Sinal de "impingement" talocrural

Descrição

O objectivo deste teste é avaliar se existe algum bloqueio na mecânica da articulação talocrural. 

Técnica

O paciente deve estar sentado com o pé suspenso. O fisioterapeuta segura no calcâneo com uma mão e o antepé com a segunda mão, de forma a trazer o pé para uma posição de flexão plantar. De seguida colocar o polegar sobre o aspecto antero-lateral do tornozelo e trazer o pé para dorsiflexão e eversão. O teste é considerado positivo quando o paciente sente dor com a pressão sobre o tornozelo e quando a resposta à dor é maior com o tornozelo em dorsiflexão e eversão do que em flexão plantar. 

Precisão do teste

Este teste tem uma sensibilidade de 95% e uma especificidade de 88% no diagnóstico de bloqueios na mecânica da articulação talocrural.

Flynn, Timothy. Users' Guide to Musculoskeletal Examination. USA: Evidence in Motion, 2008.

Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Método McKenzie na avaliação e tratamento da articulação temporo-mandibular - estudo de caso clínico

O método McKenzie de Diagnóstico e terapia mecânica^® (MDT) utiliza uma avaliação mecânica que consiste em monitorizar os sintomas e as respostas mecânicas a movimentos repetidos realizados até ao limite de amplitude de movimento articular (AM).

Os resultados dos movimentos repetidos são então usados para classificar os pacientes em uma das três síndromes mecânicas: desarranjo, disfunção ou síndrome postural.

Com base nesta classificação, diferentes exercícios e conceitos posturais são utilizados para reduzir o desarranjo, remodelar a disfunção ou corrigir cargas posturais adversas.

Quando utilizado na coluna vertebral por fisioterapeutas treinados, o MDT tem demonstrado muito boa a excelente confiabilidade no diagnóstico e no tratamento dos sintomas. Além disso, a centralização, que é um componente essencial da abordagem, e descreve a abolição da dor distal em resposta a movimentos repetidos, demonstrou validade prognóstica.

Relativamente à avaliação e tratamento das extremidades, um estudo de confiabilidade obteve valores de 83% para um grupo de 97 fisioterapeutas que avaliaram 25 estudos de caso com fichas de avaliação das extremidades, organizadas segundo o método McKenzie.

O objetivo deste estudo de caso foi descrever o regime de avaliação e tratamento aplicado, utilizando os princípios do MDT, a uma paciente com um problema não específico na articulação temporomandibular (ATM). Esta paciente foi classificada e tratada como tendo um desarranjo, de acordo com os princípios do MDT.

Apresentação do caso clínico

• Paciente do sexo feminino, 30 anos, apresenta-se na clínica de fisioterapia com queixa de dor na ATM esquerda, que esteve presente durante quase sete anos. Às vezes, a dor irradia para o ouvido esquerdo.
• Os sintomas começaram durante uma operação a um dente, em maio de 1997, durante a qual a sua boca foi mantida aberta por uma cunha dental durante cerca de 30 min. Durante esse tempo, sentiu uma forte dor no maxilar esquerdo.
• Os sintomas continuaram durante aproximadamente 6 meses. Durante esse tempo, voltou duas vezes ao dentista que simplesmente a aconselhou a dar tempo para a dor passar.
• Posteriormente, a dor nas articulações lentamente diminuiu, mas a mandíbula começou a bloquear várias vezes ao dia. Se abria a boca não podia fechá-la novamente, a menos que ajudasse a com as mãos. Mastigar os alimentos, bocejar e falar em voz alta aumentava a frequência dos bloqueios na articulação.
• Em 1998, uma segunda dentista começou a terapia com um aparelho maxilar para uso noturno. Em 1999, teve 5 sessões de quiropraxia para a dor na mandíbula e, em seguida, em 2000, consultou um outro dentista. Nenhuma dessas intervenções ajudou, mas ao longo do tempo a rigidez e a dor pioraram, sentindo por vezes que o queixo estava a “sair do lugar”.
• A paciente mudou os seus hábitos alimentares, preferindo os alimentos que não precisam ser mastigados ou cortar os alimentos em pequenos pedaços. Também descobriu que se desviasse a mandíbula para a esquerda conseguia abrir um pouco mais a boca, e que conseguia desbloquear a mandíbula com esse mesmo movimento.
• Durante vários anos, apenas tentou viver com o problema, mas depois este começou a piorar, com a dor a irradiar para a orelha esquerda, tornando-se constante novamente, e aumentando em gravidade a partir de 1/10 para atingir por vezes 8/10.
• Por causa do agravamento da situação, em 2004, o seu médico de família encaminhou-a para um cirurgião oral e maxilo-facial no hospital. No entanto, estava relutante em submeter-se a uma nova cirurgia, por causa da sua experiência anterior e, em vez disso, decidiu contactar um fisioterapeuta.

