Fratura de stresse completamente deslocada da diáfise femoral num atleta de meia-idade - estudo de caso clínico

Fraturas de stresse do membro inferior são uma lesão comum e podem representar até 10% de todas as lesões relacionadas com desporto. A maior incidência é encontrada entre os participantes em determinados desportos, como corrida de longa distância, que envolve alta carga repetitiva.

Esta carga repetitiva, sem tempo adequado para adaptação, pode levar a uma acumulação de microfracturas que excede a capacidade de remodelação do osso. Fraturas de stresse do osso tibial são a fratura mais comum no membro inferior e representam 26 a 49% de todas as fraturas de stresse.

As fraturas de esforço do fémur são raras e ocorrem com maior frequência no colo do fémur, representando 1 a 7% de todas as fraturas de stresse.

Fraturas de stresse relacionadas com a atividade têm sido relatadas principalmente entre os grupos etários mais jovens, que participam de desportos de resistência como corridas de longa distância.

Como resultado do recente aumento na participação de pessoas acima dos 40 anos de idade, os clínicos devem preparar-se para encontrar mais fracturas de stresse relacionadas com a atividade em pacientes de meia-idade.

Apresentação de caso clínico

O paciente, de 43 anos, é um triatleta masculino, caucasiano, que compete no nível nacional na categoria de masters.

O paciente foi admitido no centro de trauma com uma fratura da diáfise femoral deslocada do lado direito. A fratura ocorreu durante o campeonato nacional dinamarquês na distância de ½ Ironman (1.9 km de natação, 90 km de ciclismo e 21.1 km de corrida).

No momento da fratura, restavam apenas 1,1 km da corrida. A fratura ocorreu de repente durante o exercício. As sessões anteriores de ciclismo e natação foram concluídas sem dor ou quaisquer outros sintomas.

No início da corrida ele manteve um ritmo de 3:45 min/km. Após os primeiros 6 a 7 km o paciente teve uma frequência cardíaca invulgarmente alta (180 bpm). 

Durante os últimos 6 a 7 km antes da fratura o ritmo caiu para um inesperado 4:20 e 4:30 min/km e sua frequência cardíaca aumentou para 185 bpm.

Neste momento ainda não tinha sentido nenhuma dor na coxa direita, mas ficou surpreso por não conseguir manter o esperado 3:45 min/km.

Com 1,1 km restantes antes do final da corrida, o paciente relatou que sentiu como se alguém lhe tivesse dado um chuto na coxa direita e depois colapsou devido à falta de apoio na perna direita.

O paciente sofreu uma fratura fechada da diáfise femoral. A fratura foi tratada com uma haste intramedular fixada com parafusos de bloqueio distal e proximal.

O paciente não tinha história de doença e estava em forma e bem. Era não-fumador e não tinha história familiar de distúrbios do tecido conjuntivo.

Posteriormente o paciente relatou que os seus sintomas se desenvolveram gradualmente no último mês antes da fratura com dor localizada anterior à coxa direita. A dor ocorria principalmente durante a corrida e desaparecia em tarefas de descarga ou em descanso.

O paciente interpretou os sintomas como lesões musculares locais. Um exame clínico foi realizado pelo fisioterapeuta e o paciente relatou que o fisioterapeuta concluiu que os sintomas eram de uma simples lesão muscular no quadríceps.

Não foram realizados exames radiológicos ou exames adicionais.

Os sintomas foram inicialmente tratados com tratamento térmico e massagem nos tecidos moles e uma diminuição na distância e intensidade de treino.

Volumes de treino pré-fractura de stress da diáfise do fémur

Um exame físico completo, incluindo avaliação da dor, testes clínicos e a quantidade e intensidade de treino é importante se houver suspeita de uma fratura de stresse.

Essa avaliação, em combinação com imagens radiológicas e atenção à idade do paciente, é importante para o diagnóstico precoce e pode ajudar a prevenir fraturas de stresse deslocadas.

