Terapia manual no tratamento de uma tendinopatia peronial - estudo de caso clínico

A tendinopatia peronial é uma fonte incomum, e portanto pouco valorizada de dor e disfunção na face lateral no retropé que, com uma intervenção ineficaz, pode muitas vezes causar dor persistente e problemas funcionais.

Embora a patogénese da tendinopatia peronial não tenha sido bem estudada, outras tendinopatias foram, e as análises histológicas de tendões afetados identificaram quatro alterações predominantes, coletivamente denominadas hiperplasia angiofibroblastica: 

1. Hipercelularidade e aumento da substância fundamental,
2. Hiperplasia vascular ou neovascularização,
3. Aumento da concentração de substâncias neuroquímicas
4. Formação de colagénio desorganizado e imaturo.

A consistente ausência de células inflamatórias nos casos crónicos resultou no consenso geral atual de que este processo é de natureza degenerativa, apesar de uma componente inflamatória neurogénica poder existir.

Em relação ao tratamento da tendinopatia peronial existe pouca evidência científica. Alguns autores defendem o uso de cunhas na face lateral do calcanhar, no entanto, esta técnica de tratamento apresenta um problema, pois durante a marcha os tendões peroniais são recrutados sobretudo quando o calcanhar não está no chão. Outros defendem os exercícios excêntricos, que se têm revelado benéficos em casos de outras tendinopatias.

A terapia manual tem demonstrado resultados promissores em indivíduos com epicondilalgia lateral. Especificamente, os desvios laterais no cotovelo resultaram numa rápida redução da dor, melhoria da força de preensão sem dor e melhoria da função.

O objetivo deste estudo de caso é descrever a avaliação e tratamento de uma paciente com tendinopatia peronial, com ênfase na intervenção da terapia manual.

Apresentação de caso clínico

• Paciente de 49 anos de idade, do sexo feminino, vista em agosto de 2010.
• Referiu 15 meses de dor na face lateral no tornozelo esquerdo, que a impedia de realizar o seu exercício habitual: caminhar 3-5 quilómetros em terreno plano, 3x semana e realizar 30-45 min na elíptica 2x semana.
• Na consulta a paciente relatou dor (6/10). No trabalho a dor aumentava quando tinha de fazer vários lanços de escadas durante o dia.
• Também relatou rigidez generalizada em todo o tornozelo ao subir/descer escadas, com mais dificuldade a descer.
• A história médica incluía uma fratura distal do perónio esquerdo (janeiro de 2009). Foi imobilizada por seis semanas com bota. Após isso fez três semanas de fisioterapia para retorno à actividade, embora nunca mais tenha recuperado a capacidade de sentar com o membro envolvido bem apoiado no chão devido à rigidez e amplitude de movimento limitada do seu tornozelo.
• Em maio de 2009, começou a queixar-se do aumento da dor na face lateral do tornozelo e, posteriormente, foi diagnosticada com tendinopatia peronial.
• Após dois meses de fisioterapia (programa de condicionamento e força geral) recebeu alta com menos dor e voltou à sua rotina de exercícios anterior.
• No entanto, a dor nunca cessou completamente. Em janeiro de 2010, a dor piorou. Nesta altura tinha deixado a elíptica, mas continuou a andar com dor após 1,6Km, que começou com 1/10 e aumentou progressivamente para 6/10.
• A ressonância magnética, em julho de 2010, não revelou resultados significativos.

Avaliação clínica

Foram administrados:

• A escala de avaliação funcional dos membros inferiores (LEFS) para determinar o nível de dificuldade em várias tarefas funcionais.
• A escala de Avaliação global da mudança (GROC) indicando mudanças percebidas no estado de saúde.
• O NPRS para monitorizar a dor durante e entre os tratamentos de fisioterapia.
• O teste de equilíbrio em estrela (SEBT)
• Medição de amplitudes de dorsiflexão do calcanhar e dorsiflexão do calcanhar com o straight leg raise
  

Na observação notou-se leve atrofia dos gémeos esquerdos no membro acometido, sem edema ao longo do pé e face lateral do tornozelo.

