Fisioterapia na Cirurgia Cancro da Mama, o que diz a ciência sobre a sua reabilitação.

Autora: Fisioterapeuta Conceição Rebelo Andrade

A actuação do fisioterapeuta começa logo quando a doente é encaminhada pelo médico na fase pré-operatória, podendo e devendo prevenir uma série de complicações, sendo significativo o impacto causado pelo diagnóstico, tanto a nível psicológico, emocional, familiar, profissional e social.

Ao longo dos anos foram desenvolvidas orientações sobre a prática clínica baseadas na evidência. Havendo escassa literatura sobre a evidência clínica, existem Guidelines de prática clínica que dão orientações mais concretas no tratamento pós-operatório e tardio do cancro da Mama.

Sabemos que o tratamento do Cancro da Mama inclui várias opções,  cirúrgicas, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal e terapias alvo.

São vários os tipos de Cirurgia, consoante o tipo de tumor, a sua localização, tamanho, quantidade de tecido circundante a ser removido e história clínica da doente:

Cirurgia conservadora

Tumorectomia

Quandrantectomia

Mastectomia

Mastectomia simples

Mastectomia radical

Cirurgia Reconstrutiva

Colocação de protese simples

Transferencia de retalhos de pele

Retalhos do Musculo Grande Dorsal

Retalho Miocutâneo do músculo Reto Abdominal, TRAM

Retalho perfurante da artéria epigástrica profunda DIEP

Retalho perfurante da artéria superficial epigástrica inferior DIEAP

Estas diferentes abordagens podem ser acompanhadas com esvaziamento axilar ou pesquisa do gânglio sentinela, no qual a fisioterapeuta terá abordagens mais especificas.

O Internamento hospitalar

As complicações mais comuns do pós-operatório são:

• Alterações funcionais com perda da força muscular
• Rigidez articular com perda de amplitudes
• Seroma
• Axilary web sindrome /cordões linfáticos
• Dor
• Alteração da sensibilidade (lesão do nervo intercostobraquial)
• Aderências e retrações das cicatrizes
• Fadiga

Tendo o fisioterapeuta conhecimentos profundos das patologias oncológicas, sabendo as limitações hematológicas por Quimioterapia e as complicações que advém da Radioterapia, estabelece um plano de tratamento que inclui as várias fases de tratamento.

Toda a abordagem da fisioterapia no  pós-operatório imediato terá de ter em conta vários factores. Os mais importantes são:

• História clínica do doente
• Condição física
• Tipo de cirurgia efectuada
• Se teve tratamentos de Quimioterapia e outros

Cirurgia

1ªfase- Pré-operatória

• Avalia alterações posturais, respiratórias, funcionais
• Corrige alterações, ensinando exercícios para melhorar as capacidades musculares, funcionais e articulares dos membros
• Aconselha cuidados a ter com o corpo, sobretudo com a pele
• Alerta e aconselha o que deverá fazer após a sua cirurgia

2ªfase- Pós-operatório imediato

• Ensinando exercícios de relaxamento para alivio da dor, exercícios respiratórios para aumentar as capacidades ventilatórias, prevenindo complicações respiratórias
• Ensina posicionamentos do lado operado, para prevenção da dor
• Aconselha quais os cuidados a ter com o lado operado, com a hidratação da pele
• Motiva o doente para a reabilitação psicossocial, ajudando a encontrar os meios
• Executa manobras de DLM, para aliviar o edema da parede torácica e estimular a circulação linfática, prevenindo possìveis seromas e complicações a nível da região axilar.
• Estimula a doente a fazer a sua higiene pessoal
• Motiva o doente para fazer actividade física e exercício

A Fisioterapia deverá começar logo no 1º dia pós cirurgia

1º ao 4º dia de internamento

·      Tendo em conta o tipo de cirurgia, os pontos e drenos

     ·     Deverá encorajar a doente a fazer, ensina e executa   movimentos suaves e progressivos activo-assistidos do ombro

       ·      Faz manobras de DLM

       ·      Executa exercícios respiratórios

       ·      Ensina a posicionar o membro do lado operado

       ·      Ensina posturas para alívio da dor

5º dia em diante até á alta hospitalar

O tempo de cada fase depende do estado clínico da doente, das complicações cirúrgicas se as houver, dos drenos, do processo de cicatrização, do tipo de cirurgia realizada, bem como as recomendações dos cirurgiões. Nesta fase o fisioterapeuta:

·      Estimula a continuação dos exercícios para aumento das amplitudes, respeitando a colocação dos drenos

·   Faz as manobras de DLM para prevenção do Seroma, Linfedema estimulando a circulação linfática

·      Insiste nos cuidados com a hidratação da pele

·      Ensina posturas e exercícios para alívio da dor

·     Insiste no aconselhamento dos cuidados a ter, motivando-a para a reabilitação em ambulatório ao exercício físico e ao retorno das suas actividades da vida diária

·      Fornece um folheto com os cuidados a ter, exercícios e contactos

3ª Fase

Tratamento tardio e ambulatório que se prolonga durante os tratamentos de quimioterapia, Radioterapia e durante o folow up, para prevenção de complicações

Na fase de tratamento ambulatório que se prolonga durante os tratamentos de Quimioterapia e Radioterapia, a Fisioterapia tem um papel fundamental.