Larsen P, Elsoe R, Rathleff MS. A case report of a completely displaced stress fracture of the femoral shaft in a middle-aged male athlete - A precursor of things to come? Phys Ther Sport. 2016 May;19:23-7.

Resolução de hérnia lombar sem cirurgia – achados imagiológicos

Uma mulher de 29 anos apresentou-se na consulta de coluna vertebral com dor irradiada pela perna direita, acompanhada de parestesia. Não se observavam sintomas intestinais ou na bexiga.

A Ressonância magnética (RM) da coluna lombar revelou hérnia discal lombar, provocando substancial estenose espinhal e compressão na raiz do nervo (seta, imagem A).

A paciente escolheu tratamento conservador com fisioterapia e uma injeção epidural de glucocorticoides.

Uma segunda RM, 5 meses após a apresentação, mostrou a resolução da herniação (seta, imagem B). Dados de ensaios clínicos sugerem que os pacientes com hérnia discal lombar têm resultados semelhantes a longo prazo, quer se submetam a cirurgia ou prefiram um tratamento conservador. Para além disso, o risco de agravamento significativo sem cirurgia é mínimo.

Esta paciente relatou que começou a ter dor nas costas depois de vários anos a jogar voleibol, enquanto a dor e a parestesia na perna apenas começaram 6 meses antes da primeira consulta e não foram associadas a nenhum evento precipitante.

Como os seus sintomas foram resolvidos, ela teve alta da clínica, com acompanhamento recomendado, conforme necessário.

Hong J., Ball P.A., Resolution of Lumbar Disk Herniation without Surgery  N Engl J Med 2016; 374:1564

Tratamento imediato após cirurgia de coluna lombar usando a abordagem “graded motor imagery”: estudo de caso clínico

No nosso cérebro existem “mapas” de representação de todo o nosso corpo que são mantidos ao longo da vida preservando a sua plasticidade, ou seja, podem ser estimulados e melhorados ou negligenciados e piorarem por, por exemplo, diminuição do movimento e/ou dor.

A nova abordagem Graded motor imagery (GMI), que utiliza vários processos táteis e cognitivos (discriminação direita esquerda; imagética; terapia com espelho), tem demonstrado eficácia na diminuição da dor, incapacidade e restrições de movimento devido a dor músculo-esquelética.

No entanto, existe pouca informação sobre as alterações corticais em pacientes que se submetem a cirurgia lombar, assim como do efeito terapêutico do GMI nestes pacientes.

Apresentação do caso clínico

Um paciente de 56 anos de idade foi submetido a cirurgia lombar devido a dor lombar, dor nas pernas e défice neurológico progressivo. Imediatamente após a cirurgia iniciou um programa de seis sessões de fisioterapia com uma abordagem de GMI.

Vinte e quatro horas antes e 48 horas após a cirurgia foram gravadas várias medidas psicométricas, de movimento físico e acuidade tátil. Apesar do aumento previsível pós-operatório na dor, receio de mover, disfuncionalidade e restrições do movimento, o limiar de dor à pressão, a discriminação de dois pontos e acuidade tátil foram bastante melhorados.

Os resultados revelaram que as técnicas aplicadas imediatamente após a cirurgia causaram melhorias acentuadas no movimento (melhoria média/sessão na flexão de 3.3 cm; no straight-leg-raise média 8,3°/sessão) e um efeito hipoalgésico imediato.

A GMI pode fornecer aos fisioterapeutas uma terapêutica “hands-off” que seja apropriada para o paciente na fase pós-operatória aguda e que seja benéfica na melhoria do prognóstico.

Louw A, Schmidt SG, Louw C, Puentedura EJ.. Moving without moving: immediate management following lumbar spine surgery using a graded motor imagery approach: a case report.. Physiother Theory Pract 2015; 31(7)

Tratamento agudo de uma luxação da acromioclavicular – estudo de caso clínico

A composição da articulação acromioclavicular vai sofrendo alterações ao longo do tempo: durante a segunda década de vida, a cartilagem adquire uma matriz mais fibrocartilaginosa. Por volta dos 40 o disco fibrocartilaginoso intra-articular degenera tornando-o uma estrutura muito pouco funcional.

