Diagnóstico diferencial para malformação de Arnold-Chiari - estudo de caso clínico

Malformação de Arnold-Chiari é um termo utilizado para descrever deformidades da parte posterior do cérebro, caracterizada pela projeção das amígdalas do cerebelo, medula e do quarto ventrículo, em diferentes graus, através do forâmen magno para dentro do canal espinhal cervical superior. 

Apesar de quatro tipos de malformações de Arnold-Chiari terem sido identificadas, com base na extensão da hérnia, os tipos 1 e 2 são as mais comuns.

• Arnold-Chiari tipo 1. Resulta do subdesenvolvimento da fossa craniana posterior, do aumento do espaço relativo ocupado pelo tronco cerebral e pela herniação dos lobos cerebelares.
• Arnold-Chiari tipo 2. uma maior quantidade de tecido invade o canal espinal, com sinais e sintomas relacionados com mielomeningocelo.

A causa desta doença ainda é desconhecida, embora haja estudos sobre a influência congénita com transmissão familiar por herança autossómica recessiva ou herança autossómica dominante. 

Dores de cabeça são um sintoma clássico de malformação de Arnold-Chiari, particularmente agravada pela tosse súbita, espirrar ou esticar o pescoço. No entanto, uma série de outros sintomas também foram associados a esta condição, incluindo

• Dor na região cervical alta, 
• Parestesias nas extremidades superiores, 
• Papiledema, 
• Vómitos, 
• Distúrbios visuais (visão turva ou dupla), 
• Falta de equilíbrio, 
• Falta de habilidades motoras finas, 
• Tonturas, 
• Dificuldade em engolir,
• Fala arrastada, 
• Zumbido, 
• Disfunção da bexiga, 
• Dor torácica, 
• Apneia do sono e paralisia dos nervos cranianos.

Neste estudo os autores descrevem um caso de dor escapular crónica secundária à malformação de Arnold-Chiari tipo 1.

Apresentação de caso

• Paciente de 38 anos, sexo feminino, auxiliar num lar de idosos
• História de dor escapular esquerda recorrente ao longo dos últimos quatro anos.
• Os sintomas surgem após uma variedade de atividades físicas no trabalho, nomeadamente inclinar-se para a frente, avançar com os dois braços para puxar ou empurrar um residente idoso.
• As investigações incluíram ultrassonografia do ombro esquerdo e radiografia simples em cinco ocasiões distintas, as quais foram relatadas como normais.
• Durante o período de quatro anos que tinha sido encaminhada para um médico do trabalho, que diagnosticou síndrome de dor miofascial, um ortopedista, reumatologista, fisioterapeuta e um psicólogo com nenhum benefício relatado.
• Participou de um programa de ginásio, o que agravou os sintomas, e uma injeção de anestésico e corticosteróide local na bursa subdeltóidea esquerda, mas sem resultado.
• Durante o período de quatro anos, teve várias tentativas frustradas de voltar ao trabalho em funções modificadas, e de cada vez sofreu um agravamento da sua dor escapular esquerda.

Na avaliação clínica, descreveu os sintomas da seguinte forma:

• 1. Dor escapular esquerda, ocorre de forma intermitente, focada sobre a face posterior do tórax esquerdo e escápula a partir do vértice da escápula em direcção ao trapézio superior e pelo lado esquerdo do pescoço. Esta varia de 2 a 8 na EVA, sendo que é pior ao acordar, depois de ter trabalhado na noite anterior. Agrava também em tarefas como puxar um idoso para si, ao tossir ou espirrar. Fatores que aliviam a dor incluem medicação para a dor, chuveiros e compressas quentes, e massagem.
• 2. Dor na coluna cervical esquerda, que é intermitente e atingiu o nível de 5-6 na EVA quando a dor escapular é mais forte. Este ponto de dor não está presente quando a dor escapular é menor.
• 3. Dores de cabeça, occipital e frontal, desde a idade de 27 anos, que eram intermitentes, mas ao nível de 8 na EVA quando no seu pior. As dores de cabeça ocorrem uma vez ou duas vezes por semana e duram até 12 horas de cada vez.
• 4. Formigueiro sobre o lado esquerdo da face durante os últimos nove meses, que é intermitente e só está presente quando a dor escapular esquerda está no seu pior.
• 5. Formigueiro intermitente em todos os dedos de ambas as mãos.