Avaliação clínica (1ª consulta)

• Atualmente, a sua capacidade funcional estava extremamente limitada e tinha dor constante. O seu sono foi perturbado por causa das dores nas articulações e sofria de extrema rigidez matinal na mandíbula.
• Um exame de triagem para despiste da coluna cervical como origem dos sintomas, que consistia em movimentos únicos e repetidos nos planos sagital e frontal, revelou nenhuma restrição de movimentos ou resposta sintomática ou mecânica.
• No exame da ATM a paciente relatou uma dor em repouso na ATM esquerda de 2/10.
• Abrindo a boca demonstrou uma perda moderada de movimento que era muito doloroso no final da AM. (O MDT utiliza medidas não específicas para a perda de movimento: leve, moderado e grande, que apesar de imprecisos são significativos para o avaliador e relevante no caso de pacientes individuais.)
• Tanto fechar a boca como cerrar os dentes aumentaram a dor local na ATM esquerda. O desvio lateral esquerdo estava moderadamente limitado e doloroso em toda a AM. O desvio lateral direito não restava limitado, mas era doloroso durante todo o movimento e a paciente teve a sensação de que a mandíbula iria sair do lugar.
  
• Ambos os desvios eram dolorosos, mas como o direito também causou a sensação de subluxação foi decidido explorar esse movimento com os movimentos repetidos. (A prática clínica tem demonstrado que o movimento provocador pode frequentemente ser o mais informativo em termos de diagnóstico.)
• Um conjunto de 10-15 repetições aumentou os seus sintomas, e tornou os movimentos laterais ainda mais limitados, agravou também o sentimento de subluxação, até que ela mal podia repetir os movimentos.

Tratamento (1ª consulta)

• Dada esta resposta negativa, o desvio lateral esquerdo foi o próximo movimento a ser explorado.
• Os seus sintomas iniciais eram de dor 6/10, e, em seguida, a paciente foi convidada a realizar 10-15 repetições. Durante a repetição de desvio lateral esquerdo relatou que o movimento era cada vez mais fácil de fazer e menos doloroso. Após a conclusão de dois conjuntos de repetições, a dor permanecia apenas no final da AM, não relatando nenhuma dor em repouso.
• Numa reavaliação rápida as AM tinham aumentado e eram muito menos dolorosas. No desvio lateral direito, o sentimento de subluxação desapareceu, mas a dor ainda estava presente.
  
• As estratégias de auto-tratamento nas 24h seguintes foram 10-15 repetições de desvio lateral esquerdo a cada 2h, e tentar evitar fatores agravantes, como mastigar, falar alto ou bocejar. A paciente foi instruída para executar as repetições até ao limite de AM possível em cada repetição.

2ª Consulta

• A paciente foi novamente no dia seguinte para confirmar o diagnóstico e aplicação da terapêutica mecânica. Ela relatou que havia realizado seus exercícios a cada 2 h, tendo demonstrado na consulta um desempenho preciso nos mesmos.
• A dor ao acordar, dor ao comer e rigidez articular ainda estava presente na ATM esquerda, mas cerca de um quarto do que tinha sido.
• Ela agora demonstrou perda movimento mínimo em todas as direções com a dor no final da AM, exceto no desvio lateral direito, onde o sentimento de subluxação ainda estava presente. Não havia dor em repouso.
• Nesta consulta a paciente foi orientada para progredir na resistência aplicada através da aplicação de sobre-pressão no sentido do movimento, usando as mãos para apoiar a maxila esquerda, empurrando com a mão direita a mandíbula direita (como demonstrado)
  
• Como resultado, a dor no final da AM aumentou na mandíbula esquerda, mas não piorou em resultado dos movimentos repetidos.
• A paciente foi instruída a realizar este exercício 10-15 vezes a cada 2 horas e limitar mastigar alimentos.

