As 5 principais neuropatias nos membros inferiores: Anatomia e Ressonância Magnética

Embora os nervos possam ser lesados em qualquer lugar ao longo do seu percurso, a compressão nervosa periférica ocorre mais em locais específicos, como locais onde o nervo percorre túneis fibro-ósseos ou fibromusculares ou penetra nos músculos.

Tipicamente, o diagnóstico baseia-se na combinação de história clínica, exame físico e estudos eletrodiagnósticos. No entanto, estas informações podem ser insuficientes para fazer um diagnóstico preciso, e a imagem está a ser usada com frequência para confirmar diagnósticos.

A ressonância magnética (RM) e a ultrassonografia de alta resolução (US), como técnicas não-invasivas, fornecem valiosas informações espaciais ao fazer distinções diagnósticas importantes que não podem ser facilmente realizadas usando outros métodos existentes.

Embora ambos permitam a visualização anatómica direta, identificação da causa e localização de anormalidades primárias, a RM evidencia anormalidades de sinal dentro do próprio nervo e é considerada superior na delineação dos sinais indiretos associados à desnervação muscular.

A intensidade do sinal de um nervo normal na RM é de intermédia a baixa nas sequências ponderadas em T1, tornando-se ligeiramente mais alta em T2 e outras sequências sensíveis a fluidos.

Um sinal hiperintenso do músculo desnervado é geralmente associado a síndrome compressiva aguda, e a infiltração de gordura e atrofia muscular são os sinais de neuropatia crónica, em casos de longa duração.

Nervo ciático

A compressão do nervo ciático pode ocorrer na região da anca e, menos comumente, na coxa, e as apresentações clínicas são baseadas no nível da lesão.

A neuropatia ciática pode resultar de condições tais como compressão fibrosa ou muscular, compressão vascular, cicatrização relacionada com trauma ou radiação, tumores e neuropatia hipertrófica. A Síndrome do piramidal é um diagnóstico controverso, mas muitas vezes pensa-se estar relacionado com a compressão do nervo ciático.

A ressonância magnética pode mostrar variações na anatomia, hipertrofia muscular, bem como sinal anormal do nervo ciático.

Nervo Peroneal Comum

O impacto no nervo peroneal comum pode ocorrer ao nível da cabeça do peróneo, pela sua localização superficial, ou à medida que se desloca profundamente para a origem do músculo longo peroneal.

As etiologias da neuropatia peroneal comum podem incluir mononeurite idiopática, lesões intrínsecas e extrínsecas ocupantes de espaço, incluindo um quisto ganglionar intraneural ou lesão traumática do nervo, especialmente relacionada com fraturas proximais do perónio. Clinicamente, os pacientes podem sofrer dor no local da compressão, com sinais de pé pendente.

A RM é indicada para descrever a localização e a causa da compressão do nervo e avaliar o estágio da neuropatia (indicada pela denervação precoce do músculo ou alterações posteriores como atrofia).

Nervo tibial

A síndrome do túnel do tarso é uma neuropatia de compressão bem conhecida do nervo tibial posterior. Etiologias comuns incluem fibrose pós-traumática devido a fratura, tenossinovite, quistos ganglionares, lesões que ocupem espaço e veias dilatadas ou tortuosas.

A maioria dos pacientes com síndrome do túnel do tarso tem dor, ardor e parestesia ao longo da face plantar do pé e dedos.

A RM é útil para localizar patologias dentro do túnel do tarso e descrever a extensão da lesão e relação com o nervo.

A compressão do nervo tibial proximal é incomum. Ocorre quando o nervo tibial proximal passa sob a fossa tendinosa na origem do músculo solear. A apresentação clínica inclui dormência, parestesias na sola do pé e dor na face posterior da perna.

A RM é útil na deteção do aumento da intensidade do sinal em T2 do nervo, bem como na alteração do sinal nos músculos gastrocnémio e solear desnervados.

Nervo Interdigital

A causa mais comum para o neuroma de Morton é o stresse mecânico repetitivo com fibrose perineural subsequente, mas outras possibilidades incluem isquemia e compressão do nervo por uma bolsa intermetatarsal inflamada e aumentada.

