A doença de
Legg-Calvé-Perthes (DLCP) consiste na necrose avascular juvenil idiopática da
cabeça do fémur.
A morte do osso
acontece devido a uma interrupção no fornecimento de sangue, provocando uma
fratura do osso de suporte na cabeça do fémur. Esta fractura indica o início da
reabsorção óssea lenta pelo organismo que será substituído por um novo tecido e
osso.
Embora a origem
da DLCP seja desconhecida, a patologia reúne bastante consenso:
- Aumento da densidade da cabeça femoral, possivelmente levando a fraturas
- Osso sofre fragmentação e reabsorção
- O crescimento de osso novo
- Reformulação do novo osso
Este é o ponto de viragem em que
uma percentagem dos doentes terá crescimento ósseo e desenvolvimento normal,
enquanto outros irão desenvolver DLCP.
Esta doença está
presente quando ocorre uma fratura subcondral, embora normalmente não exista
trauma a causar este cenário, o mais comum é ser resultado de atividade física
normal.
Devido à fratura
ser subcondral, é necessário considerar que também ocorrem alterações na placa
de crescimento epifisária.
Um dos sistemas
de classificação mais utilizado é a Classificação Catteral, que especifica
quatro grupos diferentes com base na aparência radiográfica durante o período
de maior perda óssea.
Estes quatro
grupos são reduzidos a dois pela classificação de Salter-Thomson. O primeiro
grupo, que é o Grupo A (Catteral I e II) apresenta menos de 50% da cabeça
femoral envolvida. O Grupo B (Catteral III e IV), em que mais de 50% da cabeça
femoral está envolvida. No Grupo A considera-se que o prognóstico é bom, no
Grupo B há geralmente um prognóstico pobre.
Apresentação clínica/sinais e sintomas
A DLCP acontece
em crianças entre os 2-13 anos, a idade média de ocorrência é aos 6 anos, e há
uma incidência quatro vezes maior nos rapazes.
Claudicar: O padrão de marcha característico, devido a fraqueza dos psoas maiores, é comum nas crianças com
DLCP. A alteração da marcha é mais evidente depois da atividade física, ao
final do dia ou depois de longas caminhadas e melhora após períodos de
descanso.
Dor: A criança tem
muitas vezes dor durante a fase aguda. A dor é geralmente pior ao final do dia
e com o aumento da atividade. São frequentes dores noturnas.
Amplitude de movimento: A criança irá
apresentar uma diminuição na extensão e abdução ativas. Nas fases precoces da
doença a rotação interna da anca estará limitada tanto em flexão como em
extensão.
Nível de
actividade invulgarmente alto: Crianças com
DLCP são geralmente fisicamente muito ativas, e uma percentagem significativa
tem déficit de atenção e hiperatividade diagnosticados.
Padrões de
crescimento anormais:
- Os antebraços e mãos curtos em comparação com o braço.
- Os pés são relativamente curtos em comparação com a tíbia.
- Estatura normal-baixa.
- Atrasos mais graves estão relacionados com a doença que afeta ambos os lados.
- Existe uma assimetria no sentido da anteversão da bacia, a anca afetada é muitas vezes a que apresenta maior anteversão.
Normalmente não
há história de evento traumático no início dos sintomas
Diagnóstico
Diferencial
Artrite séptica
Anemia
falciforme
Displasia espondiloepifisaria
Tarda
Doença de
Gaucher
Sinovite
Procedimentos de
Diagnóstico
Normalmente uma
ressonância magnética é pedida para confirmar o diagnóstico, no entanto o raio-X
também pode ser útil para determinar o posicionamento da cabeçafemoral.
Tratamento
O pediatra pode
prescrever anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para a dor e/ou inflamação.
Quanto à fisioterapia
não há consenso sobre os seus possíveis benefícios, ou em que fase do
desenvolvimento da doença deva ser utilizada.
Alguns estudos
citam a fisioterapia no pré e/ou pós-intervenção cirúrgica, enquanto outros
consideram que é uma forma de tratamento conservador associada a outros
tratamentos, como:
- Canadianas. Em alguns casos o seu filho pode precisar para evitar a influência do peso sobre a anca afetada.
- Tração. Se a criança está com dor severa, um período de repouso no leito e tração pode ajudar.
- Orteses. Para
manter a cabeça femoral dentro da cavidade glenóide, o médico pode recomendar
um tipo especial de tala que mantém as duas pernas bem afastadas em abdução,
durante 4-6 semanas.
Em estudos que
compararam diferentes tratamentos, a fisioterapia foi aplicada em crianças com
desenvolvimento moderado da doença. As características dos pacientes foram as
seguintes:
- Crianças com menos de 50% de necrose da cabeça femoral (grupos Catterall I ou II)
- Crianças com mais de 50% de necrose da cabeça femoral, com menos de seis anos, cuja cobertura da cabeça femoral fosse boa (mais de 80%)
- Herring tipo A ou B
- Salter Thompson tipo A
Para os
pacientes com uma forma leve da doença a fisioterapia pode produzir melhoria na
amplitude de movimento articular, força muscular e equilíbrio. O tratamento
fisioterapêutico inclui:
- Mobilizações passivas para alongamento da musculatura da anca envolvida.
- Exercícios de Straight Leg Raise para fortalecer a musculatura da anca envolvida nos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução.
- Neste estudo começaram com exercícios isométricos e após oito sessões passaram aos exercícios isotónicos.
- Treino de equilíbrio inicialmente em terreno estável e, posteriormente, em terreno instável.
Para crianças
com mais de 6 anos no momento do diagnóstico, com mais de 50% de necrose da
cabeça femoral, osteotomias para varo proximal do fémur deram um resultado
significativamente melhor do que órteses e fisioterapia.
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