Tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais

Os isquiotibiais são o conjunto de músculos localizado na face posterior da coxa. Este grupo muscular é composto por três músculos:

• Bicípite femoral
• Semi-membranoso
• Semi-tendinoso

Estes músculos têm origem comum na tuberosidade isquiática (saliência óssea palpável atrás da coxa, a meio da prega glútea) e vêm inserir-se na face posterior da tíbia, próximo ao joelho.

No seu conjunto, são responsáveis por estender a coxa e dobrar o joelho. A sua acção é importante para manter a perna estendida enquanto o peso do corpo passa para a outra perna durante a marcha ou a corrida.

A tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais é uma lesão de sobreuso causada por pequenas lesões (conhecidas como microrupturas) associadas ao uso excessivo do tendão. Se, depois de cada microruptura, não for dado tempo de recuperação suficiente, o tendão não se restabelece na totalidade. Isto significa que ao longo do tempo, os danos no tendão vão-se acumulando, podendo dar origem a uma tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais.

Estas lesões são mais frequentes no tendão do longo adutor, próximo à sua inserção na pélvis. Em alguns casos, a inflamação pode alastrar-se à sinfíse púbica e à inserção dos abdominais.

Caso continue a forçar em demasiado este grupo muscular, mesmo após os primeiros sintomas, existe a possibilidade de a condição evoluir para uma ruptura da unidade músculo-tendão dos isquio-tibiais, tornando o prognóstico de recuperação bastante pior.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor e sensibilidade na tuberosidade isquiática que é agravada quando se aplica pressão sobre o osso (por exemplo, na posição sentada)
• Dor no alongamento dos isquiotibiais.
• Dor ao flexionar o joelho contra resistência.
• Início gradual da dor após esforços físicos, como o da corrida.
• Poderá ocasionalmente irradiar para baixo na parte posterior da coxa.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento da anca, coxa e costas são necessários para ajudar a diagnosticar uma tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais. No entanto, pela semelhança de sintomas com a bursite isquio-glútea e, muitas vezes, com a dor ciática, o médico deverá pedir exames adicionais, como ecografias e raio-X ou RM à anca e à coluna lombar de forma a confirmar o diagnóstico.

Tratamento

O tratamento deverá incluir:

• Descanso: Evite as actividades que originaram a dor. Por norma são aconselhados 5 dias de repouso até recomeçar com alguma actividade física suave.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente. Deve ser utilizado apenas na fase inflamatória (os primeiros 2-3dias)
• Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

O tratamento em fisioterapia é fundamental para a boa recuperação do tendão, que pode demorar até 6 meses numa lesão crónica, e deve envolver:

• Alongamentos suaves dos músculos isquio-tibiais são muito importantes e deverão ser repetidos 3 a 5 vezes por dia. Poderão ser iniciados após o 2º dia, desde que não provoquem dor.
• Exercícios de fortalecimento muscular progressivo do quadricípite, glúteos e principalmente dos isquio-tibiais. Iniciar entre o 3º e o 5º dia com exercícios estáticos, e, desde que não cause dor, progredir para exercícios dinâmicos.
• Aplicação de calor antes dos exercícios para aumentar a irrigação sanguínea e de gelo no final para prevenir sinais inflamatórios.
• Massagem transversal profunda em dias alternados poderá estimular a reorganização das fibras do tendão. É fundamental ter a certeza de que a bolsa isquio-glútea não está também afectada, pois nesse caso este tipo de massagem é contra-indicado.
• Na última fase do tratamento deve ser introduzida a reeducação do gesto desportivo. 
• Assim que não tiver dor ou inchaço e tiver uma amplitude de movimento e força iguais em ambos os membros inferiores poderá reiniciar a sua actividade. 

É natural que nos primeiros dias sinta desconforto na região da nádega e por trás da coxa no final do treino/trabalho, no entanto, se os sintomas não tiverem passado no dia seguinte, deve reduzir a intensidade da actividade.

Depois da reintrodução à actividade alguns alongamentos e exercícios de fortalecimento devem ser mantidos para prevenir recidivas.

Tratamento Cirúrgico

É tido como um último recurso, em parte por existir pouca evidência convincente para apoiar o uso da cirurgia em vez do tratamento conservador. A cirurgia consiste na remoção da área afectada do tendão, ou na execução de pequenos cortes nas laterais do tendão, com o intuito de diminuir a tensão sobre o seu terço médio.