Quanto mais precocemente a doente é orientada para os tratamentos com a sua fisioterapeuta, mais rápida é a sua recuperação.

 As doentes que seguem as orientações e aderem ao plano de tratamentos de fisioterapia, diminuem o seu tempo de recuperação e mais depressa voltam às suas actividades quotidianas, desportivas, ocupacionais, readquirindo as amplitudes normais dos movimentos, força, boa postura, coordenação, auto estima e principalmente prevenindo complicações pós operatórias.

Esta abordagem na fase tardia deve ser feita, mesmo durante os anos seguintes acompanhando sempre o folow-up da doente.

Fase Tardia, Folow-up

 Após a avaliação o fisioterapeuta planifica os tratamentos em função das:

·        Alterações das amplitudes articulares e funcionais para que possa retomar as suas actividades quotidianas e, no caso de Radioterapia, não ter dificuldade para o realizar o posicionamento 

·       Nas aderências e retrações das cicatrizes, tendo a atenção que devem ser minimizadas quando efectuar a Radioterapia

·      Alterações da sensibilidade e neurológicas, massajando as áreas envolventes e sobretudo a parede torácica, incluindo todo o tecido mamário

·    Avaliando possíveis aparecimento de cordões linfáticos, tratando os com as técnicas recomendadas

·       No alívio da dor, com técnicas de relaxamento

·      Na prevenção e tratamento do Linfedema, sendo que no EA terá de fazer um folow up, avaliando trimestralmente a doente, para que possa precocemente tratar com as terapias linfáticas descongestivas

·       Relembra os cuidados a ter com o lado operado com a pele

·       Incentiva o exercício físico,encaminhando ou executando um plano de exercício que promova o alongamento, elasticidade/flexibilidade e aumentando progressivamente o grau de intensidade, carga e frequência

·      Incentiva a correção postural global, com exercícios específicos e com incentivando à sua auto correção postural

·        Motiva e incentiva o retorno ás actividades da vida diária o mais breve possível

Fisioterapeuta Conceição Rebelo de Andrade

·         ·         Bacharelato em Fisioterapia na Escola Superior de Saúde de Lisboa 1978;

·        ·         Especialização em Fisioterapia Oncológica, tendo desempenhado funções no IPOFG de Lisboa desde 1980;

·         Especialista em drenagem linfática Manual Método Leduc desde 1996 Cancro da Mama e Linfedema;
·         Colaboradora com a Faculdade de Medicina de Lisboa na docência da cadeira de Oncologia Médica;
·         Membro da organização do 1º curso Método Leduc em Lisboa;
·         Fisioterapeuta Orientadora de Estágio a alunas da ESTesL, Alcoitão;
·         Prática em Clinica Privada, Prestadora de Cuidados em Fisioterapia PTACS;
·         Colaboradora na Mamahelp Lisboa desde 2011
·         Colaboradora na Unidade de Mama Fundação Champalimaud desde 2011
·         Colaboradora Fisioterapeuta na Saudestrutural desde 2014.

Revisão bibliográfica

www.cancerresearchuk.com

www.breastcancer.org

www.cancer.org

www.stayingabreast.com

www.uhn.ca/PatientsFamilies/Health_Information

Clinical Practice Guidelines for Breast Cancer Rehabilitation 2012

Canadian Cancer Society-Exercises after breast surgery

Canadian Physiotherapy Association

European Consensus Rehabilitation After Breast Cancer treatment 2012

Ossos saudáveis ao longo de toda a vida

Fontes de cálcio

O cálcio é um mineral especialmente importante na construção de tecido ósseo, e o esqueleto funciona como o nosso banco de armazenamento deste mineral. A vitamina D é fundamental para garantir que o cálcio é absorvido no intestino, de forma a poder circular até se depositar nos ossos.

Obtemos o cálcio de que necessitamos dos alimentos que comemos. Se não temos a quantidade suficiente na nossa dieta, é removido cálcio de onde este é armazenado, ou seja, dos ossos.

A maioria das pessoas vai atingir o seu pico de massa óssea entre os 25 e os 30 anos. No entanto, no momento em que atingimos 40 anos, começamos lentamente a perder massa óssea.

Os homens têm um pico de massa óssea maior do que o das mulheres, pois estes acumulam mais massa óssea do que as mulheres durante o crescimento, e a largura e tamanho do osso é maior. Como as mulheres têm ossos em média menores, com um córtex mais fino e menor diâmetro, são mais vulneráveis a desenvolver osteoporose.

