Estudo anatómico do Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns nos dias de hoje, e tem como principais objectivos restabelecer a função do joelho e prevenir futuras lesões meniscais e cartilagíneas.

Joelho de feto com 16 semanas. LFC: côndilo femoral lateral;
LM: menisco lateral; PL: feixe postero-lateral do LCA;
AM: feixe antero-medial do LCA;
MFC: côndilo femoral medial; MM: menisco medial

O LCA é uma estrutura intra-articular, extra-sinovial, envolvida por 2 camadas sinoviais. Este ligamento é composto por numerosos fascículos de tecido conjuntivo denso predominantemente composto por colagénio tipo I.

Embora actualmente seja amplamente aceite que o LCA é composto por 2 feixes, há uma quantidade considerável de variação quanto ao tamanho relativo dos feixes antero-medial (AM) e postero-lateral (PL), dependendo do tipo de estudo.

O LCA tem origem na superfície medial do côndilo femoral lateral e segue um curso oblíquo dentro da articulação do joelho, indo de uma posição lateral e posterior para uma posição medial e anterior antes de se inserir numa ampla área central do prato tibial.

O comprimento intra-articular médio total do ligamento é de aproximadamente 32 mm (intervalo 22-41 mm), um comprimento que pode variar dependendo da posição do joelho.

O comprimento de LCA é o mais curto em 90⁰ de flexão e pode aumentar em 18,8% durante a extensão sem carga.

A aplicação de uma carga anterior ou rotacional combinada pode aumentar o comprimento do LCA durante a extensão em quase 5%.

A área transversal do ligamento varia ao longo do seu comprimento, com uma secção na zona média a poder ter aproximadamente 44 mm2, enquanto nos locais de origem e de inserção do ligamento pode atingir 3 vezes essa área.

Notavelmente, este fenómeno anatómico faz com que o istmo seja menor que a metade da área dos locais de inserção, fato que deve ser reconhecido durante a reconstrução porque a área de secção transversal ligamentar pode diretamente desempenhar um papel na absorção de forças cinemáticas na articulação do joelho.

O LCA compreende os feixes AM e PL, assim designados com base nos locais de inserção relativos na tíbia. Ambos os feixes podem ser observados artroscopicamente, particularmente com o joelho mantido entre 90⁰ e 120⁰ De flexão. 

Estudos anatómicos têm caracterizado as propriedades individuais dos feixes AM e PL. Em particular, o feixe AM tem aproximadamente 38 mm de comprimento, enquanto o feixe PL tem aproximadamente 17,8 mm de comprimento. Apesar destas diferenças, os feixes AM e PL têm diâmetros transversais semelhantes.

Os feixes AM e PL mudam de alinhamento uns com os outros à medida que o joelho se move da extensão para a flexão:

• Os locais de inserção femoral estão orientados verticalmente quando o joelho está totalmente estendido e, consequentemente, os 2 feixes LCA estão orientados em paralelo.
• Quando o joelho se move para 90⁰ de flexão, o local de inserção do feixe AM no fémur roda posterior e inferiormente, em contraste com a inserção do feixe PL, que roda anterior e superiormente.

Estas alterações fazem com que os 2 feixes se cruzem um em torno do outro. Quando o joelho é flexionado, a inserção femoral do feixe PL é anterior ao feixe AM. Este padrão de cruzamento e os diferentes comprimentos de cada feixe têm implicações para o padrão de tensão do ligamento em si e de cada feixe individual.

Finalmente, para avaliar a anatomia do LCA, a ressonância magnética (RM) é a técnica de imagem mais confiável. As RMs podem visualizar os 2 feixes no plano sagital e em orientação paralela com o joelho estendido, além de mostrar o feixe de PL no plano coronal.

Irarrázaval S, Albers M, Chao T, Fu FH. Gross, Arthroscopic, and Radiographic Anatomies of the Anterior Cruciate Ligament: Foundations for Anterior Cruciate Ligament Surgery. Clin Sports Med. 2017 Jan;36(1):9-23.

Reabilitação após artroscopia a uma osteoartrose glenoumeral – estudo de caso clínico

Na população geral, a incidência de artrose glenoumeral (AGU) é 5-17 %. O tratamento padrão para a AGU é a artroplastia total do ombro (ATO), mas para os pacientes mais jovens, o desgaste do material pode levar a um ombro disfuncional, pelo que apenas 10% das ATO são realizados em pacientes com 55 anos ou menos.