Um programa intensivo de reabilitação é normalmente recomendado após a cirurgia. A utilização de exercícios de fortalecimento muscular excêntrico pode ajudar a estimular a recuperação do tendão.

Exercícios terapêuticos para as tendinopatias na origem dos isquio-tibiais

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento activo da cadeia posterior

Deitado, com um elástico na ponta do pé, com a coxa e joelho dobrados a 90^o. Mantenha a tensão no elástico enquanto estica o mais possível o joelho, puxado a ponta do pé para si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Alongamento activo dos isquio-tibiais

Em pé, com o calcanhar apoiado numa mesa e as costas alinhadas. Faça pressão sobre o joelho e incline o tronco ligeiramente à frente. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

 

Extensão resistida da anca

Em pé, apoiado numa cadeira, com um elástico à volta do tornozelo. Com a perna esticada e costas alinhadas, puxe o elástico para trás. Volte lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

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Contusão muscular nos isquio-tibiais

Os isquio-tibiais são os músculos da face posterior da coxa, têm origem comum na tuberosidade isquiática (saliência óssea palpável atrás da coxa, a meio da prega glútea) e dividem-se em semi-membranoso e semi-tendinoso, que se inserem logo abaixo e na face medial do joelho e em bicípite femural, que se insere abaixo e na face lateral do joelho. 

No seu conjunto, são responsáveis por estender a coxa e dobrar o joelho. A sua acção é importante para manter a perna estendida enquanto o peso do corpo passa para a outra perna durante a marcha ou a corrida. 

A contusão muscular nos isquio-tibiais é comum em desportos de contacto e acontece na sequência de um impacto directo sobre este músculo, que pode provocar danos nas fibras musculares, no tecido conjuntivo e em pequenos vasos sanguíneos intra-musculares.

As contusões musculares nos isquio-tibiais podem ser:

• Intra-musculares, ou seja, dá-se uma ruptura das fibras musculares, sem envolver a bainha muscular (fino tecido que envolve e protege cada músculo). Isso significa que o sangramento inicial pode parar mais cedo (em poucas horas) devido ao aumento da pressão dentro do músculo, pois como a bainha muscular está intacta, impede o fluido de se espalhar para fora do músculo. O resultado é uma perda considerável da função e dor que pode levar dias ou semanas a recuperar. Não é provável a formação de um hematoma visível neste tipo de lesão, especialmente numa fase inicial.
• Inter-musculares, em que há uma ruptura do músculo e de parte da bainha que o rodeia. Isto significa que a hemorragia inicial vai demorar mais tempo a parar, especialmente se não colocar gelo. No entanto, a recuperação é muitas vezes mais rápida do que nas rupturas intra-musculares, pois o sangue e outros fluidos não estão confinados à bainha muscular, podendo ser reabsorvidos mais rapidamente. Um hematoma, que pode alastrar-se a toda a região da coxa, dependendo da gravidade da lesão, é frequentemente observado.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor resultante de uma forte pancada na face posterior da coxa.
• Pode ter inchaço ou hematoma na região posterior da coxa.
• É comum sentir a amplitude de movimento limitada
• Nas contusões mais graves pode sentir uma descontinuidade quando palpa o músculo, que é indicativo de ruptura muscular significativa. Se for esse o caso deve procurar aconselhamento médico de imediato.

Se após 2-3 dias da lesão o inchaço não passou e tem dificuldade em mexer a perna então provavelmente tem uma lesão intra-muscular. Se o hematoma se espalhou para longe do local da lesão, então provavelmente tem uma lesão inter-muscular.

Neste tipo de lesões é fundamental fazer uma boa avaliação, incluindo uma história clínica detalhada e exame da perna. Uma ecografia pode ser pedida para avaliar a gravidade da lesão. Um bom diagnóstico é muito importante, pois se tentar praticar desporto com uma ruptura completa do músculo, ou uma lesão intra-muscular grave pode inibir o processo de cicatrização ou provocar uma síndrome de compartimento. Se aplicar calor e massagens nas fases iniciais, poderá desenvolver um processo de miosite calcificante traumática.

Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

No período de 3 a 5 dias após a lesão, dependendo da sua gravidade, deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

Para contusões Grau I (menos graves)

• Técnicas de massagem para acelerar a recuperação (muito importante)
• Exercícios para o alongamento suave dos isquio-tibiais e fortalecimento muscular progressivo
• O atleta deverá reduzir a carga de treino durante uma ou duas semanas, mas não há necessidade de parar a menos que haja dor.