Os adultos mais velhos com osteoporose são mais vulneráveis a fraturas no punho, anca e coluna vertebral. Essas fraturas podem limitar seriamente a mobilidade e independência.

Podemos, no entanto, reduzir significativamente a perda óssea através de uma alimentação correta e exercício físico regular. É também importante ter certeza que ingerimos as doses recomendadas de cálcio e vitamina D para cada fase da vida em que estamos.

Infância

Primeiro ano. Do nascimento aos 6 meses, 200 miligramas (mg) de cálcio por dia; entre 7 e 12 meses, 260 mg. Durante este primeiro ano, tanto o leite materno como a fórmula infantil fornecem a quantidade de cálcio suficiente.

A recomendação diária de vitamina D para crianças do nascimento aos 12 meses é de 400 unidades internacionais (UI). Embora a vitamina D possa ser encontrada no leite materno e na fórmula para lactentes, não o é em quantidades suficientes. A Academia Americana de Pediatria recomenda que os bebés tomem suplemento diário de vitamina D, a menos que estejam a beber 940mL da fórmula infantil/dia.

De 1 a 3 anos. Dose diária recomendada (DDR) é de 700 mg de cálcio e 600 UI de vitamina D. O leite é uma das melhores fontes de cálcio para crianças. O leite magro e desnatado são boas opções depois dos 2 anos de idade.

Porque muito poucos alimentos contêm níveis substanciais de vitamina D, a Academia Americana de Pediatria recomenda que todas as crianças - desde a infância até a adolescência - tomem suplementos de vitamina D.

De 4 a 8 anos. 1000 mg de cálcio por dia, ou o equivalente a cerca de dois copos de iogurte e um copo de leite.

O Food Nutrition Board (FNB) recomenda 600 UI de vitamina D, desde o um ano idade até aos 70 anos. Pesquisas recentes, no entanto, defendem que, a partir dos 5 anos de idade, o corpo precisa de pelo menos 1000 UI por dia para uma boa saúde óssea. Tomar um suplemento de vitamina D é a forma mais eficaz de o seu filho obter 1000 UI de vitamina D por dia.

Adolescência

De 10 a 20 anos de idade. Esta é a fase da vida em que pico de massa óssea é estabelecido. A puberdade é um período muito importante no desenvolvimento do esqueleto e pico de massa óssea. No final da puberdade, os homens têm cerca de 50% mais de cálcio corpo do que as mulheres.

Em média, as meninas começam a puberdade aos 10 anos e começam a ter períodos menstruais cerca dos 12 anos de idade. Ter um período regular é importante para a saúde dos ossos nas mulheres, pois indica que está a ser produzido o estrogénio suficiente, o que melhora a absorção de cálcio nos rins e intestinos.

A obesidade atrasa o início da puberdade nos rapazes e, portanto, pode ter um efeito negativo sobre o pico de massa óssea. A obesidade nas meninas, no entanto, acelera o início da puberdade.

Requisitos nutricionais. Muitos adolescentes e adultos jovens não ingerem cálcio suficiente. São necessários pelo menos 1.300 mg de cálcio por dia, o equivalente a:

• Um copo de sumo de laranja com adição de cálcio
• Dois copos de leite
• Um copo de iogurte
• Outros produtos lácteos, vegetais de folhas verdes, peixes e tofu também são boas fontes de cálcio.

Exercício. Durante os anos da adolescência é essencial para alcançar a resistência óssea máxima.

No entanto, as mulheres jovens que se exercitam excessivamente podem perder peso suficiente para causar alterações hormonais que impedem os períodos menstruais (amenorréia). Esta perda de estrogénio pode causar perda óssea num momento em que as jovens devem estar a aumentar ao seu pico de massa óssea. É importante consultar um médico se houver qualquer alteração do ciclo menstrual ou interrupções.

Vida adulta

Entre 20 e 30 anos de idade. Tanto os homens como as mulheres precisam de pelo menos 1000 mg de cálcio por dia, e, provavelmente, um suplemento de vitamina D porque é difícil conseguir 1000 UI de vitamina D, mesmo com uma dieta saudável.

Para promover a boa saúde dos ossos, os adultos precisam de pelo menos 30 minutos de atividade física (como uma marcha rápida), 4 ou mais dias por semana. Atividades de fortalecimento muscular, pelo menos, dois dias da semana também são recomendados.

Entre 30 e 50 anos de idade. Depois de atingir o pico de massa óssea, irá começar a perder gradualmente osso. Depois dos 40 anos menos osso é restituído. Nesta fase da vida, o exercício, cálcio (1000 mg) e vitamina D (1000 UI) todos os dias, são cruciais para minimizar a perda óssea. O exercício também é importante para manter a sua massa muscular, que preserva e reforça o osso e ajuda a evitar quedas.

