Terapias baseadas em realidade virtual na recuperação aguda pós-AVC – estudo de caso clínico

O Acidente Vascular Cerebral continua a ser uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo. Após a lesão a capacidade de neuroplasticidade é a única adaptação estrutural e funcional do sistema nervoso à mudança.

A terapia baseada em realidade virtual facilita o processo de neuroplasticidade, criando um ambiente estimulante, favorável ao desenvolvimento de mais, e mais eficazes, sinapses. 

Isto acontece através da produção de movimentos e tarefas de alta intensidade, ativos, repetitivos e orientados, que utilizam os princípios da aprendizagem motora.

Apresentação de caso clínico

Mulher, 65 anos, internada na unidade de acidente vascular cerebral, com início súbito de fraqueza, com um dia de duração, dos membros inferior e superior direito. Tinha associada uma marcha instável.

A paciente tinha história de hipertensão, com medicação adequada. Não apresentava défices cognitivos, de fala ou sensoriais significativos.

A força muscular na admissão foi de 4/5 para os movimentos do ombro, cotovelo, punho, anca, joelho e tornozelo direitos e 5/5 para os esquerdos. Foi observada assimetria do membro superior direito.

A tomografia computadorizada no dia da admissão mostrou enfartes lacunares nos núcleos lentiformes bilaterais, cápsulas externas e centro semioval esquerdo.

A paciente foi diagnosticada com acidente vascular cerebral isquémico e começou com clopidogrel.

Tratamento

A paciente foi transferida para o departamento de medicina de reabilitação no 5º dia pós-AVC.

Aqui participou num breve ensaio clínico de terapia ocupacional e fisioterapia combinados com terapia baseada em realidade virtual.

Esta terapia envolveu software especialmente desenvolvido pela Multi-plAtform Game Innovation Centre (MAGIC) que simulava o movimento de trazer alimentos para a boca com o braço afetado, incentivando assim flexão do cotovelo e extensão do membro superior.

Os tratamentos foram realizados diariamente por um dos autores usando um computador portátil. O paciente interagiu com o programa através de unidades de medida inercial, presas ao braço e punho afetados que detetaram deslocamentos do ângulo da articulação do cotovelo e trajetórias do antebraço.

Em nenhum momento durante o ensaio o paciente foi tratado com agentes neurofarmacológicos que facilitassem a recuperação do AVC.

Resultados

Samuel GS, Choo M, Chan WY, Kok S, Ng YS. The use of virtual reality-based therapy to augment poststroke upper limb recovery. Singapore Med J. 2015 Jul;56(7):e127-30.

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Tratamento imediato após cirurgia de coluna lombar usando a abordagem “graded motor imagery”: estudo de caso clínico

No nosso cérebro existem “mapas” de representação de todo o nosso corpo que são mantidos ao longo da vida preservando a sua plasticidade, ou seja, podem ser estimulados e melhorados ou negligenciados e piorarem por, por exemplo, diminuição do movimento e/ou dor.

A nova abordagem Graded motor imagery (GMI), que utiliza vários processos táteis e cognitivos (discriminação direita esquerda; imagética; terapia com espelho), tem demonstrado eficácia na diminuição da dor, incapacidade e restrições de movimento devido a dor músculo-esquelética.

No entanto, existe pouca informação sobre as alterações corticais em pacientes que se submetem a cirurgia lombar, assim como do efeito terapêutico do GMI nestes pacientes.

Apresentação do caso clínico

Um paciente de 56 anos de idade foi submetido a cirurgia lombar devido a dor lombar, dor nas pernas e défice neurológico progressivo. Imediatamente após a cirurgia iniciou um programa de seis sessões de fisioterapia com uma abordagem de GMI.

Vinte e quatro horas antes e 48 horas após a cirurgia foram gravadas várias medidas psicométricas, de movimento físico e acuidade tátil. Apesar do aumento previsível pós-operatório na dor, receio de mover, disfuncionalidade e restrições do movimento, o limiar de dor à pressão, a discriminação de dois pontos e acuidade tátil foram bastante melhorados.

Os resultados revelaram que as técnicas aplicadas imediatamente após a cirurgia causaram melhorias acentuadas no movimento (melhoria média/sessão na flexão de 3.3 cm; no straight-leg-raise média 8,3°/sessão) e um efeito hipoalgésico imediato.

