Reabilitação Vestibular num idoso com Hipofunção Vestibular Unilateral – estudo de caso clínico

A idade avançada tem sido associada à diminuição do equilíbrio, mais de um terço dos adultos com mais de 65 anos experiencia pelo menos uma queda por ano. As quedas são frequentemente multifactoriais, mas a disfunção vestibular é um importante fator de risco por si só.

Ao detectar o movimento da cabeça em relação à gravidade, o sistema vestibular envia informações pertinentes para manter a postura erecta e o equilíbrio. Os sintomas da perda vestibular podem incluir tontura, vertigem, oscilopsia, náuseas, nistagmo e vómitos.

Actualmente, a reabilitação vestibular tornou-se uma das modalidades da fisioterapia baseadas em evidência com resultados mais consensuais. Vários estudos recentes sugerem que a reabilitação vestibular isoladamente reduz o risco de queda em pacientes com insuficiência vestibular, que os exercícios vestibulares resultam na melhoria da estabilidade postural e que um programa de exercícios vestibulares personalizado leva à diminuição da tontura e assimetria nos testes de equilíbrio.

Este estudo de caso descreve a análise, avaliação e desenvolvimento de um plano de tratamento para um idoso com a perda vestibular unilateral.

Apresentação do caso clínico

• Paciente do sexo masculino, 80 anos, reformado, que relata períodos de vertigem com duração de vários minutos e que ocorrem de forma intermitente durante o dia. As tonturas eram descritas como uma sensação de estar sem equilíbrio quando estava em pé parado ou a caminhar, que piorava em ambientes movimentados ou menos iluminados.
• Estes sintomas fizeram-no interromper os seus hobbies (jogar golfe e ténis) e relatou uma queda no mês anterior, ao subir um lanço de escadas.
• Também foi relatado zumbido ocasional no ouvido direito e perda auditiva em ambos os lados.
• Da sua história médica constavam palpitações cardíacas, correção da visão a laser e alergias sazonais.
• Antes de se apresentar ao departamento de fisioterapia para a avaliação, o paciente foi avaliado por um otorrinolaringologista, sendo que os testes calóricos revelaram uma disfunção unilateral direita de 98,3%. Embora fosse uma disfunção grave, a prova calórica com gelo indicava que ele tinha alguma função vestibular residual. Estes resultados sugerem défice vestibular decorrente de um distúrbio periférico.
• O paciente era um homem alto, atlético com a postura anteriorizada da cabeça, com diminuição da extensão do joelho à direita e limitação da flexão dorsal do tornozelo bilateral.

Tratamento em fisioterapia

A intervenção inicial (uma única sessão) incluiu exercícios de estabilização do olhar para reforçar a adaptação vestibular.

Para começar o exercício, o paciente estava sentado, e segurou um cartão-de-visita com o braço estendido, de modo que as palavras impressas no cartão fossem legíveis. O paciente foi instruído a mover a cabeça da esquerda para a direita a uma velocidade auto-selecionada, mantendo o material impresso em foco e o cartão quieto, por período de um minuto, três vezes por dia. A frequência e a duração do programa de exercícios para casa foram determinadas com base na avaliação e em investigações anteriores.

A fim de se concentrar nos componentes somatossensorial e vestibular, removendo o estímulo visual, o paciente foi instruído a ficar a um canto, com as pernas e braços afastados de forma a ter uma ampla base de apoio e os olhos fechados, com o objetivo de se manter estável assim por 30 segundos. Depois devia abrir os olhos e abanar a cabeça da esquerda para a direita e depois para cima e para baixo por mais 30 segundos para cada sentido do movimento. Este exercício devia ser executado 3 vezes por dia.