Entre 50 e 70 anos de idade. Na mesma 1000 mg de cálcio. Muitas mulheres com mais de 50 estão a entrar ou passaram pela menopausa, e a FNB recomenda que mulheres com mais de 50 aumentem a sua ingestão diária de cálcio para 1200 mg.

Na menopausa, à medida que os níveis de estrogénio caem drasticamente, as mulheres passam por uma rápida perda óssea. Na verdade, nos 10 anos após a menopausa, as mulheres podem perder 40% do seu osso esponjoso e 10% do seu osso duro.

No passado, a terapia de reposição hormonal era frequentemente usada. Mas investigações têm demonstrado que existem riscos significativos no uso de estrogénio a longo prazo após a menopausa. Estes incluem aumento do risco de coágulos sanguíneos graves, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco, cancro da mama e do ovário, doença da vesícula biliar e, possivelmente, demência.

Acima dos 70 anos de idade. Tanto os homens como as mulheres devem ingerir 1200 mg de cálcio por dia e 800 UI de vitamina D.

A prevenção de quedas torna-se especialmente importante para pessoas com mais de 70 anos de idade, pois as quedas são a principal causa de lesões nas pessoas idosas. Uma queda tem frequentemente como consequência o idoso perder a sua independência, exigindo uma mudança nas condições de vida, tais como a mudança para uma casa de repouso ou lar. Felizmente, muitas quedas podem ser prevenidas, e ter ossos fortes pode ajudar a prevenir fraturas.

Não importa a sua idade, a ingestão adequada de cálcio, vitamina D e exercício podem limitar a perda óssea e aumentar a força muscular e óssea.

National Institutes of Health (NIH) (Dietary Supplement Fact Sheet: Calcium) ; Institute of Medicine of the National Academies (Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D)

Acne

A acne é um distúrbio cutâneo comum que afecta frequentemente adolescentes e jovens adultos. Os doentes com acne podem ter distúrbios psicológicos com impacto na vida social. As cicatrizes podem ser desfigurantes e permanecer para toda a vida.

Estima-se que a prevalência do acne nos adolescentes seja entre 35 a 90%, tende a desaparecer na 3a década, mas pode persistir ou desenvolver-se de novo na idade adulta. A prevalência exacta na vida adulta é incerta. A acne na pós-adolescência afecta predominantemente as mulheres, em contraste com a acne da adolescência que tem um predomínio no sexo masculino. A acne vulgaris é a mais comum, existindo, no entanto, vários tipos de lesão de acne, que podem também ser uma manifestação de várias doenças endócrinas.

A acne vulgaris é uma doença dos folículos pilosebáceos. Quatro factores estão envolvidos na patogenia:

1. hiperqueratinização folicular;
2. aumento da produção da secreção sebácea;
3. propionibacterium acne (P. acne) no folículo e
4. inflamação

Os factores envolvidos no desencadear deste processo inflamatório inicial não são completamente conhecidos, mas as hormonas sexuais parecem desempenhar um papel importante. As glândulas sebáceas aumentam de volume com a adrenarca, bem como a produção de secreções sebáceas, o que proporciona o crescimento do P. acnes, um anaeróbio difteróide que é um componente normal da flora da pele. A inflamação resulta da proliferação do P. acnes.

Papel dos androgénios na Acne

Os androgénios têm um papel na estimulação do crescimento e função secretora das glândulas sebáceas. A maioria dos androgénios circulantes é produzida pelas suprarrenais e gónadas. A produção de androgénios também ocorre nas glândulas sebáceas que convertem o sulfato dehidroepiandrostenediona (SDHEA), um percursor dos androgénios suprarrenais, em testosterona pela acção de várias enzimas. A testosterona é convertida depois em 5-alfa-dihidrotestosterona (DHT), que tem uma maior afinidade para os receptores de androgénios do que a testosterona.

Os homens com insensibilidade aos androgénios (por falta de receptores de androgénios) não produzem secreções sebáceas e não desenvolvem acne, sugerindo um papel importante dos receptores de androgéneos na patogénese do acne.

O início da acne em crianças está relacionado com o aumento dos níveis do SDHEA que ocorre assim que a puberdade se aproxima (adrenarca). Altos níveis do SDHEA são encontrados em raparigas pré-púberes com acne comparando com aquelas sem acne; aquelas com níveis mais elevados desenvolvem formas mais graves. Embora o excesso de androgénios devido a uma variedade de condições ou doenças possa causar acne, a maioria dos doentes com acne tem níveis normais de androgénios.

As doenças mais frequentes às quais a acne está associada ao hiperandroginismo são: síndrome do ovário poliquístico (SOP); hiperplasia suprarrenal congénita; tumores da suprarrenal, tumores do ovário. A acne também pode ocorrer nas situações de hipercortisolismo endógeno ou exógeno.

Diagnóstico

O diagnóstico da acne baseia-se na história clínica e no exame físico. Deve-se ter uma atenção particular à função endócrina, nomeadamente aos sinais e sintomas de hiperandrogenismo. O SOP é uma das causas mais comuns de hiperandrogenismo, que cursa com irregularidades menstruais, hirsutismo, acne, quistos nos ovários e acantose nigricante (marcador de resistência à insulina).