A GMI pode fornecer aos fisioterapeutas uma terapêutica “hands-off” que seja apropriada para o paciente na fase pós-operatória aguda e que seja benéfica na melhoria do prognóstico.

Louw A, Schmidt SG, Louw C, Puentedura EJ.. Moving without moving: immediate management following lumbar spine surgery using a graded motor imagery approach: a case report.. Physiother Theory Pract 2015; 31(7)

Recuperação após AVC: Dicas para o cuidador

Se está a cuidar de um sobrevivente de AVC, pode ter uma série de perguntas sobre se o seu ente querido irá recuperar e quais vão ser as suas necessidades nos meses e anos vindouros.

Primeiros passos para os cuidadores

Nas primeiras semanas após um acidente vascular cerebral, terá muito a aprender e a avaliar, de forma a definir como serão as coisas daí em diante.

Eduque-se. Um dos maiores obstáculos para os cuidadores é o conhecimento. Aproveite todas as oportunidades para aprender sobre a doença e o prognóstico. Participe em grupos ou programas de apoio que existam no hospital. Converse com a equipa de saúde sobre como será o processo de reabilitação.

Ter consciência do caminho que tem pela frente irá ajuda-lo a controlar receios infundados e a transmitir mais confiança ao seu familiar, para que ele consiga aplicar-se a 100% na recuperação.

Avalie as suas finanças. Apesar de em Portugal as despesas hospitalares serem comparticipadas quase na totalidade, antes da alta hospitalar há que decidir se o mais indicado é ser encaminhado para uma unidade da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados ou vir para casa com acompanhamento de equipas domiciliares. Existem frequentemente associações que também fazem trabalho de assistência na higiene e alimentação deste tipo de pacientes em casa, regra geral os custos variam em função dos rendimentos. No entanto, adaptações da casa, mobiliário adequado e todos os cuidados de fisioterapia, terapia ocupacional ou terapia de fala no domicílio dificilmente são comparticipados.

Participe do programade reabilitação. Participe em algumas sessões de fisioterapia para que possa apoiar o seu familiar durante a recuperação. Incentive o paciente a praticar novas habilidades, nem “saltar” sempre para ajudar. Não faça demais, seja solidário, e permita que o paciente faça as coisas por si mesmo. Mesmo pequenas realizações vão ajudar o seu ente querido a tornar-se mais auto-suficiente e confiante.

Lembre-se que você não pode fazer tudo. Tente ser realista consigo próprio acerca daquilo que pode suportar e daquilo com o que pode vir a precisar de ajuda.

Voltar a casa após um AVC

Considere a segurança. Pergunte ao fisioterapeuta/terapeuta ocupacional, se precisa fazer alguma coisa para tornar a casa mais segura. Pode precisar mover o quarto para outro andar para evitar escadas, livrar-se de tapetes para ajudar a prevenir quedas, ou colocar barras de apoio e assentos na sanita e chuveiro.

Esteja preparado para mudanças de comportamento ou de humor. Há uma série de emoções que surgem na sequência de um acidente vascular cerebral. Não ajuda dizer ao seu ente querido que sabe como ele se sente, porque na realidade você não tem como saber. Em vez disso, ofereça o seu amor, paciência e apoio. Pode ser difícil ver um ente querido sofrer, mas sentir dor/tristeza é uma das fases que é necessário ultrapassar no processo de aceitar a vida após um acidente vascular cerebral.

Esteja atento a sinais de depressão. 30% a 50% dos sobrevivente de AVC são afectados pela depressão. A depressão pode interferir com a recuperação. Peça ao seu médico que indique sinais/sintomas a que deve estar atento.

Conhecer os fatores de risco para um segundo AVC. Existe um risco mais elevado para um segundo acidente vascular cerebral, por isso é importante ajudar a minimizar esse risco. Prepare refeições saudáveis, baixo teor de gordura, incentive o exercício, torne a sua casa numa zona livre de fumo, e certifique-se que o seu familiar toma os medicamentos prescritos e vai às consultas médicas marcadas.

Cuide de si mesmo

Procure a ajuda de fontes externas. Obter ajuda externa pode fazer toda a diferença na sua capacidade de equilibrar a sua vida e as necessidades do seu ente querido. Outros membros da família ou amigos podem ser capazes de facilitar os cuidados por algumas horas por semana, ou pode querer considerar a contratação de um prestador de cuidados.