Na avaliação da marcha revelou maior rotação para fora e pronação do médio-pé no membro envolvido, sobretudo na fase de propulsão, em comparação com o lado não envolvido.

A dor foi reproduzida pela palpação dos tendões peroniais, na região posterior ao maléolo lateral.

Os testes musculares manuais revelaram fraqueza peronial (4/5) sem dor. A inversão ativa e passiva também aumentaram a dor para 3/10.

Não havia sinais de lassidão ligamentar ou compressão do nervo por todo o pé e tornozelo.

Tratamento

• Durante a avaliação inicial e a segunda visita, o tratamento foi direcionado para educar a paciente sobre o processo da sua doença.
• Com base na avaliação clínica e no aumento da dor, foram aplicadas palmilhas no retopé e antepé do lado medial e lateral entre 3 e 6mm para descarga do tendão.
• Além disso, foi feita mobilização articular talocrural de anterior para posterior até 75% da resistência (grau 4) como descrito por Maitland.
• Foram aplicados alongamentos dos gémeos com o joelho estendido e dobrado, mantidos por 30-60segundos, 20 min/dia, 5x semana.
• O reforço peronial foi realizado com theraband em 3x 15 repetições, 3x semana, em dias não consecutivos.
  
  
  

3ª Consulta

• Um mês depois da avaliação inicial, ambos os resultados subjetivos e objetivos pioraram. A paciente atribuiu a um horário de trabalho ocupado.
• Não estava a usar as palmilhas porque eram desconfortáveis.
• Mediante isto, decidiu-se abandonar a palmilha e tentar uma técnica manual diferente:
• Um deslizamento lateral do calcâneo até 50% da resistência (grau 3), como descrito por Maitland, foi realizado por 10 repetições. Imediatamente depois, a paciente realizou dez elevações unilaterais do calcanhar esquerdo livre de dor.
• No final do tratamento a paciente conseguia deambular mais de 100 metros sem dor e o reforço peronial progrediu com o aumento da resistência.

Da 4ª à 7ª Consulta

• Duas semanas após a terceira visita, a paciente estava a caminhar 30 min 3-4 vezes por semana, com dor, não superior a 3/10 e não teve dificuldade em avançar lanços de escadas.
• É agora capaz de realizar 17 elevações unilaterais do calcanhar esquerdo antes da sua dor inicial aumentar. Não houve um aumento na dor com a marcha.
• Foi realizado o desvio lateral do calcâneo como descrito acima, sem qualquer alteração na dor ou a capacidade de realizar elevações unilaterais.
• A intervenção durante os tratamentos 4 a 7 teve como objetivo a progressão de resistência de fortalecimento peronial e mobilidade talocrural, como descrito acima.

Consulta 8

• O último tratamento foi 3,5 meses após a avaliação inicial. O paciente relatou dor 0/10 e voltou à sua rotina de exercícios anteriores, sem problemas. Todas as medidas subjetivas e objetivas demonstraram melhoria.
  

Conclusões

1. Nesta paciente com tendinopatia peroneal foram observadas melhorias significativas na função e dor depois de 8 consultas de avaliação e tratamento em fisioterapia. 
2. Sendo interessante notar que as alterações não foram observadas até ter sido realizado um desvio lateral do calcâneo. O desvio lateral melhorou os sintomas e função, apesar do fato de não haverem restrições articulares específicas na articulação subtalar. Pensa-se que as mobilizações articulares alteram a dor através de mecanismos biomecânicos, químicos, medulares, e supra-medulares. Não é claro qual dos mecanismos acima mencionados, se houver, são mais influentes no presente caso. No entanto, de forma análoga, está descrito na literatura que um deslizamento lateral no cotovelo resulta numa rápida redução na dor, preensão livre de dor e melhoria da função em casos de epicondilalgia lateral do cotovelo.
3. Os resultados deste estudo de caso devem ser interpretados com cautela, outras razões para a melhoria devem ser consideradas. Esta paciente também recebeu exercícios de fortalecimento peronial, juntamente com alongamentos.
4. Apesar de não ser clara a preponderância de cada um dos tratamentos na melhoria da condição clínica da paciente os autores neste caso consideram uma combinação de intervenção com terapia manual e exercício terapêutico essencial para o tratamento desta paciente.