Um aparecimento rápido de acne com sinais de virilização sugere a presença de tumor da suprarrenal ou do ovário. Um doente com fácies "em lua cheia", rubeose facial e acne sugere a presença de síndrome de Cushing. A presença de clitoromegalia e acne podem fazer suspeitar de hiperplasia da supra-renal ou tumor produtor de androgénios.

Não esquecer a toma de fármacos que podem causar erupções acneiformes, tais como: glicocorticóides, fentoína, lítio, isoniazida, factores inibidores do crescimento epidérmicol, fármacos iodados, vitamina B6, vitamina B12, etc.

O exame físico deve ser focado na pele (tipo de lesões, cicatrizes, lesões pós inflamatórias pigmentadas), presença de sinais de hiperandrogenismo ou hipercortisolismo. A avaliação laboratorial para diagnóstico de hiperandrogenismo, inclui a determinação dos níveis de SDHEA, testosterona total, testosterona livre e 17-hidroxiprogesterona (sem toma de ACO). Se se suspeita de hipercortisolismo deverá efectuar-se o doseamento do cortisol livre urinário na urina de 24 horas, o teste de frenação nocturna com 1 mg de dexametasona ou o doseamento de cortisol salivar à meia noite. Se se confirmar a presença de hiperandrogenismo ou hipercortisolismo deverá referenciar-se para a consulta de Endocrinologia.

Terapêutica

A terapêutica anti-androgénica desempenha um papel importante no tratamento das mulheres com acne. Mulheres com hiperandrogenismo por SOP, síndrome de Cushing, hiperplasia da suprarrenal e tumores da suprarrenal ou ovário são tratadas de acordo com a etiologia da sua doença.

As mulheres sem hiperandrogenismo e com acne que não respondeu à terapêutica tópica podem beneficiar de terapêutica com anticoncepcional oral (ACO). A terapêutica hormonal deve ser prescrita como parte do regime contendo retinóides tópicos com ou sem agentes anti-microbianos. Os ACO e a espironolactona (bloqueador receptor de androgénios) são os agentes hormonais mais utilizados para o tratamento do acne.

Uma alternativa razoável à espironolactona é o ácido retinóico ou isotretinoína.

XX Curso pós graduado de endocrinologia, diabetes e metabolismo. 29-29 de Março de 2014, Arquivos de Medicina, vol 28sup mar/abr 2014

E depois de vencer o cancro?

Entrevista com:

Fisioterapeuta Nuno Duarte

P.: É do conhecimento geral que tanto a doença oncológica em si como os próprios tratamentos para essa doença deixam sequelas no corpo do paciente. Em que condições oncológicas é mais frequente a intervenção do fisioterapeuta para debelar essas sequelas, e através de que tipo de técnicas?

Em primeiro lugar é urgente que se desmitifique a intervenção em oncologia. Ao longo dos anos houve sempre a noção que na área da fisioterapia nada se podia fazer ao doente oncológico, que tudo seria contra-indicado... O que na realidade, está longe de ser verdade. Actualmente existe um êxito enorme na luta contra o cancro, conseguindo-se em muitos casos a cura e noutros um aumento de longevidade com uma boa qualidade de vida. 

Nos últimos anos, um dos grandes objectivos da prestação de cuidados ao doente oncológico, a sobrevivência, foi largamente atingido, levando a que o nº de sobreviventes tenha aumentado progressivamente, levando a que os profissionais de saúde se foquem noutro objectivo, a qualidade de vida. Penso que os fisioterapeutas serão um elemento imprescindível a uma equipa que se preocupe com a QdV do doente oncológico. Este será o grande contributo do fisioterapeuta ao doente oncológico, promover a sua QdV. 

A nossa intervenção em oncologia é feita em áreas muito diversificadas, como a  neurológica, ortopédica, vascular, respiratória, pediatria… As técnicas utilizadas serão as mesmas de outras áreas de intervenção, no entanto, torna-se imprescindível que o fisioterapeuta tenha conhecimentos na área da oncologia que permitam ponderar a selecção e aplicação dessas mesmas técnicas. Penso que o fisioterapeuta só poderá ter um desempenho satisfatório em oncologia, caso tenha conhecimento sobre: efeitos das terapias oncológicas (cirurgia, RT, QT, HT, IT), estado emocional do doente oncológico, sinais/sintomas das principais metástases, dor oncológica. 

Será sempre necessário, à semelhança do que acontece noutras áreas de intervenção, que o fisioterapeuta tenha bom senso no decorrer da sua intervenção, que tenha a capacidade de adaptar a sua intervenção às mudanças, por vezes repentinas, do estado clinico do doente oncológico. Esta capacidade não é conseguida apenas com conhecimento teórico, será necessário que exista sensibilidade, uma preocupação constante com o doente, de forma a que seja possível antecipar cenários. Por essa razão, na minha opinião, existem pessoas com um perfil ideal para trabalhar em oncologia, outras vão adquirindo esse mesmo perfil e, alguns nunca chegam a adquiri-lo.