Não se "esgote". Se deixar que isso aconteça não irá conseguir fornecer ao paciente o amor e a ajuda que lhe pretende dar. Não é egoísta ter tempo para suas necessidades - é essencial e benéfico, tanto para você como para o paciente.

Seja paciente consigo, ninguém é um cuidador perfeito e você nunca fez isto antes, logo, terá muito a aprender.

Lembre-se que você tem o direito ao seu próprio tempo e atividades. Estudos mostram que os cuidadores também estão em risco para a depressão, especialmente se o sobrevivente de AVC tem demência. A depressão responde bem ao tratamento, então fale com o seu médico se acha que pode estar deprimido.

Lembre-se de rir. Humor pode ser a sua melhor defesa contra situações e sentimentos difíceis. Você está A carregar uma carga pesada e merece rir e sentir alegria, por isso é importante manter-se aberto para as coisas boas que a vida tem para oferecer.

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Pré-hipertensão aumenta risco de acidente vascular cerebral

       

Uma medição normal da pressão arterial situa-se abaixo de 120/80 mmHg. Uma pressão arterial elevada é igual ou superior a 140/90 mmHg.

       A pré-hipertensão situa-se entre os valores de pressão arterial normais e elevados.

     Um estudo publicado na revista Neurology analisou um conjunto de 12 estudos prévios, que analisaram mais de 500.000 pessoas sem história de doença cardíaca ou de acidente vascular cerebral, concluindo que as pessoas com pré-hipertensão apresentavam uma probabilidade 55% superior de sofrer um acidente vascular cerebral em comparação com as pessoas com uma pressão arterial mais baixa.

        Isto foi verdade mesmo depois dos números terem sido ajustados para tomar em consideração os hábitos tabágicos e outros factores que aumentam o risco de acidente vascular cerebral.

       Posteriormente, os investigadores dividiram as pessoas com pré-hipertensão em dois grupos:

• Os valores da pressão arterial próximos do limite inferior, entre 120/80 mmHg e 129/83 mmHg, não estavam associados a um risco mais elevado de acidente vascular cerebral. O risco mais elevado foi observado nas pessoas que tinham medições entre 130/85 mmHg e 139/89 mmHg.

• A pré-hipertensão nos idosos NÃO aumentou, por si só, o risco de acidente vascular cerebral.

O que fazer para melhorar os valores de tensão arterial?

       Possivelmente devemos abandonar a noção de que uma pressão arterial normal corresponde a um conjunto de valores específicos. Em vez disso, necessitamos ter em consideração se uma determinada pressão arterial é desejável uma certa pessoa.

       Por exemplo, se tiver um colesterol elevado e se fumar, necessita definitivamente de ter a pressão arterial mais baixa que consiga alcançar.

        Não existe um objectivo específico no que diz respeito aos valores até onde se deve baixar a sua pressão arterial, não dizendo com isto que deva tomar medicamentos para reduzir a pressão arterial se as suas medições forem inferiores a 140/90 mmHg.

          As alterações do estilo de vida são o caminho a seguir. Em primeiro lugar, se fumar, deixar este hábito constitui a principal prioridade.

          Ouvirá isto vezes sem conta, mas a dieta e o exercício físico resultam realmente.

           

• Procure manter um peso saudável.

• Os vegetais e a fruta devem constituir metade de cada refeição. As batatas não contam como vegetal.

• A outra metade deve conter proteínas saudáveis e hidratos de carbono constituídos por cereais integrais.

• Reduza a ingestão de sal. Utilize uma quantidade ligeiramente menor de sal todos os dias e rapidamente irá apreciar os alimentos tanto quanto gostava antes.

• Beba água em vez de bebidas açucaradas.

• Mantenha-se fisicamente activo, tanto quanto puder, todos os dias.

• Pratique pelo menos 30 minutos de exercício físico de intensidade moderada na maior parte dos dias da semana.

            

      Estas alterações irão não só reduzir a pressão arterial como irão também, quase de certeza, reduzir o seu colesterol total.

         E o mais importante é que estas alterações irão reduzir o seu risco de acidente vascular cerebral, de ataque cardíaco, de insuficiência cardíaca, de diabetes e de insuficiência renal.