Hensley CP, Kavchak AJ. Novel use of a manual therapy technique and management of a patient with peroneal tendinopathy: a case report. Man Ther. 2012 Feb;17(1):84-8.

Tendinopatia peroneal

A tendinopatia peroneal é uma lesão dos tendões dos músculos peroniais, localizados na face posterior do maléolo externo do tornozelo. Tendinite foi o termo originalmente usado para descrever o espectro de lesões que iam desde a inflamação do tendão à ruptura parcial. No entanto, o estudo da histopatologia determinou que nem sempre existe processo inflamatório nestas lesões, pelo que são agora denominadas de tendinopatias, neste caso do tendão peroneal.

Acredita-se que estas lesões são causadas por pequenas agressões (conhecidas como microtraumas) associadas ao uso excessivo do tendão, em actividades como correr ou saltar durante longos períodos. Depois de cada microtrauma, se não for dado tempo de recuperação suficiente, o tendão não se restabelece na totalidade. Isto significa que ao longo do tempo, os danos no tendão vão-se acumulando, podendo dar origem a uma tendinopatia do tendão peroneal. Factores como instabilidade crónica ou entorse prévia do tornozelo, pé plano ou pé cavo aumentam o risco de desenvolver esta lesão.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor na região lateral e inferior do tornozelo.
• Sensibilidade e inchaço na mesma zona
• Vermelhidão e calor na mesma zona
• Desconforto prolongado após uma entorse simples.

Uma boa avaliação clínica, com perguntas sobre os sintomas, a causa da lesão e um exame ao tendão são geralmente suficientes para o diagnóstico. Uma ecografia ou uma ressonância magnética pode ser útil, se o diagnóstico não for claro.

Tratamento

Numa fase inicial o tratamento conservador pode incluir:

• Imobilização. Evitar completamente qualquer peso sobre o pé durante um determinado período de tempo. Por vezes, uma tala ou bota gessada são usadas para imobilizar o pé e permitir que o tendão recupere.
• Gelo. Uma massagem com um cubo de gelo directamente sobre o tendão afectado durante 5 a 10 minutos pode ser mais efectiva do que a aplicação de gelo estático.
• Aplicação de ultra-sons na zona do tendão alivia a dor e os sinais inflamatórios
• Medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), como o ibuprofeno, ajudam a reduzir a dor e a inflamação.

Numa fase mais avançada, em que os sinais inflamatórios são praticamente inexistentes, as técnicas mais utilizadas são:

• Exercícios de fortalecimento e alongamento podem ajudar a reabilitar o tendão e o músculo após a imobilização.
• Aparelhos ortopédicos ou ortoteses. Para dar o apoio necessário ao arco plantar e ao calcanhar.
• Adaptação do calçado e uso de palmilhas. Pode ser aconselhado o uso de palmilhas desenhadas por um ortoprotésico.
• Aplicação de ligaduras funcionais durante o período de retorno à actividade.

Exercícios terapêuticos para tendinopatias dos peroneais

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma tendinopatia peroneal. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé e dedos para si, depois empurre pé e dedos para baixo.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

Alongamento activo da cadeia posterior

Deitado, com um elástico na ponta do pé, com a coxa e joelho dobrados a 90^o. Mantenha a tensão no elástico enquanto estica o mais possível o joelho, puxado a ponta do pé para si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Propriocepção do tornozelo

Em pé, apoiado na perna lesada e com esse joelho ligeiramente dobrado. Tente manter o equilíbrio sem apoiar os braços e olhando em frente. Mantenha esta posição entre 15 a 30 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Simpson MR, Howard TM. Tendinopathies of the foot and ankle. Am Fam Physician. 2009 Nov 15;80(10):1107-14.