Devido a esta falta de sucesso da ATO em pacientes jovens, têm sido desenvolvidos processos de artroscopia mais complexos, como forma de retardar a ATO. Um dos procedimentos mais recentes engloba vários componentes:

• A. desbridamento de tecido cicatricial e osteocondral,
• B. Sinovectomia,
• C. osteoplastia umeral inferior,
• D. Libertação capsular,
• E. descompressão do nervo axilar e
• F. tenodese da cabeça longa do bicípite.

Este procedimento é usado para restaurar a estabilidade articular, diminuir a dor, melhorar a amplitude de movimento e retardar a necessidade de artroplastia em pacientes jovens e ativos.

Até o momento não existem estudos sobre a reabilitação após um procedimento deste género.

O objetivo principal deste estudo de caso é descrever o tratamento de uma mulher de meia-idade com AGU sujeita a este novo procedimento cirúrgico.

Apresentação de caso clínico

• Mulher, 46 anos, com história de dor no ombro esquerdo há 5 anos, que não respondeu favoravelmente a injeções ou desbridamento artroscópico.
• A paciente fazia esqui aquático e culturismo profissional. Queixava-se de rigidez e dor na face lateral e posterior do braço.
• O exame revelou 10° de rotação externa ativa, 30° de abdução ativa, e 110º de flexão. Movimentos acessórios da glenoumeral revelaram crepitação e hipomobilidade significativa tanto em direcção inferior como posterior.
• O exame sugeria AGU e, devido a uma tentativa prévio de reabilitação falhada e à gravidade da restrição articular, a paciente foi encaminhada para um ortopedista.
• As radiografias mostraram a presença de osteoartrose grau IV incluindo um grande osteófito, a perda severa de espaço articular, e perda de congruência articular.
  
   
  
  
• Depois da avaliação clínica e dos exames de imagem, concluiu-se que a melhor opção seria a intervenção cirúrgica descrita acima.
  
  

Tratamento pós cirurgia

A paciente foi atendida na fisioterapia um total de 44 vezes ao longo de oito semanas antes de voltar para casa para terminar a sua reabilitação.

Resultados

Conclusão

Ainda não foi determinado o tratamento ideal para a artrose glenoumeral em pacientes jovens e de meia-idade. O fisioterapeuta deve ser capaz de avaliar o paciente e reconhecer quando é apropriado encaminhar para ortopedia.

Através da realização de um exame físico e da avaliação de imagens radiográficas, a necessidade de cirurgia pode ser determinada. Em pacientes jovens e de meia-idade com AGU, o procedimento cirúrgico descrito neste estudo pode ser um método eficaz para tratar a condição do paciente, pois elimina os blocos ósseos e aborda geradores de dor comuns na glenoumeral.

A reabilitação intensiva enfatiza as mobilizações articulares logo no pós-operatório para evitar aderências capsulares, preservar ou restituir a mobilidade capsular, e promover o alongamento plástico dos tecidos moles encurtados.

Hagen ND, Olson T, Millett P. Comprehensive post-arthroscopic management of a middle-aged adult with glenohumeral osteoarthritis: a case report. Int J Sports Phys Ther. 2013 Feb;8(1):54-61.

Lesões no ombro, o jugo da liberdade de movimento?

Entrevista com: 

Dr. Pedro Costa

P.: O ombro é das articulações que mais sofre de lesões por esforços repetitivos. Pode resumir-nos o que é que na mecânica desta articulação a torna tão susceptível a este tipo de lesão?

Há , de facto, várias características desta articulação que a tornam particularmente susceptível de sofrer tantas lesões. Em primeiro lugar o ombro é a articulação do nosso corpo com mais mobilidade. A sua anatomia permite um enorme arco de movimento em várias direcções  o que possibilita o posicionamento da mão no espaço e a realização de tarefas que, por este motivo, só são possíveis à espécie humana. Esta grande mobilidade leva, por exemplo, aos problemas de instabilidade muito frequentes no desporto. Em segundo lugar, o ombro apresenta vários espaços “de deslizamento” entre osso e tendões. É o caso do espaço sub-acromial entre o osso acrómio e o tendão do músculo supra-espinhoso. Com os movimentos repetitivos  em posições extremas, devido à profissão ou desporto praticado, surge o “conflitosub-acromial” em que há uma inflamação e/ou desgaste do tendão por contacto repetitivo com  o osso. Isto leva à inflamação (a conhecida “tendinite”) e mesmo à ruptura dos tendões. Por último, somos cada vez mais activos até uma idade mais avançada o que leva a um desgaste natural dos músculos e tendões. Assim, enquanto na anca ou no joelho, como são articulações de carga, surge a artrose por desgaste da cartilagem, no ombro aparecem com muita frequência rupturas “degenerativas” dos tendões por fadiga.