Adaptado de: Portal da saúde

Lee M, Saver JL, Chang B, Chang KH, Hao Q, Ovbiagele B. Presence of baseline prehypertension and risk of incident stroke: a meta-analysis. Neurology 2011 Oct 4;77(14):1330-7

Espasticidade

A espasticidade é uma desordem motora caracterizada por um aumento dependente da velocidade dos reflexos de estiramento tónico (tónus muscular) com movimentos bruscos exagerados do tendão, resultantes da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, como um componente de uma síndrome do neurónio motor superior.

A espasticidade está associada a condições como a paralisia cerebral, a esclerose múltipla, lesões vertebro-medulares e acidentes vasculares cerebrais.

Este tipo de danos no SNC altera a inibição dos nervos periféricos na região afectada. Esta mudança tende a favorecer a excitação e, portanto, aumentar a excitabilidade nervosa. Ao mesmo tempo, estes danos também fazem com que as membranas das células nervosas repousem num estado mais despolarizado.

A combinação da inibição diminuída e aumento do estado despolarizado de membranas aumenta a actividade de estruturas enervadas pelos nervos afectados. Assim, os músculos afectados têm outras potenciais alterações de desempenho em adição à espasticidade, incluindo fraqueza muscular; diminuição do controlo do movimento; clonus; reflexos profundos exagerados; e diminuição da resistência.

Problemas associados que surgem ou se agravam devido à espasticidade são, por exemplo, amplitude de movimento limitada, posturas anormais que podem produzir dor, capacidade funcional diminuída, distúrbios estéticos ou de higiene.

Procedimentos Diagnósticos

Escala Ashworth:

A escala Ashworth é o instrumento de avaliação mais utilizado para medir a resistência ao movimento de um membro, embora seja incapaz de distinguir entre os componentes neurais e não-neurais do aumento do tónus.

A escala Ashworth:

• 0 Não se observa aumento do tónus muscular
• 1 Ligeiro aumento no tónus quando o membro é movido
• 2 Mais acentuado aumento no tónus, mas o membro facilmente deslocado
• 3 Aumento considerável no tónus - movimento passivo torna-se difícil
• 4 O membro encontra-se rígido em flexão ou extensão

Como a espasticidade pode variar de uma condição neurológica para outra e até mesmo de um paciente para outro com a mesma condição, foram sendo desenvolvidas escalas de medição da espasticidade específicas para diversas doenças.

Por exemplo, para a população com esclerose múltipla (The Multiple Sclerosis Society Spasticity Scale, MSSS-88). Esta escala com 88 itens não só avalia os sintomas de espasticidade, como também incorpora a experiência da pessoa e como a espasticidade afeta a sua vida diária.

Tratamento

• Treino de força de resistência progressiva: não existem provas de que o treino de força aumenta a espasticidade em pacientes com acidente vascular cerebral. Por outro lado o comprometimento osteomuscular nos membros com espasticidade é reduzido significativamente após o treino de força de resistência.
• Biofeedback combinado com estimulação elétrica funcional e terapia ocupacional demonstrou uma maior redução da espasticidade em comparação com pacientes que realizaram estimulação elétrica funcional e terapia ocupacional isoladamente.
• A terapia por ondas de choque dos músculos flexores do antebraço em hipertonia em pacientes com acidente vascular cerebral demonstrou redução significativa do tónus muscular (> 3 meses de tratamento).
• Redução significativa de espasticidade dos flexores plantares do tornozelo em pacientes com acidente vascular cerebral após quinze sessões de 10 minutos de terapia de ultra-som contínuo durante um período de 5 semanas (1MHz frequência e intensidade de 1,5 W/cm2).
• Crioterapia, usando compressas frias (12 °C) por 20 minutos, pode reduzir a temperatura muscular, reduzindo assim a espasticidade.
• Estimulação elétrica: a estimulação do músculo agonista apresentou melhorias significativas nos resultados da escala de Ashworth. A estimulação do antagonista demonstrou um aumento do ângulo de iniciação do reflexo de estiramento.

Nestes casos o tratamento precoce é fundamental para evitar ou reduzir as complicações graves associadas a este fenómeno.

Morris SL, Dodd KJ, Morris ME. Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review. Clin Rehabil. 2004 Feb;18(1):27-39.

