Critérios de progressão na reabilitação de lesões musculares

Um dos maiores desafios para o fisioterapeuta é a gestão bem sucedida das expectativas dos pacientes, sobretudo se se tratarem de atletas.

Explicar ao paciente que o corpo tem tempos próprios para se recuperar, e que nós, fisioterapeutas, temos de os respeitar criteriosamente, sob pena de reiniciar um processo lesivo ou levar a cabo uma "falsa reabilitação" que irá contribuir para aumentar o risco de recidivas, é difícil e muitas vezes frustrante para a motivação do paciente.

No entanto, e como os atalhos são, regra geral, trabalhos, a via mais difícil é também a mais segura. Uma conversa aberta, que permita ao paciente esclarecer todas as suas dúvidas, é a melhor forma de estabelecer uma relação de confiança, que permita uma reabilitação o mais rápida possível.

Recentemente o fisioterapeuta Ruben Ferreira, que faz parte da Football Medicine - grupo de profissionais da Medicina Desportiva portuguesa a trabalhar no Al Jazira Sports Club de Abu Dhabi, realizou uma apresentação importante no XII congresso da Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva com o título deste artigo.

O artigo é mais um passo para que os processos de reabilitação sejam encarados de forma mais padronizada, baseados em evidencia do que realmente acontece a nível de recuperação celular, evitando assim riscos desnecessários. 

Para além disso é acompanhado de um esquema de progressão usado por esta equipa na sua prática clínica diária que pode ver AQUI.

 O que acontece ao nível do tecido muscular:

Tero AH Järvinen, Markku Järvinen, Hannu Kalimo Regeneration of injured skeletal muscle after the injury Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Oct-Dec; 3(4): 337–345.

Regra dos 10% - aumentar com segurança o seu volume de corrida

Deseja iniciar um programa de corrida? Já corre e quer aumentar as distâncias que consegue correr? Está a recuperar de uma lesão e a tentar voltar a correr?

Se está a trabalhar para realizar qualquer um destes objetivos, provavelmente já se perguntou como aumentar o volume de treino em segurança de forma a não sofrer uma lesão.

Os acidentes de corrida são muito comuns, e os erros de treino são a principal causa de lesões evitáveis. A maioria das lesões de treino são o resultado da mentalidade "muito, muito cedo e muito rápido."

Apesar de a prevenção de lesões ser complicada e ainda haver muito a descobrir, existe uma regra (já familiar para muitos corredores): a regra dos 10%, segundo a qual não se deve aumentar a quilometragem de treino mais do que 10% em cada semana.

Embora os corredores, treinadores e profissionais de saúde geralmente usem a regra dos 10%, é necessário mais conhecimento para compreender o seu papel na prevenção de lesões. Investigadores seguiram 873 novos corredores por um ano; durante este período, 202 corredores tiveram uma lesão relacionada com a corrida.

Estas lesões foram divididas com base no aumento semanal de cada participante: menos do que 10%, 10% e 30%, e mais de 30% nas 2 semanas antes da lesão.

Corredores que aumentaram a sua quilometragem mais de 30% tinham uma taxa de lesões mais elevada do que aqueles que aumentaram sua quilometragem menos de 10%.

Os corredores que corriam mais e mais rápido revelaram estar em maior risco de desenvolver dor patelo-femoral (joelho de corredor), síndrome da banda iliotibial, síndrome do stress tibial medial, tendinopatia patelar, bursite trocantérica, e lesão do glúteo médio ou tensor da fáscia lata.

No entanto, outros tipos de lesões não foram relacionados com a regra dos 10%, como fascite plantar, tendinopatia de Aquiles, lesão dos gémeos, lesões isquiotibiais, fraturas por stress natíbia, e ruturas dos flexores da anca.

Os autores sugerem que estas lesões podem ocorrer devido a outros erros de treino.

