Reabilitação Vestibular num idoso com Hipofunção Vestibular Unilateral – estudo de caso clínico

A idade avançada tem sido associada à diminuição do equilíbrio, mais de um terço dos adultos com mais de 65 anos experiencia pelo menos uma queda por ano. As quedas são frequentemente multifactoriais, mas a disfunção vestibular é um importante fator de risco por si só.

Ao detectar o movimento da cabeça em relação à gravidade, o sistema vestibular envia informações pertinentes para manter a postura erecta e o equilíbrio. Os sintomas da perda vestibular podem incluir tontura, vertigem, oscilopsia, náuseas, nistagmo e vómitos.

Actualmente, a reabilitação vestibular tornou-se uma das modalidades da fisioterapia baseadas em evidência com resultados mais consensuais. Vários estudos recentes sugerem que a reabilitação vestibular isoladamente reduz o risco de queda em pacientes com insuficiência vestibular, que os exercícios vestibulares resultam na melhoria da estabilidade postural e que um programa de exercícios vestibulares personalizado leva à diminuição da tontura e assimetria nos testes de equilíbrio.

Este estudo de caso descreve a análise, avaliação e desenvolvimento de um plano de tratamento para um idoso com a perda vestibular unilateral.

Apresentação do caso clínico

• Paciente do sexo masculino, 80 anos, reformado, que relata períodos de vertigem com duração de vários minutos e que ocorrem de forma intermitente durante o dia. As tonturas eram descritas como uma sensação de estar sem equilíbrio quando estava em pé parado ou a caminhar, que piorava em ambientes movimentados ou menos iluminados.
• Estes sintomas fizeram-no interromper os seus hobbies (jogar golfe e ténis) e relatou uma queda no mês anterior, ao subir um lanço de escadas.
• Também foi relatado zumbido ocasional no ouvido direito e perda auditiva em ambos os lados.
• Da sua história médica constavam palpitações cardíacas, correção da visão a laser e alergias sazonais.
• Antes de se apresentar ao departamento de fisioterapia para a avaliação, o paciente foi avaliado por um otorrinolaringologista, sendo que os testes calóricos revelaram uma disfunção unilateral direita de 98,3%. Embora fosse uma disfunção grave, a prova calórica com gelo indicava que ele tinha alguma função vestibular residual. Estes resultados sugerem défice vestibular decorrente de um distúrbio periférico.
• O paciente era um homem alto, atlético com a postura anteriorizada da cabeça, com diminuição da extensão do joelho à direita e limitação da flexão dorsal do tornozelo bilateral.

Tratamento em fisioterapia

A intervenção inicial (uma única sessão) incluiu exercícios de estabilização do olhar para reforçar a adaptação vestibular.

Para começar o exercício, o paciente estava sentado, e segurou um cartão-de-visita com o braço estendido, de modo que as palavras impressas no cartão fossem legíveis. O paciente foi instruído a mover a cabeça da esquerda para a direita a uma velocidade auto-selecionada, mantendo o material impresso em foco e o cartão quieto, por período de um minuto, três vezes por dia. A frequência e a duração do programa de exercícios para casa foram determinadas com base na avaliação e em investigações anteriores.

A fim de se concentrar nos componentes somatossensorial e vestibular, removendo o estímulo visual, o paciente foi instruído a ficar a um canto, com as pernas e braços afastados de forma a ter uma ampla base de apoio e os olhos fechados, com o objetivo de se manter estável assim por 30 segundos. Depois devia abrir os olhos e abanar a cabeça da esquerda para a direita e depois para cima e para baixo por mais 30 segundos para cada sentido do movimento. Este exercício devia ser executado 3 vezes por dia.

Oito dias após a avaliação inicial o paciente retornou à clínica para acompanhamento. No geral, relatou sentir-se melhor, tolerando melhor os desequilíbrios na marcha. Nos testes reavaliados observaram-se melhorias, à excepção dos reflexos vestíbulo-oculares. Quando ele demonstrou os exercícios vestibulares, o fisioterapeuta observou que ele estava sentado muito mais longe do que o comprimento de um braço do seu alvo. O fisioterapeuta forneceu informações adicionais, reforçando a importância de manter o foco visual na impressão durante todo o exercício.

Ao longo das sessões de tratamento a dificuldade dos exercícios foi aumentando, tanto através da alteração da posição relativa do paciente (começou a fazer os exercícios de estabilização do olhar de pé), como através da inclusão de factores de distracção visual.

Após 4 sessões clínicas ao longo de um período de 5 semanas, o paciente foi reavaliado. Ele relatou que havia retomado o golfe e o ténis e a sua única queixa foi a falta da resistência física.

Conclusão

Este estudo de caso fornece um modelo de programa de reabilitação vestibular baseado em exercícios para casa apoiado por acompanhamento clínico periódico.

Este programa de reabilitação vestibular foi eficaz em diminuir o risco de queda e o aumento da estabilidade do olhar num paciente idoso com hipofunção vestibular unilateral.

Uma estratégia similar pode ser eficaz no atendimento domiciliar e outras configurações de ambulatório, para idosos com deficiência no equilíbrio e histórico de quedas relacionadas com disfunção vestibular ou deficiências na integração sensorial de sistemas visual, vestibular e somatossensorial.