3ª Consulta

• A paciente foi mais uma vez no dia seguinte para garantir que a sobrepressão estava a ter o efeito desejado.
• Ela relatou que tinha realizado o movimento de sobrepressão a cada 2 h, e demonstrou que tinha sido executado corretamente.
• Na verdade relatou que, a cada repetição, tinha ficado mais fácil de fazer, que tinha dormido a noite toda sem acordar devido à dor e não tinha dor ao acordar pela manhã. Além disso, não tinha nenhuma dor ao comer o pequeno-almoço e almoço e nenhum sentimento de perda de movimento ou rigidez, como resultado de comer.
• Na re-avaliação, a paciente demonstrou movimento completo e livre de dor em todas as direções, exceto desvio lateral direito, onde sentiu uma leve dor, mas nenhum sentimento de subluxação. Com base na re-avaliação, ela foi instruída a continuar com os exercícios de desvio lateral esquerdo com sobrepressão a cada 2 h por mais 24 h.

4ª Consulta

• Uma semana depois, a paciente voltou sem queixas de dor. No exame, todos os movimentos activos estavam completos e sem dor. Não era mais possível reproduzir a sensação de subluxação associada ao desvio lateral direito.
• A paciente recebeu alta com instruções para voltar se houvesse qualquer reaparecimento dos sintomas ou problemas.

Seguimento de longo prazo

• No acompanhamento por telefone, um ano depois, a paciente relatou que havia permanecido livre de dor, sem limitações funcionais e que era capaz de mastigar alimentos livremente, cantar, mascar pastilha elástica, e dormir durante a noite.
• Por acaso a paciente foi encontrada na rua, alguns anos depois. Ela relatou que não tinha tido nenhum retorno dos sintomas da ATM e conseguido um retorno completo da função, com capacidade para comer o que quisesse, bocejar, cerrar os dentes e cantar bem alto, sem medo de mais problemas.

Conclusão

Este estudo de caso detalha a história e avaliação de uma mulher que se apresentou com dor na ATM, não específica, tipicamente crónica. Durante o exame físico, o uso de movimentos repetidos, em linha com os princípios de tratamento de MDT foi capaz de reduzir e posteriormente eliminar os sintomas e restaurar uma amplitude completa de movimento, livre de dor. Os movimentos na chamada direcção de preferência reproduziram os seus sintomas e restabeleceram a sua funcionalidade. Este é um dos primeiros estudos que utiliza este método para avaliar e tratar um paciente com um problema crónico na ATM, mais e mais significativos estudos serão necessários para corroborar estas conclusões.

Krog C, May S. Derangement of the temporomandibular joint; a case study using Mechanical Diagnosis and Therapy. Man Ther. 2012 Oct;17(5):483-6.

Dedo em mola

O dedo em mola representa uma limitação do movimento no dedo afectado, que irá bloquear ou “prender” quando tentar estender o dedo.

Esta condição pode afectar qualquer um dos cinco tendões flexores dos dedos, na palma da mão.

Os tendões são estruturas semelhantes a cabos resistentes, que ligam o músculo ao osso. Ao contrair os músculos, os tendões transmitem a sua força, puxando os ossos e movimentando assim as diferentes partes do corpo.

Os músculos responsáveis por dobrar os dedos da mão estão localizados no antebraço, acima do punho. Tendões flexores longos prolongam-se a partir do músculo, através do punho até aos pequenos ossos dos dedos e do polegar. Assim, quando dobra ou estende um dedo, o tendão flexor desliza através de um túnel apertado, chamado de bainha de tendão, que mantém o tendão próximo aos ossos dos dedos.