P.: O que pode ser feito como prevenção para evitar o desgaste dos componentes articulares, sobretudo em pessoas com tarefas laborais ou desportivas repetitivas?

Na prevenção das lesões do ombro é essencial manter um bom equilíbrio muscular. Como o ombro tem músculos e tendões que “puxam” em várias direcções, é frequente surgirem desiquilíbrios por predominância de uns grupos musculares sobre outros devido às tarefas repetitivas do trabalho ou desporto praticado. Assim, é muito importante a compensação dos músculos e tendões menos trabalhados para evitar as situações de instabilidade ou conflito de que falei anteriormente. Depois é também importante “respeitar” a dor quando ela surge e saber que ela é efectivamente um sinal de alarme, que algo vai mal e que é preciso investigar para se poder tratar em tempo útil e não deixar avançar uma eventual lesão.

P.: Depois de só a artroscopia ser solução, o que espera o paciente logo após a cirurgia? Pode dar-nos alguns prognósticos de reabilitação médios para diferentes intervenções por artroscopia nesta articulação?

Actualmente o tratamento cirúrgico das lesões do ombro é praticamente todo efectuado por artroscopia. À excepção das artroplastias por artrose e das fracturas, todas as reparações tendinosas e ligamentares são efectuadas por artroscopia. Esta técnica permite uma cirurgia muito mais anatómica e de recuperação muito mais rápida. Mesmo assim, a cicatrização demora muito e é frequente uma paragem prolongada depois de uma cirurgia ao ombro. Para dar alguns exemplos, depois de uma reparação de uma instabilidade é necessário estar 3 meses sem praticar desporto e depois de uma reparação dos tendões da coifa dos rotadores são necessários de 3 a 6 meses para recuperar um ombro normal. No entanto, é importante ter a noção de que com as técnicas cirúrgicas actuais e com a recuperação adequada e bem acompanhada é possível e frequente a recuperação a 100% para o trabalho e desporto.

P.: Para terminar, algum novo projecto de investigação na calha? Ou sugestão de temas que pensa serem interessantes investigar no futuro?

Actualmente o “projecto” que tenho passa mais pela tentativa de aproximação entre os vários intervenientes no tratamento das lesões do ombro. Tem havido uma sub-especialização progressiva dentro da Ortopedia Geral no sentido de nos dedicarmos a uma só articulação. No meu caso, senti esta necessidade ao terminar a especialidade e fiz uma sub-especialização em Ombro durante 1 ano em Lyon, França em 2003. Desde aí que me tenho dedicado só ao estudo e tratamento da patologia do ombro. Com esta evolução e com a ajuda da tecnologia, a cirurgia do ombro evoluiu muito nos últimos anos e consequentemente melhoraram muito os resultados obtidos nos doentes que tratamos. Julgo que há actualmente a necessidade de aproximação entre o médico assistente, o médico fisiatra, o fisioterapeuta que acompanha e trata o doente e o cirurgião do ombro para que todos falem a “mesma língua” e se possa optimizar o tratamento destas lesões do ombro que são frequentemente tão  incapacitantes mas que têm, hoje em dia, a possibilidade de recuperação total.

 Nesse sentido tenho organizado com alguma frequência reuniões e cursos para médicos de MGF e para fisioterapeutas onde discutimos o que fazemos e as várias vertentes e possibilidades de tratamento das lesões do ombro. A próxima está já programada para Outubro/2013 e deixo aqui o convite e o desafio a quem lida com o Ombro para comparecer e partilhar a sua experiência e abordagem no tratamento destas lesões.

Pedro Costa

Médico Ortopedista, especialista em lesões do ombro

Coordenador da Unidade do Ombro do Hospital Pedro Hispano e do Hospital Privado da Boa Nova

Membro da:

Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva

Secção do Ombro da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

SECEC - Sociedade Europeia de Cirurgia do Ombro e Cotovelo

Meniscectomia do joelho por artroscopia

Uma meniscectomia artroscópica é um procedimento para remover parte ou a totalidade de um menisco da articulação tibio-femoral do joelho através de cirurgia artroscópica. 

Numa meniscectomia completa o menisco é totalmente removido, enquanto a meniscectomia parcial envolve apenas a remoção parcial do menisco.

Este procedimento é minimamente invasivo, feito muitas vezes em regime ambulatório, em clínicas e hospitais de dia.

-->

Indicação para este procedimento

Este procedimento é realizado quando a rutura do menisco é demasiado grande para ser corrigida por uma reparação cirúrgica do mesmo.