Exame físico

• Movimentos do ombro sem dor e sem perda de força muscular, com exceção da elevação resistida da cintura escapular esquerda, que se apresentava dolorosa e fraca.
• Movimentos ativos do ombro, cervical, e da coluna torácica, medida através de dois inclinómetros, estavam preservados e indolores, embora houvesse um relato de sensação de "cãibras musculares", no lado esquerdo do músculo grande dorsal durante a rotação torácica esquerda.
• Em testes neurológicos os reflexos dos membros superiores e inferiores estavam presentes e simétricos.
• Testes neurodinâmicos normais
• À palpação foi registada sensibilidade na região torácica sem evidência de pontos gatilho específicos.
• Em testes de movimento intervertebral acessório passivo não havia sensibilidade marcada à pressão vertebral central sobre os processos espinhosos entre T2 e T10 e entre C3 e C7.
• Testes para o desfiladeiro torácico foram normais.
• Em pé verificou-se uma postura de ligeira anteriorização da cabeça e uma cifose relativamente fixa na coluna torácica. Quando ambos os braços foram levantados acima da cabeça, com extensão do pescoço e uma leve extensão torácica, para replicar a postura de trabalho que teria agravado os sintomas, surgiram formigueiros fortes em ambas as mãos e tontura.
• Nos testes do protocolo para diagnóstico de insuficiência vertebrobasilar, o movimento combinado de rotação cervical completo para ambos os lados juntamente com extensão cervical resultou no aparecimento imediato de vertigem e tonturas.

Neste momento, foi contatado o médico de clínica geral da paciente.

A paciente foi encaminhada para uma ressonância magnética da coluna cervical, que relatou: "existe um tipo de malformação de Arnold-Chiari, com "hérnia " cerebelar para dentro do canal espinhal cervical superior. As amígdalas cerebelosas estão deslocadas inferiormente através do forâmen magno, estendendo pouco mais de 2 cm no canal espinhal cervical superior. Existe alguma descida do tronco cerebral para dentro do canal da coluna vertebral. (…) ".

Esta paciente passou para consulta de neurocirurgia, resultando em redução cirúrgica da malformação e, posteriormente, quase completa resolução dos seus sintomas.

Conclusões

Este caso ilustra a necessidade de ter tempo e concentração suficientes para obter todas as informações relevantes durante a fase de entrevista e anamnese antes de, e separadamente, realizar o exame físico. Isso permitirá que o examinador consolide o raciocínio clínico, com especial referência às bandeiras específicas e testes clínicos propostos a fim de eliminar possíveis patologias, evitando falsos negativos. 

É importante ser tão preciso quanto possível, com as medições durante o exame e, em particular, a interpretação de testes clínicos, de forma a evitar falsos positivos.

O protocolo para diagnóstico de insuficiência vertebrobasilar deverá ser sempre considerado como um teste clínico de segurança antes da terapia de manipulação. Este caso ilustra a sua aplicação, na presença de uma malformação congénita grave que não foi detectada e foi a causa de um conjunto de sintomas, os quais foram etiquetados como síndrome da dor miofascial em primeiro lugar.

Worth DR, Milanese S. Chiari Malformation Type I, presenting as scapulothoracic pain: a case report. Man Ther. 2012 Apr;17(2):172-4

Fraturas do astrágalo

O osso astrágalo (ou tálus) localiza-se no médio-pé e articula-se atrás com o calcâneo, do lado externo com o cubóide e à frente com os 3 coneiformes. Este osso desempenha um papel importante na manutenção da arcada plantar.

As fracturas do astrágalo podem ser:

Fracturas arrancamento: são as mais comuns e têm geralmente associadas lesões ligamentares, como resultado de uma força de torção brusca aplicada ao médio-pé. Essas fracturas são comummente tratadas de forma conservadora, com excepção da fractura arrancamento da inserção do tendão tibial posterior (fractura da tuberosidade), que deve ser reparada cirurgicamente, especialmente se o deslocamento do fragmento ósseo for superior a 1 cm.