A discussão sobre as lesões nos ligamentos desta articulação remonta aos escritos de Hipócrates, onde este propôs que este tipo de lesões não resultaria em danos significativos. Em muitos aspectos, pouco mudou nestes 2400 anos.

Em 1990, Rockwood sugeriu um esquema de classificação primária, que define a gravidade da lesão em relação à estrutura específica afectada:

• Rockwood Tipo I. ruptura parcial do ligamento acromioclavicular.
• Rockwood Tipo II. rutura total do ligamento acromiclavicular e rutura parcial dos ligamentos coracoclaviculares.
• Rockwood Tipo III. rutura total do ligamento acromiclavicular e dos ligamentos coracoclaviculares. Provoca deslocação dos segmentos (uma luxação), resultando numa alteração visível do ombro. Rockwood acrescentou variações específicas do tipo III, como IV, V e VI, dependendo do grau de deslocamento da clavícula.

O objectivo deste estudo de caso é descrever o tratamento agudo de um caso clássico de lesão tipo III.

Apresentação do caso clínico

• Homem, 61 anos, mão direita dominante, estava a jogar ténis no momento da lesão.
• Na queda o seu ombro direito suportou todo o peso do corpo contra o chão. Apesar de ter jogado mais dois pontos, acabou por ficar incapaz de elevar o ombro para realizar um movimento de servir.
• O sujeito tinha sofrido uma lesão acromioclavicular de grau II quatro décadas antes.
• Após sofrer a lesão actual o paciente era capaz de palpar o topo articular da clavícula livremente posicionado, e observava-se o sinal de cabide, consistente com uma lesão de grau III.
• Aplicou gelo durante toda a noite e tentou dormir numa cadeira com o braço apoiado. Na manhã seguinte foi a um ortopedista. De imediato foi utilizado um sling para minimizar o desconforto na posição de repouso.
  
• A sua apresentação era clássica de uma lesão AC comum, com perda óbvia de contorno normal e descida significativa do complexo glenumeral fazendo aparecer a clavícula significativamente elevada. No entanto o ortopedista falou na necessidade de uma RM e na possibilidade da cirurgia.
  
• Não sendo a sua primeira opção, o sujeito consultou o fisioterapeuta, que falou na necessidade de um raio-X para confirmar o diagnóstico de lesão grau III.
• Neste ponto, o médico assistente pediu e analisou estudo radiográfico, que não demonstrou qualquer lesão óssea, concordando com o diagnóstico de lesão Rockwood tipo III.
  
   
  
  
  

Para este tipo de lesão existem dois tipos de cirurgia (descritas pelas fotos)

E o tratamento conservador.

Durante os últimos 20 anos, foram efectuados numerosos estudos que compararam os resultados destas duas abordagens, não observando nenhuma diferença entre eles. Aliás, um dos estudos analisados indicava melhores resultados no curto prazo com o tratamento conservador.

Tratamento

Embora a deslocação fosse significativa e evidente (Figuras 3 e 5), e já houvesse artrite significativa da articulação, a literatura não suporta a reparação precoce como sendo melhor do que qualquer posterior reconstrução, se a instabilidade se mantiver a longo prazo após tratamento conservador.

• Assim, o paciente começou a utilizar um sling de suporte e de fixação do antebraço para o tronco (Figura 10) e recebeu medicamentos analgésicos.
  
• A indicação foi para usar o sling tanto quanto possível, mas poderia removê-lo para tomar banho, devendo apoiar o braço o mais possível, como mostrado na Figura 4. Deveria encontrar também a melhor posição para dormir.
  