Horning E, Gorman S. Vestibular rehabilitation decreases fall risk and Improves stability gaze for an older individual with unilateral vestibular hypofunction. J Geriatr Phys Ther. 2007; 30 (3) :121-7.

Influência da adaptação do calçado na melhoria da marcha na doença de Parkinson – estudo de caso clínico

A doença de Parkinson é um distúrbio comum, progressivo e neurodegenerativo que está associado a imobilidade, perda de independência nas atividades da vida diária e instabilidade postural, que leva a quedas frequentes e maior probabilidade de fracturas.

Embora a intervenção farmacológica seja a base do tratamento da doença de Parkinson, existe pouca evidência que sugira a melhoria do equilíbrio e redução das quedas através do tratamento medicamentoso.

O treino de marcha surgiu como uma alternativa potencialmente útil, com relatos sugerindo que o treino intensivo, com recurso a passos de compensação para lidar com perturbações aplicadas externamente, e o treino em passadeira podem melhorar a estabilidade e reduzir a frequência de queda.

Este estudo de caso ilustra uma intervenção não-farmacológica associada a um melhor desempenho da marcha num homem de 74 anos com doença de Parkinson. 

Apresentação de caso clínico

• O paciente foi diagnosticado com doença de Parkinson idiopática em Agosto de 1994.
• A doença seguiu um curso característico, com agravamento gradual dos sintomas.
• Durante os primeiros seis anos, os sintomas incluíam alucinações visuais, rigidez, postura em flexão, bradicinesia e inúmeras quedas para a frente, que foram observados pela primeira vez em Julho de 1999.
• Em todos os três períodos de fisioterapia, entre 2002 e 2004, foi registado o “time up-and-go test”. De 17 segundos para 28 passos em 2002 o registo foi piorando até serem necessários 38 segundos para 39 passos em 2004, já com uma bengala e supervisão.
• Uma entrada das anotações médicas em agosto de 2003 refere que "…este paciente está a tornar-se muito difícil de tratar…".
• No verão de 2004, o paciente, cada vez mais frustrado com a sua disfunção da marcha, sentindo que os seus “dedos estavam presos ao chão” decidiu aplicar umas cunhas de madeira às solas dos sapatos, num esforço para levantar fisicamente o antepé do chão.
• Embora a dureza da madeira causasse um pouco de desconforto, o paciente alegou uma clara melhoria na estabilidade postural, marcha e frequência queda.
• O sapateiro foi simplesmente instruído de que a parte dianteira do pé devia ser mais alta do que o retropé, e fez modificações de forma a reduzir a cunha até se fundir ao nível da cabeça dos metatarsos.
• O paciente afirma que a melhoria inicial tem sido sustentada. Uma entrada nas suas notas médicas a partir de agosto de 2005, declarou que o paciente “…parecia muito bem… a lidar melhor com os sintomas do seu Parkinson…”. 

Avaliação e resultados 

Uma bateria de testes foi realizada para investigar o efeito e mecanismo de ação da modificação objetiva.

Estas imagens (fig. 2) sugerem vários efeitos associados à modificação do calçado:

• aumento do comprimento do passo;
• melhor posição de ataque ao solo com o calcanhar, com o tornozelo mais perto de uma posição neutra a ligeiramente flexionado;
• maior faze de apoio com um período de contacto do calcanhar mais longo, em oposição à descarga rápida que caracteriza a marcha de Parkinson.

Conclusões

As medições na tabela 1 indicam uma melhoria modesta na pontuação entre os estados, por isso estes resultados devem ser interpretados com cautela.

A análise Pedar e Quintic (fig. 1 e fig. 2) sugerem um mecanismo de ação plausível. Uma cunha que se estende desde as cabeças dos metatarsos à ponta dos dedos resulta na produção de um momento de flexão dorsal do tornozelo que é, teoricamente, capaz de resistir ao movimento de flexão para a frente.

Este mecanismo de acção é consistente com a melhoria no padrão de variação do centro de pressão observável no Pedar e com o padrão de descarga aumentada observado no Quintic.

No entanto, esta não é uma explicação inteiramente satisfatória, pois uma cunha para o antepé não justificaria as mudanças na posição de ataque do calcanhar ao solo.

Este paciente estava entusiasmado com uma modificação que ele tinha ajudado a desenvolver e isso pode explicar o seu aumento de otimismo em relação à sua doença, pelo que pode haver um placebo/atuação de dimensão psicológica, e essa potencial fonte de viés é importante.

Para além disso, se o efeito mecânico descrito é exacto, deve haver um limite de compensação no calçado em que uma queda para trás se torna possível, o que requer investigação.

São necessárias investigações sistemáticas que os autores já começaram a planear, ainda assim, tudo indica que modificações do calçado como estas podem ter algum papel a desempenhar no tratamento da disfunção marcha na doença de Parkinson.

Improving gait performance in Parkinson's disease: a case report suggesting a role for footwear modifications Ian Mathieson, Sarah Curran, Sue Hallam, Judi Corne Physiotherapy - March 2008 (Vol. 94, Issue 1, Pages 85-88)

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Diagnóstico Diferencial para Torcicolo Congénito: Estudo de Caso

Torcicolo é um termo geral usado para descrever uma contractura unilateral ou fibrose do músculo esternocleidomastóideo (ECM), causando inclinação lateral da cabeça para o lado da contractura. O torcicolo congénito pode apresentar-se no nascimento ou logo depois. A incidência de torcicolo congénito é de 1 em cada 250 nados vivos, frequentemente com plagiocefalia e displasia da anca como patologias concomitantes.