Conclusões

1. Um aumento repentino na distância semanal corrida (mais de 30% ao longo de 2 semanas) pode aumentar o risco do corredor desenvolver lesões relacionadas com a corrida.
2. As menores taxas de lesões ocorreram em novos corredores que elevaram a quilometragem semanal em menos do que 10% ao longo de 2 semanas.
3. Outras lesões de corrida podem ser ligadas ao ritmo da corrida, aumentando a velocidade de corrida, treino de corrida, ou outros erros de treino.
4. Se está a começar um programa de corrida, o seu fisioterapeuta pode ajuda-lo a personalizar uma progressão que seja segura para a sua condição física e de saúde.

Nielsen RØ, Parner ET, Nohr EA, Sørensen H, Lind M, Rasmussen S. Excessive Progression in Weekly Running Distance and Risk of Running-Related Injuries: An Association Which Varies According to Type of Injury,” J Orthop Sports Phys Ther 2014;44(10):739-747.

Exercício físico após a artroplastia total da anca

A artroplastia total da anca (ATA) é um procedimento frequentemente usado em cirurgia ortopédica para tratar osteoartrite grave na articulação da anca.

Com o crescente número de pessoas mais velhas que praticam desporto e de atletas mais velhos que desejam retornar a níveis competitivos após uma ATA, a compreensão de como actividade desportiva afecta os indicadores de saúde após ATA está a tornar-se consideravelmente importante.

O objetivo desta revisão bibliográfica é caracterizar as recomendações e os riscos atuais para retornar ao desporto após ATA, bem como discutir as implicações da mudança de nível demográfico e da expectativa em paradigmas de reabilitação.

Embora os riscos reais associados à prática de desportos após ATA sejam ainda desconhecidos, há preocupações de que níveis mais altos de atividade física podem aumentar o risco de fratura, luxação e maus resultados a longo prazo.

Alternativas mais recentes como próteses com os dois componentes articulares em metal proporcionam uma maior durabilidade, no entanto existem preocupações relativamente aos iões metálicos sistémicos devido a desgaste mecânico dos componentes, embora o seu impacto na saúde do paciente ainda não seja clara.

Recentemente, foi desenvolvido o High Activity Arthroplasty Score em resposta à necessidade de quantificar maior nível de atividade e esportes participação física após artroplastia. Existem algumas evidências que sugerem que o desgaste pode estar relacionado com o nível de atividade, mas o impacto sobre os resultados clínicos são ainda pouco significativos.

Ao aconselhar um atleta que considere voltar ao desporto após ATA, o fisioterapeuta deve considerar o seu nível de atividade pré-operatório, aptidão física atual e histórico específico, incluindo a qualidade do osso, a abordagem cirúrgica e tipo de prótese.

Meira EP, Zeni J Jr. Sports participation following total hip arthroplasty. Int J Sports Phys Ther. 2014 Nov;9(6):839-50.

Talbot S, Hooper G, Stokes A, Zordan R. Use of a new high-activity arthroplasty score to assess function of young patients with total hip or knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2010 Feb;25(2):268-73.

Influência da estabilidade do tronco e força muscular na estabilidade postural no ligamento cruzado anterior após ligamentoplastia

O objetivo deste estudo foi examinar a relação entre a estabilidade postural e performance da extremidade inferior com a estabilidade do tronco, laxidez ligamentar e força muscular em pacientes que sofreram ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior.

Vinte e oito indivíduos participaram do estudo, sendo realizados testes de laxidez anterior do joelho, testes de força muscular isocinética no joelho e testes de estabilidade do tronco. Foi avaliada a estabilidade postural num membro de cada vez, de olhos abertos e olhos fechados numa superfície estática e de olhos abertos sobre uma superfície de espuma. Foi realizado ainda um teste de salto único para avaliar o desempenho dos membros inferiores.

A força muscular do joelho e laxidez diferiu entre as pernas operadas e saudáveis, e as pontuações de estabilidade postural estavam correlacionados com os testes de estabilidade do tronco tanto no membro operado, como no membro saudável. Na perna operada, a laxidez do joelho e a força muscular estavam correlacionados com o teste de estabilidade postural sobre a superfície da espuma. A força dos flexores e extensores do joelho estava correlacionada com o teste de salto único para ambos os membros inferiores.