Mais frequentemente ocorre entre o segundo e terceiro espaços intermetatarsais, muitas vezes associado à bursa intermetatarsal.

A aparência da ressonância magnética do neuroma de Morton é característica, tipicamente manifestada como uma massa de tecido mole em forma de lágrima, com sinal aumentado em ambas as imagens ponderadas em T1 e T2 entre as cabeças metatarsais.

Dong Q, Jacobson JA, Jamadar DA, Gandikota G, Brandon C, Morag Y, Fessell DP, Kim SM. Entrapment neuropathies in the upper and lower limbs: anatomy and MRI features. Radiol Res Pract. 2012;2012:230679. 

As 10 principais neuropatias nos membros superiores: Anatomia e Ressonância Magnética

Embora os nervos possam ser lesados em qualquer lugar ao longo do seu percurso, a compressão nervosa periférica ocorre mais em locais específicos, como locais onde o nervo percorre túneis fibro-ósseos ou fibromusculares ou penetra nos músculos.

Tipicamente, o diagnóstico baseia-se na combinação de história clínica, exame físico e estudos eletrodiagnósticos. No entanto, estas informações podem ser insuficientes para fazer um diagnóstico preciso, e a imagem está a ser usada com frequência para confirmar diagnósticos.

A ressonância magnética (RM) e a ultrassonografia de alta resolução (US), como técnicas não-invasivas, fornecem valiosas informações espaciais ao fazer distinções diagnósticas importantes que não podem ser facilmente realizadas usando outros métodos existentes.

Embora ambos permitam a visualização anatómica direta, identificação da causa e localização de anormalidades primárias, a RM evidencia anormalidades de sinal dentro do próprio nervo e é considerada superior na delineação dos sinais indiretos associados à desnervação muscular.

A intensidade do sinal de um nervo normal na RM é de intermédia a baixa nas sequências ponderadas em T1, tornando-se ligeiramente mais alta em T2 e outras sequências sensíveis a fluidos.

Um sinal hiperintenso do músculo desnervado é geralmente associado a síndrome compressiva aguda, e a infiltração de gordura e atrofia muscular são os sinais de neuropatia crónica, em casos de longa duração.

  

Nervo supra-escapular

A compressão do nervo supraescapular, conhecida como síndrome do nervo supraescapular, pode ocorrer como resultado de trauma, ligamento escapular transverso anormal ou espessado ou compressão extrínseca por uma lesão que ocupe o seu espaço, comumente um quisto ou tumor do tecido mole.

A compressão na passagem suprascapular leva à desnervação do supra-espinhoso e do infra-espinhoso, enquanto a compressão mais distal, na passagem espinoglenoidal pode apresentar comprometimento isolado do músculo infra-espinhoso. Os pacientes podem apresentar dor difusa e desconforto na parte de trás do ombro ou na parte superior das costas, assim como fraqueza ao levantar o braço.

Nervo axilar

A síndrome do espaço quadrangular é uma condição incomum em que a artéria umeral circunflexa posterior e o nervo axilar são comprimidos dentro do espaço quadrangular. É causada por compressão dinâmica devido à abdução e rotação externa do ombro, ou por bandas fibrosas anormais, hipertrofia da musculatura adjacente ou lesões ocupantes de espaço.

As manifestações clínicas incluem dor difusa no ombro e parestesias no braço afetado numa distribuição não-dermatoma. A RM pode mostrar alteração do sinal ou atrofia do músculo redondo menor com ou sem envolvimento do músculo deltóide.

Nervo radial

O nervo radial está predisposto a lesão em vários locais:

• No sulco espiral do úmero (síndrome do sulco espiral) acima da articulação do cotovelo,
• Onde o nervo interósseo posterior (IP) percorre o túnel radial
• Onde o ramo superficial do nervo radial atravessa o primeiro compartimento dorsal do punho (síndrome de Wartenberg).