Oito dias após a avaliação inicial o paciente retornou à clínica para acompanhamento. No geral, relatou sentir-se melhor, tolerando melhor os desequilíbrios na marcha. Nos testes reavaliados observaram-se melhorias, à excepção dos reflexos vestíbulo-oculares. Quando ele demonstrou os exercícios vestibulares, o fisioterapeuta observou que ele estava sentado muito mais longe do que o comprimento de um braço do seu alvo. O fisioterapeuta forneceu informações adicionais, reforçando a importância de manter o foco visual na impressão durante todo o exercício.

Ao longo das sessões de tratamento a dificuldade dos exercícios foi aumentando, tanto através da alteração da posição relativa do paciente (começou a fazer os exercícios de estabilização do olhar de pé), como através da inclusão de factores de distracção visual.

Após 4 sessões clínicas ao longo de um período de 5 semanas, o paciente foi reavaliado. Ele relatou que havia retomado o golfe e o ténis e a sua única queixa foi a falta da resistência física.

Conclusão

Este estudo de caso fornece um modelo de programa de reabilitação vestibular baseado em exercícios para casa apoiado por acompanhamento clínico periódico.

Este programa de reabilitação vestibular foi eficaz em diminuir o risco de queda e o aumento da estabilidade do olhar num paciente idoso com hipofunção vestibular unilateral.

Uma estratégia similar pode ser eficaz no atendimento domiciliar e outras configurações de ambulatório, para idosos com deficiência no equilíbrio e histórico de quedas relacionadas com disfunção vestibular ou deficiências na integração sensorial de sistemas visual, vestibular e somatossensorial.

Horning E, Gorman S. Vestibular rehabilitation decreases fall risk and Improves stability gaze for an older individual with unilateral vestibular hypofunction. J Geriatr Phys Ther. 2007; 30 (3) :121-7.

Casa Maior - Um lar diferente...

Mesmo em idades avançadas, a decisão de se mudar para uma residência geriátrica nunca é fácil.

Existe uma dualidade de sentimentos, por um lado pretende-se o bem-estar do idoso, mas por outro lado muitos são os familiares que se culpabilizam, e não conseguem aceitar o processo de institucionalização. 

No entanto, para que este sentimento seja ultrapassado, ou pelo menos minimizado é fundamental que efetivamente a residência geriátrica seja credível, disponha de todos os recursos quer humanos (tais como enfermagem, fisioterapia, gerontologia e médica) quer materiais. Sobretudo é fundamental, que essa instituição transmita confiança ao residente e aos seus familiares (estes são parte integrante do processo de adaptação do sénior).

Os benefícios do exercício na manutenção das capacidades cognitivas dos idosos.

A Visual Health Information publicou um novo artigo. Neste respondem à seguinte questão:

A atividade física pode ajudar a reduzir o declínio cognitivo em adultos mais velhos em situação de risco de desenvolver demência?

Para responder a esta questão, foi realizada uma pesquisa abrangente no banco de dados PubMed (durante Janeiro de 2013) por trabalhos que abordaram esta questão específica.

Esta pesquisa resultou na análise de um estudo randomizado, três estudos de coorte prospectivos e uma revisão de vários estudos sobre este tema. 

No estudo randomizado, foi utilizado um protocolo de exercício aeróbio 3 dias/semana, 50 min/sessão, que demonstrou haverem diferenças significativas a favor do grupo de exercício comparativamente ao grupo de  controlo. 

Dos estudos de coorte prospectivos, as medidas de função cognitiva e quantidade de atividade física variaram entre os três estudos, mas todos concluíram que parece haver relação significativa entre o aumento dos níveis de atividade física e níveis mais baixos de declínio cognitivo e atraso no início da demência com o envelhecimento. 

Todos os autores afirmaram que mais trabalho precisa ser feito na identificação de intensidade ideal, frequência e duração do exercício/atividade física necessária para manter a função cognitiva e reduzir o risco de demência, bem como confirmar os mecanismos fisiológicos através dos quais ocorrem essas mudanças. 

