Manipulação no tratamento de dor lombar - norma de orientação clínica

Objetivo: 

Identificar pacientes com dor lombar que provavelmente irão melhorar com a manipulação da coluna vertebral.

Norma:

1. Duração dos sintomas <16 dias
2. Pelo menos uma anca com > 35° de rotação interna
3. Hipomobilidade lombar 
4. Ausência de sintomas distais ao joelho
5. Fear-avoidance beliefs questionnaire - work subscale com pontuação <19

Probabilidade de sucesso

Childs JD, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004; 141(12): 920-8.

Cleland JA, et al. The Use of a Lumbar Spine Manipulation Technique by Physical Therapists in Patients Who Satisfy a Clinical Prediction Rule: A Case Series. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(4): 209–214.

Flynn T, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine. 2002; 27(24): 2835-43.

Algoritmo de classificação da dor lombar para selecção da abordagem terapêutica

A abordagem de tratamento segundo a classificação da dor lombar descreve o modelo segundo o qual o clínico toma decisões de tratamento com base na apresentação clínica do paciente. 

O objetivo principal desta abordagem é identificar características de base que predizem a capacidade de resposta positiva a quatro estratégias diferentes de tratamento. 

Primeiro nível de classificação: Esta etapa consiste em determinar se o caso é adequado para serviços de fisioterapia, ou se é necessário um encaminhamento para outros profissionais.

Segundo nível de classificação: Esta etapa envolve a determinação da gravidade da condição e do grau de incapacidade do paciente.

• Fase I é a fase aguda, onde o objetivo é o alívio dos sintomas.
• Fase II é a fase subaguda quando o alívio dos sintomas e rápido retorno à função normal são incentivados.
• Fase III é para aqueles que devem retornar atividades físicas exigentes, mas demonstraram má condição física.

Terceiro nível de classificação: Esta etapa envolve a classificação do paciente em uma das quatro categorias (manipulação, estabilização, exercício específico ou tração) de forma a direcionar o seu tratamento com base nos seus sinais/sintomas.

Subgrupos

Manipulação

O tratamento para esta categoria inclui tipicamente mobilização e/ou manipulação, bem como exercícios de amplitude de movimento. Os pacientes que se enquadram nesta categoria tipicamente seguem os seguintes critérios: início recente dos sintomas, os sintomas localizados apenas nas costas, hipomobilidade na coluna lombar, pontuações baixas no "Fear-avoidance belief questionnaire". Se o paciente se enquadrar na norma de orientação clínica para manipulação lombar.

Estabilização

O tratamento para esta categoria inclui exercícios que focam fortalecimento do tronco e/ou de controlo motor. Isto poderia incluir exercícios direcionados para o transverso abdominal e erctores da espinha bem como o reforço generalizado do tronco. Os pacientes que se enquadram nessa categoria normalmente seguem os seguintes critérios: mais jovens em idade, teste de instabilidade lombar positivo, movimentos aberrantes, SLR >90 graus, episódios recorrentes. Se o paciente se enquadrar na norma de orientação clínica para estabilização lombar.

Exercício específico

O tratamento para esta categoria inclui exercícios ou intervenções manuais que se concentram em centralizar e abolir sintomas do paciente. O tratamento mais comum incluiria uma forma de extensão lombar repetida e/ou mantida. Em alguns casos, exercícios de deslizamento lateral ou flexão repetida/mantida poderão ser mais indicados. Os pacientes que se enquadram nessa categoria tipicamente irão seguir os seguintes critérios: sintomas que irradiam para a extremidade inferior, uma forte preferência por ou estar sentado ou estar a caminhar, centralização e periferização com os movimentos repetidos da coluna lombar.

Tração

O tratamento para esta categoria inclui tração lombar manual e/ou mecânica. Os pacientes que se enquadram nesta categoria normalmente seguem os seguintes critérios: dor irradiada para o membro inferior, periferização dos sintomas com extensão, reprodução dos sintomas ao executar o SLR no membro sem sintomas.

Hebert JJ1, Koppenhaver SL, Walker BF. Subgrouping patients with low back pain: a treatment-based approach to classification. Sports Health. 2011 Nov;3(6):534-42.

Manipulação cervical no alívio de dor no pescoço

Objetivo:

Identificar os pacientes com dor cervical de origem mecânica que irão demonstrar resultados favoráveis após a manipulação cervical.