Fracturas do corpo do astrágalo: estão geralmente associadas a outras lesões da articulação médio-társica. Podem ser classificadas em:

• Tipo 1 é uma fractura do corpo do astrágalo sem luxação.
• Tipo 2 é uma fractura oblíqua com luxação medial do médio-pé.
• Tipo 3 é uma fractura cominutiva com deslocamento lateral e ante-pé.

Todas as fracturas do corpo do astrágalo com 1 mm ou mais de deslocamento exigem a redução aberta e fixação interna.

Fracturas de stress: são geralmente associadas à prática desportiva, principalmente em jovens atletas do sexo masculino. Estas fracturas são problemáticas porque não são evidentes nas radiografias simples, o que leva muitas vezes a um atraso no diagnóstico, que pode resultar em dor incapacitante prolongada. Num estudo recente o tempo médio para o diagnóstico e tratamento de uma fractura de stress do astrágalo rondou os 4 meses.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Sensibilidade no dorso do pé, do lado interno logo abaixo da linha do tornozelo.
• Dor com os movimentos de eversão passiva e inversão activa
• Leve inchaço no dorso do pé, do lado interno logo abaixo da linha do tornozelo.

É essencial uma boa avaliação clínica do pé e tornozelo para ajudar no diagnóstico de uma fractura do astrágalo. Um raio-X é geralmente necessário para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão. Nas fracturas de stress (em que não há história de traumatismo), por vezes, não aparece nos raio-X iniciais, exames adicionais (TAC ou RM) podem ser necessários.

Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Compressão: um pé elástico pode ser usado para controlar o inchaço.

Elevação: O pé deve ser elevado um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.

          O tratamento médico das fracturas do astrágalo vai depender do tipo de fractura e da extensão da lesão. Nas fracturas em que não haja desalinhamento entre os topos ósseos e nas fracturas de stress, 4 a 6 semanas de descarga, com o uso de canadianas é geralmente suficiente para a consolidação óssea.

Para as fracturas em que os dois topos da fractura estão desalinhados o ortopedista realizará o realinhamento da fractura por manipulação cuidadosa sob anestesia seguida de cirurgia para fixação interna (utilizando placas e parafusos) no caso de se tratar de uma fractura instável. Nesta situação, após a cirurgia segue-se imobilização gessada com bota protectora mais canadianas por um período não inferior a 4 semanas.

No período após imobilização gessada deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

• Semanas 1 e 2: o paciente participa de suas actividades normais da vida diária (AVD), tratamento com mobilização articular, fortalecimento muscular e massagem dos tecidos moles
• Semanas 3 e 4: Inicio gradual de corrida e treino proprioceptivo em carga (desde que não desperte dor ou outros sintomas)
• Semanas 5 e 6: Fase reservada a reintrodução do atleta à prática desportiva. A intensidade dos exercícios é gerida respeitando a sensação de fadiga ou cansaço local do atleta.

Exercícios terapêuticos para a fractura do astrágalo

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos após a confirmação de que a fractura está consolidada. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 

Flexão/extensão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé e dedos para si, depois empurre pé e dedos para baixo.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Adução/adbução do pé

Puxe o pé para cima e para fora, e depois para cima e para dentro.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte os sintomas.

Flexão resistida do pé

Sentado, com o elástico na ponta do pé. Puxe a ponta do pé para cima, depois deixe o pé voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Saxena A, Fullem B. Navicular stress fractures: a prospective study on athletes. Foot Ankle Int. 2006 Nov;27(11):917-21.

Rome K, Handoll HH, Ashford R. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD000450.

Saxena A, Fullem B, Hannaford D. Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. J Foot Ankle Surg. 2000 Mar-Apr;39(2):96-103.