O pensamento atual sugere que a atividade/exercício físico não só melhora o funcionamento físico, mas também pode desempenhar um papel na prevenção do declínio cognitivo e retardar o início da demência, melhorando assim a qualidade de vida de adultos mais velhos, e possivelmente reduzindo o impacto social de doenças como a doença de Alzheimer.

Com base nas recomendações dos artigos revistos, a VHI selecionou os seguintes exercícios:

Subir e descer um degrau, ou o primeiro degrau das suas escadas com ambos os pés, alternadamente. Repetir várias vezes ao longo do dia, desde que não provoque dor.

Inclinar à frente e levantar ligeiramente da cadeira, para voltar a sentar. Repetir várias vezes ao longo do dia, desde que não provoque dor.

Esta newsletter mensal está disponível de forma gratuita no site Visual Health Information.

Veja este e outros sites de prescrição de exercícios terapêuticos Aqui!

Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L, et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA. Sep 3 2008;300(9):1027-1037.

Yaffe K, Barnes D, Nevitt M, Lui LY, Covinsky K. A prospective study of physical activity and cognitive decline in elderly women: women who walk. Arch Intern Med. Jul 23 2001;161(14):1703-1708.

Middleton LE, Mitnitski A, Fallah N, Kirkland SA, Rockwood K. Changes in cognition and mortality in relation to exercise in late life: a population based study. PLoS One. 2008;3(9):e3124.

Brown BM, Peiffer JJ, Martins RN. Multiple effects of physical activity on molecular and cognitive signs of brain aging: can exercise slow neurodegeneration and delay Alzheimer's disease? Mol Psychiatry. Nov 20 2012.

Larson EB, Wang L, Bowen JD, et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann Intern Med. Jan 17 2006;144(2):73-81.

O que esperar de uma Residência Sénior?

Entrevista com:

Dra. Cristiana Nascimento

P.: Mesmo em idades avançadas, a decisão de se mudar para uma residência geriátrica nunca é fácil. Um dos receios mais comuns é a falta de condições/acompanhamento nestes locais, pela imagem que gravamos, como sendo espaços de abandono de pessoas de idade. 

Sendo gestora das Residências Geriátricas Casa Maior, quais são, na sua opinião, as principais valências que um espaço destes deve proporcionar de forma a contrariar esse preconceito da nossa sociedade?

Efetivamente, esta é sempre uma decisão muito pesada para a família. Existe uma dualidade de sentimentos, por um lado pretende-se o bem-estar do idoso, mas por outro lado muitos são os familiares que se culpabilizam, e não conseguem aceitar o processo de institucionalização. No entanto, para que este sentimento seja ultrapassado, ou pelo menos minimizado é fundamental que efetivamente a residência geriátrica seja credível, disponha de todos os recursos quer humanos (tais como enfermagem, fisioterapia, gerontologia e médica) quer materiais. Sobretudo é fundamental, que essa instituição transmita confiança ao residente e aos seus familiares (estes são parte integrante do processo de adaptação do sénior).

P.: O que significa para si envelhecimento activo e como se conjuga este conceito com a vida numa residência geriátrica?

Ainda que existam diversas definições de envelhecimento, de uma forma simplista significa envelhecer ativamente física, cognitiva e socialmente. Por conseguinte, envelhecimento ativo pressupõe que a pessoa disponha e utilize todos os recursos para se manter ativa, através de exercício físico, de estimulação cognitiva, das saídas ao exterior, do contacto com a sua rede social de suporte (familiares e amigos). Objetiva-se assim manter mente sã em corpo são.

P.: Para as famílias e seniores que procuram um novo lar, com infraestruturas e serviços que se coadunem à sua condição de saúde, quais são os principais factores a ponderar no momento da decisão? 