Norma:

1. Duração dos sintoma ser menor do que 38 dias
2. Expectativa positiva do paciente de que a manipulação vai ajudar
3. Diferença na amplitude de rotação cervical de 10° ou maior entre um lado e o outro
4. Dor à pressão póstero-anterior nas vértebras cervicais médias

Probabilidade de Sucesso:

90% (3 Variáveis), 100% (4 variáveis)

Bibliografia

Puentedura EJ, et al. Development of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from thrust joint manipulation to the cervical spine. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(7): 577-92.

Palmilhas para alívio da síndrome de dor patelofemoral

Objetivo: 

Identificar os pacientes com síndrome de dor patelofemoral mais susceptíveis de beneficiar do uso de palmilhas.

Norma:

Vicenzino, et al:

1. Idade acima de 25 anos
2. Altura inferior a 165 centímetros
3. A pior dor ser menor de 53,25 milímetros (escala visual analógica de 100 milímetros)
4. Diferença de largura do médio-pé  superior a 10,96 milímetros
   

Probabilidade de Sucesso: 

59,5% (2 ou + Variáveis), 85,5% (3 ou + Variáveis)

Barton, et al:

1. Controlo de Movimento (média ponderada) maior do que 5.0 (motion control properties scale da Footwear Assessment Tool)
2. Dor usual maior que 22,0 milímetros
3. Dorsiflexão do tornozelo com o joelho flexionado maior do que 41,3º
4. Redução da dor durante um agachamento numa só perna com as palmilhas

Probabilidade de Sucesso: 

41,0% (2 ou + Variáveis), 78,0% (3 ou + Variáveis)


Bibliografia

Barton CJ, et al. Clinical predictors of foot orthoses efficacy in individuals with patellofemoral pain. Br J Sports Med. 2010; 44(12): 862-6.

2. Vicenzino B, et al. A clinical prediction rule for identifying patients with patellofemoral pain who are likely to benefit from foot orthoses: a preliminary determination. Br J Sports Med. 2010; 44(12): 862-6.

Manipulação lombar no alívio da síndrome de dor patelofemoral

Objetivo:

Identificar os pacientes com síndrome de dor patelofemoral que provavelmente terão uma resposta positiva imediata à manipulação lombopélvica.


Norma:

1. Diferença na rotação interna da anca menor do que 14º
2. Dorsiflexão do tornozelo o joelho flexionado maior do que 16º
3. Teste de queda do navicular maior do que 3 milímetros
4. Sem rigidez após estar sentado 20 min
5. O agachamento é a atividade mais dolorosa

Probabilidade de Sucesso: 

63% (2 ou + Variáveis), 94% (3 ou + Variáveis), 100% (4 ou + Variáveis)

Bibliografia

Iverson CA, et al. Lumbopelvic Manipulation for the Treatment of Patients With Patellofemoral Pain Syndrome: Development of a Clinical Prediction Rule. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38(6): 297–312.

Crowell MS, et al. Lumbopelvic manipulation in patients with patellofemoral pain syndrome. J Man Manip Ther. 2012; 20(3): 113–120.

Terapia dos pontos gatilho no tratamento das cefaleias tensionais crónicas

Objectivo:

Identificar os pacientes com cefaleia do tipo tensional crónica que são susceptíveis de alcançar o sucesso a curto prazo com a terapia dos pontos gatilho musculares. 

Norma:

1. Duração da dor de cabeça menor do que 8,5 h/dia
2. Frequência da dor de cabeça menor que 5,5 dias/semana
3. Dor corporal no SF-36 menor que 47
4. Vitalidade no SF-36 menor que 47,5

Veja aqui um estudo de caso clínico

Probabilidade de sucesso:

• Uma semana após alta:

54% (2 ou + variáveis), 80% (3 ou + variáveis), 87,4% (as 4 variáveis)

• Follow-up um mês:

72% (1 ou + variáveis), 84,4% (2 ou + variáveis)

Bibliografia:

Fernández-de-las-Peñas C, Cleland JA, Cuadrado ML, Pareja JA. Predictor variables for identifying patients with chronic tension-type headache who are likely to achieve short-term success with muscle trigger point therapy. Cephalalgia. 2008 Mar;28(3):264-75

Manipulação cervicotorácica no alívio de dor no ombro

Objetivo: 

Identificar os indivíduos com dor no ombro que são propensos a experimentar melhoria imediata da dor e incapacidade após a manipulação da coluna cervical e torácica.