Conclui-se assim que reduções na estabilidade do tronco, diminuição da força muscular do joelho, e uma maior laxidez ligamentar estão correlacionados com a estabilidade postural unipodal. Já o melhor desempenho no teste de salto único demonstrou melhor resultado quanto maior a força dos flexores e extensores do joelho embora tenha sido independente da estabilidade do tronco.

Cinar-Medeni O, Baltaci G, Bayramlar K, Yanmis I. Core Stability, Knee Muscle Strength, and Anterior Translation Are Correlated with Postural Stability in Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Patients. Am J Phys Med Rehabil. 2014 Aug 13.

Protocolo de reabilitação para ligamentoplastia do cruzado anterior do joelho

"Na rotura de ligamentos do joelho, o ligamento mais lesado é o colateral medial (ou lateral interno), mas a lesão grave mais frequente é a do ligamento cruzado anterior, muito frequente em atletas, que nem sempre tem indicação operatória.

Quando se é relativamente novo, 30-35 anos, e se pretende manter uma atividade desportiva que solicite a rotação do joelho, como o futebol, andebol, basquetebol, volei, rugbi, justificar-se-á a reconstrução ligamentar. 
Em pessoas que pratiquem desportos que não solicitem tanto a rotação do joelho, como o ski ou o ténis, um tratamento fisiátrico bem orientado permite geralmente o retorno a esse tipo de desportos sem que haja necessidade de operar." - Prof. Doutor José Carlos Noronha 

Procedimento antes da cirurgia

RICE (repouso, gelo, compressão com meia elástica e elevação) e eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, para tentar manter a amplitude completa de movimento e diminuir o derrame articular. Isto vai ajudar o paciente a recuperar mais rapidamente o movimento e a força após a cirurgia.

Tratamento pós-operatório

O objectivo nesta fase é incentivar o fortalecimento do quadricípite e dos isquiotibiais. Deverão ser incluídos também exercícios de aumento da amplitude articular desde que não provoquem dor.

Para o fortalecimento muscular do quadicípite está comprovado que a electroestimulação neuromuscular combinada com os exercícios é mais eficaz na melhoria da força do que o exercício apenas.

Semana 1

Gelo regular e elevação ​​para reduzir o inchaço. O objectivo é uma extensão integral e 70º de flexão, até ao final da primeira semana. O uso de um joelho elástico e canadianas são fundamentais.

Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas nas primeiras 8 semanas. Outros exercícios de mobilização a realizar nas primeiras 4 semanas são:

• Extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) 
• Mobilização ativa e passiva para flexão. 
• Alongamento dos músculos da barriga da perna, isquiotibiais e quadricípite

Semana 3-4

O paciente deve tentar aumentar a fase de apoio na tentativa de andar com uma canadiana apenas. Se houver uma boa coordenação isquiotibiais/quadricípite, a utilização de canadianas pode ser reduzida mais cedo.

Semana 5

• A utilização da joelho elástico é reduzida. 
• Mobilização passiva para ganho de flexão, mas esta ainda não deve ser completa. 
• Tonificação dos isquiotibiais e quadricípite (músculo vasto medial) pode realizar-se com exercícios de cadeia cinética fechada. 
• Os exercícios devem ter intensidade leve (50% da força máxima) e progressivamente aumentar para 60-70%. 
• Os exercícios de cadeia cinética fechada devem ser elaborados a partir de posições de estabilidade  (bicicleta, leg press, step) para posições iniciais mais instáveis (ex. agachamentos). 
• A progressão dos exercícios depende da dor, inchaço e controlo do quadricipite. 
• Podem iniciar-se exercícios de propriocepção e coordenação se a força geral for boa. 

Semana 10

Movimentos dinâmicos para a frente, para trás e laterais podem ser incluídos, bem como exercícios isocinéticos.

Mês 3

Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e saltar. 

Mudanças mais rápidas de direção, mudança na estabilidade da superfície, na velocidade de desempenho do exercício, na complexidade da tarefa, na resistência, no desempenho de uma ou duas pernas, etc são possíveis nesta fase.

Mês 4-5

O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controlo neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do desporto que o atleta pratica. 

Regresso ao desporto

Deficits de força após a cirurgia podem ser um fator de risco para lesões futuras e podem definir  o fracasso dos atletas a tentar retornar aos seus níveis de desempenho anteriores. 

