A idade avançada tem sido
associada à diminuição do equilíbrio, mais de um terço dos adultos com mais de
65 anos experiencia pelo menos uma queda por ano. As quedas são frequentemente multifactoriais,
mas a disfunção vestibular é um importante fator de risco por si só.
Ao detectar o movimento da
cabeça em relação à gravidade, o sistema vestibular envia informações
pertinentes para manter a postura erecta e o equilíbrio. Os sintomas da perda
vestibular podem incluir tontura, vertigem, oscilopsia, náuseas, nistagmo e vómitos.
Actualmente, a
reabilitação vestibular tornou-se uma das modalidades da fisioterapia baseadas
em evidência com resultados mais consensuais. Vários estudos recentes sugerem
que a reabilitação vestibular isoladamente reduz o risco de queda em pacientes
com insuficiência vestibular, que os exercícios vestibulares resultam na melhoria
da estabilidade postural e que um programa de exercícios vestibulares personalizado
leva à diminuição da tontura e assimetria nos testes de equilíbrio.
Este estudo de caso
descreve a análise, avaliação e desenvolvimento de um plano de tratamento para
um idoso com a perda vestibular unilateral.
Apresentação do caso clínico
- Paciente do sexo masculino, 80 anos, reformado, que relata períodos de vertigem com duração de vários minutos e que ocorrem de forma intermitente durante o dia. As tonturas eram descritas como uma sensação de estar sem equilíbrio quando estava em pé parado ou a caminhar, que piorava em ambientes movimentados ou menos iluminados.
- Estes sintomas fizeram-no interromper os seus hobbies (jogar golfe e ténis) e relatou uma queda no mês anterior, ao subir um lanço de escadas.
- Também foi relatado zumbido ocasional no ouvido direito e perda auditiva em ambos os lados.
- Da sua história médica constavam palpitações cardíacas, correção da visão a laser e alergias sazonais.
- Antes de se apresentar ao departamento de fisioterapia para a avaliação, o paciente foi avaliado por um otorrinolaringologista, sendo que os testes calóricos revelaram uma disfunção unilateral direita de 98,3%. Embora fosse uma disfunção grave, a prova calórica com gelo indicava que ele tinha alguma função vestibular residual. Estes resultados sugerem défice vestibular decorrente de um distúrbio periférico.
- O paciente era um homem alto, atlético com a postura anteriorizada da cabeça, com diminuição da extensão do joelho à direita e limitação da flexão dorsal do tornozelo bilateral.
Tratamento em fisioterapia
A intervenção inicial (uma
única sessão) incluiu exercícios de estabilização do olhar para reforçar a
adaptação vestibular.
Para começar o exercício,
o paciente estava sentado, e segurou um cartão-de-visita com o braço estendido,
de modo que as palavras impressas no cartão fossem legíveis. O paciente foi
instruído a mover a cabeça da esquerda para a direita a uma velocidade
auto-selecionada, mantendo o material impresso em foco e o cartão quieto, por
período de um minuto, três vezes por dia. A frequência e a duração do programa
de exercícios para casa foram determinadas com base na avaliação e em
investigações anteriores.
A fim de se concentrar nos
componentes somatossensorial e vestibular, removendo o estímulo visual, o
paciente foi instruído a ficar a um canto, com as pernas e braços afastados de
forma a ter uma ampla base de apoio e os olhos fechados, com o objetivo de se
manter estável assim por 30 segundos. Depois devia abrir os olhos e abanar a
cabeça da esquerda para a direita e depois para cima e para baixo por mais 30
segundos para cada sentido do movimento. Este exercício devia ser executado 3
vezes por dia.
Oito dias após a avaliação
inicial o paciente retornou à clínica para acompanhamento. No geral, relatou
sentir-se melhor, tolerando melhor os desequilíbrios na marcha. Nos testes
reavaliados observaram-se melhorias, à excepção dos reflexos
vestíbulo-oculares. Quando ele demonstrou os exercícios vestibulares, o fisioterapeuta
observou que ele estava sentado muito mais longe do que o comprimento de um
braço do seu alvo. O fisioterapeuta forneceu informações adicionais, reforçando
a importância de manter o foco visual na impressão durante todo o exercício.
Ao longo das sessões de
tratamento a dificuldade dos exercícios foi aumentando, tanto através da
alteração da posição relativa do paciente (começou a fazer os exercícios de
estabilização do olhar de pé), como através da inclusão de factores de
distracção visual.
Após 4 sessões clínicas ao
longo de um período de 5 semanas, o paciente foi reavaliado. Ele relatou que
havia retomado o golfe e o ténis e a sua única queixa foi a falta da
resistência física.
Conclusão
Este estudo de caso
fornece um modelo de programa de reabilitação vestibular baseado em exercícios
para casa apoiado por acompanhamento clínico periódico.
Este programa de
reabilitação vestibular foi eficaz em diminuir o risco de queda e o aumento da
estabilidade do olhar num paciente idoso com hipofunção vestibular unilateral.
Uma estratégia similar
pode ser eficaz no atendimento domiciliar e outras configurações de ambulatório,
para idosos com deficiência no equilíbrio e histórico de quedas relacionadas
com disfunção vestibular ou deficiências na integração sensorial de sistemas
visual, vestibular e somatossensorial.
Horning E, Gorman S. Vestibular rehabilitation decreases fall risk and Improves stability gaze for an older individual with unilateral vestibular hypofunction. J Geriatr Phys Ther. 2007; 30 (3) :121-7.