Norma:

1. Flexão do ombro livre de dor menor que 127 °
2. Rotação interna do ombro menor que 53° a 90° de abdução
3. Teste de Neer negativo
4. Não estar a tomar medicamentos para a sua dor no ombro
5. Os sintomas terem menos de 90 dias

Probabilidade de Sucesso: 

78% (2 ou + Variáveis), 89% (3 ou + Variáveis), 100% (4 ou + Variáveis)


Bibliografia:

Mintken PE, et al. Some Factors Predict Successful Short-Term Outcomes in Individuals With Shoulder Pain Receiving Cervicothoracic Manipulation: A Single-Arm Trial. Phys Ther. 2010; 90(1): 26-42.

Exercícios de estabilização no alívio da dor lombar

Objetivo: 

Identificar pacientes com dor lombar que provavelmente irão responder favoravelmente a um programa de exercícios de estabilização orientado pelo fisioterapeuta.

Norma:

1. Idade menor que40 anos
2. Movimento de levantar a perna a direito maior do que 91 graus.
3. Presença de movimento aberrante
4. Teste de instabilidade lombar positivo

Probabilidade de Sucesso:

Não existe uma probabilidade de sucesso definida devido ao elevado número de variáveis estudadas e à falta de estudos com elevado grau de evidência.

No entanto é aceite pela generalidade dos estudos que a conjugação dos exercícios de estabilização com técnicas de terapia manual e exercícios de alongamento aumentam significativamente a probabilidade de sucesso do tratamento.

Bibliografia:

Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary Development of a Clinical Prediction Rule for Determining Which Patients With Low Back Pain Will Respond to a Stabilization Exercise Program. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86(9): 1753–1762.

Rabin A, Shashua A, Pizem K, Dickstein R, Dar G. A Clinical Prediction Rule to Identify Patients With Low Back Pain Who Are Likely to Experience Short-Term Success Following Lumbar Stabilization Exercises: A Randomized Controlled Validation Study. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014; 44(1): 6–18, B1–13.

Taping para a síndrome de dor patelofemoral

Objetivo:

Identificar pacientes com síndrome de dor patelofemoral que irão responder favoravelmente ao taping patelar.

Norma:

1. Angulação da tíbia maior do que 5 graus
2. Teste de tilt patelar positivo

Probabilidade de Sucesso:

83% (2 Variáveis)

Bibliografia

Lesher JD, et al. Development of a clinical prediction rule for classifying patients with patellofemoral pain syndrome who respond to patellar taping. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(11): 854-66.

Cleland J, Koppenhaver S, Su J. Netter's Orthopaedic Clinical Examination: An Evidence-Based Approach, 2e (Netter Clinical Science) June 15, 2010

Mobilização na anca no tratamento de osteoartrite de joelho

Objetivo:

Identificar pacientes com osteoartrite do joelho que irão experimentar melhoria da sua condição clínica com a inclusão da mobilização da anca no seu tratamento.

Norma:

1. Dor ou parestesia na anca ou virilha
2. Dor na face anterior da coxa
3. Flexão passiva do joelho menor do que 122 graus
4. Rotação interna passiva da anca menor do que 17 graus
5. Dor ao movimento de distracção da anca

Probabilidade de Sucesso:

92% (1 ou + variáveis), 97% (2 ou + variáveis)

Bibliografia:

Currier LL, et al. Development of a Clinical Prediction Rule to Identify Patients With Knee Pain and Clinical Evidence of Knee Osteoarthritis Who Demonstrate a Favorable Short-Term Response to Hip Mobilization. Physical Therapy. 2007; 87(9): 1106–1119.

Cleland J, Koppenhaver S, Su J. Netter's Orthopaedic Clinical Examination: An Evidence-Based Approach, 2e (Netter Clinical Science) June 15, 2010

Manipulação torácica para dor cervical

Objetivo: 

Identificar os pacientes com dor cervical propensos a experimentar melhoria precoce da sua condição através de manipulação torácica, exercícios orientados pelo fisioterapeuta e educação do paciente.

Norma: 

1. Sintomas há menos de 30 dias
2. Ausência de sintomas distais ao ombro
3. Olhar para cima não agrava os sintomas
4. Resultado menor que 12 no Physical Activity Subscale da Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)
5. Diminuição da cifose da coluna torácica superior
6. Amplitude de extensão cervical menor que 30 graus

Probabilidade de Sucesso: 

86% (3 ou + variáveis), 93% (4 ou + Variáveis), 100% (5 ou + Variáveis)

Bibliografia:

Cleland JA, et al. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Phys Ther. 2007; 87(1): 9-23.

Cleland JA, et al. Examination of a Clinical Prediction Rule to Identify Patients With Neck Pain Likely to Benefit From Thoracic Spine Thrust Manipulation and a General Cervical Range of Motion Exercise: Multi-Center Randomized Clinical Trial. Phys Ther. 2010; 90(9): 1239-1250.