Os investigadores sugerem que a perna reparada cirurgicamente deve realizar pelo menos 90% do trabalho da perna não lesionada antes de retornar ao desporto. Isto é avaliado em três testes simples de salto unipodal em que se compara a distância atingida com cada perna.

Outros protocolos de reabilitação

• Protocolo Steadman
• Protocolo de Fowler-Kennedy
• Clínica Chester do Joelho

Conheça a opinião do Prof. Doutor José Carlos Noronha, cirurgião especialista em lesões do Joelho.

I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. Progressive 5-Week Exercise Therapy Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate Ligament Injury. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2010;40(11):705-722

S. van Grinsven, R. E. H. van Cingel, C. J. M. Holla, C. J. M. van Loon. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18:1128–1144

Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Quadriceps Strength, Function, and Patient-Oriented Outcomes: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(7):383-391.

Meniscectomia do joelho por artroscopia

Uma meniscectomia artroscópica é um procedimento para remover parte ou a totalidade de um menisco da articulação tibio-femoral do joelho através de cirurgia artroscópica. 

Numa meniscectomia completa o menisco é totalmente removido, enquanto a meniscectomia parcial envolve apenas a remoção parcial do menisco.

Este procedimento é minimamente invasivo, feito muitas vezes em regime ambulatório, em clínicas e hospitais de dia.

-->

Indicação para este procedimento

Este procedimento é realizado quando a rutura do menisco é demasiado grande para ser corrigida por uma reparação cirúrgica do mesmo.

Apresentação Clínica

• Sensibilidade e derrame na interlinha articular do joelho.
• Os sintomas são frequentemente agravados pela flexão e pela carga sobre o joelho (atividades como colocar-se de cócoras e de joelhos são mal toleradas)
• Queixas do joelho "estalar", "prender" ou "bloquear" e "falhar" são comuns.
• Joelho instável

Testes de Diagnóstico

Sensibilidade e derrame na interlinha articular do joelho são descritos como os sinais clínicos mais comuns neste tipo de lesões.

Adicionalmente deve proceder-se aos seguintes testes:

• Teste de McMurray
• Teste de Apley
• Manobra de Steinman 
• Teste de Ege

-->

A ressonância magnética deve ser requisitada para confirmação do diagnóstico e identificação do grau da lesão antes da cirurgia. O principal desafio para a RM é a avaliação das superfícies meniscais. Sinais de ressonância magnética de achados anormais incluem:

• Grau I: degeneração central, discreta - uma lesão intrameniscal de aumento de sinal, sem conexão à superfície articular
• Grau II: degeneração central extensa - uma maior área intrameniscal de aumento da intensidade do sinal, mais uma vez sem ligação à superfície articular.
• Grau III: Rutura meniscal - aumento da intensidade do sinal intrameniscal com rompimento do contorno da superfície articular. Pode estar associada com o deslocamento dos fragmentos do menisco.
• Grau IV: Rutura meniscal complexa - interrupção múltipla de superfícies meniscais

Pós-Operatório

O objetivo da reabilitação é restaurar a função do paciente com base nas necessidades individuais. É importante considerar:

• O tipo de procedimento cirúrgico
• O protocolo de pós-cirúrgico determinado pelo cirurgião
• O menisco que foi reparado
• O tipo de lesão meniscal
• O estado pré-operatório do joelho (incluindo o tempo entre a lesão e a cirurgia e a presença de patologia prévia do joelho)
• A diminuição da amplitude de movimento e força
• A idade do paciente
• As expectativas e motivações funcionais e/ou desportivas do paciente

Visão geral de reabilitação

• Controlar a dor, inchaço e inflamação usando: crioterapia, analgaesics, anti-inflamatórios não-esteróides.
• À medida que a reabilitação progride, pode ser necessário o uso continuado de terapêuticas para controlar a dor e inchaço residual. 
• Restaurar a amplitude de movimento através de exercícios dentro dos limites que o cirurgião especificou
• Se tiver sido realizada uma reparação do menisco a flexão extrema e a rotação devem ser limitadas até que a lesão no menisco tenha tido tempo para cicatrizar (8 a 12 semanas).
• Restaurar a função muscular através de exercícios de fortalecimento específicos (ver aqui)
• Otimizar a coordenação neuromuscular proprioceptiva.

