Limitação na rotação do ombro – problema capsular ou muscular? – estudo de caso clínico

Hoje em dia assume-se que a etiologia da síndrome do conflito sub-acromial no ombro é multifatorial. Os fatores mecânicos que potencialmente contribuem para esta patologia são:

• Alterações no controlo neuromuscular
• Diminuição da força da coifa dos rotadores e músculos peri-escapulares
• A morfologia e postura do acrómio
• Rigidez da cápsula articular posterior

Entre estas disfunções, os autores deste estudo de caso concentraram-se na análise da retração da cápsula posterior, que pode ser confirmada clinicamente por uma limitação na adução horizontal e na rotação interna do ombro.

De um ponto de vista clínico vários autores demonstraram que existe uma estreita correlação entre a perda de adução horizontal e a limitação da rotação interna. A relação entre estas duas é que as limitações de 1cm da adução horizontal correspondem a uma redução de 4º de rotação interna.

Num estudo sobre artrocinemática glenoumeral, verificou-se que a redução cirúrgica da cápsula posterior causou uma translação “anormal” em sentido antero-superior durante a flexão do braço. Recentemente, começou-se a suspeitar que este mecanismo de translação “anormal” também é um dos fatores indutores não só para o conflito sub-acromial, mas também para as lesões no labrum glenóideo superior em atletas de voleibol, ténis, natação, etc.

Este estudo de caso clínico nasceu da dúvida dos autores sobre se a limitação na rotação interna do ombro poderia ser apenas causada por uma retração da parte posterior da cápsula, ou esta limitação poder ter um componente muscular, mais ou menos significativo, nomeadamente contracturas nos músculos infra-espinhoso e redondo menor.

Apresentação de caso clínico

• Homem, de 42 anos, trabalhador braçal, veio a consulta com queixas de dor no ombro direito, que se mantinham há já 12 semanas. O início dos sintomas foi insidioso.
• A dor era intermitente e causada/agravada por mover o braço além dos 90º de elevação ou por dormir sobre o lado direito. A intensidade da dor nunca foi tão forte a ponto de interferir com as atividades de trabalho e quando sentiu ser necessário o paciente usou AINEs e compressas de gelo para aliviar a dor.
• Todo o ombro estava doloroso (particularmente na área do deltóide), mas sem dor irradiada. O paciente não sofria de nenhuma dor em redor da área cervical ou no membro superior.
• Não houve outras descobertas significativas durante qualquer parte da história.
• O exame não mostrou diferenças no trofismo muscular ou assimetrias posturais significativas. O ritmo escápulo-humeral estava equilibrado, apesar de, no final do movimento haver uma ligeira restrição da elevação à direita, com dor que aparecia no fim do movimento.
• A avaliação da amplitude de movimento passivo só demonstrou uma limitação da rotação interna do ombro direito em relação ao ombro esquerdo. Testes musculares manuais não revelaram fraquezas, embora a abdução resistida tenha provocado dor.
• Os testes de impingement foram positivos, particularmente o teste de Hawkins, o teste de Yocum e o teste de compressão ativa de O'Brien.

O diagnóstico de síndrome do conflito subacromial foi confirmado pela sintomatologia do paciente correspondente aos critérios de inclusão/exclusão identificados por diversos autores.

Antes de tratar o paciente, a amplitude de rotação interna foi medida. As medições foram realizadas com um inclinómetro. A força aplicada pelo fisioterapeuta para rodar o braço foi medida com um dinamómetro electrónico ligado ao pulso do paciente. A força utilizada para as medidas pré e pós-tratamento foi idêntica. Foram feitos testes musculares resistidos em abdução, rotação interna e externa, conforme descrito por Cyriax. A força resultante foi medida com um dinamómetro, de modo a usar os mesmos valores para o ensaio de controlo. Por último, foram realizados testes de contusão (Yocum de e Hawkin) e o teste de compressão ativa (O'Brien). Mesmo para estes testes, as forças resultantes foram medidas com um dinamómetro para que pudessem ser reproduzidas exatamente durante os seguintes testes de controlo. 