Apresentação Clínica

• Sensibilidade e derrame na interlinha articular do joelho.
• Os sintomas são frequentemente agravados pela flexão e pela carga sobre o joelho (atividades como colocar-se de cócoras e de joelhos são mal toleradas)
• Queixas do joelho "estalar", "prender" ou "bloquear" e "falhar" são comuns.
• Joelho instável

Testes de Diagnóstico

Sensibilidade e derrame na interlinha articular do joelho são descritos como os sinais clínicos mais comuns neste tipo de lesões.

Adicionalmente deve proceder-se aos seguintes testes:

• Teste de McMurray
• Teste de Apley
• Manobra de Steinman 
• Teste de Ege

-->

A ressonância magnética deve ser requisitada para confirmação do diagnóstico e identificação do grau da lesão antes da cirurgia. O principal desafio para a RM é a avaliação das superfícies meniscais. Sinais de ressonância magnética de achados anormais incluem:

• Grau I: degeneração central, discreta - uma lesão intrameniscal de aumento de sinal, sem conexão à superfície articular
• Grau II: degeneração central extensa - uma maior área intrameniscal de aumento da intensidade do sinal, mais uma vez sem ligação à superfície articular.
• Grau III: Rutura meniscal - aumento da intensidade do sinal intrameniscal com rompimento do contorno da superfície articular. Pode estar associada com o deslocamento dos fragmentos do menisco.
• Grau IV: Rutura meniscal complexa - interrupção múltipla de superfícies meniscais

Pós-Operatório

O objetivo da reabilitação é restaurar a função do paciente com base nas necessidades individuais. É importante considerar:

• O tipo de procedimento cirúrgico
• O protocolo de pós-cirúrgico determinado pelo cirurgião
• O menisco que foi reparado
• O tipo de lesão meniscal
• O estado pré-operatório do joelho (incluindo o tempo entre a lesão e a cirurgia e a presença de patologia prévia do joelho)
• A diminuição da amplitude de movimento e força
• A idade do paciente
• As expectativas e motivações funcionais e/ou desportivas do paciente

Visão geral de reabilitação

• Controlar a dor, inchaço e inflamação usando: crioterapia, analgaesics, anti-inflamatórios não-esteróides.
• À medida que a reabilitação progride, pode ser necessário o uso continuado de terapêuticas para controlar a dor e inchaço residual. 
• Restaurar a amplitude de movimento através de exercícios dentro dos limites que o cirurgião especificou
• Se tiver sido realizada uma reparação do menisco a flexão extrema e a rotação devem ser limitadas até que a lesão no menisco tenha tido tempo para cicatrizar (8 a 12 semanas).
• Restaurar a função muscular através de exercícios de fortalecimento específicos (ver aqui)
• Otimizar a coordenação neuromuscular proprioceptiva.

Considerações adicionais

• Carga completa ou pelo menos parcial devem ser conseguidas logo após a cirurgia.
• Exercícios de amplitude de movimento passivo e ativo devem iniciar imediatamente após a cirurgia, assim como exercícios de fortalecimento do quadricípite
• Muletas são geralmente necessárias durante 2-5 dias, até que o paciente seja capaz de colocar a totalidade do peso do seu corpo sobre o joelho sem desconforto significativo
• O retorno às atividades diárias sem limitação dá-se geralmente em 4-6 semanas
• Os atletas podem retornar às atividades desportivas sem limitação completo quando o resistência ​​muscular do quadricípite estiver restabelecida e a amplitude de movimento for completa e sem dor
• O uso de electroestimulação com biofeedback é considerado um tratamento eficaz na melhoria da força muscular do quadricípite após a meniscectomia por artroscopia

Veja ainda a entrevista com o Prof. Doutor José Carlos Noronha, Doutorado pela Universidade do Porto – título da tese “Isometria na Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior”

Autor de 3 livros e 1 CD-Rom sobre lesões ligamentares do joelho
Cirurgião da equipa principal de futebol do Futebol Clube do Porto e Ortopedista no Hospital da Trindade.

Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury. Clin Rehabil. 2008;22(2):143-161.

Atkinson HDE, Laver JM, Sharp E. Physiotherapy and rehabilitation following soft tissue surgery of the knee. Orthop Trauma. 2010;24(2):129-138.

Teller P, Konig H, Weber U, Hertel P. MRI atlas of orthopedics and traumatology of the knee. London:Springer, 2003.

Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. Physiotherapist-led programmes and interventions for rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001354.

Teste de Apley

Descrição

O teste de Appley é usado para avaliar pacientes com suspeita de lesão nos meniscos do joelho. O diagnóstico deste tipo de lesões meniscais pode ser difícil por os meniscos serem avasculares e não terem suprimento nervoso nos seus dois terços internos, resultando em muito pouca dor ou inchaço quando ocorre uma lesão.