Lourenção MI, Battistella LR, de Brito CM, Tsukimoto GR, Miyazaki MH. Effect of biofeedback accompanying occupational therapy and functional electrical stimulation in hemiplegic patients. Int J Rehabil Res. 2008 Mar;31(1):33-41

Manganotti P, Amelio E. Long-term effect of shock wave therapy on upper limb hypertonia in patients affected by stroke. Stroke. 2005 Sep;36(9):1967-71. Epub 2005 Aug 18.

Amelio E, Manganotti P.Effect of shock wave stimulation on hypertonic plantar flexor muscles in patients with cerebral palsy: a placebo-controlled study. J Rehabil Med. 2010 Apr;42(4):339-43.(B)

Ansari NN, Adelmanesh F, Naghdi S, Tabtabaei A.The effect of physiotherapeutic ultrasound on muscle spasticity in patients with hemiplegia: a pilot study. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2006 Jul-Aug;46(4):247-52.(B)

Ansari NN, Naghdi S, Bagheri H, Ghassabi H. Therapeutic ultrasound in the treatment of ankle plantarflexor spasticity in a unilateral stroke population: a randomized, single-blind, placebo-controlled trial. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2007 May-Jun;47(3):137-43. (B)

Van der Salm A, Veltink PH, Ijzerman MJ, Groothuis-Oudshoorn KC, Nene AV, Hermens HJ. Comparison of electric stimulation methods for reduction of triceps surae spasticity in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Feb;87(2):222-8.

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Treino sensorio-motor e reorganização neural pós-AVC - estudo de caso clínico

Estudos revelam que os sobreviventes de AVC expressam consistentemente insatisfação relativamente à recuperação do membro superior afetado. Mesmo quando as deficiências que persistem são leves, essas deficiências influenciam negativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Até 89 % das pessoas com hemiparesia demonstraram défices sensoriais do membro superior, em vários domínios, como o tato, temperatura, peso, rugosidade, textura e/ou discriminação de forma. Apesar destas evidências, os protocolos de reabilitação continuam a concentrar-se no comprometimento motor, ignorando os défices sensoriais. Curiosamente, os estudos recentes em que as tarefas exigiam o uso da mão em tarefas de discriminação sensorial, obtiveram bons resultados nas RM funcionais, tanto a nível sensorial como motor.

Um destes estudos de caso, utilizando tractografia por RM, relatou um ressurgimento de ativação no córtex somatosensorial primário ipsilesional e secundário bilateral. A tractografia por RM é um método de modelagem das conexões da matéria branca no cérebro humano in vivo. Assim como existe uma forte correlação entre a integridade estrutural do trato corticoespinhal pós-AVC e a função motora, também o componente sensorial da radiação talâmica superior (sSTR), que inclui ligações aferentes para o córtex somatossensorial, é uma importante medida da reorganização da matéria branca, apesar de ainda não ser certo que seja um método sensível à reorganização provocada pelo treino de estimulação sensorial.

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de um programa de 2 semanas de treino sensório-motor da extremidade superior para indivíduos pós-AVC. A hipótese a comprovar seria de que o treino resultaria em melhoria motora e da função sensorial da extremidade superior que seria acompanhada de reorganização neural funcional e estrutural.

Apresentação de caso clínico

Participante 1: Homem, destro, de 75 anos, um ano após o AVC (na cápsula interna direita, a lesão estendia-se para o núcleo lenticular, tálamo e córtex insular). O volume da lesão, medido por RM, foi de 14,3cm^{3 (ver fig.)}

Afecção Sensorio-motora: O participante 1 teve hemiparesia e perda de sensibilidade na mão esquerda, incluindo perda da discriminação quente/frio (identificado durante o treino) e percepção discriminação e desempenho táctil prejudicados. A função motora medida pela The Wolf Motor Function Test (WMFT) e o desempenho medido pelo Box and Block Test e pelo 9-hole Peg Test também foram prejudicados. O participante relatou uso limitado do braço/mão no Motor Activity Log.

Participante 2: Mulher, destra, de 63 anos, nove meses após o AVC (na cápsula interna esquerda e coroa radiada). O volume da lesão foi de 2,1 cm^{3 (ver fig.)}.

Afecção Sensorio-motora: A participante 2 teve afecção da discriminação bilateral do quente/frio e da percepção do toque. Desempenho tátil e propriocepção diminuídos na mão direita. Testes Motores identificaram um deficit leve objetivo e auto- referido no e uso da mão direita.