Considerações adicionais

• Carga completa ou pelo menos parcial devem ser conseguidas logo após a cirurgia.
• Exercícios de amplitude de movimento passivo e ativo devem iniciar imediatamente após a cirurgia, assim como exercícios de fortalecimento do quadricípite
• Muletas são geralmente necessárias durante 2-5 dias, até que o paciente seja capaz de colocar a totalidade do peso do seu corpo sobre o joelho sem desconforto significativo
• O retorno às atividades diárias sem limitação dá-se geralmente em 4-6 semanas
• Os atletas podem retornar às atividades desportivas sem limitação completo quando o resistência ​​muscular do quadricípite estiver restabelecida e a amplitude de movimento for completa e sem dor
• O uso de electroestimulação com biofeedback é considerado um tratamento eficaz na melhoria da força muscular do quadricípite após a meniscectomia por artroscopia

Veja ainda a entrevista com o Prof. Doutor José Carlos Noronha, Doutorado pela Universidade do Porto – título da tese “Isometria na Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior”

Autor de 3 livros e 1 CD-Rom sobre lesões ligamentares do joelho
Cirurgião da equipa principal de futebol do Futebol Clube do Porto e Ortopedista no Hospital da Trindade.

Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury. Clin Rehabil. 2008;22(2):143-161.

Atkinson HDE, Laver JM, Sharp E. Physiotherapy and rehabilitation following soft tissue surgery of the knee. Orthop Trauma. 2010;24(2):129-138.

Teller P, Konig H, Weber U, Hertel P. MRI atlas of orthopedics and traumatology of the knee. London:Springer, 2003.

Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. Physiotherapist-led programmes and interventions for rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001354.

Síndrome de compartimento posterior na perna

A síndrome de compartimento é uma condição dolorosa que ocorre quando a pressão dentro da bainha que envolve cada músculo aumenta, diminuindo assim o fluxo sanguíneo, o que impede a nutrição e oxigenação das células musculares e do nervo.

A síndrome de compartimento posterior surge quando os músculos no compartimento posterior profundo da perna (flexor dos dedos, flexor do hálux, poplíteo e tibial posterior) começam a sofrer maior pressão devido a um edema contido na bainha que o rodeia.

As síndromes do compartimento podem ser agudas ou crónicas.

• A síndrome do compartimento aguda é considerada uma emergência médica, e está geralmente associada a ferimentos graves, como fracturas da tíbia. Sem tratamento, esta lesão pode levar a lesões musculares e nervosas permanentes.
• A síndrome do compartimento crónica, também conhecida como síndrome do compartimento de esforço, não é geralmente uma emergência médica. É mais frequentemente causada por esforço associado à prática desportiva, e surge algumas horas após o exercício, em resultado da inflamação causada pelo esforço muscular excessivo.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

Na síndrome do compartimento posterior aguda

• Dor na perna quando chuta, salta ou se colocar em pontas dos pés
• Dor alivia depois de um breve descanso, mas volta durante o exercício.
• Dor ao puxar para baixo os dedos e pés.

Na síndrome do compartimento posterior crónica

• Dor que aumenta durante o exercício, podendo chegar a impossibilitar a corrida.
• Dor alivia depois de um breve descanso, mas volta durante o exercício.
• Dor ao puxar para baixo os dedos e pés.
• Perda da sensação no arco plantar, devido ao comprometimento do nervo tibial.

Se apresentar os sintomas de uma síndrome do compartimento posterior aguda deve dirigir-se imediatamente a um serviço de emergência médica. No casos das síndromes do compartimento crónicas uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento da perna são geralmente suficientes para o diagnostico. Um raio-X ou ecografia podem ser pedidos para descartar uma fractura de stress da tíbia ou uma tendinite.