Um fator fundamental é o familiar e o residente conhecerem as instalações, logo numa primeira visita, e solicitarem toda a informação necessária. É importante que tenham a certeza que se trata de uma residência com licença de utilização (ou seja devidamente legalizada) e com profissionais qualificados para o efeito. Assim, para o familiar e o sénior poderem tomar a decisão de institucionalização, têm que ter certezas se realmente a equipa de profissionais, bem como as infraestruturas correspondem às suas necessidades. Não menos importante, é obterem informações/referências do funcionamento da residência junto de outras Entidades ou individualidades.

P.: Para terminar, como vê o futuro das residências assistidas para seniores? Que mais poderá ser feito para que haja um acompanhamento cada vez mais personalizado e adaptado a cada residente?

Acreditamos que este é um setor que tem de sofrer grandes alterações, atualmente, as pessoas já são exigentes em relação às residências geriátricas, e tendencialmente esta exigência irá aumentar. Por conseguinte, cada vez mais estas residências têm que ter uma equipa de profissionais credíveis e qualificados no exercício das suas funções. Cada vez mais as instituições terão que se adaptar/ajustar às necessidades dos clientes e não o inverso. A qualidade terá que imperar, não somente no papel mas definitivamente no tratamento dos mais velhos, afinal estes sim, têm um estatuto que lhes permite ir mais além, se o futuro em termos de produtividade é dos mais novos, a fonte de sabedoria e conhecimento está seguramente nos mais velhos. 

Entrevista com:

Dra. Cristiana Elisete Pinto do Nascimento

Função atual: Sócia/Diretora técnica do Grupo CASA MAIOR – Residências Geriátricas
Resumo curricular: Mestre em Gestão das Organizações, Ramo Gestão de Empresas; Licenciada em Gerontologia; Licenciada em Psicologia Organizacional

Cuidado! O risco de confiar em desconhecidos aumenta com a idade.

Os idosos são mais propensos do que os mais jovens a perceber faces desonestas como sendo de confiança.

Novas descobertas da ciência ajudam a explicar o porquê de as pessoas mais velhas serem mais propensas a sofrerem esquemas de fraude.

De acordo com o Federal Trade Commission dos EUA, cerca de 80% das vítimas de fraudes têm mais de 65 anos. Alguns especialistas suspeitam que os idosos são mais vulneráveis à fraude, porque confiam mais facilmente do que os adultos mais jovens.

Uma equipa liderada pelo Dr. Shelley Taylor, da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, começou a explorar se os adultos mais velhos decidiam sobre se um estranho era de confiança ou não de forma diferente dos adultos mais jovens. Fotografias de faces selecionadas por inspirarem confiança, serem neutras ou por não inspirarem confiança foram mostradas a 119 adultos mais velhos (entre os 55 e 84 anos) e a 24 adultos jovens (dos 20 a 42anos). Os participantes foram solicitados a classificar cada rosto como confiável ou quanto se aproximava de o ser. Os cientistas também usaram a ressonância magnética funcional para examinar a atividade cerebral.

Faces neutras e rostos com pistas evidentes de “confiabilidade” foram classificados de forma semelhante em ambos os grupos. No entanto, os adultos mais velhos foram significativamente mais propensos a classificar rostos “não confiáveis” como “confiáveis” do que os mais jovens.

As ressonâncias magnéticas funcionais também revelaram diferenças significativas entre os grupos de idade. Uma área do cérebro associada a "sentimentos viscerais" tornou-se mais ativa nas pessoas mais jovens com a visão de um rosto não confiável. Pelo contrário os sujeitos idosos mostraram pouca ou nenhuma ativação nesta área. Mais estudos serão necessários para entender o porquê.

A confiança equivocada, sem questionamento, pode ter consequências terríveis, especialmente quando se trata de fraude financeira. “Os adultos mais velhos parecem ser particularmente vulneráveis às solicitações interpessoais, e a sua sensibilidade reduzida a estímulos relacionados com a confiança em desconhecidos pode estar parcialmente subjacente a esta vulnerabilidade", diz Taylor.