Tratamento

Os participantes realizaram um programa de treino, 5 dias/semana, durante 2 semanas. As sessões diárias duraram 4 horas, com intervalos dados mediante solicitação. Ambos os participantes completaram os 10 dias de treino. Os fisioterapeutas registaram o tempo/tarefa para cada participante em cada tarefa. Para os participantes 1 e 2, a média de tempo de treino/dia foi de 203 minutos e 215 minutos, com média de número de tarefas por dia foi de 9,1 e 7,6, e com a média de tempo/tarefa de 22 minutos e 28 minutos, respectivamente.

A intervenção baseou-se nos seguintes princípios:

• A intensidade do tratamento foi adaptada da constraint-induced movement therapy .
• As tarefas eram principalmente unilaterais, baseados no conceito de utilização forçada, apenas <10 % eram bi-laterais, dependendo da capacidade do participante e estrutura da tarefa.
• Para forçar uma demanda sensorial, a maioria das tarefas foram realizadas com uma cortina pendurada entre o participante e a atividade. Se tirar a visão tornou a tarefa muito difícil ou se a visão não tinha relevância para a tarefa (como na discriminação quente/frio), o fisioterapeuta removia a cortina.
• Foram usadas uma variedade de tarefas (listados na Tabela). Estas foram desenvolvidas com o objetivo de exigir a discriminação sensorial de temperatura, pesos, texturas, formas e objetos no contexto da exploração ativa com a mão afetada.
• Maior variedade de tarefas tem sido associada à manutenção da motivação e atenção. As tarefas foram progredindo em dificuldade, com base no desempenho e deficiências específicas do participante.
• Feedback verbal foi sendo fornecido pelos fisioterapeutas, e as tarefas foram modificados e/ou os participantes foram assistidos quando necessário compensar um défice motor.

Resultados

Conclusão

• O treino sensório-motor, usando um protocolo focado na manipulação manual e discriminação sensorial, pode ser um método eficaz para melhorar a função sensorial e motora pós-AVC.
• Pesquisas adicionais são necessárias para identificar as melhores medidas da função sensorial.
• Finalmente, o potencial de recuperação sensorial parece fortemente relacionado com a integridade do sSTR, no entanto, estudos futuros devem olhar para mudanças estruturais em outros componentes da rede de discriminação sensorial.

Borstad AL, Bird T, Choi S, Goodman L, Schmalbrock P, Nichols-Larsen DS. Sensorimotor training and neural reorganization after stroke: a case series. J Neurol Phys Ther. 2013 Mar;37(1):27-36.

Pode ver aqui outro estudo de caso clínico sobre reabilitação pós-AVC.

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Tapete rolante de cinta dupla na reabilitação pós-AVC - estudo de caso clínico

Segundo a Organização Mundial de Saúde, 15 milhões de pessoas no mundo têm um acidente vascular cerebral a cada ano. Uma das principais preocupações para os indivíduos que sofrem de acidente vascular cerebral é a capacidade de recuperar a capacidade de marcha.

Estudos recentes em reabilitação pós-AVC têm demonstrado que a aplicação dos princípios da adaptação neuro-motora no exercício de caminhar no tapete rolante com cinta dupla pode levar a melhorias na simetria do comprimento do passo a curto prazo. Para obter essas melhorias, a assimetria no comprimento do passo deve ser exagerada durante o treino na passadeira.

Especificamente, uma pessoa com acidente vascular cerebral, que dá um passo mais longo com a perna parética e um passo mais curto com a perna não parética precisaria andar na passadeira com a perna parética na cinta lenta.

Inicialmente, isso fará com que a pessoa dê um passo ainda mais longo com a perna parética e um passo ainda mais curto com a perna não parética, mas ao longo do tempo (inferior a 15 minutos), a pessoa que irá corrigir a assimetria exagerada, alongando o passo da perna não parética e encurtando o passo perna acometida. Quando as cintas voltam a estar à mesma velocidade, a pessoa irá continuar este padrão ajustado, resultando na melhoria da assimetria do comprimento do passo.

As melhorias são de curta duração, e passados vários minutos a caminhar no chão ou passadeira regular a pessoa retorna ao padrão de assimetria. No entanto, estes resultados demonstram que as pessoas pós-AVC retêm a capacidade de produzir um padrão de marcha mais simétrico, o que poderia ser capitalizado durante a sua reabilitação.