A etiologia do torcicolo congénito é incerta. No entanto, a bibliografia indica que um comprometimento no aporte vascular para o músculo ECM provoca a formação de tecido fibroso que resulta no encurtamento muscular.

A detecção precoce de torcicolo e início da fisioterapia estão associados a melhores resultados e uma menor incidência de alongamento cirúrgico do ECM. Se permanecerem limitações significativas na rotação cervical após 6 meses de um programa de alongamento manual, o tratamento cirúrgico é recomendado.

Os sinais clínicos de torcicolo congénito incluem:

• Fibrose unilateral ou encurtamento do músculo ECM,
• Flexão lateral da cabeça, e desvio do queixo para o lado contralateral com perda significativa de amplitude ativa e passiva de movimento da coluna cervical
• Massa palpável no músculo ECM durante os primeiros 3 meses de vida, seguida de amplitude restrita de movimento do músculo ECM,
• Mudanças morfológicas no crânio (plagiocefalia) nomeadamente a área parietal-occipital achatada, um deslocado anterior da orelha contralateral ao músculo ECM encurtado
• Posturas compensatórias nas coluna cervical e torácica, tronco e extremidades, incluindo elevação do ombro e flexão lateral do tronco no lado afectado.

Este estudo de caso clínico descreve o diagnóstico diferencial do torcicolo congénito, os sinais clínicos associados, e os resultados clínicos da intervenção de fisioterapia numa criança que também tinha hidrocefalia.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial da causa do torcicolo é crítico para o fisioterapeuta, não apenas para confirmar que o diagnóstico correcto foi feito, mas também para garantir que o paciente tem indicação para fisioterapia.

Torcicolo congénito Vs Torcicolo congénito postural (TCP). Um paciente com TCP tem sinais que se assemelham a torcicolo congénito, mas sem massa palpável no ECM. Pacientes com TCP têm uma diminuição da capacidade de rodar ou flexionar lateralmente de forma ativa a cabeça, mas têm amplitude normal cervical de forma passiva.

Alterações da visão. Os lactentes com torcicolo ocular tendem a apresentar os sinais posturais do torcicolo, sem restrições na amplitude de movimento cervical. Pacientes com insuficiência dos músculos extra-oculares em um olho tendem a adotar uma postura de cabeça anormal, especificamente uma inclinação da cabeça, para alcançar uma visão binocular clara e evitar a diplopia.

Alterações ósseas. Incluindo subluxação de C1-C2, também conhecida como síndrome de Grisel. Infecções comuns incluem infecção respiratória superior, otite, faringit, sinusite, adenite cervical, e abcesso retrofaríngeo. Qualquer processo inflamatório na região cervical superior que irrita os músculos cervicais, nervos ou vértebras, incluindo trauma e intervenção cirúrgica, podem produzir espasmo reflexo, resultando em torcicolo.

Alterações neurológicas. Tumor da fossa posterior, siringomielia, e um tumor da medula espinhal podem causar torcicolo. Os sintomas associados a estas condições podem incluir dores de cabeça, náuseas, vómitos, e sinais neurológicos positivos. Uma avaliação neurológica completa deve ser realizada durante a avaliação inicial do fisioterapeuta, incluindo itens da Neonatal Behavioral Assessment Scale, avaliação da resposta auditiva e visual, consolabilidade, agilidade, atividade mão-boca, controlo da cabeça durante o pull-to-sit, resposta a um pano sobre o rosto, reflexo de Landau e reflexos tónicos simétricos do pescoço.

Apresentação do caso clínico

• Bebé do sexo masculino, com 4 meses, foi encaminhado pelo seu pediatra para avaliação e tratamento para torcicolo em fisioterapia. O paciente nasceu com 38 semanas por cesariana por causa de apresentação pélvica com a cabeça voltada para a direita.
• O peso ao nascer foi de 3Kg. A história médica era normal para problemas de visão, audição, alimentação ou refluxo.
• O paciente apresentou-se com uma posição de cabeça assimétrica e uma inclinação da cabeça cervical esquerda.
• A mãe do paciente notou pela primeira vez uma posição assimétrica da cabeça no nascimento, quando o bebé preferia mamar no lado direito. Ela notificou o pediatra da preferência da criança, que notou primeiro o achatamento da cabeça e, em seguida, a posição da cabeça assimétrica quando tinha 2 meses de idade.
• A mãe do paciente relatou que a posição da cabeça assimétrica tinha aumentado desde o nascimento.
• No exame em fisioterapia utilizou-se a Alberta Infant Motor Scale. O paciente estava no percentil 10 com base na sua idade cronológica.
• Foram notadas assimetrias cranianas quando visto de cima com achatamento posterior direito do crânio. A orelha direita estava mais anterior do que a esquerda. As características faciais estavam simétricas.
• A criança posicionava a cabeça e o pescoço numa postura assimétrica quando em prono, supino, sentado suportado e apoiado de pé. Assimetrias posturais incluíam rotação do queixo para a direita, o ombro esquerdo mais alto do que o direito, e tronco inclinando-se de lado para a direita.
  