A compressão do IP no túnel radial pode ter duas apresentações clínicas diferentes: síndrome do nervo interósseo posterior e síndrome do túnel radial.

Em pacientes com síndrome do IP, a apresentação clínica inclui deficits motores do grupo extensor sem perda sensorial significativa.

Pacientes com síndrome do túnel radial, por outro lado, tipicamente apresentam dor na zona lateral proximal do antebraço, que pode ter sido causada por trauma agudo e compressão de estruturas adjacentes.

Nervo cubital

A síndrome do túnel cubital é a segunda neuropatia periférica mais comum da extremidade superior. Pode ser causada por bandas fasciais anormais, subluxação ou deslocamento do nervo cubital sobre o epicôndilo mediano, trauma ou compressão direta por massas de tecidos moles.

Os sintomas clínicos incluem uma anormalidade sensorial na face cubital da mão e fraqueza do grupo de músculos flexores do carpo do 4º e 5º dedos. Os achados na RM são a ampliação e sinal hiperintenso apenas proximal ao túnel cubital, e uma mudança de calibre com achatamento distal.

Já a síndrome do canal de Guyon inclui lesões de ocupação espacial, trauma, músculos anómalos e aneurismas da artéria cubital. Pode estar associada a sintomas motores ou sensoriais, dependendo se a compressão envolve o nervo antes da bifurcação para os ramos superficial (sensorial) e profundo (motor) ou se a compressão se limita a um dos ramos.

Nervo mediano

 As neuropatias de compressão do nervo mediano incluem:

A síndrome de pronador, relativamente rara, e é produzida por compressão do nervo mediano entre as cabeças cubital e umeral do músculo do pronador.

As causas da síndrome do pronador podem relacionar ao trauma, às anormalidades congénitas, ou a hipertrofia do redondo pronador. Os achados clínicos incluem dor e dormência na face anterior do cotovelo, antebraço e punho sem fraqueza muscular.

A síndrome do nervo interósseo anterior (síndrome de Kilon-Nevin) é causada pela compressão do nervo interósseo anterior no antebraço. As causas semelhantes às descritas na síndrome de pronador. A RM é útil para mostrar alterações de intensidade de sinal relacionadas com a desnervação muscular, tipicamente envolvendo os músculos flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e quadrado pronador.

A síndrome do túnel do carpo é, de longe, a causa mais comum de neuropatia por compressão. Embora muitos casos sejam idiopáticos, pode resultar de uma ampla variedade de etiologias, incluindo trauma repetitivo, condições relacionadas a alterações metabólicas e hormonais e quistos ganglionares.

Os pacientes com síndrome do túnel do carpo têm sintomas de ardência e dor no punho e parestesia ou dormência do 1º ao 3º dedo e aspecto radial do 4º dedo. Na RM da síndrome do túnel do carpo as visões axiais são as imagens mais úteis para demonstrar as alterações.

Dong Q, Jacobson JA, Jamadar DA, Gandikota G, Brandon C, Morag Y, Fessell DP, Kim SM. Entrapment neuropathies in the upper and lower limbs: anatomy and MRI features. Radiol Res Pract. 2012;2012:230679. 

Mobilização e alongamento vs injeção de corticoesteróide no tratamento da fascite plantar

Um estudo publicado recentemente na Foot Ankle International comparou a eficácia da mobilização articular combinada com exercícios de alongamento (MA & EA) vs injeção de corticoesteróides (IC) no tratamento da fasceite plantar (FP). 

Um total de 43 pacientes (idade média 45,5 ± 8,5 anos, variando entre 30-60 anos; 23 do sexo feminino) com FP foram aleatoriamente designados para receber ou MA & EA (n = 22) ou ICs (n = 21). 

MA & EA foram aplicados 3 vezes por semana durante 3 semanas para um total de 9 consultas de fisioterapia (ver Protocolo de reabilitação para fasceite plantar). O grupo IC recebeu uma injecção no início do estudo. 

