Fisioterapia baseada na evidência para a vertigem posicional paroxística benigna – estudo de caso clínico

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é normalmente atribuída à deposição de cristais de cálcio circulantes (otólitos) em 1 dos 3 canais semicirculares do ouvido interno (canalitíase), mais frequentemente no canal semicircular posterior, ou à aderência desses cristais à cúpula do canal semicircular (cupulolitíase).

Existem vários tipos diferentes de VPPB, sendo que a canalitíase do canal posterior ocorre mais frequentemente (cerca de 85% a 95% de todos os casos). Isto deve-se a este canal estar na posição mais dependente da gravidade quando a pessoa está em pé ou em decúbito dorsal, tendo de se mover contra a força gravitacional para que os otólitos saiam de forma espontânea deste canal.

Embora os sintomas só durem cerca de 60 segundos de cada vez, 80% dos pacientes apresentam nistagmo rotativo e 47% queixam-se de uma sensação de enjoo com atividades como rolar na cama, extensão da coluna cervical e flexão do tronco.

A VPPB é a desordem vestibular mais comum de todas e inicia-se frequentemente entre os 50 e os 70 anos. Nesta faixa etária o número de crises de VPPB afecta cerca de 15% da população/ano; no entanto, essa taxa aumenta se a VPPB for secundária a traumatismo craniano.

O padrão ouro para o diagnóstico da VPPB inclui a presença de nistagmo durante o teste posicional, especificamente o Dix-Hallpike para canal posterior. Um resultado positivo para a Dix-Hallpike inclui uma breve latência dos sintomas por 1 a 5 segundos, seguido nistagmo de até 60 segundos. Com a repetição do teste os sinais tornam-se menos intensos.

A consequência mais significativa de VPPB não tratada, especialmente em adultos mais velhos, é o aumento da probabilidade de quedas devido a um reduzido sentido de equilíbrio.

Apresentação do caso clínico

• Paciente mulher de 74 anos, que se apresentou com tonturas que duravam há já 2 meses.
• Ela relatou que a sensação de tontura ocorreu pela primeira vez, enquanto observa a sua neta a jogar um jogo de vídeo.
• Os sintomas de “cabeça a andar à roda” e náusea eram piores quando entrava e saía da cama, mas também ocorreram ao olhar para baixo para ler ou quando olhou para cima para trocar uma lâmpada.
• Embora a sensação tenha sido descrita como grave, a paciente admitiu que os sintomas duraram menos de 1 minuto antes de desaparecer, e, se evitasse muitos movimentos e mudanças da posição da cabeça conseguia evitar os sintomas.
• A paciente negou qualquer perda de audição, zumbido, dores de cabeça ou dor de garganta. Não tem histórico de hipertensão nem apresenta qualquer hipotensão ortostática.
• Como a paciente não preenchia os critérios típicos para outras doenças otológicas ou neurológicas (tabelas abaixo), o diagnóstico diferencial foi reduzido a VPPB do canal posterior do tipo canalitíase.
  

• Devido a isso, um plano de exame foi feito, que incluiu o Dizziness Handicap Inventory (DHI) e a manobra de Dix-Hallpike, que deu positivo.
• No início do seu atendimento em fisioterapia, a pontuação DHI era 14/100 com pontos obtidos devido a respostas positivas para olhar para cima, inclinar-se e movimentos rápidos da cabeça. Também tinha dificuldade entrar e sair da cama e expressou frustração com esses sintomas.

Tratamento e resultados

A paciente foi informada e concordou com o diagnóstico, prognóstico e plano de cuidados da fisioterapeuta. Ela foi vista por 2 vezes adicionais ao longo de 3 semanas.

A paciente foi tratada com a manobra de Epley para a canalitíase do canal posterior do lado direito nas primeira e segunda visitas; as manobras posturais e de Epley foram repetidas na segunda visita porque ela ainda tinha um Dix-Hallpike positivo na segunda sessão.

Na terceira sessão essa manobra já era negativa.

Na sua terceira sessão em 4 semanas a paciente foi considerada sem VPPB por Dix-Hallpike negativo, tendo também relatado abolição das queixas subjetivas. Foi-lhe facultado material de educação para possível recorrência da VPPB, de acordo com as diretrizes da prática clínica baseada na evidência e foi dada alta à paciente.

Em 4 semanas, a paciente tinha retomado as leituras que fazia para a neta, tinha mudado lâmpadas, e aumentou a facilidade com que se movia na cama e com que fazia movimentos do pescoço, flexão tronco e estabelece supina vertigem ou náusea deixaram de ser produzidas. A sua pontuação DHI reduziu para 0/100, que estava dentro da diferença clinicamente significativa de 11 pontos, e continuava negativa para o teste de Dix-Hallpike.

Wahlgren A, Palombaro K. Evidence-based physical therapy for BPPV using the International Classification of Functioning, Disability and Health model: a case report. J Geriatr Phys Ther. 2012 Oct-Dec;35(4):200-5