Um determinado tendão flexor pode ficar irritado devido às passagens repetitivas pela sua bainha. À medida que a lesão vai evoluindo, o tendão pode engrossar e podem formar-se nódulos, tornando a passagem do tendão através da sua bainha mais difícil. Devido à inflamação, a bainha em si também pode engrossar, diminuindo o espaço para a passagem do tendão.

A causa do dedo em mola é desconhecida, no entanto existem alguns factores que aumentam o risco de desenvolver esta condição:

• Dedos em mola são mais comuns em mulheres do que homens.
• Ocorrem mais frequentemente em pessoas entre os 40-60 anos de idade.
• Dedos em mola são mais comuns em pessoas com determinados problemas médicos, tais como diabetes e artrite reumatóide.
• Dedos em mola podem desenvolver-se devido a actividades que exijam preensão mantida durante longos períodos de tempo.

-->

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

Os sintomas do dedo em gatilho geralmente começam sem nenhum traumatismo específico, embora possam surgir a seguir a um período de uso intensivo da mão.

• Uma proeminência circular, semelhante a um quisto, à palpação na base do dedo
• Ligeiro inchaço
• Sensação de “prender” ao tentar estender o dedo dobrado. Sensação de estalo da articulação quando a extensão é forçada.
• Dor ao estender e dobrar o dedo
• A rigidez e a sensação de “prisão” tende a ser pior após a inactividade, como quando acorda pela manhã.
• Em casos graves de dedo em mola, poderá não conseguir esticar o dedo, mesmo com ajuda.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do punho, mão e dedos, é geralmente suficiente para o diagnóstico de um dedo em mola.

-->

Tratamento

O primeiro objectivo no tratamento do dedo em mola é diminuir a inflamação do tendão e bainha. De inicio a abordagem preferencial será com tratamento conservador, através de:

• Descanso: Evitar actividades que causam dor e inchaço. Muitas vezes o repouso selectivo de algumas actividades mais forçadas é suficiente para que os sintomas desapareçam.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Exercícios de alongamento suave dos tendões afectados
• Órteses ou talas: Apesar de terem sido muito utilizadas, neste momento acredita-se que a longo prazo provocam limitações articulares sérias, pelo que o seu uso é contra-indicado.
• Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol são geralmente úteis. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco, poderão ser necessários para controlar a inflamação.
• As injecções de cortico-esteróides proporcionam alívio dos sintomas, no entanto estes tendem a voltar entre 3-6 meses após a injecção.

Quando o tratamento conservador se revela ineficaz, a cirurgia é uma opção. O objectivo da cirurgia é alargar o espaço do túnel para que o tendão possa deslizar mais facilmente. Isso geralmente é feito em ambulatório, ou seja, você não vai precisar passar a noite no hospital. A cirurgia é realizada através de uma pequena incisão na palma da mão. A bainha do tendão do túnel é cortada e quando cicatriza o tendão já terá mais espaço para se movimentar. Geralmente, logo após a cirurgia será capaz de movimentar o dedo, e ao final de poucas semanas a recuperação estará completa.

Por norma, se o paciente apresentava rigidez articular antes da cirurgia, durante a recuperação deverá seguir um plano de exercícios terapêuticos elaborado por um fisioterapeuta de forma a prevenir aderências durante a cicatrização e garantir a mobilidade completa.

Exercícios terapêuticos para dedo em mola

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação do dedo em mola. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento dos extensores do punho

Em pé ou sentado, estenda o braço para a frente alinhado com o ombro, com a palma da mão virada para si. Com a outra mão puxe os dedos em direcção a si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Alongamento dos flexores do punho

Em pé ou sentado, estenda o braço para a frente alinhado com o ombro, com a palma da mão virada para a frente. Com a outra mão puxe os dedos em direcção a si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Propriocepção do punho

Agarrando uma bola na mão, faça movimentos circulares com o punho enquanto pressiona a bola.

Repita entre 20 e 30 movimentos, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.