-->

Técnica

Colocar o paciente em decúbito ventral, com o joelho flexionado a 90º. O examinador  roda então a tíbia lateral e medialmente, combinando este movimento primeiro com distração e depois com compressão. Se a rotação acrescida de distracção é mais dolorosa ou mostra amplitude de rotação aumentada em relação ao normal para aquele joelho (testar joelho contralateral), a lesão é provavelmente ligamentosa. Se a rotação acrescida de compressão é mais dolorosa ou mostra rotação diminuída em relação ao normal, a lesão é provavelmente no menisco.

 

-->
 Sensibilidade e fiabilidade

Num estudo prospectivo comparando os sintomas dolorosos pré-operatórios na interlinha articular do joelho com as descobertas de lesões meniscais efectivas por artroscopia nesse joelho, a sensibilidade deste teste foi entre 86% e 92%, com uma taxa de precisão global de 74% a 96% para o menisco medial e lateral, respectivamente.



Scholten RJ, Deville WL, Opstelten W, Bijl D, van der Plas CG, Bouter LM. The accuracy of physical diagnostic tests for meniscal lesions Assessing of the knee: a meta-analysis. J Fam Pract. 2001, 50:938-944.
Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physical examination tests for Assessing the torn meniscus in the knee: a systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2007, 37 (9), 541-50.

Outros testes ao joelho

• Teste de stress em varo do joelho
• Teste de stress em valgo do joelho
• Teste de pivot-shift
• Teste de gaveta anterior
• Teste de Lachman
• Teste de McMurray
• Teste de Apley
• Teste de Ege
• Manobra de Steinman
• Teste de tilt patelar

O joelho visto ao pormenor. O olhar do especialista. - parte 2

Entrevista com:

Prof. Doutor José Carlos Noronha

P.: O Doutor é reconhecido pelo seu trabalho com atletas de elite, nomeadamente no acompanhamento de lesões do joelho. Pode falar-nos um pouco sobre a rutura do ligamento cruzado anterior do joelho?

R.: Na rotura de ligamentos do joelho, o ligamento mais lesado é o colateral medial (ou lateral interno), mas a lesão grave mais frequente é a do ligamento cruzado anterior, muito frequente em atletas, que nem sempre tem indicação operatória.

Quando se é relativamente novo, 30-35 anos, e se pretende manter uma atividade desportiva que solicite a rotação do joelho, como o futebol, andebol, basquetebol, volei, rugbi, justificar-se-á a reconstrução ligamentar. Em pessoas que pratiquem desportos que não solicitem tanto a rotação do joelho, como o ski ou o ténis, um tratamento fisiátrico bem orientado permite geralmente o retorno a esse tipo de desportos sem que haja necessidade de operar.

Em resumo, rotura do ligamento cruzado anterior não é igual a reconstrução desse ligamento, intervenção cirúrgica que não está isenta de efeitos secundários, nomeadamente a predisposição para a artrose, pois é uma agressão à articulação e se associadas existirem lesões cartilagíneas ou meniscais irreparáveis a evolução para a artrose é nítida e por vezes bastante rápida, particularmente se se continuar a solicitar esse joelho de modo intensivo no desporto.

Numa nota final é importante referir que os protocolos de recuperação acelerada após a ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior estão a ser cada vez mais abandonados porque estão a ser correlacionados com degradação do ligamento e rotura ou distensão precoce, que levam a uma segunda cirurgia ou ao abandono da prática desportiva. O ligamento só atinge maturidade cerca dos 15-24 meses, pelo que antes dos 6 meses, que é o mínimo exigível para ter alguma resistência é condenável a permissão ao regresso desportivo sem limitações. Começa a propor-se entre 8-10 meses para que o ligamento atinga a maturidade e resistência suficientes para permitir uma prática desportiva sem limitação.

P.: Recentemente o Doutor tem utilizado uma nova técnica na cirurgia de prótese do joelho que tem melhorado significativamente o prognóstico de reabilitação e diminuído a necessidade de cirurgia de revisão. Pode explicar-nos de modo geral, quais as diferenças comparativamente à técnica que se aplicava anteriormente?

R.: A artroplastia do joelho é o último recurso para uma artrose evoluída do joelho. Tal como disse há pouco há joelhos extremamente degradados, mas não se devem operar doentes unicamente pela imagem obtida por raio-x. Há que ver o conjunto de queixas e de imagens e a prótese só deve ter lugar após o fracasso de todas as outras medidas conservadoras, desde a fisiátrica à medicamentosa, à alteração dos hábitos de vida, etc.