As capacidades funcionais dos pacientes foram avaliadas através do Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), e a dor foi avaliada utilizando a Escala Visual Analógica (EVA). Os resultados destes testes foram recolhidos no início deste estudo e em follow-ups às 3 semanas, 6 semanas, 12 semanas e 1 ano.

Os resultados demonstraram melhorias significativas no alívio da dor e resultados funcionais de ambos os grupos às 3, 6 e 12 semanas de follow-ups comparativamente à linha de partida. Na comparação entre grupos, no follow-up de 1 ano, os resultados funcionais e de dor foram significativamente melhores apenas no grupo MA & EA, enquanto que nas 3, 6 e 12 semanas o grupo IC conseguiu melhores resultados no alívio da dor e resultados funcionais. 

Este estudo demonstrou que, embora ambos os grupos tenham alcançado melhorias significativas às 3, 6 e 12 semanas de follow-ups, o grupo IC apresentou melhores resultados, enquanto que apenas o grupo MA & EA conseguiu que essas melhorias fossem mantidas no tempo entre as 12 semanas e o 1 ano.

Celik D, Kuş G, Sırma SÖ.. Joint Mobilization and Stretching Exercise vs Steroid Injection in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Study. Foot Ankle Int 2015 Sep 23

Ter hérnia não significa ter dor!

A dor lombar tem uma alta prevalência nos países industrializados, afetando até dois terços dos adultos em algum momento da sua vida, sendo associada a altos custos em cuidados de saúde e a consequências económicas substanciais, devido à perda de produtividade associada à dor.

Nos estudos de imagem (RM e TC), cada vez mais utilizados na avaliação de pacientes com dor lombar, são frequentes descobertas como a degeneração do disco, hipertrofia das facetas, e protrusão discal, que são muitas vezes interpretadas como causas da dor nas costas, desencadeando intervenções clínicas e cirúrgicas, que, muitas vezes, não têm sucesso em aliviar os sintomas do paciente.

Em simultâneo, estudos demonstraram que os achados de degeneração da coluna vertebral encontrados nos exames de imagem, e associados à dor nas costas, também estão presentes numa grande proporção de indivíduos assintomáticos.

Assim, este estudo procurou estimar a prevalência, por idade, das condições degenerativas da coluna mais comuns em indivíduos assintomáticos através da realização de uma revisão sistemática de vários estudos publicados até abril de 2014.

Trinta e três artigos que relatam os achados de imagem para 3110 indivíduos assintomáticos preencheram os critérios de inclusão no estudo.

CONCLUSÕES:

Alterações degenerativas da coluna são observadas, e em altas proporções, em indivíduos assintomáticos, aumentando com a idade.

Isto permite considerar que muitas características degenerativas encontradas em exames de imagem (RM e TC) fazem provavelmente parte do envelhecimento normal e não estão directamente associadas a dor.

Como tal estes achados de imagem devem ser interpretados no contexto da condição clínica do paciente, nomeadamente da correcta e completa recolha da história clínica e da execução de uma avaliação física cuidada.

W. Brinjikji, P.H. Luetmer, B. Comstock, B.W. Bresnahan, L.E. Chen, R.A. Deyo, S. Halabi, J.A. Turner, A.L. Avins, K. James, J.T. Wald, D.F. Kallmes, and J.G. Jarvik. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2014 Nov 27.

Medicação para o Aparelho locomotor

Durante a prática clínica o fisioterapeuta interage várias vezes com pacientes que estão a tomar medicação, muitas vezes destinada ao aparelho locomotor. É necessário compreender alguns conceitos básicos da farmacologia para sabermos adaptar a nossa abordagem terapêutica.

A maioria das doenças articulares e musculo-esqueléticas necessita de tratamento sintomático para o alívio da dor. Para este efeito, o paracetamol pode ser uma primeira escolha com resultados satisfatórios na patologia articular degenerativa e nas lesões dos tecidos moles; se houver componente articular inflamatório, então há necessidade de recorrer a anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).

Estudos têm verificado diversidade, não previsível, nas respostas individuais quanto à eficácia e tolerância aos diferentes AINEs. Contudo, o ibuprofeno é dos AINEs melhor tolerado, embora com menor potência anti-inflamatória.