• Devia aplicar gelo, quanto mais vezes melhor, sendo o ideal períodos de 20 minutos de 2 em 2 horas.
• Apesar da ligadura de tape ser muitas vezes utilizada, uma vez que os ligamentos coracoclaviculares foram completamente rompidos e a articulação já apresentava artrite, não se optou por esta solução, nem pelo colete rígido, evitando lesão da pele e pressão adicional sobre a articulação.
• O paciente descobriu que dormir numa cadeira reclinada dava mais conforto ao braço, e ao terceiro dia após a lesão encontrou uma posição em que conseguia escrever com o braço bem apoiado.
• Após uma semana de sling foram iniciados movimentos cuidadosos abaixo de 90º de elevação. O paciente começou a dormir na sua cama.
  
• Começou a utilizar o sling mais solto e a fazer movimentos de controlo escapular todas as horas.
• Durante as três semanas seguintes, deu-se uma lenta progressão das atividades. Tomar banho ainda era difícil, e a extensão e rotação interna combinados davam uma sensação de choque como resposta.
• Na 3ª semana começou a conseguir dormir de lado e atingiu a amplitude de movimento completa. No entanto, permanecia a sensibilidade no final da elevação, bem como nos movimentos combinados de rotação interna e de extensão.
• Foi capaz de balançar o taco de golfe sem desconforto durante a quinta semana.
• Embora permanecesse obvia a deformação, apenas persistiam pequenas crepitações ou irritação. Esporadicamente o ombro ficava mais sensível, principalmente depois de várias horas a digitar ou de trabalho mais pesado da extremidade superior.

Conclusões

Embora o tratamento para lesões Rockwood Tipo III possa ser um tanto controverso, a literatura predominante suporta a gestão não-operatória. Se o paciente não estiver satisfeito com a sua função e/ou aparência após 3-6 meses, a reconstrução cirúrgica pode ser realizada com abordagens mais recentes focadas na restauração anatómica.

Neste paciente, a imobilização precoce para o conforto, atividades funcionais iniciais limitada a menos de 90º, seguidas de padrões funcionais na terceira semana significaram um rápido retorno à amplitude completa de movimento e atividade. O raio-X pode ser suficiente na maioria das lesões para delinear o grau ou tipo de lesão e o tratamento a seguir.

Terry Malone, ACUTE MANAGEMENT CONCEPTS OF THE ACROMIOCLAVICULAR JOINT: A CASE REPORT. Int J Sports Phys Ther. 2012 October; 7(5): 558–564.

Reabilitação de uma ruptura distal do bicípite cirurgicamente reparada – estudo de caso clínico

A ruptura completa do tendão distal do bicípite braquial é relativamente rara (cerca de 3%. 96% são na cabeça longa e 1% na cabeça curta) e há pouca informação para orientar os fisioterapeutas na reabilitação após a lesão e reparação cirúrgica subsequente.

O mecanismo mais comum de lesão é uma única carga inesperada colocada sobre a articulação do cotovelo. 

Sente-se um “pac” que é audível seguido pela formação de contorno anormal da face anterior do braço. 

A perda de função é substancial, havendo perda total de torque produzido pelo bicípite braquial e a recuperação pode ser lenta.

Os dois tipos de procedimentos cirúrgicos usados são a técnica de incisão única e a técnica de incisão dupla (Figuras 2 e 3).

 

A reabilitação pós-cirúrgica normalmente segue duas fases:

1. Imobilização (primeiras 6 semanas de pós-operatório)
2. Fortalecimento/alongamento (dos músculos atrofiados e eventual regresso a actividades funcionais)

A descrição do protocolo de reabilitação utilizado neste estudo de caso pode ajudar a guiar os fisioterapeutas na reabilitação de um paciente com uma ruptura de tendão distal do bicípite braquial que foi reparado cirurgicamente.

Apresentação de caso clínico

• Homem, de 38 anos, que fazia treinos de resistência 4-5x/semana.
• Foi submetido a reparação cirúrgica do tendão distal do bicípite direito após um acidente de bungee jumping.
• A cirurgia foi realizada 15 dias após a lesão inicial usando uma técnica de incisão única.
• O paciente apresentou-se na fisioterapia com o cotovelo a 90º, numa cinta de apoio, e com indicação do médico para não realizar flexão ativa do cotovelo ou supinação de antebraço. 
  