Contusão muscular nos isquio-tibiais

Os isquio-tibiais são os músculos da face posterior da coxa, têm origem comum na tuberosidade isquiática (saliência óssea palpável atrás da coxa, a meio da prega glútea) e dividem-se em semi-membranoso e semi-tendinoso, que se inserem logo abaixo e na face medial do joelho e em bicípite femural, que se insere abaixo e na face lateral do joelho. 

No seu conjunto, são responsáveis por estender a coxa e dobrar o joelho. A sua acção é importante para manter a perna estendida enquanto o peso do corpo passa para a outra perna durante a marcha ou a corrida. 

A contusão muscular nos isquio-tibiais é comum em desportos de contacto e acontece na sequência de um impacto directo sobre este músculo, que pode provocar danos nas fibras musculares, no tecido conjuntivo e em pequenos vasos sanguíneos intra-musculares.

As contusões musculares nos isquio-tibiais podem ser:

• Intra-musculares, ou seja, dá-se uma ruptura das fibras musculares, sem envolver a bainha muscular (fino tecido que envolve e protege cada músculo). Isso significa que o sangramento inicial pode parar mais cedo (em poucas horas) devido ao aumento da pressão dentro do músculo, pois como a bainha muscular está intacta, impede o fluido de se espalhar para fora do músculo. O resultado é uma perda considerável da função e dor que pode levar dias ou semanas a recuperar. Não é provável a formação de um hematoma visível neste tipo de lesão, especialmente numa fase inicial.
• Inter-musculares, em que há uma ruptura do músculo e de parte da bainha que o rodeia. Isto significa que a hemorragia inicial vai demorar mais tempo a parar, especialmente se não colocar gelo. No entanto, a recuperação é muitas vezes mais rápida do que nas rupturas intra-musculares, pois o sangue e outros fluidos não estão confinados à bainha muscular, podendo ser reabsorvidos mais rapidamente. Um hematoma, que pode alastrar-se a toda a região da coxa, dependendo da gravidade da lesão, é frequentemente observado.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor resultante de uma forte pancada na face posterior da coxa.
• Pode ter inchaço ou hematoma na região posterior da coxa.
• É comum sentir a amplitude de movimento limitada
• Nas contusões mais graves pode sentir uma descontinuidade quando palpa o músculo, que é indicativo de ruptura muscular significativa. Se for esse o caso deve procurar aconselhamento médico de imediato.

Se após 2-3 dias da lesão o inchaço não passou e tem dificuldade em mexer a perna então provavelmente tem uma lesão intra-muscular. Se o hematoma se espalhou para longe do local da lesão, então provavelmente tem uma lesão inter-muscular.

Neste tipo de lesões é fundamental fazer uma boa avaliação, incluindo uma história clínica detalhada e exame da perna. Uma ecografia pode ser pedida para avaliar a gravidade da lesão. Um bom diagnóstico é muito importante, pois se tentar praticar desporto com uma ruptura completa do músculo, ou uma lesão intra-muscular grave pode inibir o processo de cicatrização ou provocar uma síndrome de compartimento. Se aplicar calor e massagens nas fases iniciais, poderá desenvolver um processo de miosite calcificante traumática.

Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

No período de 3 a 5 dias após a lesão, dependendo da sua gravidade, deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

Para contusões Grau I (menos graves)

• Técnicas de massagem para acelerar a recuperação (muito importante)
• Exercícios para o alongamento suave dos isquio-tibiais e fortalecimento muscular progressivo
• O atleta deverá reduzir a carga de treino durante uma ou duas semanas, mas não há necessidade de parar a menos que haja dor.

Para contusões Grau II

• Manter o gelo, a compressão e elevação durante a primeira semana
• A partir do terceiro dia poderá introduzir fortalecimento estático dos isquio-tibiais.
• Mobilização do membro inferior
• Aplicar calor (saco de água quente durante 20 minutos no máximo) e ultra-som
• Ao final da primeira semana introduzir fortalecimento activo
• Manutenção da capacidade aeróbia com natação ou bicicleta.
• A partir da segunda semana começar a correr lentamente e voltar progressivamente às suas actividades normais.