• Quando na posição de bruços, ele foi capaz de levantar a cabeça apenas um pouco fora da superfície de apoio. Na posição prona, conseguiu virar a cabeça 90º para a direita e 15º para a esquerda.
• A manobra de Ortolani foi negativa.
• A palpação do corpo músculo ECM esquerdo revelou um aumento da tensão quando colocado sobre estiramento leve. Apesar de não haver massa palpável no músculo ECM esquerdo, havia um feixe muscular mais tenso no músculo, e restrições de tecidos moles.
• As dobras cutâneas cervicais eram assimétricas com aumento de dobras da pele e vermelhidão no lado esquerdo do pescoço. O alongamento passivo de flexão cervical lateral pareceu causar dor por causa da tensão sobre a pele.

Com base no exame e avaliação, revisão da literatura, e diagnóstico diferencial, foi confirmado o diagnóstico de torcicolo congénito.

Tratamento

Muitos fatores devem ser pesados para determinar o plano de tratamento mais eficiente e eficaz para uma criança com torcicolo congénito:

• A idade da criança,
• A gravidade do torcicolo, 
• A presença de plagiocefalia, 
• Alterações neuromusculares ou ortopédicas, 
• A habilidade dos pais para realizar os exercícios de reposicionamento. 

Em geral, a intervenção deve concentrar-se em normalizar a amplitude de movimento na região cervical, o tratamento de desequilíbrios dos ECM e minimizar a assimetria na espontânea posicional e no movimento.

• Este paciente foi visto, uma vez por semana durante 45 a 60 minutos por tratamento até aos 11 meses de idade.
• Durante os 6 meses de fisioterapia a intervenção consistiu em técnicas manuais suaves de alongamento cervical em flexão lateral direita e rotação esquerda, exercícios de flexão lateral passiva da cervical, técnicas de fortalecimento dos músculos da cervical e de facilitação neuromuscular proprioceptiva.
• Inicialmente, a criança só tolerava 30 segundos de alongamento, progredindo para 2 a 3 minutos com uma intensidade baixa para evitar trauma às estruturas de colagénio e sem provocar dor.
• Foram utilizadas as técnicas de facilitação neuromuscular para auxiliar o paciente no desenvolvimento de habilidades motoras adequadas à idade. O paciente foi incentivado a assumir e manter uma posição de bruços nos cotovelos, com a cabeça até 90º em extensão e na linha média com o tronco.
• O paciente foi ensinado a rolar de supino para prono e de prono para supino, de lado para sentado.
• A massagem também foi utilizada de forma intermitente durante o tratamento. Principalmente para a musculatura cervical esquerda (ECM, trapézio superior, elevador da escápula e paraespinhais) e do tecido subcutâneo.

Por causa das assimetrias craniofaciais severas e da alteração da forma da cabeça, foi prescrito um aparelho ortopédico (um capacete) para modificar o formato da cabeça através de um processo de remodelação natural.

O principal objetivo da órtese craniana é incentivar a remodelação da cabeça deformada ao deixar espaço suficiente no capacete em áreas achatadas e colocar pressão sobre outras áreas para promover a simetria. O paciente tinha um capacete de moldagem durante o primeiro mês de intervenção em fisioterapia. A mãe relatou que ele usava o capacete aproximadamente 23horas por dia.

Um programa de exercícios para casa (PEC) foi incorporado às rotinas da família e incluiu maneiras de lidar, alimentar, transportar e posicionar o paciente; atividades para incentivar a posição da cabeça na linha média e postura do tronco e cervical, para além de movimentos suaves ativos e passivos para manter a amplitude de movimento conquistada durante os tratamentos. O PEC é crucial para as crianças com torcicolo e A adesão dos pais ao programa é vital para a obtenção de bons resultados.

Resultados

Conclusões

Embora a fisiopatologia e etiologia do torcicolo sejam ainda desconhecidas, o encurtamento unilateral e fibrose do músculo ECM são aparentes durante a infância e um bom indicador clínico da patologia. A plagiocefalia é vulgarmente associada a torcicolo congénito.

O exame inicial de fisioterapia deve concentrar-se no diagnóstico diferencial para auxiliar o médico na exclusão de outros diagnósticos concorrentes, como torcicolo congénito postural, alterações oculares, alterações ósseas e neurológicas.

O tratamento em fisioterapia deve incluir técnicas de posicionamento, mobilização suave, atividades de fortalecimento e um PEC.

Um dos principais objetivos do fisioterapeuta para esta população é para evitar assimetria facial e craniana, limitações na amplitude de movimento cervical e compensações posturais de longo prazo.

A severidade das restrições de rotação do pescoço, a presença de uma massa palpável, e idade aquando tratamento inicial são variáveis que afetam os resultados da intervenção do fisioterapeuta.

Gray GM, Tasso KH. Differential diagnosis of torticollis: a case report. Pediatr Phys Ther. 2009 Winter;21(4):369-74.

Tratamento agudo de uma luxação da acromioclavicular – estudo de caso clínico

A composição da articulação acromioclavicular vai sofrendo alterações ao longo do tempo: durante a segunda década de vida, a cartilagem adquire uma matriz mais fibrocartilaginosa. Por volta dos 40 o disco fibrocartilaginoso intra-articular degenera tornando-o uma estrutura muito pouco funcional.