P.: Em qualquer reabilitação física é fundamental o envolvimento do paciente no tratamento, mas talvez nos casos de cancro isso assuma especial importância. O cancro da mama é um bom exemplo desta afirmação. Neste caso específico, que tipo de conselhos e indicações as pacientes levam para casa? Como se processa a reabilitação física em regime ambulatório?

O cancro da mama representa o principal grupo de doentes (em número) num Serviço de oncologia e é sem dúvida, provavelmente, a patologia oncológica com maior impacto na opinião pública. A sua pergunta não permite uma resposta curta, pois dependerá sempre do tipo de terapias oncológicas a que o doente será submetido. Vou responder partindo do princípio que estamos a falar de mulheres submetidas a cirurgias com esvaziamento ganglionar axilar (actualmente existe um nº crescente de mulheres submetidas a cirurgias apenas com biópsia do gânglio sentinela). 

Neste grupo específico, após a cirurgia, as doentes passam a estar inseridas num grupo de risco, quero dizer, passam a ter uma probabilidade acrescida de desenvolver um linfedema/infecções subcutâneas. Este risco permanece ao longo da vida da pessoa e poderá ser potenciado pelas restantes terapias oncológicas e pelo capital linfático (nº de estruturas linfáticas, qualidade da função linfática) de cada pessoa. 

Existem várias formas de abordagem, no entanto, existem linhas de orientação, a nível internacional, pelas quais guiamos a nossa intervenção. No caso específico do IPO de Lisboa, iniciamos a nossa intervenção 24 horas após a cirurgia. Nesta fase são dadas algumas informações (verbalmente e por escrito*) sobre a prevenção do linfedema (evitar efeitos de garrote, fontes de calor, esforços muito repetidos, pesos para além de 2Kg…) e de infecções subcutâneas (hidratação diária do membro, proteger-se sempre que exista perigo de corte/picada, desinfectar qualquer tipo de ferimento…). Iniciamos também um programa de exercícios que terão em conta a presença de drenos e/ou pontos. 

Aproximadamente 3 a 4 semanas após a cirurgia, geralmente numa fase em que as pequenas complicações pós cirúrgicas (linforreia abundante, seroma, deiscência…) estão resolvidas, iniciamos um tratamento no nosso Serviço. Inicialmente o tratamento é individual e dependerá sempre das complicações apresentadas (edema da mama/ parede, trombose dos linfáticos, aderências cicatriciais, diminuição da amplitude muscular, dor, alterações de sensibilidade…). 

Quando a doente já tem amplitudes normais ou próximas do normal, inicia uma classe de movimento, com o objectivo de aumentar a força muscular, a resistência ao esforço, aumentar/manter amplitudes articulares, promover o convívio com outras pacientes. O apoio por parte do fisioterapeuta dependerá sempre do protocolo de terapias oncológicas a que a doente está a ser submetida. Importa referir que a doente deve manter essa classe no decorrer da radioterapia. 

As doentes, após a alta, são reavaliadas periodicamente, contando com o apoio do nosso Serviço, ao longo de toda a sua vida. Por exemplo, nós tratamos pessoas com linfedema, que foram submetidas a cirurgia/RT há 40 anos atrás…A ideia é apoiar sempre que necessário.

*Nota: Podem consultar todos os folhetos que o IPOLFG disponibiliza aos seus doentes no site da instituição.

P.: Infelizmente, parece que o cancro é uma doença cada vez mais comum, e sempre associada ao estigma de um tratamento difícil, longo e doloroso. Sabendo que é uma questão difícil, mas sendo um profissional que já tratou tantos doentes de cancro... Quais são para si os principais motivos a que as pessoas se "agarram" quando é tempo de lutar contra esta doença? Pessoalmente, que palavra de motivação daria a uma pessoa nesta condição?

Não é fácil responder a essa questão. Na realidade o doente oncológico, à semelhança de outros doentes, pode passar por diferentes fases de adaptação à doença e, no nosso dia-a-dia, deparamo-nos com doentes que estão perfeitamente lúcidos sobre a sua real condição e outros que aparentemente têm uma negação à doença, mas em geral existe uma característica comum que passa por uma capacidade enorme (por vezes inexplicável) de lutar, de aguentar todo o trajecto de luta contra a doença. Sinceramente não me sinto confortável em opinar sobre essa matéria, pois não seria justo divagar sobre algo (o que leva as pessoas a não baixarem os braços) que na realidade desconheço…Pois as motivações, provavelmente, variam de pessoa para pessoa.