Para contusões Grau II

• Manter o gelo, a compressão e elevação durante a primeira semana
• A partir do terceiro dia poderá introduzir fortalecimento estático dos isquio-tibiais.
• Mobilização do membro inferior
• Aplicar calor (saco de água quente durante 20 minutos no máximo) e ultra-som
• Ao final da primeira semana introduzir fortalecimento activo
• Manutenção da capacidade aeróbia com natação ou bicicleta.
• A partir da segunda semana começar a correr lentamente e voltar progressivamente às suas actividades normais.

Para contusões Grau III

• Apenas a partir da 2ª semana se deve iniciar o reforço muscular com contracções estáticas (desde que não provoque dor). Aplicação de calor e ultra-sons. Exercícios de mobilização activa.
• Na terceira semana poderá adicionar exercícios de fortalecimento activo.
• Na semana 4 poderá introduzir natação ou bicicleta, e exercícios de alongamento suave.
• Na 5ª semana deverá iniciar a corrida e os agachamentos. O fisioterapeuta deve elaborar exercícios progressivamente mais parecidos com a sua actividade regular.

Exercícios terapêuticos para contusões musculares nos isquio-tibiais

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma contusão nos isquio-tibiais. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

 Alongamento dos isquiotibiais

Em pé, com o calcanhar apoiado num degrau, incline o tronco à frente mantendo as costas alinhadas. Mantenha essa posição durante 20 segundos.

Repita entre 6 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

 Fortalecimento dos isquio-tibiais

Deitado, com o elástico preso atrás do calcanhar. Puxe o pé para si e deixe-o voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Larson CM, Almekinders LC, Karas SG, Garrett WE. Evaluating and managing muscle contusions and myositis ossificans. Phys Sportsmed. 2002 Feb;30(2):41-50.

Mendiguchia J, Brughelli M. A return-to-sport algorithm for acute hamstring injuries. Phys Ther Sport. 2011 Feb;12(1):2-14.

Mason DL, Dickens V, Vail A. Rehabilitation for hamstring injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):CD004575.

Prótese da anca

A prótese da anca, ou artroplastia da anca, consiste na substituição cirúrgica de toda ou parte da articulação da anca por um dispositivo artificial. Este visa permitir uma melhoria considerável na mobilidade e a redução da dor associada aos movimentos e às actividades funcionais.

Consideram-se 2 tipos de artroplastia da anca:

Artroplastia total da anca: as componentes articulares do fémur e do acetábulo são substituídos. Estas podem ser:

• Artroplastia total da anca convencional: a peça utilizada para substituição da componente femoral inclui a cabeça e o colo do fémur.
• Artroplastia total da anca de revestimento: a peça utilizada para substituição da componente femoral apenas inclui a superfície da cabeça femoral.

Hemiartroplastia: apenas a superfície articular da cabeça do fémur é substituída. Estas podem ser:

• Hemiartroplastias unipolares: substituição da cabeça e do colo do fémur
• Hemiartroplastias bipolares: substituição da cabeça e do colo do fémur, com a adição de um componente acetabular (que se encaixa no copo acetabular existente).
• Hemiartroplastias de revestimento: substituição da superfície da cabeça femoral. 

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Esta cirurgia é indicada quando:

Artroplastia total da anca:

• Dor e incapacidade devido a artrose da anca ou artrite inflamatória na articulação da anca, onde a onde o tratamento não-cirurgico falhou e a qualidade de vida está significativamente comprometida.
• Fractura proximal do fémur.
• A artroplastia total da anca de revestimento pode ser considerada um jovem com artrose mas com um bom suporte ósseo (a vantagem é que o colo do fémur é preservado, o que pode ser vantajoso se mais tarde for necessária uma artroplastia convencional)

Hemiartroplastia: normalmente indicada para pacientes com fractura do colo do fémur, que preencham os seguintes critérios:

• Pobre estado de saúde/fragilidade geral.
• Fractura de quadril derivada a patologia óssea.
• Osteoporose grave.
• Redução fechada mal sucedida.
• Doenças pré-existentes da anca (por exemplo, artrite reumatóide, necrose avascular).
• Doença neurológica.

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Cuidados antes da operação

          Uma avaliação pré-operatória deve ocorrer até seis semanas antes da operação. Esta deve incluir a identificação de doenças crónicas e outros exames de rotina pré-operatória. No entanto, um rastreio de saúde geral, deve ter sido realizado pelo médico de família antes do encaminhamento para a especialidade médica.