Anti-inflamatórios não esteróides

Pode ser necessário o uso sequencial (nunca em simultâneo) de vários AINEs, até encontrar o mais adequado, para cada doente num determinado momento, quer em eficácia terapêutica, quer em tolerabilidade.

É previsível que no termo de 1 a 2 semanas de terapêutica, com doses correctas de um anti-inflamatório, se possa concluir da adequação da escolha. Pode ser necessário ensaiar 3 a 4 fármacos até completar esta selecção. Esta deve ter em conta a experiência prévia do doente com o uso de anti-inflamatórios.

Os AINEs têm múltiplos mecanismos de acção, sendo o principal o que resulta da inibição da síntese das prostaglandinas, nomeadamente as cicloxigenases (conhecidas por COX).

No entanto, como estas proteínas também têm função fisiológica esta inibição é também muitas vezes responsável por efeitos indesejáveis, fundamentalmente gastrintestinais e renais.

Alguns dos AINEs mais utilizados no nosso país incluem:

• Derivados do ácido antranílico (p.ex. reumon ou nifluril)
• Derivados do ácido acético (p.ex. airtal, diclofenac – princípio activo do voltaren, flameril, cataflam)
• Derivados do ácido propiónico (p.ex. profenid, seractil, ibuprofeno – princípio activo do nurofen, brufen, trifene e o naproxeno)
• Derivados do indol e do indeno (p.ex. rantundil, indocid, protaxil)
• Oxicans (p.ex. meloxicam, piroxicam)
• Derivados sulfanilamídicos (p.ex. nimesulida – princípio activo do nimed, aulin, donulide)
• Inibidores selectivos da Cox 2 (p.ex. celebrex, arcoxia, turox, exxiv)

Modificadores da evolução da doença reumatismal

Alguns fármacos, como penicilamina, hidroxicloroquina, sulfassalazina, imunossupressores (leflunomida, metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina), são úteis na terapêutica de doenças reumatismais inflamatórias crónicas, suprimindo a actividade da doença.

A sua prescrição requer ponderação cuidada da relação risco-benefício, devendo ser reservada a quem tenha formação específica.

Mais recentemente foram introduzidos fármacos que interferem com o factor de necrose tumoral (o infliximab, o adalimumab e o golimumab, anticorpos monoclonais e o etanercept com acção sobre os receptores). Estes medicamentos implicam a adesão a protocolos estritos de avaliação.

O infliximab determina aumento do risco de infecções graves, particularmente de formas de tuberculose disseminada. Descreveu-se ainda o aumento da morbilidade e mortalidade em doentes com IC. O etanercept pode causar síndromes de desmielinização.

Medicamentos usados para o tratamento da gota

As crises agudas de gota tratam-se eficazmente com anti-inflamatórios não esteróides em doses altas. A colquicina é uma alternativa terapêutica válida mas a sua utilização é limitada pela toxicidade da posologia necessária ao controlo do acesso agudo. É útil em doentes com ICC e hipocoagulados.

A recorrência frequente de crises legitima o uso do alopurinol, inibidor da xantinoxidase, ou de uricosúricos. O início do tratamento pode precipitar a ocorrência de crises. Estas podem ser prevenidas administrando colquicina ou anti-inflamatórios não esteróides.

Medicamentos para tratamento da artrose

Há fármacos utilizados como "condroprotectores" para os quais está documentado efeito analgésico que determina benefício sintomático idêntico ao dos AINEs, no termo de tratamentos efectuados por 2 a 4 semanas (embora não exerçam efeito analgésico e anti-inflamatório em tomas isoladas).

Há agora evidência de que podem modificar a história natural da doença, particularmente os medicamentos contendo glucosamina (p.ex. viartril), em situações de gonartrose e após tratamento de longa duração (até 3 anos). Mas ainda são necessários ensaios clínicos demonstrativos de eficácia em tratamentos a longo prazo nas várias formas de artrose.