Mas quando a artroplastia do joelho tem indicação o ideal, sendo uma cirurgia com risco de infecção não desprezível (ronda os 5%), deve ser o menos agressiva e o mais rápida possível. Neste sentido, já desde há alguns anos é possível, através de uma TAC ou RM, enviar as imagens obtidas nestes exames para alguns fabricantes de próteses, neste caso nos EUA e Suíça, que enviam, cerca de três semanas depois, um molde com o tamanho natural do joelho que foi estudado e com os moldes de corte, isto permite que não se façam perfurações do canal femural e tibial que são causa de maior sangramento, aumento de dor e maior risco de trombo-embolismo. Os cortes feitos são muito mais perfeitos e a cirurgia é muito mais rápida, tendo menor risco de infeção, pois a cirurgia demora cerca de 20 minutos menos que a original.

P.: Para terminar, algum novo projeto de investigação na calha? Ou sugestão de temas que pensa serem interessantes investigar no futuro?

R.: Em termos ortopédicos o grande desafio é a cartilagem. A engenharia de tecidos é que tem estado envolvida nesta área, embora, mesmo já decorridos muitos anos, ainda se esteja numa fase experimental. Têm-se tentado retirar células mesenquimatosas a partir do osso do ilíaco, da gordura e do músculo, fatores de crescimento plasmáticos autólogos, associados a retrovírus e adenovírus para lhe prolongar a atuação e eficácia, de qualquer forma grande parte desses estudos têm sido feitos in-vitro, e os resultados dos estudos feitos in-vivo, em animais, nem sempre são coincidentes com os resultados obtidos no ser humano. De qualquer modo, a engenharia de tecidos, não só a nível de cartilagem, como de menisco e ligamentos são uma certeza concreta num futuro que se espera recente e que virá com certeza modificar o caminho da ortopedia. Há referências mundiais, nomeadamente na Universidade do Minho, onde o serviço do Professor Rui Reis tem feito trabalhos excelentes nesta área da engenharia de tecidos.

Em termos de transplante meniscal, apesar dos estudos com células implantadas em matrizes de colagénio, atualmente os melhores resultados ainda têm sido obtidos pelo enxerto de cadáver, que permitem um resultado bom a excelente na casa dos 70% dos casos.

Pode ler aqui a primeira parte desta entrevista.

Prof. Doutor José Carlos Noronha

Licenciado em Medicina pela Universidade de Coimbra

Especialista em Ortopedia pelo Hospital de Santo António – Porto

Doutorado pela Universidade do Porto – título da tese “Isometria na Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior”

Autor de 3 livros e 1 CD-Rom sobre lesões ligamentares do joelho

Investigador da Universidade de Aveiro

Cirurgião da equipa principal de futebol do Futebol Clube do Porto

Coordenador Médico da Gestifute

Ortopedista no Hospital da Trindade

O joelho visto ao pormenor. O olhar do especialista. - parte 1

Entrevista com:

Prof. Doutor José Carlos Noronha

P.: Na articulação do joelho concentram-se uma série de lesões relativamente frequentes (artrose do joelho, ruturas de ligamentos cruzados, lesões dos meniscos). Pode, em linhas gerais, explicar-nos o porquê do joelho, comparativamente a outras articulações, ser tão acometido por lesões?

R.: O ser humano evoluiu ao longo de milhões de anos, passando a caminhar apoiado apenas em dois membros. O joelho é uma articulação que não estava adaptada a esse tipo de marcha.

O joelho tem praticamente só um grau de mobilidade, que é a flexão/extensão, a rotação é relativamente pequena. Com as atividades que acentuam a necessidade de rotação do joelho surgem as lesões meniscais e ligamentares, tanto mais quanto maior o incentivo ao desporto que tem sido dado.

Um joelho com lesões meniscais, ligamentares ou cartilagíneas predispõe o aparecimento de uma artrose, embora com uma variação individual, pois há cerca de 25% de hereditariedade nesses processos artrosicos. As lesões traumáticas também predispõem o surgimento de uma artrose. Por exemplo uma meniscectomia extensa sobrecarrega imenso a articulação e a artrose, num grau que é variável, mais cedo ou mais tarde será inevitável.

P.: A artrose do joelho é realmente um problema que afeta imensas pessoas, pode explicar-nos as soluções terapêuticas disponíveis para esta patologia?