• O exame físico da região lesada revelou uma deformidade visível e palpável do ventre do músculo bicípite braquial, principalmente na região distal, com uma pequena cicatriz na fossa antecubital direita, onde o tendão do bicípite tinha sido reparado cirurgicamente, sem quaisquer sinais de infecção.
• A amplitude de movimento ativa foi avaliada bilateralmente, revelando limitações significativas quando comparado com o lado contralateral, com dor de 3/10 nos finais de amplitude de movimento.
• Não foram realizados testes de força muscular na primeira avaliação por indicação médica.

Tratamento

Foram feitas pequenas adaptações ao protocolo inicialmente sugerido pelo médico assistente:

Descritas no anexo:

Resultados

Na oitava semana, o paciente relatou que tinha pleno funcionamento do braço e não tinha défices em nenhuma das atividades da vida diária (AVD).

Conclusão

Neste estudo de caso, a taxa de evolução na amplitude de movimento do cotovelo foi mais rápida do que o que se estava à espera pelo protocolo estabelecido, o que levou os autores a realizar exercícios que permitiram avançar para o fortalecimento da musculatura da parte superior das costas e cintura escapular, limitando qualquer exercício que envolvesse o bicípite.

Embora o plano global de tratamento não tenha diferido significativamente do protocolo médico solicitado, é opinião dos autores que a amplitude de movimento completa pode ser alcançada antes da 6ª semana de reabilitação, e, portanto, iniciada uma lenta transição para fortalecimento do bicípite braquial em segurança.

Horschig A, Sayers SP, Lafontaine T, Scheussler S. Rehabilitation of a surgically repaired rupture of the distal biceps tendon in an active middle aged male: a case report. Int J Sports Phys Ther. 2012 Dec;7(6):663-71.

Doença de Legg - Calve -Perthes

A doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) consiste na necrose avascular juvenil idiopática da cabeça do fémur.

A morte do osso acontece devido a uma interrupção no fornecimento de sangue, provocando uma fratura do osso de suporte na cabeça do fémur. Esta fractura indica o início da reabsorção óssea lenta pelo organismo que será substituído por um novo tecido e osso.

Embora a origem da DLCP seja desconhecida, a patologia reúne bastante consenso:

1. Aumento da densidade da cabeça femoral, possivelmente levando a fraturas
2. Osso sofre fragmentação e reabsorção
3. O crescimento de osso novo
4. Reformulação do novo osso

Este é o ponto de viragem em que uma percentagem dos doentes terá crescimento ósseo e desenvolvimento normal, enquanto outros irão desenvolver DLCP.

Esta doença está presente quando ocorre uma fratura subcondral, embora normalmente não exista trauma a causar este cenário, o mais comum é ser resultado de atividade física normal.

Devido à fratura ser subcondral, é necessário considerar que também ocorrem alterações na placa de crescimento epifisária.

Um dos sistemas de classificação mais utilizado é a Classificação Catteral, que especifica quatro grupos diferentes com base na aparência radiográfica durante o período de maior perda óssea.

Estes quatro grupos são reduzidos a dois pela classificação de Salter-Thomson. O primeiro grupo, que é o Grupo A (Catteral I e II) apresenta menos de 50% da cabeça femoral envolvida. O Grupo B (Catteral III e IV), em que mais de 50% da cabeça femoral está envolvida. No Grupo A considera-se que o prognóstico é bom, no Grupo B há geralmente um prognóstico pobre.

  

Apresentação clínica/sinais e sintomas

A DLCP acontece em crianças entre os 2-13 anos, a idade média de ocorrência é aos 6 anos, e há uma incidência quatro vezes maior nos rapazes.

Claudicar: O padrão de marcha característico, devido a fraqueza dos psoas maiores, é comum nas crianças com DLCP. A alteração da marcha é mais evidente depois da atividade física, ao final do dia ou depois de longas caminhadas e melhora após períodos de descanso.