A artrose tem fases evolutivas em que se pode justificar o emprego de AINEs. Fora desses períodos o tratamento médico deve privilegiar os analgésicos simples (paracetamol). A dor e a disfunção resultam frequentemente do envolvimento de estruturas periarticulares (cápsulas articulares, bainhas de tendões, bolsas serosas) que podem beneficiar com terapêutica tópica (infiltrações, medidas fisiátricas, etc.).

 Fonte: infarmed

Programa de fortalecimento global para um jogador de golf pós cirurgia da coifa dos rotadores

Quando um jogador está afastado por uma lesão musculoesquelética, podem ocorrer decréscimos no seu desempenho devido ao tempo de treino perdido e uma diminuição na sua condição física. O mesmo acontece depois de uma cirurgia, que também pode limitar a participação desportiva ao exigir que o jogador complete um período prolongado de reabilitação.

Vários estudos indicam sugestões de tratamento para orientar a reabilitação de golfistas lesionados. Estas recomendações clínicas incluem a prescrição de exercícios de resistência e treino de força, exercícios de flexibilidade e pliométricos.

Apesar das recomendações de reabilitação clínica publicadas, que demonstram o retorno bem-sucedido ao desporto após a cirurgia, há uma escassez de literatura específica sobre o caso dos golfistas.

O objetivo deste estudo de caso é descrever um programa de retorno ao desporto pós cirurgia para reconstrução de uma rutura da coifa dos rotadores numa golfista amadora.

Apresentação de caso clínico

• Uma mulher, 67anos (mão direita dominante, altura 1,59 m, 87,54 kg), lesionou o ombro direito 11 meses antes da sua participação neste programa de treino para retorno ao golfe.
• Essa lesão tinha sido resultado de uma queda. A TC revelou uma fratura cominutiva da omoplata direita envolvendo tanto os aspectos superior e inferior da cavidade glenóide. Como a fractura foi considerada estável o ortopedista prescreveu imobilização com sling.
• Na consulta seguinte, a paciente relatou incapacidade de elevar ativamente o braço, apesar da boa cicatrização do local da fratura. A RM revelou uma ruptura total da coifa dos rotadores com maior incidência no supraespinhoso e longa porção do tendão do bicípite. Assim, 2 meses depois da lesão foi realizada uma artroscopia para tenodese dos tendões afetdos.
• Começou a fisioterapia 5 semanas após a cirurgia. Após 3 meses de fisioterapia ela demonstrou flexão e abdução do ombro completas, 60º de rotação externa do ombro, força 5/5 do supra-espinhoso e rotadores internos, e 4/5 dos rotadores externos. Recebeu alta pelo médico sete meses após a cirurgia, sem restrições de atividade.
• 11 meses após a cirurgia, a paciente candidatou-se a participar numa investigação sobre condicionamento físico no golf. A pesquisa foi aprovada pelo Conselho de Revisão da Pacific University Institutional.
• Os testes funcionais que foram administrados foram escolhidos pela sua capacidade de identificar a potência do membro superior e resistência muscular do tronco.

 

• A força dos membros superiores foi avaliada por meio de testes musculares manuais tradicionais. O único défice encontrado foi na rotação externa, bilateral, com 4+/5.
• Amplitude de movimento passivo foi de 110º de rotação externa e 61º de rotação interna à esquerda e 92º de rotação externa e 65º de rotação interna à direita.
• Por ser uma situação pós-cirúrgica, foi aplicada a Constant-Murley Shoulder Outcome Assessment (pelo menos 80 identifica um ombro funcional e saudável). A paciente obteve 78, o que indica uma ligeira limitação.