R.: Uma vez instituída a artrose, há que saber que tipo de artrose é, se está num joelho com o alinhamento correto, ou que sofre de varo/valgo excessivo, que poderão ser corrigidos quer por meio cirúrgico, quer pela utilização de talas ou adaptação de solas do calçado, nomeadamente a elevação do bordo externo do pé numa artrose femuro-tibial interna (com um varo). Está provado que isto descarrega de forma apreciável este compartimento e, por vezes, associado a outros tipos de tratamento como a fisioterapia (no caso do joelho varo, um reforço do vasto externo), a utilização de calçado macio, a alteração de alguns hábitos de vida, nomeadamente desportivos, conduzem muitas vezes a um alivio sintomático apreciável.

´
Uma situação que penso ser de referir é que nem sempre há uma relação nítida entre a degradação da imagem que se vê no raio-x e a dor, o que leva a querer que há um fator químico associado, muitas vezes na prática clínica observamos raios-x extramente degradados em pacientes com muito pouca sintomatologia e, pelo contrário, formas iniciais de artrose extremamente dolorosas. Os mediadores pró-inflamatórios existentes, nomeadamente as interleucinas, catepsinas, fatores de necrose tumoral e metaloproteinases são causadores de um processo inflamatório que agrava a sintomatologia e a degradação da própria cartilagem, pelo que não só a utilização dos anti-inflamatórios, mas sim dos inibidores dessa inflamação, inibidores como a diacerina, tem um papel muito importante no controlo do processo inflamatório.

Relativamente aos atos médicos, existem as lavagens artroscópicas, mas com resultados pouco duradouros pois o seu benefício resulta fundamentalmente da lavagem dos detritos que existem dentro do joelho e que causam inflamação, que eventualmente poderão ser prolongados com a utilização de ácido hialurónico e, duvidosamente, com a utilização de fatores de crescimento plasmático.

Em fases terminais, muito incapacitantes, há a artroplastia total do joelho, e outras medidas, mais conservadoras, como o realinhamento do joelho com as osteotomias.

P.: A prática desportiva fora de clubes é uma realidade cada vez mais significativa do panorama desportivo nacional (corredores, ciclistas, tenistas, golfistas). Muitas vezes, o acompanhamento médico nestes casos é escasso ou inexistente. Pode dar-nos alguns sinais de alerta (no caso do joelho) a que o atleta deve estar atento e que o devem levar a recorrer a um profissional médico?

A dor é o principal sintoma de alarme. Uma dor incapacitante e com relativa frequência associada a determinado tipo de exercício, pressupõe uma sobrecarga para essa articulação, para essa pessoa. Isso deve merecer a consulta de um ortopedista, fisiatra ou clínico geral, para tentar adaptar esse tipo de exercício a essa pessoa.

Uma situação que se vê com relativa frequência é a prática desportiva em ginásio, onde são frequentes as lesões, nomeadamente as femuro-rotulianas devido à elevação de pesos em exercícios como o leg-extention, isto é altamente condenável quando se entra na elevação de pesos muito acentuados, pois a rótula não foi “desenhada” para esse tipo de cargas. A rótula serve de braço de alavanca para o quadricipete e não para suportar pressões que chegam a atingir os 200kg por cm2. A prensa é um outro aparelho que leva por vezes a cargas excessivas, muitas vezes pela ideia errada de que mais peso cria mais músculo, sem que haja a noção de que isto irá degradar uma articulação que por vezes não terá depois solução terapêutica, conduzindo a incapacidades significativas. 

Em resumo, nos ginásios a elevação de pesos, nomeadamente no leg extention e na prensa devem ser feitos com muita moderação, mais frequentemente com pesos baixos e várias repetições do que com cargas muito elevadas.

Pode ler aqui a segunda parte desta entrevista.

Prof. Doutor José Carlos Noronha

Licenciado em Medicina pela Universidade de Coimbra

Especialista em Ortopedia pelo Hospital de Santo António – Porto

Doutorado pela Universidade do Porto – título da tese “Isometria na Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior”

Autor de 3 livros e 1 CD-Rom sobre lesões ligamentares do joelho

Investigador da Universidade de Aveiro

Cirurgião da equipa principal de futebol do Futebol Clube do Porto

Coordenador Médico da Gestifute

Ortopedista no Hospital da Trindade

Ruptura dos meniscos

Cada joelho contém um menisco lateral e outro medial. Estas estruturas de tecido cartilaginoso são como almofadas grossas de “borracha” que amortecem os choques durante a marcha ou outras actividades, e também ajudam a tornar os movimentos do joelho mais suaves e a articulação mais estável.

Os meniscos são em forma de C tornam-se mais finos em direcção ao centro da articulação. Estes assentam em cima da cartilagem presente na superfície articular da tíbia.