Tratamento

             O tratamento em fisioterapia, consiste em controlar os sinais inflamatórios, reduzir a dor e aumentar a funcionalidade, através de:

• Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé durante longos períodos pode significar um agravamento da sua lesão. Repouse entre 2 a 5 dias da actividade que provocou os sintomas.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Compressão: uma meia elástica pode ser usada para controlar o inchaço.
• Elevação: A perna deve ser elevada um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.
• Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.
• Massagem de drenagem do membro inferior
• Exercícios de mobilização activa do pé em elevação e natação poderão ajudar à recuperação das fibras musculares

Se o paciente apresenta uma história de síndrome de compartimento crónica, que não se resolve com tratamento conservador, que provoca uma pressão no compartimento superior a 30 mmHg 1 minuto após o inicio do exercício ou que apresenta um defeito na fáscia (bainha) do músculo. A cirurgia poderá ser considerada.

A fasciotomia é a cirurgia para esta síndrome, e consiste num procedimento simples que divide a fáscia longitudinalmente ao longo de todo o comprimento do compartimento envolvido. Ou seja, um corte é feito ao longo do comprimento da bainha dos músculos para permitir que a pressão que está a ser aplicada ao músculo diminua. 

Logo após a cirurgia é aplicada uma ligadura compressiva. O paciente pode precisar usar canadianas por alguns dias. Exercícios de mobilidade activa e passiva devem ser começados de imediato. Assim que a cicatriz tenha fechado, caminhadas e ciclismo são incentivados. A corrida só deve ser retomada pelo menos seis semanas após a cirurgia.

A recuperação completa pode demorar até três meses.

Exercícios terapêuticos para a síndrome de compartimento posterior

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da síndrome de compartimento posterior. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Alongamento activo da cadeia posterior

Deitado, com um elástico na ponta do pé, com a coxa e joelho dobrados a 90^o. Mantenha a tensão no elástico enquanto estica o mais possível o joelho, puxado a ponta do pé para si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Flexão resistida do pé

Sentado, com o elástico na ponta do pé. Puxe a ponta do pé para cima, depois deixe o pé voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Gill CS, Halstead ME, Matava MJ. Chronic exertional compartment syndrome of the leg in athletes: evaluation and management. Phys Sportsmed. 2010 Jun;38(2):126-32.

Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. Diagnosis and management of chronic exertional compartment syndrome (CECS) in the United Kingdom. Clin J Sport Med. 2006 May;16(3):209-13.

Wittstein J, Moorman CT, 3rd, Levin LS. Endoscopic compartment release for chronic exertional compartment syndrome: surgical technique and results. Am J Sports Med. 2010 Aug;38(8):1661-6.

Tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais

Os isquiotibiais são o conjunto de músculos localizado na face posterior da coxa. Este grupo muscular é composto por três músculos:

• Bicípite femoral
• Semi-membranoso
• Semi-tendinoso

Estes músculos têm origem comum na tuberosidade isquiática (saliência óssea palpável atrás da coxa, a meio da prega glútea) e vêm inserir-se na face posterior da tíbia, próximo ao joelho.

No seu conjunto, são responsáveis por estender a coxa e dobrar o joelho. A sua acção é importante para manter a perna estendida enquanto o peso do corpo passa para a outra perna durante a marcha ou a corrida.

A tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais é uma lesão de sobreuso causada por pequenas lesões (conhecidas como microrupturas) associadas ao uso excessivo do tendão. Se, depois de cada microruptura, não for dado tempo de recuperação suficiente, o tendão não se restabelece na totalidade. Isto significa que ao longo do tempo, os danos no tendão vão-se acumulando, podendo dar origem a uma tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais.

Estas lesões são mais frequentes no tendão do longo adutor, próximo à sua inserção na pélvis. Em alguns casos, a inflamação pode alastrar-se à sinfíse púbica e à inserção dos abdominais.