Tratamento

• Foi realizado um programa de treino de 8 semanas (de 60 minutos de treino supervisionado 1x/semana).
• O programa de treino consistiu em exercícios para aumentar a força do ombro e pernas, exercícios para melhorar a resistência muscular do tronco e exercícios para aumentar a potência.
• A paciente foi instruída a fazer caminhadas diárias para a parte aeróbica do treino.
• O desempenho em cada exercício foi avaliado após cada treino, revendo o número de repetições e séries, para aumentar ou diminuir a carga de treino com base na capacidade de completar o volume total de treino.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   
  
  
  
   
  
  
  
   
  
  
  
   

Resultados

• Após a conclusão das 8 semanas de treino os testes para a capacidade de resistência e de energia muscular foram repetidos.
• A paciente relatou que tinha voltado a jogar golf, pela primeira vez desde a lesão inicial, uma semana após ter terminado o programa de condicionamento físico para golfistas.

• Além dos ensaios acima referidos, foi feita uma análise computadorizada do swing de golfe da paciente (P3ProSwing Virtual Golf Simulator e o Golf Swing Analyzer) no final do programa de treino.

Conclusão

No final do programa de treino a cliente foi capaz de demonstrar algumas melhorias na resistência e potência muscular e foi capaz de retornar ao desporto.

Apesar dos resultados positivos descritos para este sujeito, existem limitações e outros componentes de treino e prescrição do exercício devem ser considerados no futuro.

Jason Brumitt, Erik P Meira, Hui En Gilpin, Meredith Brunette. Comprehensive strength training program for a recreational senior golfer 11-months after a rotator cuff repair. International journal of sports physical therapy 12/2011; 6(4):343-56.

Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total do joelho

A artroplastia total do joelho (PTJ) envolve a excisão do aspecto distal do fémur, o aspecto proximal da tíbia, e o aspecto posterior da patela. Estas superfícies são substituídas por ligas de metais e plásticos, com a intenção de reduzir a dor e incapacidade devido com osteoartrite na articulação do joelho.

Segundo o Guide to Physical Therapist Practice, publicado pela APTA, está previsto o tratamento em fisioterapia durar seis meses (com um número de consultas com o fisioterapeuta a variar entre 12-60). Este guia dá uma visão geral do que deverá fazer parte de uma reabilitação normal de uma PTJ.

Protocolo de reabilitação pós-operatório de uma PTJ (pelo Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine)

Fisioterapia no pré-operatório - O paciente é visto numa sessão de terapia física pré-operatória, que inclui:

• Revisão do protocolo PTJ.
• Instruções para o movimento passivo contínuo uso de exercícios dentro da amplitude de movimento disponível.
• Treino de marcha com o andarilho e canadianas em superfícies planas e nas escadas.
• Educação sobre a importância do gelo.
• Discussão sobre metas para a alta do hospital.

Fase I: Função precoce (1 ª semana)

Objetivos:

• Conseguir transferências seguras e independentes da cama e em várias situações.
• Marcha segura e independente com o dispositivo de assistência apropriado.
• Demonstrar bom equilíbrio estático e dinâmico com o dispositivo de assistência apropriado.
• Atingir a extensão completa (0°) e 100 ° de flexão do joelho envolvido.
• Reproduzir o programa de exercícios para casa (PEC) com precisão.

Dia da cirurgia

• Mobilização passiva contínua (artromotor dos 0-100°) na sala de recuperação pelo mínimo de 4 horas.
• Gelo durante 20 minutos a cada 1-2 horas .
• Um rolo de toalha deve ser colocado sob o tornozelo, quando não estiver com o artromotor.

1º dia pós-operatório

• Aumentar aproximadamente 10° no artromotor (mais se tolerado). Continuar diariamente até o paciente atingir 100° de flexão ativa do joelho.
• Gelo no joelho envolvido por 15 minutos, no mínimo de 3 vezes por dia (mais se necessário).
• Rever e executar todos os exercícios que pode fazer na cama (flexão/extensão dos tornozelos, isométricos do quadricípite e glúteos e flexão do joelho com o calcanhar apoiado).
• Sentar-se na beira da cama com a assistência necessária.
• Deambular 15 metros com andarilho e assistência moderada.
• Sentar-se numa cadeira por 15 minutos.
• Mover ativamente joelho 0-70°.