As lesões meniscais, estão maioritariamente relacionadas com o desporto, em mecanismos lesivos que envolvem forças em torção do joelho. Quando o pé está apoiado e a coxa roda internamente, uma força em valgo é aplicada ao joelho, que se estiver flectido, pode causar uma ruptura do menisco medial. O contrário é válido para as lesões do menisco lateral. De acordo alguns estudos, o menisco medial é mais estável do que o menisco lateral, que é relativamente móvel, o que pode resultar numa maior incidência de lesões do menisco medial, no entanto estes resultados não são consensuais.

A ruptura do menisco também pode ocorrer sem uma lesão súbita. Em alguns casos, a lesão desenvolve-se devido a pequenas lesões da cartilagem repetidas ao longo do tempo ou a degeneração ("desgaste") da cartilagem do menisco em pessoas idosas.

Uma vez lesado o menisco não cicatriza muito bem, isto principalmente por não ter uma boa irrigação sanguínea. Isto significa que, apesar de algumas pequenas rupturas mais exteriores poderem curar com o tempo, as rupturas maiores, ou mais interiores no menisco, tendem a não curar, tendo indicação cirúrgica.

-->

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• História de traumatismo ou torção do joelho.
• Dor na linha articular do joelho.
• Inchaço no joelho um período de 48 horas após o traumatismo.
• Incapacidade para dobrar o joelho na totalidade, ou sensação de "clic" ao realizar o movimento.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do joelho são geralmente suficientes para diagnosticar uma ruptura de meniscos. Estruturas como os meniscos não são bem visíveis no raio-X, pelo que uma RM pode ser pedida para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão.

-->

Tratamento

                O tratamento em fisioterapia, nas primeiras 48 a 72 horas após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

• Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Compressão: um joelho elástico pode ser usado para controlar o inchaço.
• Elevação: A perna deve ser elevada um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.
• Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

Após este período, e com o diagnóstico confirmado, o tratamento irá depender da gravidade da lesão, idade do paciente, nível de actividade e grau de incapacidade:

Pequenas rupturas podem curar por si só, com o tempo, geralmente durante cerca de seis semanas, se for seguido um regime de descanso selectivo. Algumas rupturas, mesmo que pequenas, podem não curar, no entanto, se a dor inicial e o inchaço diminuírem, e não existirem sintomas a longo prazo, ou apenas sintomas leves ou intermitentes, a cirurgia pode não ser necessária. Nestes casos um plano de fisioterapia, direccionado para o reforço dos músculos que dão suporte ao joelho (como o quadricípite e os isquio-tibiais) deve ser seguido.

Se a ruptura causar sintomas persistentes e limitativos das tarefas do dia-a-dia, a cirurgia pode ser o tratamento mais aconselhado. Infelizmente, apenas cerca de 1 em cada 4 rupturas do menisco podem ser reparadas por via cirúrgica.

A maioria das operações é realizada por artroscopia do joelho. Neste caso a ruptura do menisco pode ser reparada e suturada ou, quando a sutura não é possível, uma pequena porção do menisco pode ser removida, em alguns casos, o menisco inteiro.

Transplantes de menisco estão a ser recentemente testados. A cartilagem do menisco em falta é substituída por tecido do doador, que é seleccionado e esterilizado em muito da mesma forma que para os tecidos de outros doadores, como nos transplantes renais.

Existe uma outra técnica em que são colocados implantes de colagénio meniscal. Os implantes são feitos numa substância natural para permitir que novas células cresçam ao seu redor, regenerando o tecido meniscal.

Após a cirurgia deverá iniciar um plano de recuperação em fisioterapia para manter a amplitude articular do joelho e reforçar os músculos que dão estabilidade à articulação.

Exercícios terapêuticos para uma ruptura de meniscos

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma ruptura nos meniscos. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Alongamento da cadeia posterior

Sentado, com a perna a alongar esticada. Tente chegar com as mãos o mais abaixo possível. Mantenha essa posição por 20 segundos.

Repita entre 3 a 6 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento isométrico dos isquio-tibiais

Sentado, com o calcanhar apoiado no chão. Faça pressão em direcção ao chão e para si, sem tirar o pé da mesma posição. Mantenha a contracção por 6 segundos.

Repita esta contracção entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Jarit GJ, Bosco JA, 3rd. Meniscal repair and reconstruction. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(2):84-90.

Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength, functional performance, and self-reported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middle-aged patients. Arthritis Rheum. 2006 Dec 15;55(6):946-52.

Epler M, Sitler M, Moyer R. Kinematics of healthy and meniscal repaired knees. Res Sports Med. 2005 Apr-Jun;13(2):91-109.