bebé tem o reflexo de moro e de preensão palmar.
• As pegadas e impressões digitais estão a formar-se.
• Formam-se os alvéolos pulmonares.

Semanas 27 a 30 de gestação (idade gestacional)

• Rápido desenvolvimento cerebral.
• Sistema nervoso desenvolvido o suficiente para controlar algumas funções do corpo.
• As pálpebras abrem e fecham.
• Sistema respiratório, embora imaturo, desenvolvido ao ponto de as trocas gasosas serem possíveis.

Semanas 31 a 34 de gestação (idade gestacional)

• Um rápido aumento na quantidade de gordura corporal ocorre.
• Movimentos respiratórios rítmicos ocorrem, mas os pulmões não estão totalmente maduros.
• Os ossos estão totalmente desenvolvidos, mas ainda são maleáveis.
• O corpo do bebé começa a armazenar ferro, cálcio e fósforo.

Semana 38 da gravidez (idade gestacional)

• Lanugo começa a desaparecer.
• Aumenta a gordura corporal.
• Unhas chegam às pontas dos dedos.

Semanas 39 a 42 de gestação (idade gestacional)

• Lanugo desaparece exceto nos braços e ombros.
• Unhas estendem-se para além das pontas dos dedos.
• Pequenos brotos mamários estão presentes em ambos os sexos.
• Cabelo agora é mais forte e espesso.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Fetal growth and development. In: Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Fetal growth and development. In: Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010:chap 4.

Ross MG, Ervin MG, Novak D. Placental and Fetal Physiology. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.Ross MG, Ervin MG, Novak D. Placental and Fetal Physiology. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012:chap 2.

http://www.cdc.gov/features/prematurebirth/

http://kidshealth.org/parent/growth/growing/preemies.html#