A minha única palavra para com as pessoas que estão a viver essa realidade é a de que felizmente nos últimos anos existiu um avanço enorme na oncologia médica, que permite que as pessoas não pensem no cancro como um sinónimo de “morte anunciada”, de algo contra o qual nada se pode fazer…A realidade actual é bem diferente e a cura é uma realidade.

Nuno Miguel de Faria Bento Duarte

Fisioterapeuta, doutorando em Saúde Pública/ramo de Epidemiologia (ENSP/UNL).

- Fisioterapeuta Coordenador do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Instituto Português de Oncologia FG Lisboa 

- Docente da Escola Superior de Saúde do Alcoitão  (Fisioterapia em oncologia/Terapia Linfática Descongestiva).

- Docente convidado da Faculdade de Medicina de Hannover no projecto “PoLyEurope Postgraduate Lymphology Training in Europe”.

- Representante da Ecole de Drainage Lymphatic Bruxelles / Methode Leduc em Portugal.

- Formador em cursos na área de “Tratamento do edema / Fisioterapia no cancro da mama”.

- Membro da Sociedade Europeia de Linfologia.

Enxaquecas devidas a disfunção no sistema vestibular

A enxaqueca é uma das doenças neurológicas mais comuns. Na verdade, é tão comum que algumas pessoas nem sequer a consideram uma doença, mas sim uma variante normal da condição humana. Embora a palavra enxaqueca evoque a imagem de dores de cabeça extremamente dolorosas, enxaqueca muitas vezes envolve muito mais do que dor de cabeça. Na verdade, às vezes a dor de cabeça pode ser menor ou não existir de todo.

Muitas pessoas que sofrem de enxaquecas estão familiarizadas com a aura visual (vê-se pontos de luz a piscar, por vezes com buracos escuros dentro ou flashes de luz em ziguezague, como um raio), que surge pouco antes da dor de cabeça. Estes fenómenos visuais tendem a aparecer cerca de 15 minutos antes da dor de cabeça.

Os sintomas clássicos de enxaqueca

• Dor de cabeça latejante grave de um dos lados da cabeça
• Náuseas e vómitos
• Extrema sensibilidade à luz e ao ruído
• A necessidade de ir para um quarto escuro e silencioso para dormir

Embora esses sintomas possam parecer comuns para quem sofre de enxaquecas, muitas pessoas não percebem. Há também uma associação entre enxaqueca, o ouvido interno e os mecanismos do cérebro que influenciam a audição e equilíbrio.

Sintomas vestibulares

• Vertigem
• Desequilíbrio
• Tontura
• Instabilidade
• Extrema sensibilidade ao movimento

Sintomas auditivos

• Audição abafada
• Sensação de ouvido cheio
• Tilintar ou zumbido no ouvido

Os sintomas auditivos estão associados a enxaquecas devidas a disfunção no sistema vestibular e muitas vezes ocorrem sem dores de cabeça.

Apesar de não se compreenderem completamente as causas da enxaqueca, sabemos que ela pode ser provocada ou agravada por uma série de fatores, incluindo:

• Hipoglicemia (baixa de açúcar no sangue)
• Stress e padrões de sono alterados
• Dieta
• Chocolate, vinho tinto
• Café, refrigerantes com cafeína
• Queijos , glutamato monossódico (MSG)

Fatos relacionados com a enxaqueca

• As mulheres são mais propensas a ter enxaqueca do que os homens
• Os sintomas são muitas vezes piores na altura da menstruação
• História familiar - enxaquecas têm uma forte tendência a ocorrer em pessoas da mesma família

Na maioria dos pacientes que têm enxaqueca vestibular, os sintomas vestibulares e as dores de cabeça não ocorrem ao mesmo tempo. Por isso, o aparecimento de tonturas, por si só não facilita um diagnóstico correto.

Estabelecer um diagnóstico correto requer exclusão de outras condições que podem causar sintomas semelhantes, tais como :

• Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
• Doença de Ménière (também chamada de hidropsia)
• Ataques isquémicos transitórios (AIT)
• Derrames de fluido do ouvido interno
• Irritação do nervo vestibular

Tratamento

A enxaqueca vestibular é tratada de forma semelhante a outros tipos de enxaqueca:
Para sintomas moderados ou ligeiros, os analgésicos comuns, como por exemplo, o paracetamol, o ácido acetilsalicílico e o ibuprofeno poderão ser suficientes.
Para as crises que incluem tontura e náusea, é utilizada medicação, como os antieméticos para proporcionar alívio dos sintomas.
Se os eventos são incapacitantes ou frequentes, são utilizados medicamentos para prevenir os ataques, incluindo:

• Agentes bloqueadores beta
• Bloqueadores dos canais de cálcio
• Antidepressivos tricíclicos
• Agentes serotoninérgicos
• A gabapentina 
• Clonazepam
• Acetazolamida
• Valproato de sódio
• Topiramato
• Oxcarbazepina

O seu médico é a melhor pessoa para orientá-lo no uso destas medicações.