Dor: A criança tem muitas vezes dor durante a fase aguda. A dor é geralmente pior ao final do dia e com o aumento da atividade. São frequentes dores noturnas.

Amplitude de movimento: A criança irá apresentar uma diminuição na extensão e abdução ativas. Nas fases precoces da doença a rotação interna da anca estará limitada tanto em flexão como em extensão.

Nível de actividade invulgarmente alto: Crianças com DLCP são geralmente fisicamente muito ativas, e uma percentagem significativa tem déficit de atenção e hiperatividade diagnosticados.

Padrões de crescimento anormais:

• Os antebraços e mãos curtos em comparação com o braço.
• Os pés são relativamente curtos em comparação com a tíbia.
• Estatura normal-baixa.
• Atrasos mais graves estão relacionados com a doença que afeta ambos os lados.
• Existe uma assimetria no sentido da anteversão da bacia, a anca afetada é muitas vezes a que apresenta maior anteversão.

Normalmente não há história de evento traumático no início dos sintomas

Diagnóstico Diferencial

Artrite séptica

Anemia falciforme

Displasia espondiloepifisaria Tarda

Doença de Gaucher

Sinovite

Procedimentos de Diagnóstico

Normalmente uma ressonância magnética é pedida para confirmar o diagnóstico, no entanto o raio-X também pode ser útil para determinar o posicionamento da cabeçafemoral.

Tratamento

O pediatra pode prescrever anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para a dor e/ou inflamação.

Quanto à fisioterapia não há consenso sobre os seus possíveis benefícios, ou em que fase do desenvolvimento da doença deva ser utilizada.

Alguns estudos citam a fisioterapia no pré e/ou pós-intervenção cirúrgica, enquanto outros consideram que é uma forma de tratamento conservador associada a outros tratamentos, como:

• Canadianas. Em alguns casos o seu filho pode precisar para evitar a influência do peso sobre a anca afetada.
• Tração. Se a criança está com dor severa, um período de repouso no leito e tração pode ajudar.
• Orteses. Para manter a cabeça femoral dentro da cavidade glenóide, o médico pode recomendar um tipo especial de tala que mantém as duas pernas bem afastadas em abdução, durante 4-6 semanas.
  

Em estudos que compararam diferentes tratamentos, a fisioterapia foi aplicada em crianças com desenvolvimento moderado da doença. As características dos pacientes foram as seguintes:

• Crianças com menos de 50% de necrose da cabeça femoral (grupos Catterall I ou II)
• Crianças com mais de 50% de necrose da cabeça femoral, com menos de seis anos, cuja cobertura da cabeça femoral fosse boa (mais de 80%)
• Herring tipo A ou B
• Salter Thompson tipo A

Para os pacientes com uma forma leve da doença a fisioterapia pode produzir melhoria na amplitude de movimento articular, força muscular e equilíbrio. O tratamento fisioterapêutico inclui:

• Mobilizações passivas para alongamento da musculatura da anca envolvida.
• Exercícios de Straight Leg Raise para fortalecer a musculatura da anca envolvida nos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução.
• Neste estudo começaram com exercícios isométricos e após oito sessões passaram aos exercícios isotónicos.
• Treino de equilíbrio inicialmente em terreno estável e, posteriormente, em terreno instável.

Para crianças com mais de 6 anos no momento do diagnóstico, com mais de 50% de necrose da cabeça femoral, osteotomias para varo proximal do fémur deram um resultado significativamente melhor do que órteses e fisioterapia.

John Anthony Herring, MD, editors. Legg-Calvé-Perthes Disease. Rosemont; American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1996 p. 6-16

Dennis R. Wenger, MD, W. Timothy Ward, MD, John A. Herring, MD. Current Concepts Review Legg-Calvé-Perthes Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery; 1991 73:778-788

Loder, Randall T. M.D.; Schwartz, Edward M. Ph.D.; Hensinger, Robert N. M.D. Behavioral Characteristics of Children with Legg-Calve-Perthes Disease J of Pediatric J of Pediatric Orthopeadics: September/October 1993 13(5):676-700

Carl L. Stanitski. Hip range of motion in Perthes’ disease: comparison of pre-operative and intra-operative values. J Child Orthop March 2007; 1(1):33-35

Simon G. F. Robben, Maarten H. Lequin, Morteza Meradji, Ad F. M. Diepstraten,Wim C. J. Hop. Atrophy of the quadriceps muscle in children with a painful hip. Clinical physiology 1999; 19(5):385-393

Lesões no ombro, o jugo da liberdade de movimento?