Heckman DS, Reddy S, Pedowitz D, Wapner KL, Parekh SG. Operative treatment for peroneal tendon disorders. J Bone Joint Surg Am. 2008 Feb;90(2):404-18.

Subotnick SI. Achilles and peroneal tendon injuries in the athlete. An expert's perspective. Clin Podiatr Med Surg. 1997 Jul;14(3):447-58.

Tendinites, tendinoses… Tendinopatias!

Tendinopatia é a descrição genérica das condições clínicas associadas ao uso excessivo do tendão e dos tecidos envolventes com ele relacionados. Uma tendinopatia resulta de um processo mal sucedido de recuperação do tendão, em que se dão:

• Proliferação desordenada de tenócitos, 
• Anormalidades intracelulares no novo tecido cicatricial, 
• Rutura das fibras de colagénio
• Aumento subsequente da matriz extracelular não organizada.

 Um tendão saudável tem um aspeto brilhante, de cor branca e apresenta uma estrutura fibro-elástica. As células chamadas tenócitos e tenoblastos constituem cerca de 90% a 95% dos elementos celulares do tendão. Os restantes 5% a 10% de elementos celulares do tendão são constituídos por condrócitos, localizados na inserção do tendão no osso, células da bainha do tendão, e células vasculares.

Os tendões e ligamentos consomem 7,5 vezes menos oxigénio do que os músculos. Isto é importante pois a baixa taxa metabólica e boa capacidade de desenvolvimento de energia anaeróbica são essenciais para o transporte de cargas e para se manter sob tensão durante longos períodos de tempo, reduzindo o risco de isquemia e necrose subsequente. No outro lado da moeda, uma baixa taxa metabólica resultada numa recuperação mais lenta após a lesão.

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Atualmente o termo tendinite está a ser utilizado num contexto temporal cada vez mais restrito (o processo inflamatório é preponderante apenas numa fase inicial da lesão), isto porque vários estudos histológicos em amostras cirúrgicas de pacientes com tendinopatia demostraram consistentemente que a inflamação estava ausente ou era mínima.

O termo tendinose é por vezes utilizado em alternativa, sugerindo a característica crónica desta condição clínica.

No entanto o termo mais genérico tendinopatia está a ser cada vez mais adotado, como designação para as lesões no tendão, com origem no conjunto de microrupturas sofridas por um período prolongado de tempo, e associadas ao uso excessivo deste. Quando não se dá o tempo suficiente de recuperação após estes esforços excessivos o tendão não se consegue restabelecer na totalidade, levando a que fique mecanicamente mais instável e, consequentemente, mais suscetível a sofrer lesões maiores.

As tendinopatias mais frequentes são:

• Epicondilite lateral do cotovelo
• Epicondilite medial do cotovelo
• Tendinopatia do tendão rotuliano
• Tendinopatia do tendão de Aquiles
• Tendinopatia da coifa dos rotadores

Sinais e sintomas

O quadro clássico consiste em dor crescente no local do tendão afetado, que muitas vezes obriga a uma redução das atividades do paciente. Normalmente, a dor está relacionada com a carga/carregar pesos.

Geralmente o paciente é capaz de localizar a dor de forma clara, e esta é descrita como “grave” ou “aguda” durante as fases iniciais e como uma dor “maçante” ou “moedeira”, quando já está presente há algumas semanas .

Muitas vezes a dor está presente no início da atividade, desaparece durante a atividade em si, para reaparecer mais forte quando arrefecer ou se a atividade for prolongada.

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Avaliação clínica

O exame físico inclui inspeção de atrofia muscular, assimetrias, inchaços e eritema. A atrofia muscular está muitas vezes presente em condições crónicas e é uma pista importante para avaliar a duração da tendinopatia. Inchaço, eritema e assimetria são comumente observados ao examinar tendões lesados. Nos testes de amplitude de movimento, muitas vezes o lado sintomático está limitado.