Para contusões Grau III

• Apenas a partir da 2ª semana se deve iniciar o reforço muscular com contracções estáticas (desde que não provoque dor). Aplicação de calor e ultra-sons. Exercícios de mobilização activa.
• Na terceira semana poderá adicionar exercícios de fortalecimento activo.
• Na semana 4 poderá introduzir natação ou bicicleta, e exercícios de alongamento suave.
• Na 5ª semana deverá iniciar a corrida e os agachamentos. O fisioterapeuta deve elaborar exercícios progressivamente mais parecidos com a sua actividade regular.

Exercícios terapêuticos para contusões musculares nos isquio-tibiais

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma contusão nos isquio-tibiais. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

 Alongamento dos isquiotibiais

Em pé, com o calcanhar apoiado num degrau, incline o tronco à frente mantendo as costas alinhadas. Mantenha essa posição durante 20 segundos.

Repita entre 6 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

 Fortalecimento dos isquio-tibiais

Deitado, com o elástico preso atrás do calcanhar. Puxe o pé para si e deixe-o voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Larson CM, Almekinders LC, Karas SG, Garrett WE. Evaluating and managing muscle contusions and myositis ossificans. Phys Sportsmed. 2002 Feb;30(2):41-50.

Mendiguchia J, Brughelli M. A return-to-sport algorithm for acute hamstring injuries. Phys Ther Sport. 2011 Feb;12(1):2-14.

Mason DL, Dickens V, Vail A. Rehabilitation for hamstring injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):CD004575.

Fisioterapia no meio aquático

Entrevista com:

Fisioterapeuta Maria da Conceição Graça

P.: A maior parte das pessoas tem conhecimento da fisioterapia no meio aquático pelas classes de hidroterapia em grupo. Pode resumir-nos as diferenças entre estes dois conceitos e indicar algumas condições clínicas em que a fisioterapia no meio aquático tenha indicação terapêutica?

Existe equivalência nos dois termos, apenas que fisioterapia em meio aquático define o profissional que exerce a terapia aquática. E nesse sentido o diagnóstico clínico do utente deveria definir o profissional que faz a terapia.

No caso dos sintomas serem dor, disfunção motora ou músculo-esquelética, alterações reumatológicas ou sequelas neurológicas deveria-se encaminhar o utente para um fisioterapeuta. 

P.: Uma fonte de discórdia entre muitos profissionais de reabilitação é saber se a fisioterapia no meio aquático é benéfica ou não para casos de artrose dos membros inferiores. Terá o efeito “anti gravítico” da água vantagens no alívio dos sintomas de artrose da anca e joelho?

Os estudos científicos tem provado que o efeito da gravidade na cartilagem degenerada agravam o quadro, assim como os movimentos repetidos. Por outro lado, biomecânicamente está provado que o meio aquático tem um efeito de descarga articular que pode diminuir o desgaste articular no meio aquático e dada a variabilidade de movimento pela instabilidade do meio, só se pode afirmar que é um meio rico em estímulos para ativar e desencadear um reforço muscular e treino proprioceptivo . 

P.: Os problemas vasculares e de pele são por vezes um impedimento para a prática de atividades numa piscina aquecida. Em que condições clínicas é de todo contraindicada a fisioterapia em meio aquático?

A terapia aquática não tem contraindicações à exceção de feridas abertas, pela possibilidade de o seu portador adquirir uma infecção num meio rico em microbiologia variada. 

A questão está nas condições uniformes dos meios aquáticos, demasiado quentes e contaminados em piscinas terapêuticas e demasiado frios e desconfortáveis em piscinas desportivas. A verdade é que depende do objetivo terapêutico, no caso de terapia pelo movimento para condicionamento cardiovascular a temperatura deverá ser mais baixa (30º-31º), no caso de pessoas com problemas de contraturas, hipertonia que precisam relaxar e estão incapacitadas de exercícios vigorosos a temperatura deveria ser mais elevada (32º-34º). Sobre controlo de infecção, os avanços na engenharia já desenham piscinas com tratamentos à base de Ultravioletas que têm um controlo adequado à microbiologia do meio que, com outras medidas estratégicas, resultam em vantagens perfeitas para utentes e fisioterapeutas. Não nos esqueçamos que estes profissionais são sujeitos ao meio durante a imersão do seu utente.