A dor provocada por estes testes foi medida utilizando uma escala visual analógica (EVA), imediatamente após a conclusão dos testes.

Tratamento

A fim de tratar apenas a parte muscular do ombro, sem afectar a cápsula, o paciente foi colocado de bruços, com o braço seguro a seu lado, numa posição relaxada.

O paciente recebeu uma massagem de 7min no infra-espinhoso e de 3min no redondo menor. Os autores consideram que este tempo de massagem era suficiente para produzir uma alteração no músculo. A massagem foi feita apenas sobre as áreas do infraespinhoso que estavam contraturadas e dolorosas à palpação e sobre a totalidade do redondo menor (devido ao seu tamanho pequeno), movendo-se as pontas dos polegares de uma forma circular. A força aplicada estava relacionada com a capacidade do paciente para suportar a dor.

Todas as medições anteriores foram feitas outra vez no fim de cada tratamento.

O tratamento consistiu em três sessões, dadas em dias alternados. Durante o tratamento o paciente não tomou a medicação ou mudou a sua rotina diária. Além disso, ele não recebeu qualquer outro tratamento ou praticou qualquer exercício em casa.

Conclusão

Após três sessões de tratamento, a amplitude de movimento articular em rotação interna aumentou em 20º.

Na EVA observou-se uma clara melhoria em todos os testes administrados. Na abdução resistida verificou-se uma diminuição do valor inicial de 2,8 para 0, e no teste de Hawkins foi de 3 para 0,3. No teste de Yocum foi de 3 para 0,1 e no de compressão activa de O’brien foi de 2,3 para 0.

Os resultados obtidos no tratamento deste caso clínico mostram como uma restrição na rotação interna do ombro pode ser causada por uma contratura dos músculos posteriores e não exclusivamente por uma rigidez da cápsula posterior.

Este estudo de caso clínico sugere que a massagem dos músculos infraespinhoso e redondo menor pode tornar possível ganhar 20º de rotação interna em pacientes com síndrome do conflito subacromial.

No entanto é, obviamente, necessário fazer estudos sobre um grande número de casos, para confirmar esta hipótese e calcular a incidência do componente muscular versus o componente capsular nestes casos clínicos.

Poser A, Casonato O. Posterior glenohumeral stiffness: capsular or muscular problem? A case report. Man Ther. 2008 May;13(2):165-70.

Ruptura dos tendões da coifa dos rotadores, no ombro

A coifa dos rotadores é um grupo de quatro músculos que estão posicionados ao redor da articulação do ombro:

• Supraespinhoso
• Infraespinhoso
• Subescapular
• Redondo menor

Estes músculos trabalham como uma unidade, ajudando a estabilizar a articulação do ombro e contribuindo também com o movimento da articulação. Os quatro tendões da coifa juntam-se para formar um tendão maior, chamado de tendão da coifa dos rotadores. Este tendão insere-se em volta da cabeça do úmero, por cima da cápsula articular e por baixo do acrómio.

A maioria das rupturas ocorrem no tendão do músculo supraespinhoso, no entanto, outros músculos da coifa poderão estar envolvidos.

As rupturas da coifa dos rotadores poderão resultar de:

Uma lesão aguda: Geralmente acontece em quedas sobre o braço ou levanta de repente uma carga demasiado pesada. Este tipo de lesão está muitas vezes associado a outras lesões no ombro, como uma fractura da clavícula ou luxação do ombro.

Um processo degenerativo: A maioria das rupturas da coifa dos rotadores é o resultado de um desgaste do tendão, que ocorre lenta e progressivamente ao longo do tempo. Esta degeneração ocorre naturalmente à medida que envelhecemos. Estas rupturas são mais comuns no braço dominante. Se tiver uma ruptura de origem degenerativa num dos ombros, há um maior risco de sofrer uma ruptura no ombro oposto, mesmo que não tenha dor.