Existem também tratamentos preventivos coadjuvantes mais naturais, tais como:

• Evitar determinados alimentos que podem desencadear enxaquecas, como o chocolate, vinho tinto, queijo, cafeína e glutamato monossódico (MSG) .
• Praticar exercício físico
• Aprender a gerir o stress
• Quando enxaquecas estão associadas com períodos menstruais , tomar um diurético e restringir a ingestão de sal na época da menstruação pode ajudar.
• Tal como acontece com todas as doenças vestibulares crónicas, a atenção às consequências psicológicas da doença é necessária, com medicamentos e consultas apropriadas. 

Para quase todos os pacientes, a combinação adequada de dieta, exercícios e tratamento medicamentoso (se necessário) irá levar a bom alívio dos sintomas e retorno de um estilo de vida normal.

Alexandre R. Bisdorff. Management of vestibular migraine. Ther Adv Neurol Disord. 2011 May; 4(3): 183–191.
http://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/specialty_areas/vestibular/conditions/vestibular_migraine.html


Outras disfunções do sistema vestibular:

• Vertigem posicional paroxística benigna
• Doença de Ménière
• Labirintite
• Perda Bilateral da função vestibular
• Enxaquecas devidas a disfunção do sistema vestibular

Diástase do recto abdominal

Normalmente, os dois lados do músculo reto abdominal estão unidos na linha alba (na linha média do corpo) por tecido fascial.

A diástase do recto abdominal é uma doença definida como uma separação dos músculos rectos abdominais em metade direita e esquerda.

A diástase do músculo ocorre principalmente em duas populações: os recém-nascidos e as mulheres grávidas.

• No recém-nascido, o músculo reto abdominal não está totalmente desenvolvido, não “fechando” na linha média. A diástase dos retos é mais comum em recém-nascidos prematuros e de raça negra.
• Em mulheres grávidas ou pós-parto, esta condição é causada pelo alongamento do recto abdominal devido ao útero em crescimento. É mais comum em mulheres multíparas, devido a episódios repetidos de alongamento. Quando a diástase ocorre durante a gravidez, o útero, por vezes, pode ser visto através do abaulamento da parede abdominal sob a pele.

Tratamento

Coletes abdominais

Estes coletes podem ser muito úteis no tratamento desta condição, mas o uso errado ou excessivo pode causar mais problemas que benefícios. É melhor não usar um colete abdominal menos que seja absolutamente necessário, por exemplo durante o terceiro trimestre da gravidez e nas seis semanas após o parto, se há uma separação de 2 dedos ou mais.

Cinta abdominal

Vestir uma cinta durante a gravidez vai ajudar a aumentar a propriocepção e consciência muscular desta região. Uma cueca com cinta ou body mais justo podem ser utilizados depois do parto, pelas mesmas razões.

Exercícios de Kegel

Exercícios do pavimento pélvico que ajudam a fortalecer os músculos abdominais profundos porque todos os músculos se irão contrair automaticamente como um grupo coeso. Estes exercícios podem ser realizados ao longo da gravidez e no período pós-parto.

Exercícios de respiração

Durante a gravidez, o diafragma é empurrado para cima pelo útero crescente e perde a sua capacidade de descer durante a inalação. Exercícios de respiração ajudam a treinar o diafragma para que este “reaprenda” a descer após o parto. Aqui estão dois bons exemplos de exercícios: 

• Respiração Invertida – deite-se de barriga para cima, com as nádegas num travesseiro em cunha, erguido acima do nível do peito. Colocar uma mão um pouco acima da sínfise púbica e sentir um ligeiro movimento para cima e para baixo enquanto inspira e expira. Colocar a outra mão em cima do peito e tente não elevar o peito ao respirar.
• Respiração costal lateral - Na posição sentada colocar as mãos nas laterais da caixa torácica. "Respirar para as suas mãos", sentindo a expansão lateral da caixa torácica com a inspiração e o movimento das costelas em direção a linha média durante a expiração.

Exercícios resistidos progressivos

Existem vários exercícios que podem ser usados para ajudar a restaurar a força dos abdominais, que irão ajudar a diminuir a abertura numa diástase do recto abdominal.

Sentar-levantar e flexões

Não fazer sit-ups ou outros tipos de flexões para fortalecer os músculos abdominais. Estes exercícios colocam uma grande pressão sobre o pavimento pélvico e podem causar ainda mais separação dos músculos abdominais, devendo ser evitado nas fases pré-natal e pós-parto.

Consciência Postural

Após a gravidez as mulheres tendem a apresentar uma exagerada rotação pélvica anterior. Como estratégia de se manter em pé contra a gravidade os seus corpos geralmente desenvolvem áreas de rigidez na região lombar superior e inferior e na região torácica, assim como nos músculos das nádegas. Terapia manual e exercícios de relaxamento devem ser utilizados antes dos exercícios de fortalecimento.