A discussão sobre as lesões nos ligamentos desta articulação remonta aos escritos de Hipócrates, onde este propôs que este tipo de lesões não resultaria em danos significativos. Em muitos aspectos, pouco mudou nestes 2400 anos.

Em 1990, Rockwood sugeriu um esquema de classificação primária, que define a gravidade da lesão em relação à estrutura específica afectada:

• Rockwood Tipo I. ruptura parcial do ligamento acromioclavicular.
• Rockwood Tipo II. rutura total do ligamento acromiclavicular e rutura parcial dos ligamentos coracoclaviculares.
• Rockwood Tipo III. rutura total do ligamento acromiclavicular e dos ligamentos coracoclaviculares. Provoca deslocação dos segmentos (uma luxação), resultando numa alteração visível do ombro. Rockwood acrescentou variações específicas do tipo III, como IV, V e VI, dependendo do grau de deslocamento da clavícula.

O objectivo deste estudo de caso é descrever o tratamento agudo de um caso clássico de lesão tipo III.

Apresentação do caso clínico

• Homem, 61 anos, mão direita dominante, estava a jogar ténis no momento da lesão.
• Na queda o seu ombro direito suportou todo o peso do corpo contra o chão. Apesar de ter jogado mais dois pontos, acabou por ficar incapaz de elevar o ombro para realizar um movimento de servir.
• O sujeito tinha sofrido uma lesão acromioclavicular de grau II quatro décadas antes.
• Após sofrer a lesão actual o paciente era capaz de palpar o topo articular da clavícula livremente posicionado, e observava-se o sinal de cabide, consistente com uma lesão de grau III.
• Aplicou gelo durante toda a noite e tentou dormir numa cadeira com o braço apoiado. Na manhã seguinte foi a um ortopedista. De imediato foi utilizado um sling para minimizar o desconforto na posição de repouso.
  
• A sua apresentação era clássica de uma lesão AC comum, com perda óbvia de contorno normal e descida significativa do complexo glenumeral fazendo aparecer a clavícula significativamente elevada. No entanto o ortopedista falou na necessidade de uma RM e na possibilidade da cirurgia.
  
• Não sendo a sua primeira opção, o sujeito consultou o fisioterapeuta, que falou na necessidade de um raio-X para confirmar o diagnóstico de lesão grau III.
• Neste ponto, o médico assistente pediu e analisou estudo radiográfico, que não demonstrou qualquer lesão óssea, concordando com o diagnóstico de lesão Rockwood tipo III.
  
   
  
  
  

Para este tipo de lesão existem dois tipos de cirurgia (descritas pelas fotos)

E o tratamento conservador.

Durante os últimos 20 anos, foram efectuados numerosos estudos que compararam os resultados destas duas abordagens, não observando nenhuma diferença entre eles. Aliás, um dos estudos analisados indicava melhores resultados no curto prazo com o tratamento conservador.

Tratamento

Embora a deslocação fosse significativa e evidente (Figuras 3 e 5), e já houvesse artrite significativa da articulação, a literatura não suporta a reparação precoce como sendo melhor do que qualquer posterior reconstrução, se a instabilidade se mantiver a longo prazo após tratamento conservador.

• Assim, o paciente começou a utilizar um sling de suporte e de fixação do antebraço para o tronco (Figura 10) e recebeu medicamentos analgésicos.
  
• A indicação foi para usar o sling tanto quanto possível, mas poderia removê-lo para tomar banho, devendo apoiar o braço o mais possível, como mostrado na Figura 4. Deveria encontrar também a melhor posição para dormir.
  
• Devia aplicar gelo, quanto mais vezes melhor, sendo o ideal períodos de 20 minutos de 2 em 2 horas.
• Apesar da ligadura de tape ser muitas vezes utilizada, uma vez que os ligamentos coracoclaviculares foram completamente rompidos e a articulação já apresentava artrite, não se optou por esta solução, nem pelo colete rígido, evitando lesão da pele e pressão adicional sobre a articulação.
• O paciente descobriu que dormir numa cadeira reclinada dava mais conforto ao braço, e ao terceiro dia após a lesão encontrou uma posição em que conseguia escrever com o braço bem apoiado.
• Após uma semana de sling foram iniciados movimentos cuidadosos abaixo de 90º de elevação. O paciente começou a dormir na sua cama.
  
• Começou a utilizar o sling mais solto e a fazer movimentos de controlo escapular todas as horas.
• Durante as três semanas seguintes, deu-se uma lenta progressão das atividades. Tomar banho ainda era difícil, e a extensão e rotação interna combinados davam uma sensação de choque como resposta.
• Na 3ª semana começou a conseguir dormir de lado e atingiu a amplitude de movimento completa. No entanto, permanecia a sensibilidade no final da elevação, bem como nos movimentos combinados de rotação interna e de extensão.
• Foi capaz de balançar o taco de golfe sem desconforto durante a quinta semana.
• Embora permanecesse obvia a deformação, apenas persistiam pequenas crepitações ou irritação. Esporadicamente o ombro ficava mais sensível, principalmente depois de várias horas a digitar ou de trabalho mais pesado da extremidade superior.