Devem ser dadas ao paciente informações sobre a cirurgia, incluindo os riscos e possíveis complicações. Preferencialmente o paciente deve receber um dossier com informações sobre a cirurgia, a preparação e o pós-cirurgico.

Terá de assinar um termo de consentimento informado, em que alegará que a intervenção a que será sujeito é do seu conhecimento, que todos os procedimentos inerentes a ela lhe foram esclarecidos e que autoriza a sua execução.

Escolha do material da prótese e da técnica cirúrgica

Existem muitos tipos diferentes de próteses disponíveis para a artroplastia da anca. Os materiais usados incluem o metal, polietileno e a cerâmica. Os métodos de fixação incluem polimetilmetacrilato (PMMA) de cimento, fixação com parafuso, prensa não-cimentada e por fixação porosa.

A classificação mais simples e comummente utilizada é se as próteses são:

• Cimentadas
• Não cimentadas.
• Híbridas (uma haste cimentada com um copo não cimentado).

O cirurgião pode ter preferência por um implante em particular, dependendo de factores como a sua formação e a opinião de outros colegas. A idade e problemas de saúde anteriores à cirurgia também podem influenciar a escolha do dispositivo, por exemplo, em pacientes jovens será importante pensar numa abordagem que facilite uma provável revisão da prótese. Regra geral menos de 10% das próteses necessitam de fazer revisão do material antes dos 10 anos.

Próteses cimentadas: são utilizadas na maioria dos casos, tendem a fixar bem e a mobilização precoce é geralmente possível. No entanto existe a possibilidade de uma reacção ao cimento, o que pode afectar o osso circundante.

Próteses não cimentadas: estas são geralmente mais fáceis de rever (uma vantagem em pessoas mais jovens com esperança de vida maior que a da prótese), mas pode levar mais tempo a iniciar a mobilização, a reabilitação é mais lenta.

Cuidados no pós-cirurgico

Você terá pontos ou agrafos ao longo da incisão feita para a cirurgia ou uma sutura sob a pele. Os agrafos ou pontos serão removidos cerca de duas semanas após a cirurgia. Evite que a ferida fique húmida até que tenha fechado completamente. Poderá utilizar um curativo sobre a ferida para evitar a fricção da roupa.

Deve ser iniciado o quanto antes um programa de fisioterapia para recuperação de amplitudes articulares, estimulação da cicatrização, fortalecimento muscular e reeducação da marcha, que deve incluir:

• Aconselhamento sobre os movimentos que poderá fazer e aqueles que deverá evitar.
• Mobilização articular passiva da anca, progredindo para activa e resistida.
• Fortalecimento muscular estático dos músculos da coxa e anca
• Massagem de descolamento da cicatriz assim que esta esteja completamente fechada
• Treino de marcha, iniciando com canadianas.

Alguma perda de apetite é comum até algumas semanas após a cirurgia. Uma dieta equilibrada, muitas vezes com um suplemento de ferro, é importante para promover a cicatrização apropriada dos tecidos e restaurar a força muscular. Certifique-se de que bebe muitos líquidos.

Dependendo da sua condição física e de saúde antes da cirurgia você deverá ser capaz de retomar as actividades normais da vida diária dentro de 3-6 semanas após a cirurgia. Algum desconforto com a actividade e à noite é comum nas primeiras semanas.

Cerca de 80% das pessoas conseguem um bom resultado na melhoria da mobilidade e diminuição da dor. Uma equipa multidisciplinar, incluindo cirurgiões, enfermeiros, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, contribui para o sucesso global da artroplastia total da anca. 

A taxa de mortalidade em 30 dias após a cirurgia é de cerca de 0,5%. Nas artroplastias totais da anca, devido a uma fractura, a taxa de mortalidade em 30 dias é de 2,4%. Cerca de 3% das próteses totais da anca necessitam de revisão antes dos 11 anos. Há uma prevalência de 1% de infecções da prótese.

Exercícios terapêuticos para a prótese da anca

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma prótese da anca. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Fortalecimento do quadricípite

Deitado, com um rolo sob o joelho. Contraia o musculo da coxa e perna de forma a esticar o joelho e puxar a ponta do pé para si.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Mobilização da coxo-femural

Deitado, com o joelho dobrado. Rode a perna para fora. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento dos extensores da anca

Deitado, com os braços ao longo do corpo, eleve a bacia até coxas e costas ficarem alinhadas no mesmo plano. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

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