Assim, o objetivo deste estudo de caso foi o de aplicar o treino repetitivo numa passadeira de dupla cinta a um pessoa que tinha sofrido um AVC para determinar se poderiam ser alcançadas mudanças de longo prazo na assimetria do comprimento do passo e funcionalidade da marcha.

Apresentação de caso clínico

• Mulher, 36 anos, estudante de doutoramento, sofreu um único acidente vascular cerebral hemorrágico, de etiologia indeterminada, envolvendo a região insular direita, 1 ano e sete meses antes do início deste estudo.
• A paciente tinha feito reabilitação, mas terminado vários meses antes deste estudo. A atividade física era inconsistente, baseada em caminhada, quando o tempo permitia.
• A participante era independente em todas as atividades da vida diária e não relatou história de quedas no último ano.
• Caminhava sem aparelho ortopédico ou de assistência, mas com uma velocidade lenta para alguém da sua idade, com o comprimento do passo maior e o tempo da fase de apoio menor no lado parético. (ver padrão demarcha característico)

Tratamento

• A participante treinou 3 dias/semana, durante 4 semanas. Cada sessão durou cerca de 1 hora, incluindo aquecimento na passadeira e descanso entre as séries. O treino foi desenhado com 6 séries de 5minutos, num total de 30 minutos a caminhar na passadeira com as cintas a velocidades diferentes. No entanto, na primeira sessão de treino, a participante apenas completou quatro séries, e nas segunda e terceira sessões apenas cinco séries, devido a fadiga. Nas restantes completou as 6 séries.
• Durante cada série de treino, frequência cardíaca e esforço percebido foram registrados aos 2 e 4 minutos. Se a percepção subjetiva de esforço ultrapassava os 15 ou a frequência cardíaca fosse superior a 80 % da frequência cardíaca máxima prevista para a idade, a participante fazia um intervalo de descanso.
• Em todos os treinos a participante colocava a perna parética na correia lenta e a perna não parética na correia rápida. A velocidade da correia rápida era de 1 m/s e a da lenta 0,5 m/s.
• Todos os dias, após a conclusão das 6 séries no tapete rolante, a paciente caminhava no chão por 5minutos, com a ajuda dos comandos verbais do seu fisioterapeuta para tentar manter o padrão melhorado que tinha conseguido no tapete rolante.

Resultados

Conclusões

Estudos anteriores, com uma sessão única de treino, sugeriram que as intervenções de reabilitação que utilizam a adaptação neuro-motora podem ser eficazes na melhoria de deficits específicos de movimento pós-AVC.

Este estudo de caso é o primeiro estudo que demonstra que, através da prática repetitiva, é possível capitalizar as adaptações de curto prazo observadas em estudos anteriores, e obter melhorias a longo prazo.

Foram observadas melhorias na assimetria do comprimento do passo da participante, e essas melhorias foram mantidas um mês mais tarde.

Mais investigação está em andamento para determinar se serão observadas melhorias semelhantes num grupo maior de indivíduos, e para determinar as características de base que influenciam a resposta de uma pessoa a esta intervenção.

Reisman DS, McLean H, Bastian AJ. Split-belt treadmill training poststroke: a case study. J Neurol Phys Ther. 2010 Dec;34(4):202-7.

Pode ver aqui outro estudo de caso clínico sobre reabilitação pós-AVC.

Agora dispomos de um serviço de reabilitação prestado por fisioterapeutas especializados nesta patologia. Clique aqui para saber mais.

Alterações no padrão de marcha

Um padrão alterado de marcha pode resultar da lesão em vários sistemas:

• Sistema nervoso central (AVC, Parkinson, esclerose múltipla, ...)
• Sistema nervoso periférico (síndrome do piramidal, pé pendente, ...)
• Sistema muscular (rutura muscular, rutura tendinosa, fraqueza muscular por desuso, ...)
• Sistema osteo-articular (fraturas, artrose nos membros inferiores e coluna, limitação articular, ...)