O exame físico deve incluir testes que apliquem carga sobre o tendão, de forma a reproduzir a dor e outros testes de carga que incidam sobre estruturas alternativas.

Fisioterapia

• Exercícios excêntricos: Têm sido propostos para promover a formação de fibras de colagénio transversais dentro do tendão, facilitando assim a remodelação do mesmo. Os estudos mais recentes sugerem um efeito positivo dos exercícios excêntricos nas tendinopatias, sem efeitos adversos relatados. 
• Terapia por ondas de choque extracorpóreas: Cada vez mais utilizada entre a comunidade médica, a justificação para a sua utilização é a estimulação da cicatrização dos tecidos moles e da inibição dos recetores da dor. Relativamente à terapia por ondas de choque extracorpóreas de baixa energia, que não requer anestesia local, ainda não há consenso científico. A terapia por ondas de choque extracorpóreas de alta energia, requer anestesia local ou regional. 
• Terapia laser: Não há consenso sobre o uso do tratamento a laser para tendinopatias, e um certo número de perguntas permanece sem resposta, como o papel do laser quando usado em combinação com outras intervenções, especialmente com os exercícios terapêuticos, na fase de remodelação do tendão.
• Iontoforese e fonoforese: envolvem o uso de corrente ionizante ou ultra-som para administrar medicação localmente. Corticoides e anti-inflamatórios não esteroides são comumente usados nestas modalidades. Ambos são amplamente utilizados e com relativa eficácia, mas faltam investigações que resultem em recomendações de confiança.

• Massagem transversal profunda: Definida como "uma pressão administrada com precisão, penetrante, aplicada através da ponta dos dedos". Atualmente há poucas evidências disponíveis para apoiar o uso desta técnica no tratamento de tendinopatia. Uma revisão da Cochrane avaliou os efeitos da massagem transversal profunda e não encontrou nenhum benefício desta em relação a outros tratamentos. 
• Ultra-som: Comumente utilizados no tratamento da tendinopatia, apesar disso, há pouca pesquisa clínica sobre a eficácia deste no tratamento de tendinopatia ou na promoção da cicatrização do tendão. A maioria dos estudos in vivo documentaram a eficácia do tratamento com ultra-sons. Mas para uma prática baseada em evidências, mais estudos, ensaios randomizados, são essenciais para elucidar a eficácia do ultra-som terapêutico na promoção da cura e tratamento da tendinopatia.
• Hipertermia: os primeiros dados sobre a hipertermia são encorajadores, mas ainda pouco consistentes. Apenas dois ensaios clínicos randomizados (feitos pela mesma instituição) foram publicados, comparando este método com o ultra-som terapêutico no tratamento da tendinopatia. Estes ensaios referem melhorias na dor e a satisfação do paciente no grupo que fez hipertermia em comparação com o grupo do ultra-som.

CONCLUSÃO

  Em geral, será razoável selecionar para o tratamento de um paciente com tendinopatia, fisioterapia envolvendo um programa de exercícios excêntricos, a ser realizado durante doze semanas. Se a condição de não responder a esta intervenção, a terapia por ondas de choque ou ionização com salicilato podem ser considerados, embora a evidência sobre sua eficácia é limitada. O tratamento cirúrgico deve ser discutido com o paciente depois de pelo menos três a seis meses de tratamento não-cirúrgico sem resultados. Além disso, os pacientes devem entender que os sintomas podem reaparecer tanto com abordagens conservativas como cirúrgicas.

Tendinites do ombro (tendinopatias da coifa dos rotadores)

A coifa dos rotadores é um grupo de quatro músculos que estão posicionados ao redor da articulação do ombro:

• Supraespinhoso
• Infraespinhoso
• Subescapular
• Redondo menor

Estes músculos trabalham como uma unidade, ajudando a estabilizar a articulação do ombro e contribuindo também para os movimentos da articulação. Os tendões dos quatro músculos da coifa juntam-se para formar um tendão maior, chamado de tendão da coifa dos rotadores. Este tendão insere-se em volta da cabeça do úmero, por cima da cápsula articular e por baixo do acrómio.