Conclusões

Embora o tratamento para lesões Rockwood Tipo III possa ser um tanto controverso, a literatura predominante suporta a gestão não-operatória. Se o paciente não estiver satisfeito com a sua função e/ou aparência após 3-6 meses, a reconstrução cirúrgica pode ser realizada com abordagens mais recentes focadas na restauração anatómica.

Neste paciente, a imobilização precoce para o conforto, atividades funcionais iniciais limitada a menos de 90º, seguidas de padrões funcionais na terceira semana significaram um rápido retorno à amplitude completa de movimento e atividade. O raio-X pode ser suficiente na maioria das lesões para delinear o grau ou tipo de lesão e o tratamento a seguir.

Terry Malone, ACUTE MANAGEMENT CONCEPTS OF THE ACROMIOCLAVICULAR JOINT: A CASE REPORT. Int J Sports Phys Ther. 2012 October; 7(5): 558–564.

Reabilitação após artroscopia a uma osteoartrose glenoumeral – estudo de caso clínico

Na população geral, a incidência de artrose glenoumeral (AGU) é 5-17 %. O tratamento padrão para a AGU é a artroplastia total do ombro (ATO), mas para os pacientes mais jovens, o desgaste do material pode levar a um ombro disfuncional, pelo que apenas 10% das ATO são realizados em pacientes com 55 anos ou menos.

Devido a esta falta de sucesso da ATO em pacientes jovens, têm sido desenvolvidos processos de artroscopia mais complexos, como forma de retardar a ATO. Um dos procedimentos mais recentes engloba vários componentes:

• A. desbridamento de tecido cicatricial e osteocondral,
• B. Sinovectomia,
• C. osteoplastia umeral inferior,
• D. Libertação capsular,
• E. descompressão do nervo axilar e
• F. tenodese da cabeça longa do bicípite.

Este procedimento é usado para restaurar a estabilidade articular, diminuir a dor, melhorar a amplitude de movimento e retardar a necessidade de artroplastia em pacientes jovens e ativos.

Até o momento não existem estudos sobre a reabilitação após um procedimento deste género.

O objetivo principal deste estudo de caso é descrever o tratamento de uma mulher de meia-idade com AGU sujeita a este novo procedimento cirúrgico.

Apresentação de caso clínico

• Mulher, 46 anos, com história de dor no ombro esquerdo há 5 anos, que não respondeu favoravelmente a injeções ou desbridamento artroscópico.
• A paciente fazia esqui aquático e culturismo profissional. Queixava-se de rigidez e dor na face lateral e posterior do braço.
• O exame revelou 10° de rotação externa ativa, 30° de abdução ativa, e 110º de flexão. Movimentos acessórios da glenoumeral revelaram crepitação e hipomobilidade significativa tanto em direcção inferior como posterior.
• O exame sugeria AGU e, devido a uma tentativa prévio de reabilitação falhada e à gravidade da restrição articular, a paciente foi encaminhada para um ortopedista.
• As radiografias mostraram a presença de osteoartrose grau IV incluindo um grande osteófito, a perda severa de espaço articular, e perda de congruência articular.
  
   
  
  
• Depois da avaliação clínica e dos exames de imagem, concluiu-se que a melhor opção seria a intervenção cirúrgica descrita acima.
  
  

Tratamento pós cirurgia

A paciente foi atendida na fisioterapia um total de 44 vezes ao longo de oito semanas antes de voltar para casa para terminar a sua reabilitação.

Resultados

Conclusão

Ainda não foi determinado o tratamento ideal para a artrose glenoumeral em pacientes jovens e de meia-idade. O fisioterapeuta deve ser capaz de avaliar o paciente e reconhecer quando é apropriado encaminhar para ortopedia.

Através da realização de um exame físico e da avaliação de imagens radiográficas, a necessidade de cirurgia pode ser determinada. Em pacientes jovens e de meia-idade com AGU, o procedimento cirúrgico descrito neste estudo pode ser um método eficaz para tratar a condição do paciente, pois elimina os blocos ósseos e aborda geradores de dor comuns na glenoumeral.

A reabilitação intensiva enfatiza as mobilizações articulares logo no pós-operatório para evitar aderências capsulares, preservar ou restituir a mobilidade capsular, e promover o alongamento plástico dos tecidos moles encurtados.

Hagen ND, Olson T, Millett P. Comprehensive post-arthroscopic management of a middle-aged adult with glenohumeral osteoarthritis: a case report. Int J Sports Phys Ther. 2013 Feb;8(1):54-61.

Reabilitação de uma ruptura distal do bicípite cirurgicamente reparada – estudo de caso clínico

A ruptura completa do tendão distal do bicípite braquial é relativamente rara (cerca de 3%. 96% são na cabeça longa e 1% na cabeça curta) e há pouca informação para orientar os fisioterapeutas na reabilitação após a lesão e reparação cirúrgica subsequente.

O mecanismo mais comum de lesão é uma única carga inesperada colocada sobre a articulação do cotovelo. 

Sente-se um “pac” que é audível seguido pela formação de contorno anormal da face anterior do braço. 

A perda de função é substancial, havendo perda total de torque produzido pelo bicípite braquial e a recuperação pode ser lenta.

