Obesidade

A obesidade é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade nos países desenvolvidos, sendo considerada um grave problema social e de saúde pública.

A chave no combate à obesidade reside na prevenção, mas um diagnóstico precoce e um tratamento eficaz e multidisciplinar pode evitar muitas das complicações associadas à mesma.

Diagnóstico

Para um bom diagnóstico é preciso uma história clínica descritiva e exame físico exaustivo.

Na história ponderal é importante referenciar a idade de início da obesidade, evolução do peso, o carácter estático ou dinâmico da curva de peso e as circunstâncias que motivaram o aumento de peso. Deve-se estar atento a existência de perturbações do comportamento alimentar, distúrbios psiquiátricos não diagnosticados e dependência de drogas ou álcool. É preciso avaliar a ingestão calórica, o contexto nutricional e os gastos energéticos. Doentes com antecedentes familiares de obesidade podem apontar para uma causa genética ou para comportamentos incorrectos partilhados.

O exame físico deverá ser direccionado na procura de sinais associadas a doenças que cursam com obesidade secundária (como são o hipotiroidismo, o síndrome de Cushing, o síndrome do ovário poliquístico ou o hipogonadismo) assim como sinais características de co-morbilidades associadas à obesidade (Diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, dislipidemia, insuficiência cardíaca ou insuficiência respiratória). Devemos observar a existência, ou não, de acantose nigricans, hirsutismo, edemas periorbitários, fácies de lua cheia, pletora facial, estrias violáceas, hiperpigmentação cutânea, xantomas ou xantelasmas. Sinais de hipervolemia ou sinais de dificuldade respiratória podem alertar para a existência de complicações nestes doentes.

A avaliação da adiposidade global e regional vai ser definida pelo peso, estatura, índice de massa corporal (IMC), perímetro da cinta e da anca, pregas cutâneas, determinação indirecta da percentagem de massa gorda (fórmula de Deurenberg) e determinação directa do tecido adiposo por médio de tomografia computorizada, densitometria (DEXA) ou Ressonância magnética. Recentemente tem sido proposto o uso de estádios da obesidade baseado no impacto mecânico, metabólico e mental num continuum de agravamento progressivo.

O estudo analítico deverá incluir hemograma completo, perfil lipídico, bilirrubinas, transaminases e enzimas de colestase, creatinina e ureia, ionograma, cálcio total, fósforo, glicose, HbA1c e/ou prova tolerância à glicose oral, acido úrico, microalbuminúria, sumária de urina tipo 2. Em relação ao estudo hormonal, é preciso estudar a função tiroideia (TSH e T4 livre), peptídeo C, insulina, e cortisol livre urinário; em casos específicos deveremos dosear as gonadotrofinas (FSH e LH) e os esteróides sexuais (testosterona total, estradiol).

Sempre que a clínica justificar, deverão ser realizados outros exames complementares como electrocardiograma, ecografia abdonimo-pélvica, endoscopia digestiva alta, provas funcionais respiratórias ou polissonografia.

Tratamento

Na terapêutica da obesidade, um adequado plano alimentar e uma actividade física regular são os pontos fundamentais para conseguir um balanço energético negativo.

A restrição energética de 500 a 1000 Kcal/dia traz consigo uma perda ponderal de 0,5-1 Kg/semana o que equivale a 8-10% do peso corporal inicial num período de 6 meses. Já na distribuição dos macro-nutrientes dos diferentes tipos de dietas, existe uma grande controversa tanto na eficácia como na manutenção da perda de peso.

O que realmente foi demonstrado é que para um mesmo balanço calórico, a distribuição de macronutrientes não é essencial sempre que a adesão ao plano alimentar seja contínua. A actividade física como forma isolado de tratamento não parece ter um papel relevante na perda de peso, mesmo que tenha sido demonstrado o seu benefício na redução da resistência a insulina e redução dos factores de risco cardiovascular. O exercício físico aeróbico isotónico moderado é recomendado por contribuir em boa medida para um balanço energético negativo.

O tratamento farmacológico da obesidade está indicado em doentes obesos já submetidos a plano alimentar com um IMC>30 Kg/m² ou IMC>27 Kg/m² se apresentarem co-morbilidades associadas. A perda de peso conseguida com a terapêutica farmacológica geralmente é inferior a 15% do peso inicial. Os fármacos utilizados na perda de peso podem reduzir o aporte energético ou aumentar o gasto energético.

O orlistat é actualmente o único fármaco aprovado pela EMA e comercializado em Portugal para a perda de peso. No ano 2012 foram aprovados pela FDA dois novos fármacos para os doentes obesos a lorcaserina e a combinação fentermina com topiramato.

A cirurgia bariátrica é considerada como o último passo no tratamento da obesidade. Está indicada em doentes com obesidade com mais de dois anos de evolução, com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos, com IMC >40Kg/m² (ou IMC>35Kg/ m² se apresentarem co-morbilidades associadas) e nos quais um plano alimentar cumprido durante um mínimo de 12 meses não trouxe consigo uma significativa perda ponderal.

A eficácia de qualquer tipo de terapêutica nos doentes obesos depende da motivação para perder peso e da satisfação do doente com a perda de peso e terapêutica utilizada.

XX Curso pós graduado de endocrinologia, diabetes e metabolismo. 29-29 de Março de 2014, Arquivos de Medicina, vol 28sup mar/abr 2014