Vários factores contribuem para as rupturas degenerativas da coifa, incluindo:

• Esforços repetitivos que coloquem em tensão os tendões da coifa (movimentos em elevação dos braços), 
• Falta de irrigação sanguínea (à medida que envelhecemos, o fornecimento de sangue para os tendões diminui, diminuindo a capacidade natural do corpo para reparar danos do tendão), 
• Esporões ósseos (à medida que envelhecemos, osteófitos desenvolvem-se frequentemente na parte inferior do acrómio provocando pressão e desgaste sobre os tendões)

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

No caso das rupturas agudas:

• Dor de início súbito, sensação de ruptura no ombro, seguido por dor intensa no braço
• Limitação de movimento do ombro devido à dor ou espasmo muscular
• Dor intensa por alguns dias (devido ao sangramento e espasmo muscular), que geralmente se resolve rapidamente
• Sensibilidade sobre o ponto específico de ruptura
• Se a ruptura for total, você será incapaz de abduzir o braço (afastá-lo do corpo).

No caso das rupturas com origem num processo degenerativo:

• Geralmente localizam-se no lado dominante e são mais frequentes após os 40 anos.
• A dor é pior à noite, e podem afectar o sono
• Agravamento gradual da dor, fraqueza muscular.
• Poderá conseguir abduzir e elevar o braço acima da cabeça sem auxílio, no entanto sentirá alguns movimentos limitados.

Tratamento

As rupturas da coifa dos rotadores podem aumentar com o tempo. Pelo que se tiver uma ruptura dos tendões da coifa e os continuar a forçar poderá agravar a lesão e piorar o prognóstico de recuperação.

Não existe evidência de que a cirurgia realizada precocemente tenha melhores resultados do que as realizadas mais tarde. Por esta razão, muitos médicos recomendam como primeira opção o tratamento conservador. Entre 50-90% dos pacientes melhoram a amplitude de movimento do ombro e sentem redução da dor com este tratamento:

Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol geralmente são úteis em rupturas da coifa dos rotadores. Ocasionalmente, os analgésicos mais fortes podem ser necessários. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco, poderão ser necessários para controlar a inflamação.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Descanso: Evite os movimentos que provocam os sintomas. Evite gestos repetitivos dos membros superiores.

Fisioterapia: o tratamento poderá demorar entre 2-6 semanas, dependendo do mecanismo de lesão, da sua gravidade e da condição física do paciente. Poderá incluir:

• Massagem de mobilização de tecidos sobre a zona do tendão e músculo.
• Quando a dor permitir iniciar exercícios de mobilidade do ombro
• Aplicação de ultra-sons no local da ruptura
• Exercícios de reforço muscular dos músculos da coifa, desde que não provoque dor.
• Reintrodução gradual ao desporto/actividade, começando com exercícios de treino, sem contacto e lentamente aumentar o grau de exigência dos exercícios.

Caso tenha menos de 60 anos de idade, uma ruptura completa do tendão, não tenha apresentado melhorias ao final de 6 semanas de tratamento conservador ou seja um profissional/desportista que necessita de força e amplitude de movimentos completa para realizar a sua actividade, o tratamento cirúrgico será o mais indicado. A cirurgia envolve geralmente a descompressão (alargamento) do espaço sob o acrómio, podendo também incluir a reparação do tendão. A cirurgia pode ser feita por artroscopia ou método aberto.

Exercícios terapêuticos para a ruptura da coifa dos rotadores

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma ruptura da coifa dos rotadores. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 

 Fortalecimento dos rotadores externos do ombro

Em pé, com o cotovelo a 90^o e encostado ao tronco, com o elástico na palma da mão, rode o antebraço para fora, mantendo o cotovelo perto do tronco, volte lentamente á posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Fortalecimento dos rotadores internos do ombro

Em pé, com os braços a 90^o e as costas alinhadas. Puxe o elástico, rodando os antebraços para a frente e para baixo. Volte lentamente á posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Fortalecimento dos adutores da omoplata

De joelhos ou em pé, com ombros e costas alinhados e cotovelos a 90^o. Puxe os cotovelos para trás mantendo a posição dos ombros. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.