Os dois tipos de procedimentos cirúrgicos usados são a técnica de incisão única e a técnica de incisão dupla (Figuras 2 e 3).

 

A reabilitação pós-cirúrgica normalmente segue duas fases:

1. Imobilização (primeiras 6 semanas de pós-operatório)
2. Fortalecimento/alongamento (dos músculos atrofiados e eventual regresso a actividades funcionais)

A descrição do protocolo de reabilitação utilizado neste estudo de caso pode ajudar a guiar os fisioterapeutas na reabilitação de um paciente com uma ruptura de tendão distal do bicípite braquial que foi reparado cirurgicamente.

Apresentação de caso clínico

• Homem, de 38 anos, que fazia treinos de resistência 4-5x/semana.
• Foi submetido a reparação cirúrgica do tendão distal do bicípite direito após um acidente de bungee jumping.
• A cirurgia foi realizada 15 dias após a lesão inicial usando uma técnica de incisão única.
• O paciente apresentou-se na fisioterapia com o cotovelo a 90º, numa cinta de apoio, e com indicação do médico para não realizar flexão ativa do cotovelo ou supinação de antebraço. 
  
• O exame físico da região lesada revelou uma deformidade visível e palpável do ventre do músculo bicípite braquial, principalmente na região distal, com uma pequena cicatriz na fossa antecubital direita, onde o tendão do bicípite tinha sido reparado cirurgicamente, sem quaisquer sinais de infecção.
• A amplitude de movimento ativa foi avaliada bilateralmente, revelando limitações significativas quando comparado com o lado contralateral, com dor de 3/10 nos finais de amplitude de movimento.
• Não foram realizados testes de força muscular na primeira avaliação por indicação médica.

Tratamento

Foram feitas pequenas adaptações ao protocolo inicialmente sugerido pelo médico assistente:

Descritas no anexo:

Resultados

Na oitava semana, o paciente relatou que tinha pleno funcionamento do braço e não tinha défices em nenhuma das atividades da vida diária (AVD).

Conclusão

Neste estudo de caso, a taxa de evolução na amplitude de movimento do cotovelo foi mais rápida do que o que se estava à espera pelo protocolo estabelecido, o que levou os autores a realizar exercícios que permitiram avançar para o fortalecimento da musculatura da parte superior das costas e cintura escapular, limitando qualquer exercício que envolvesse o bicípite.

Embora o plano global de tratamento não tenha diferido significativamente do protocolo médico solicitado, é opinião dos autores que a amplitude de movimento completa pode ser alcançada antes da 6ª semana de reabilitação, e, portanto, iniciada uma lenta transição para fortalecimento do bicípite braquial em segurança.

Horschig A, Sayers SP, Lafontaine T, Scheussler S. Rehabilitation of a surgically repaired rupture of the distal biceps tendon in an active middle aged male: a case report. Int J Sports Phys Ther. 2012 Dec;7(6):663-71.

Aprender a ouvir as preocupações dos pais: 3 casos de crianças com atrasos de desenvolvimento

Investigações anteriores já demonstraram que os pais (ou outros cuidadores primários) são bastante precisos na identificação de alterações de desenvolvimento nas suas próprias crianças e que suas preocupações iniciais são muitas vezes corroboradas por subsequente avaliação profissional.

Este conhecimento tem incentivado o uso da avaliação dos pais como uma estratégia eficaz e centrada na família para a triagem do desenvolvimento das crianças, de modo que possam ser feitas as referências apropriadas para posterior avaliação e intervenção pela consulta de desenvolvimento.

O Harris Infant Neuromotor Test (HINT) é uma ferramenta de triagem projetada para discriminar o desenvolvimento típico dos atípicos em bebés entre os 2,5 e os 12,5 meses. O HINT é composto por três partes: 

1. informações básicas sobre a gravidez e o parto 
2. 5 questões com a opinião dos pais sobre o movimento/interacção da criança
3. o examinador administra 21 itens que, quando somados, determinam a pontuação total HINT.

Os itens na parte III envolvem principalmente a avaliação observacional da capacidade da criança se mover em várias posições, amplitude de movimento passivo, tónus muscular, observação do movimento anti-gravidade, postura das mãos e dos pés, frequência e variedade de movimentos, comportamento geral da criança e cooperação durante o teste, a presença de comportamentos estereotipados e medição da circunferência da cabeça.

Este estudo de caso tem por objectivo avaliar a validade do HINT na identificação de atrasos de desenvolvimento em três casos de crianças encaminhadas para o autor pelos pais, por preocupações com o seu desenvolvimento. O autor comparou ainda os resultados da terceira parte do HINT com os resultados na Bayley-II Motor Scale, para uma valiação da avaliação do desenvolvimento mais abrangente nestes três casos.

Apresentação dos casos clínicos

Todas as três crianças eram meninas, nascidas a termo, com peso e comprimento adequado para a idade gestacional, embora a criança 2 estivesse no limite do pequeno para a idade gestacional. Não houve dificuldades nas gestações ou partos.

Cada criança foi encaminhada para o autor para avaliação do desenvolvimento por expressas preocupações dos pais sobre possíveis atrasos motores nos seus filhos, como moleza ou baixo tónus muscular e/ou possível paralisia cerebral.