As tendinopatias da coifa dos rotadores são causadas pela irritação/inflamação deste tendão, e tendem a ter um início agudo (súbito). Existe frequentemente história de uma lesão específica anterior. No entanto também se poderá dever a pequenas lesões (conhecidas como microrupturas) associadas ao uso excessivo do tendão, em desportos/actividades que envolvem elevação dos braços acima da altura da cabeça. Se, depois de cada microruptura, não for dado tempo de recuperação suficiente, o tendão não se restabelece na totalidade. Isto significa que ao longo do tempo, os danos no tendão vão-se acumulando, podendo dar origem a esta lesão.

Por vezes, pequenas inflamações repetidas ao longo do tempo poderão dar origem a um processo de calcificação do tendão, que acontece mais frequentemente no supra-espinhoso. Esta patologia é designada de tendinopatia calcificante.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor com um início agudo (súbito)
• Amplitude de movimento do ombro dolorosa.
• A dor piora em actividades acima do nível da cabeça, podendo afectar a sua capacidade de por exemplo, pentear o cabelo ou vestir-se.
• A dor poderá estar presente à noite, afectando o sono.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do ombro, incluindo à sua função motora, é geralmente suficiente para o diagnóstico de uma tendinopatia da coifa dos rotadores. A confirmação do diagnóstico deve ser feita através de uma ecografia ou RM, que servirá também para avaliar a gravidade da lesão.

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Tratamento

O primeiro objectivo do tratamento será reduzir a dor e a inflamação. Na maioria dos casos, o tratamento inicial é conservador, incluindo os seguintes procedimentos:

• Descanso: Evite os movimentos que provocam os sintomas. Evite gestos repetitivos dos membros superiores.
• Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol são geralmente úteis. Ocasionalmente, analgésicos mais fortes podem ser necessários. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco, poderão ser necessários para controlar a inflamação.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Massagem de mobilização de tecidos sobre a zona do tendão e músculo.

Após esta primeira fase, geralmente entre os 5-7 dias após a lesão, deverão ser introduzidos outros procedimentos com o objectivo de melhorar a amplitude de movimento e restabelecer a força muscular:

• Quando a dor permitir iniciar exercícios de mobilidade do ombro, com mobilizações ao longo de toda a amplitude de movimento disponível e alongamentos dos músculos da coifa e restantes músculos que se inserem próximo do ombro.
• Massagem de mobilização de tecidos sobre a zona do tendão e músculo.
• Aplicação de Ultra-sons nos casos de tendinopatia calcificante acelera a reabsorção dos cristais de cálcio.
• Exercícios de reforço muscular dos músculos da coifa, desde que não provoque dor.
• Reintrodução gradual ao desporto/actividade, começando com exercícios de treino, sem contacto e lentamente aumentar o grau de exigência dos exercícios.

O tratamento poderá demorar entre 2-6 semanas, dependendo do mecanismo de lesão, da sua gravidade e da condição física do paciente. Caso a lesão não seja tratada poderá levar a uma síndrome do ombro congelado ou, se o tendão continuar a ser “agredido” poderá haver uma ruptura da coifa dos rotadores.

Exercícios terapêuticos para a tendinopatia da coifa dos rotadores

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma ruptura da coifa dos rotadores. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 

Fortalecimento dos rotadores externos do ombro

Em pé, com o cotovelo a 90^o e encostado ao tronco, com o elástico na palma da mão, rode o antebraço para fora, mantendo o cotovelo perto do tronco, volte lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Fortalecimento dos rotadores internos do ombro

Em pé, com o cotovelo a 90^o e encostado ao tronco, com o elástico na palma da mão, rode o antebraço para dentro, mantendo o cotovelo perto do tronco, volte lentamente á posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Alongamento dos rotadores externos da omoplata

Em pé, coloque a mão atrás da cintura. Com a outra mão puxe o cotovelo para a frente, mantendo costas e ombro alinhados. Mantenha esta posição durante 20 segundos.

Repita 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.