Entrevista com: 

Dr. Pedro Costa

P.: O ombro é das articulações que mais sofre de lesões por esforços repetitivos. Pode resumir-nos o que é que na mecânica desta articulação a torna tão susceptível a este tipo de lesão?

Há , de facto, várias características desta articulação que a tornam particularmente susceptível de sofrer tantas lesões. Em primeiro lugar o ombro é a articulação do nosso corpo com mais mobilidade. A sua anatomia permite um enorme arco de movimento em várias direcções  o que possibilita o posicionamento da mão no espaço e a realização de tarefas que, por este motivo, só são possíveis à espécie humana. Esta grande mobilidade leva, por exemplo, aos problemas de instabilidade muito frequentes no desporto. Em segundo lugar, o ombro apresenta vários espaços “de deslizamento” entre osso e tendões. É o caso do espaço sub-acromial entre o osso acrómio e o tendão do músculo supra-espinhoso. Com os movimentos repetitivos  em posições extremas, devido à profissão ou desporto praticado, surge o “conflitosub-acromial” em que há uma inflamação e/ou desgaste do tendão por contacto repetitivo com  o osso. Isto leva à inflamação (a conhecida “tendinite”) e mesmo à ruptura dos tendões. Por último, somos cada vez mais activos até uma idade mais avançada o que leva a um desgaste natural dos músculos e tendões. Assim, enquanto na anca ou no joelho, como são articulações de carga, surge a artrose por desgaste da cartilagem, no ombro aparecem com muita frequência rupturas “degenerativas” dos tendões por fadiga.

P.: O que pode ser feito como prevenção para evitar o desgaste dos componentes articulares, sobretudo em pessoas com tarefas laborais ou desportivas repetitivas?

Na prevenção das lesões do ombro é essencial manter um bom equilíbrio muscular. Como o ombro tem músculos e tendões que “puxam” em várias direcções, é frequente surgirem desiquilíbrios por predominância de uns grupos musculares sobre outros devido às tarefas repetitivas do trabalho ou desporto praticado. Assim, é muito importante a compensação dos músculos e tendões menos trabalhados para evitar as situações de instabilidade ou conflito de que falei anteriormente. Depois é também importante “respeitar” a dor quando ela surge e saber que ela é efectivamente um sinal de alarme, que algo vai mal e que é preciso investigar para se poder tratar em tempo útil e não deixar avançar uma eventual lesão.

P.: Depois de só a artroscopia ser solução, o que espera o paciente logo após a cirurgia? Pode dar-nos alguns prognósticos de reabilitação médios para diferentes intervenções por artroscopia nesta articulação?

Actualmente o tratamento cirúrgico das lesões do ombro é praticamente todo efectuado por artroscopia. À excepção das artroplastias por artrose e das fracturas, todas as reparações tendinosas e ligamentares são efectuadas por artroscopia. Esta técnica permite uma cirurgia muito mais anatómica e de recuperação muito mais rápida. Mesmo assim, a cicatrização demora muito e é frequente uma paragem prolongada depois de uma cirurgia ao ombro. Para dar alguns exemplos, depois de uma reparação de uma instabilidade é necessário estar 3 meses sem praticar desporto e depois de uma reparação dos tendões da coifa dos rotadores são necessários de 3 a 6 meses para recuperar um ombro normal. No entanto, é importante ter a noção de que com as técnicas cirúrgicas actuais e com a recuperação adequada e bem acompanhada é possível e frequente a recuperação a 100% para o trabalho e desporto.