Testes utilizados

Em relação ao HINT, quanto maior a pontuação total, maior é o atraso em habilidades motoras. Com base nos dados normativos, a criança é considerada desenvolvida de forma apropriada se o resultado está dentro da média ±1 DP para a sua faixa etária. Bebés com mais que 1 DP acima da média são encaminhados para uma avaliação mais abrangente, em que se utilize, por exemplo, a Bayley-II Motor Scale, que tem um score máximo de 100, e em que as crianças com 1 a 2 DP baixo da média são consideradas com ligeiro atraso de desenvolvimento e as com mais de 2 DP são consideradas com atraso significativo e devem ser encaminhadas para serviços de intervenção precoce.

Ambos os testes foram administrados por um fisioterapeuta especializado em pediatria, com mais de 30 anos de experiência clínica.

Como o HINT é um teste de rastreio, foi administrado primeiro, seguido pela Bayley-II Motor Scale. Cada mãe estava presente para a avaliação e completou as cinco perguntas do HINT que lhe eram destinadas antes da parte motora do teste ter sido aplicada pelo fisioterapeuta.

Resultados

Criança 1: 9,5 meses, 1ª filha, foi acompanhada pela mãe e pelo pai. Ambos os pais e o médico de família tinham observado sinais de preocupação quando a bebé tinha 6-7 meses de idade, ou seja, que ela era pequena e ainda não se sentava de forma independente.

Aos 7-8 meses, a mãe descrevia a bebé como "mole", não se querendo sentar ou suportar o seu peso em pé apoiada. Uma recente avaliação por um pediatra incluiu referência para testes de níveis de creatina fosfoquinase, função renal e hepática e exames de ultra-som abdominal e craniano. De acordo com os pais, todos os resultados dos testes estavam dentro dos limites normais.

No questionário HINT para os pais, estes diferiram um pouco nas suas respostas. Na questão 2 o pai considerou que os movimentos da criança eram "ótimos", a mãe respondeu que "estava um pouco preocupada". Na questão 3, o pai sentiu que a bebé estava "um pouco atrasada", enquanto a mãe respondeu "muito atrasada", no que diz respeito à questão 4, o pai não tinha outras preocupações, mas a mãe expressou preocupações sobre a capacidade limitada da criança em se mover contra gravidade e não gostar de ser colocada em decúbito ventral. Na questão 5, a mãe relatou que o médico da família estava preocupado por a bebé ainda não se sentar ou “usar as pernas”.

Qualitativamente, os resultados do HINT e do Bayley-II Motor Scale apresentaram maiores atrasos do que os expressos pelo pai (um pouco atrasado), mais comparáveis com aqueles expressos pela mãe (muito atrasada).

Criança 2: 9 meses e 21 dias, a mãe havia expressado preocupações de que a criança era "mole”, com atraso a alcançar metas motoras. Havia sido encaminhada pelo médico de família a um pediatra que ordenou um eletroencefalograma, tomografia computadorizada, e vários exames de sangue e urina. De acordo com a mãe da criança, todos os resultados estavam dentro dos limites normais.

Na questão 1 do HINT, a mãe descreveu a bebé como “mole e preguiçosa, um pouco solta/um pouco pressa", por exemplo, que a criança arqueava as costas para a frente quando sentada. Na questão 2 estava "tudo bem, mas um pouco preocupada" e à questão 3 "ligeiramente atrasada/um pouco para trás". Na questão 5, relatou que sua própria mãe e irmã, o seu melhor amigo e um terapeuta ocupacional pediátrico também estavam preocupados com a bebé.

Qualitativamente, os resultados do HINT e do Bayley-II Motor Scale sugerem um maior grau de atraso do que foi relatado pela mãe na questão 3 da HINT, ou seja, um pouco atrasada.

Criança 3: 13 meses, 1ª filha. Embora fosse tecnicamente mais velha do que a faixa etária coberta pela HINT, ainda era possível calcular a idade neuromotora equivalente e comparar a sua pontuação HINT total com os dados normativos de crianças com 12 meses de idade. A mãe havia expressado preocupações de que a sua filha parecia ter "um tónus baixo", e que ambos os pais estavam preocupados que a bebé ainda não gatinhava ou ficava em pé independentemente.

Na questão 1 do HINT a mãe descreveu a sua filha como "mole e preguiçosa", na questão 2, revelou que estava "um pouco preocupada" e sentiu que sua filha estava "um pouco atrasada" (pergunta 3). Na questão 4 a mãe comentou que estava preocupada por a bebé ainda não se agarrar à mobília para se manter de pé. Na questão 5, o marido também estava "um pouco preocupado".

Qualitativamente, os resultados do HINT e do Bayley-II Motor Scale sugerem atrasos motores significativos, enquanto a mãe expressou, na questão 2, que estava apenas "um pouco preocupada" e pensou que a sua filha estava apenas "um pouco atrasada" na questão 3.

Conclusão

Os fisioterapeutas especializados em pediatria devem ouvir atentamente as preocupações dos pais sobre os seus filhos e tomar medidas para fornecer avaliação do desenvolvimento motor e, quando for o caso, encaminhar as crianças para posterior avaliação mais abrangente e/ou serviços de intervenção precoce.

Harris SR. Listening to parents' concerns: three case examples of infants with developmental motor delays. Pediatr Phys Ther. 2009 Fall;21(3):269-74.