Diagnóstico Diferencial para lesões do labrum (SLAP) no ombro

Em torno do bordo externo da cavidade glenóide do ombro existe um aro de tecido forte e fibroso chamado labrum. O labrum glenóideo contribui para aprofundar a cavidade e estabilizar a articulação do ombro. Para além disso serve como ponto de fixação para muitos dos ligamentos do ombro, bem como o tendão da cabeça longa do músculo bíceps.

O termo SLAP significa Superior Labrum tear Anterior to Posterior, ou seja, a parte superior do labrum é “arrancada” da sua inserção. O tendão do bíceps pode também estar afectado.

Etiologia

As SLAP podem ser causadas por trauma agudo ou por movimento repetitivo ombro. Uma SLAP aguda pode resultar de: 

• Um acidente de automóvel
• A queda sobre o braço estendido
• Tentar pegar um objeto pesado
• Movimento rápido ou forte do braço quando ele está acima do nível do ombro
• Luxação do ombro

Atletas que usam recorrentemente movimentos de arremesso acima da linha da cabeça ou levantamento de pesos correm maior risco de sofrerem SLAP como resultado de movimentos repetidos do ombro. A teoria mais recente sugere que quando o ombro é colocado numa posição de abdução e rotação externa máxima, observa-se uma torção na inserção do bíceps, força essa que é então transmitida ao labrum, ocorrendo a SLAP.

Muitas SLAP, no entanto, são o resultado de um desgaste do labrum que ocorre lentamente com o tempo. Em pacientes com mais de 40 anos de idade isto pode ser visto como um processo normal de envelhecimento.

Sintomas

Pacientes com esta lesão normalmente têm várias queixas muito semelhantes. Geralmente, o paciente apresenta-se com uma história inespecífica de:

• Dor na face anterior do ombro associada a
• sensações de cliques/estalidos nos movimentos de elevação, embora em alguns casos, possa haver uma história de uma lesão traumática.
• 50% dos que são atletas relatam uma perda de velocidade e precisão do lançamento além de mal-estar geral do ombro.
• os pacientes mais velhos podem queixar-se de fraqueza generalizada do ombro os
• pacientes mais jovens são mais propensos a apresentar sintomas de instabilidade.
• Além dessas reclamações, muitos atletas podem desenvolver uma perda de rotação interna da glenoumeral, com um aumento subsequente da rotação externa como uma adaptação às exigências do seu desporto. Isto permite o aumento da velocidade, mas também predispõe a patologia do labrum com base no mecanismo de lesão descrito acima.

 Diagnóstico

Relativamente ao diagnóstico das SLAP, este está longe de ser um processo fácil ou simples, mas existem aspectos que podem ser usados para melhorar a probabilidade de um diagnóstico preciso. As características dos pacientes são de extrema importância (p.ex. atletas com queixa de diminuição da velocidade de arremesso, dor na face anterior do ombro, e a presença de limitação da rotação interna).

Para além disso, revisões recentes da literatura revelaram que o muito utilizado teste de O’brien apresenta resultados muito pobres no diagnóstico diferencial destas lesões, comparativamente a outros testes mais recentes, como o teste de compressão passiva (Sn = 0,82, Sp = 0,86, + LR = 5,9, -LR = 0,09) (um teste de compressão passiva negativo resulta numa quase certa ausência de qualquer lesão SLAP), o teste de distracção passiva (Sn = 0,53, Sp = 0,94, + LR = 8,8), e o teste de cisalhamento labral dinâmico modificado (Sn = 0,72, SP = 0,98, + LR = 36,0).

Passive compression test: examiner standing behind patient, stabilising the affected shoulder by holding the acromioclavicular (AC) joint with one hand and the elbow with the other. The examiner externally rotates the shoulder in 30° of abduction and then pushes the arm proximally while extending the shoulder. Confirmatory findings: pain or a painful click in the glenohumeral joint.

Passive distraction test: examiner standing on the affected side of the patient and positions the extremity off the edge of the table, into 150° elevation in the coronal plane, the elbow extended, the forearm supinated, and the upper arm stabilised to prevent humeral rotation. The examiner pronates the forearm while maintaining steady position of the humerus. Confirmatory findings: pain reported deep inside the glenohumeral joint either anteriorly or posteriorly.

Finalmente, deve também notar-se que as lesões SLAP são raramente uma condição isolada. Andrews et al relataram que 45% dos pacientes com lesões SLAP tinha também ruturas parciais do supra-espinhoso.

Isto indica que, só porque uma outra patologia mais comum é diagnosticada, não significa que a lesão SLAP pode ser descartada. Deve ser executado um exame completo, que envolva os melhores testes para o diagnóstico diferencial desta lesão.

Bibliografia:

Schlechter JA, Summa S, Rubin BD. The passive distraction test: a new diagnostic aid for clinically significant superior labral pathology. Arthroscopy. 2009 Dec;25(12):1374-9.

Kim YS, Kim JM, Ha KY, Choy S, Joo MW, Chung YG. The passive compression test: a new clinical test for superior labral tears of the shoulder. Am J Sports Med. 2007 Sep;35(9):1489-94. 

Jobe CM. Posterior superior glenoid impingement: expanded spectrum. Arthroscopy. 1995 Oct;11(5):530-6.

Shepard MF, Dugas JR, Zeng N, Andrews JR. Differences in the ultimate strength of the biceps anchor and the generation of type II superior labral anterior posterior lesions in a cadaveric model. Am J Sports Med. 2004 Jul-Aug;32(5):1197-201.