2º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima, com ênfase na melhoria da amplitude de movimento, realizando um padrão de marcha correcto com o dispositivo de assistencia, diminuir dor e inchaço, e promover a independência nas atividades funcionais.
• Realizar independentemente exercícios no leito cinco vezes por dia.
• Mobilidade na cama e transferências com assistência mínima.
• Deambular 75-100 metros com andarilho e fisioterapeuta por perto.
• Deambular até ao WC e revisão das transferências neste.
• Sentar-se numa cadeira durante 30 minutos, duas vezes por dia, para além de todas as refeições.
• Mover ativamente o joelho 0-80°.

3º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências com o fisioterapeuta por perto.
• Deambular 150 metros com andarilho/canadianas e fisioterapeuta por perto.
• Tentar quatro passos, com a assistência necessária.
• Começar com exercícios de flexão da anca e do joelho em pé.
• Sentar-se numa cadeira a maior parte do dia, incluindo todas as refeições. Nunca mais de 45 minutos sem intervalos.
• Usar WC com ajuda para todas as necessidades.
• Mover ativamente o joelho 0-90°.

4º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 300 metros com andarilho/canadianas com supervisão distante.
• Tentar 4-8 passos com a assistência necessária.
• Realizar PEC com assistência.
• Continuar a sentar-se na cadeira para todas as refeições e na maior parte do dia. Levantar-se e esticar a perna operada a cada 45 minutos.
• Mover ativamente o joelho 0-95°.
• Alta do hospital para casa, se fizer marcha e de escadas independentemente.

5º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 400 metros com andarilho/canadianas de forma independente.
• Tentar 4-8 passos com andarilho por perto.
• Realizar o PEC independente.
• Mover ativamente o joelho 0-100°.
• Alta do hospital para casa.

Fase II: Função progressiva (semanas 2-5)

Objetivos:

• Progredir de andarilho para canadianas.
• Melhorar resistência e propriocepção do membro inferior envolvido.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico.
• Maximizar a função no ambiente doméstico.
• Atingir 0-125° de movimento ativo do joelho .

Semanas 2-3

• Monitorizar o inchaço no local da incisão.
• Continuar com o PEC.
• Progresso na distância de marcha com andarilho (aumento de 200-300 metros a cada dia).
• Começar com a bicicleta ergométrica com supervisão, 5-10 minutos.
• Começar com agachamentos encostado à parede. Não permita que os joelhos ultrapassem a frente dos dedos dos pés.
• Incorporar exercícios de equilíbrio estático e dinâmico.
• Amplitude ativa de movimento do joelho 0-115°.

Semanas 3-4

• Continuar como descrito acima.
• Praticar com canadianas no interior.
• Aumentar a resistência da bicicleta estacionária e tempo para 10-12 minutos, duas vezes por dia.
• Tentar apoio unilateral na perna envolvida e stepping para o lado.
• Incorporar semi-agachamentos suaves (APENAS o peso corporal) concentrando-se na contracção excêntrica e controlo do quadricípite.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-120°.

Semanas 4-5

• Continuar como descrito acima.
• Deambular apenas com uma canadiana.
• Aumentar bicicleta estacionária para 15 minutos, duas vezes por dia.
• Progressão com exercícios laterais suaves, ou seja, stepping lateral.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-125°.

Fase III: Função avançada (semanas 6-8)

Objetivos:

• Progredir para marcha sem dispositivo auxiliar.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico até ao normal sem dispositivo de apoio.
• Atingir plena amplitude de movimento (0-135°).
• Dominar as tarefas funcionais dentro do ambiente doméstico.

Semanas 6-7

• Continuar como descrito acima.
• Deambular dentro de casa sem dispositivo auxiliar.
• Concentrar-se em exercícios de força e controlo excêntrico dos músculos. NÃO USAR pesos até ter autorização do cirurgião.
• Aumentar as atividades de equilíbrio unilaterais.
• Continuar exercícios para forçar a amplitude de movimento do joelho 0-135°.

Semanas 7-8

• Continuar como descrito acima.
• Desenvolver e instruir o paciente sobre o programa de exercícios avançados de força e resistência.
• Deambular sem canadiana.

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