P.: Pode dar-nos o exemplo de um caso clínico em que a fisioterapia em meio aquático tenha assumido um papel preponderante no processo de reabilitação?

No próximo dia 12 de junho haverá o 1º Seminário de Estudos de Caso em Terapia Aquática, que de certo validará intervenções baseadas na Evidência. No meu caso, como amante desta modalidade terapêutica, é através dos casos neurológicos e de geriatria que me elevo pelos resultados obtidos na promoção da saúde, bem-estar e qualidade de vida com impacto no seu condicionamento físico e prevenção de quedas.

Maria da Conceição Graça

Fisioterapeuta Especialista no Hospital Dr. Francisco Zagalo de Ovar
Mestre em Gerontologia na UA
Doutoranda de Fisioterapia na Fadeup 

Síndrome de compressão anterior do nervo peronial - estudo de caso clínico

Este estudo de caso surge no contexto da observação clínica do autor, que identificou muitas vezes ao longo dos anos um conjunto de sintomas (síndrome) dolorosos no joelho replicado em vários indivíduos, e confundido frequentemente com a tendinopatia do rotuliano.

O autor propõe que esta nova síndrome deve ser considerada como uma entidade própria, havendo a necessidade de um diagnóstico diferencial específico desta condição clínica.

De seguida apresenta um dos casos clínicos revistos, assim como a proposta e justificação para o diagnóstico diferencial, e a sugestão de tratamento.

Apresentação do Caso Clínico

• Um jovem de 28 anos, carpinteiro.
• Veio a consulta por dor no tendão rotuliano.
• Não foi referido por médico.
• A dor, embora não fosse grave o suficiente para o impedir de trabalhar, praticar desporto ou fazer as suas atividades diárias, era muito irritante para o paciente
• Começou há um ano, sem qualquer trauma, ao subir umas escadas, e localiza-se no bordo lateral e proximal do tendão rotuliano
• Neste caso específico, não foi relatada nenhuma outra dor.

Observou-se no exame físico:

• Aumento do tónus do músculo peroneal
• Restrição da neurodinâmica nervo peroneal (Butler, 2005)
• Subluxação dorsal do osso cubóide, tal como descrito por Mooney e Maffey-Ward (1994).

O tratamento inicial consistiu em:

• Uma manipulação no sentido plantar do cubóide.

• Não foi sentida hipomobilidade ou hipermobilidade após a manipulação.
• Os testes de neurodinâmica estavam agora simétricos em ambas as pernas.
• Mas ainda havia um ligeiro aumento do tónus dos músculos peroniais. Portanto, o paciente aprendeu a alongar os músculos peroniais.
• Imediatamente após o tratamento, o paciente não sentia qualquer dor a subir as escadas.
• A conversa telefónica com o paciente, 3 meses mais tarde, revelou que ele tinha ficado livre de dor após o tratamento.

Quando há dor normalmente associada a um diagnóstico provisório de tendinopatia rotuliana, e se verifica uma melhoria imediata e mantida após esta manipulação torna o diagnóstico de tendinopatia rotuliana menos provável. Em contraste, a síndrome de compressão anterior do nervo peronial, tal como apresentada no presente caso, é o diagnóstico mais provável.

Apresentação típica deste tipo de paciente

• Quando consultado por um médico, o paciente geralmente apresenta-se com um diagnóstico de tendinite, tendinose, ou tendinopatia rotuliana.
• A dor é geralmente descrita como uma sensação de queimação localizada sobre a face lateral tendão rotuliano, às vezes irradiando para os músculos peroniais.
• Os sintomas são geralmente intermitentes e agravados por atividades físicas, principalmente ao correr e, por vezes, subir e descer escadas.
• O alongamento em flexão plantar com inversão também pode agravar os sintomas.
• O paciente pode ter tentado outros regimes de tratamento, incluindo anti-inflamatórios não-esteróides, exercícios de fortalecimento excêntrico, terapia de ultra-som e massagem de fricção transversal, mas obtêm apenas uma melhoria temporária e limitada.
• Finalmente, não há geralmente perda de sensação ou parestesia.