Tipos de marcha associados a patologias:

Alteração no ataque do calcanhar ao solo
Pode estar associada a:
Esporão do calcâneo
Fasceíte plantar
Entorse do tornozelo



Fraqueza muscular do quadricípite
Pode estar associada a:
Poliomielite
Rutura do quadricípite
Artrose da anca




Marcha de "Foot Splap"
Pode estar associada a:
Poliomielite
Pé pendente




Marcha com recurvatum do joelho
Pode estar associada a:
Laxidez ligamentar na face posterior do joelho
Síndrome de dor patelo-femoral
Desequilíbrio entre a musculatura anterior e posterior da coxa



Marcha de Trendelenburg
Pode estar associada a:
Sindrome do piramidal
Artrose da anca
Doença de Legg-Calvé-Perthes
Poliomielite



Hemiparésia espástica
Pode estar associada a:
Acidente Vascular Cerebral (AVC)




Marcha de Duchenne
Pode estar associada a:
Distrofia muscular de Duchenne
Doença de Legg-Calvé-Perthes




Ataxia
Pode estar associada a:
Esclerose múltipla
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Paralisia cerebral



Parkinson



Diplegia espástica
Pode estar associada a:
Paralisia cerebral

A utilização de espelho na reabilitação de AVC e síndrome de dor regional complexa

A Visual Health Information publicou a sua newsletter mensal. Nesta edição respondem à questão:

Quais são os efeitos da terapia com espelho na melhoria da função em indivíduos com diagnósticos tais como hemiplegia e síndrome de dor regional complexa (SDRC)?

Para responder a esta questão, foi realizada uma pesquisa abrangente no banco de dados PubMed (durante Maio de 2012) por trabalhos que abordaram esta questão específica.

Foram analisados cinco estudos: uma revisão sistemática da literatura e quatro estudos randomizados controlados, em que um deles era sobre os efeitos da terapia com espelho no tratamento de SDRC após  AVC, dois em pacientes com AVC recente, e um estudo em pacientes com sequelas antigas de AVC. Estes quatro estudos focaram-se na função do membro superior, no entanto a revisão sistemática da literatura incluiu estudos sobre os efeitos da terapia com espelho na recuperação, tanto do membro superior como inferior, em pacientes com acidente vascular cerebral, SDRC, e dor do membro fantasma.

A maioria dos estudos decorreram em ambiente clínico e a terapia com espelho foi utilizada em conjunto com o "programa de reabilitação de padrão". 

Apesar das diferenças de metodologia e medidas de resultados, bem como a relativa falta de informações comparando diferentes tipos, movimentos, frequência e duração da terapia com espelho, diversas declarações gerais podem ser feitas sobre a intervenção terapêutica com espelho:

1. Na maioria dos estudos, não pareceu haver uma melhoria significativa em uma ou mais medidas de resultados funcionais com a terapia com espelho em comparação ao grupo controlo. 
2. A maioria, mas não todos, os estudos relataram diminuição significativa na dor de SDRC e dor do membro fantasma com a terapia com espelho. 
3. Os resultados em AVCs recentes parecem ser um pouco melhores do que em sequelas de AVC mais antigas. 
4. A localização, o tipo e a gravidade do AVC parecem fazer pouca diferença na eficácia desta técnica. 
5. Embora o mecanismo neurológico exato desta técnica não seja conhecido, parece haver alguma recuperação no córtex motor primário do lado afetado (avaliado através de Ressonância Magnética) possivelmente pela activação dos "neurónios-espelho".

Com base nesta revisão, pode-se concluir que a inclusão de terapia com espelho melhora os resultados em pacientes com AVC e SDRC. Com base nas recomendações dos artigos revistos, a VHI selecionou os seguintes exercícios:

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Rothgangel AS, Braun SM, Beurskens AJ, Seitz RJ, Wade DT. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. Int J Rehabil Res 2011, 34(1):1-13.

Cacchio A, De Blasis E, De Blasis V, Santilli V, Spacca G. Mirror therapy in complex regional pain syndrome type 1 of the upper limb in stroke patients. Neurorehabil Neural Repair 2009, 23(8):792-799.

Dohle C, Pullen J, Nakaten A, Kust J, Rietz C, Karbe H. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2009, 23(3):209-217.

Michielsen ME, Selles RW, Stam HJ, Ribbers GM, Bussmann JB. Quantifying Nonuse in Chronic Stroke Patients: A Study Into Paretic, Nonparetic, and Bimanual Upper-Limb Use in Daily Life. Arch Phys Med Rehabil 2012, 25(3):223-233.

Lee MM, Cho HY, Song CH. The mirror therapy program enhances upper-limb motor recovery and motor function in acute stroke patients. Am J Phys Med Rehabil 2012, 91(8):689-700.

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