Caso continue a forçar em demasiado este grupo muscular, mesmo após os primeiros sintomas, existe a possibilidade de a condição evoluir para uma ruptura da unidade músculo-tendão dos isquio-tibiais, tornando o prognóstico de recuperação bastante pior.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor e sensibilidade na tuberosidade isquiática que é agravada quando se aplica pressão sobre o osso (por exemplo, na posição sentada)
• Dor no alongamento dos isquiotibiais.
• Dor ao flexionar o joelho contra resistência.
• Início gradual da dor após esforços físicos, como o da corrida.
• Poderá ocasionalmente irradiar para baixo na parte posterior da coxa.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento da anca, coxa e costas são necessários para ajudar a diagnosticar uma tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais. No entanto, pela semelhança de sintomas com a bursite isquio-glútea e, muitas vezes, com a dor ciática, o médico deverá pedir exames adicionais, como ecografias e raio-X ou RM à anca e à coluna lombar de forma a confirmar o diagnóstico.

Tratamento

O tratamento deverá incluir:

• Descanso: Evite as actividades que originaram a dor. Por norma são aconselhados 5 dias de repouso até recomeçar com alguma actividade física suave.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente. Deve ser utilizado apenas na fase inflamatória (os primeiros 2-3dias)
• Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

O tratamento em fisioterapia é fundamental para a boa recuperação do tendão, que pode demorar até 6 meses numa lesão crónica, e deve envolver:

• Alongamentos suaves dos músculos isquio-tibiais são muito importantes e deverão ser repetidos 3 a 5 vezes por dia. Poderão ser iniciados após o 2º dia, desde que não provoquem dor.
• Exercícios de fortalecimento muscular progressivo do quadricípite, glúteos e principalmente dos isquio-tibiais. Iniciar entre o 3º e o 5º dia com exercícios estáticos, e, desde que não cause dor, progredir para exercícios dinâmicos.
• Aplicação de calor antes dos exercícios para aumentar a irrigação sanguínea e de gelo no final para prevenir sinais inflamatórios.
• Massagem transversal profunda em dias alternados poderá estimular a reorganização das fibras do tendão. É fundamental ter a certeza de que a bolsa isquio-glútea não está também afectada, pois nesse caso este tipo de massagem é contra-indicado.
• Na última fase do tratamento deve ser introduzida a reeducação do gesto desportivo. 
• Assim que não tiver dor ou inchaço e tiver uma amplitude de movimento e força iguais em ambos os membros inferiores poderá reiniciar a sua actividade. 

É natural que nos primeiros dias sinta desconforto na região da nádega e por trás da coxa no final do treino/trabalho, no entanto, se os sintomas não tiverem passado no dia seguinte, deve reduzir a intensidade da actividade.

Depois da reintrodução à actividade alguns alongamentos e exercícios de fortalecimento devem ser mantidos para prevenir recidivas.

Tratamento Cirúrgico

É tido como um último recurso, em parte por existir pouca evidência convincente para apoiar o uso da cirurgia em vez do tratamento conservador. A cirurgia consiste na remoção da área afectada do tendão, ou na execução de pequenos cortes nas laterais do tendão, com o intuito de diminuir a tensão sobre o seu terço médio.

Um programa intensivo de reabilitação é normalmente recomendado após a cirurgia. A utilização de exercícios de fortalecimento muscular excêntrico pode ajudar a estimular a recuperação do tendão.

Exercícios terapêuticos para as tendinopatias na origem dos isquio-tibiais

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma tendinopatia na inserção proximal dos isquio-tibiais. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento activo da cadeia posterior

Deitado, com um elástico na ponta do pé, com a coxa e joelho dobrados a 90^o. Mantenha a tensão no elástico enquanto estica o mais possível o joelho, puxado a ponta do pé para si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Alongamento activo dos isquio-tibiais

Em pé, com o calcanhar apoiado numa mesa e as costas alinhadas. Faça pressão sobre o joelho e incline o tronco ligeiramente à frente. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

 

Extensão resistida da anca

Em pé, apoiado numa cadeira, com um elástico à volta do tornozelo. Com a perna esticada e costas alinhadas, puxe o elástico para trás. Volte lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Clanton TO, Coupe KJ. Hamstring strains in athletes: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1998 Jul-Aug;6(4):237-48.

Cross MJ, Vandersluis R, Wood D, Banff M. Surgical repair of chronic complete hamstring tendon rupture in the adult patient. Am J Sports Med. 1998 Nov-Dec;26(6):785-8.