Embora um pouco de dor possa ser reproduzida por palpação noutros lugares ao redor do bordo lateral da inserção proximal do tendão rotuliano a dor associada a esta síndrome é sempre reprodutível precisamente nessa área específica, por palpação.

Esta parece ser a característica mais saliente. Em contrapartida, no caso da tendinopatia rotuliana, a dor não é especificamente desencadeada por palpação do aspecto lateral do tendão.

O médico vai notar um tónus muscular aumentado no compartimento lateral a perna.

Normalmente a neurodinâmica (Butler, 2000) do nervo peronial encontra-se alterada.

Não há nenhuma sensação ou perda motora, reflexos osteotendinosos estão normais, os testes ligamentares e meniscais estão também normais, eversão resistida e flexão plantar sobrepressão são, por vezes, dolorosos

Os resultados dos movimentos acessórios irão revelar uma das seguintes opções: 

• Subluxação tibioperonial superior 
• Subluxação tibioperonial inferior 
• Subluxação do cubóide sem direção preferencial de subluxação.

No geral, a articulação tibioperonial inferior parece ser a menos frequentemente afetada.

Assim, nesta síndrome temos sempre uma tríade de sintomas:

1. Um ponto doloroso exacto, bordo lateral da inserção proximal do tendão rotuliano,
2. Hipertonicidade muscular peronial,
3. Algum grau de subluxação tibioperonial ou do cubóide, baseado na avaliação de movimentos acessórios e testes fisiológicos passivos descritos por Maitland e Kaltenborn.

Tratamento

• O tratamento inicial consiste numa manipulação de alta velocidade de pouca amplitude da articulação subluxada, reavaliando a mobilidade articular após manipulação. O tónus muscular peronial será sempre menor após uma manipulação com sucesso.
• Se houver dor ao caminhar ou subir escadas, o efeito é geralmente imediato, e a atividade será agora indo
• lor ou subjetivamente muito melhor. A manipulação do cubóide e articulações tibioperoniais estão descritas na literatura referenciada.
• Se o movimento ultrapassar os limites anatómicos após a manipulação normal, então deve ser aplicada ligadura com tape de suporte.
• Exercícios de neurodinâmica também são ensinados ao paciente para garantir a mobilidade normal das estruturas neurais.

O foco nas próximas sessões do tratamento será restaurar a mobilidade normal articular, tónus muscular peronial normal, neurodinâmica normal, e eliminar qualquer dor residual no tendão rotuliano.

Normalmente, tudo já está normalizado na segunda visita. No entanto, mobilização articular, exercícios de alongamento muscular e neurodinâmico podem ainda ser necessários.

Geralmente, o tratamento é altamente eficaz, mas se houver dor persistente mesmo depois do tratamento descrito em seguida, existe a possibilidade de haver uma tendinopatia real. O regime de tratamento deve, então, ser alterado em conformidade, sendo fundamental o fortalecimento excêntrico do quadricípite.

Conclusão

Após uma nova síndrome de dor ter sido descrita, bem como uma proposta de tratamento, e a razão do diagnóstico diferencial para tendinopatia rotuliana, muitos entusiastas de desporto poderão beneficiar com este diagnóstico. 

Se identificada corretamente, o tratamento pode ser direcionado para as estruturas corretas com as modalidades de tratamento adequadas, que garantam aos pacientes um rápido retorno às suas ocupações anteriores, sem dor e sem tratamentos indevidos.

Investigações futuras devem envolver outros fisioterapeutas testando a tríade de sintomas proposta dentro de um grupo de pacientes diagnosticados com tendinopatia rotuliana, a fim de identificar que percentagem desses pacientes corresponde os critérios apresentados neste trabalho, bem como a eficácia relativa da proposta de tratamento, em comparação com um grupo de controlo, que tornem possível constatar a existência da síndrome sugerida.

Rousseau E. The anterior recurrent peroneal nerve entrapment syndrome: A patellar tendinopathy differential diagnosis case report. Man Ther. 2012 Oct 24.