P.: Para terminar, algum novo projecto de investigação na calha? Ou sugestão de temas que pensa serem interessantes investigar no futuro?

Actualmente o “projecto” que tenho passa mais pela tentativa de aproximação entre os vários intervenientes no tratamento das lesões do ombro. Tem havido uma sub-especialização progressiva dentro da Ortopedia Geral no sentido de nos dedicarmos a uma só articulação. No meu caso, senti esta necessidade ao terminar a especialidade e fiz uma sub-especialização em Ombro durante 1 ano em Lyon, França em 2003. Desde aí que me tenho dedicado só ao estudo e tratamento da patologia do ombro. Com esta evolução e com a ajuda da tecnologia, a cirurgia do ombro evoluiu muito nos últimos anos e consequentemente melhoraram muito os resultados obtidos nos doentes que tratamos. Julgo que há actualmente a necessidade de aproximação entre o médico assistente, o médico fisiatra, o fisioterapeuta que acompanha e trata o doente e o cirurgião do ombro para que todos falem a “mesma língua” e se possa optimizar o tratamento destas lesões do ombro que são frequentemente tão  incapacitantes mas que têm, hoje em dia, a possibilidade de recuperação total.

 Nesse sentido tenho organizado com alguma frequência reuniões e cursos para médicos de MGF e para fisioterapeutas onde discutimos o que fazemos e as várias vertentes e possibilidades de tratamento das lesões do ombro. A próxima está já programada para Outubro/2013 e deixo aqui o convite e o desafio a quem lida com o Ombro para comparecer e partilhar a sua experiência e abordagem no tratamento destas lesões.

Pedro Costa

Médico Ortopedista, especialista em lesões do ombro

Coordenador da Unidade do Ombro do Hospital Pedro Hispano e do Hospital Privado da Boa Nova

Membro da:

Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva

Secção do Ombro da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

SECEC - Sociedade Europeia de Cirurgia do Ombro e Cotovelo

Protocolo de reabilitação para ligamentoplastia do cruzado anterior do joelho

"Na rotura de ligamentos do joelho, o ligamento mais lesado é o colateral medial (ou lateral interno), mas a lesão grave mais frequente é a do ligamento cruzado anterior, muito frequente em atletas, que nem sempre tem indicação operatória.

Quando se é relativamente novo, 30-35 anos, e se pretende manter uma atividade desportiva que solicite a rotação do joelho, como o futebol, andebol, basquetebol, volei, rugbi, justificar-se-á a reconstrução ligamentar. 
Em pessoas que pratiquem desportos que não solicitem tanto a rotação do joelho, como o ski ou o ténis, um tratamento fisiátrico bem orientado permite geralmente o retorno a esse tipo de desportos sem que haja necessidade de operar." - Prof. Doutor José Carlos Noronha 

Procedimento antes da cirurgia

RICE (repouso, gelo, compressão com meia elástica e elevação) e eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, para tentar manter a amplitude completa de movimento e diminuir o derrame articular. Isto vai ajudar o paciente a recuperar mais rapidamente o movimento e a força após a cirurgia.

Tratamento pós-operatório

O objectivo nesta fase é incentivar o fortalecimento do quadricípite e dos isquiotibiais. Deverão ser incluídos também exercícios de aumento da amplitude articular desde que não provoquem dor.

Para o fortalecimento muscular do quadicípite está comprovado que a electroestimulação neuromuscular combinada com os exercícios é mais eficaz na melhoria da força do que o exercício apenas.

Semana 1

Gelo regular e elevação ​​para reduzir o inchaço. O objectivo é uma extensão integral e 70º de flexão, até ao final da primeira semana. O uso de um joelho elástico e canadianas são fundamentais.

Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas nas primeiras 8 semanas. Outros exercícios de mobilização a realizar nas primeiras 4 semanas são:

• Extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) 
• Mobilização ativa e passiva para flexão. 
• Alongamento dos músculos da barriga da perna, isquiotibiais e quadricípite

Semana 3-4

O paciente deve tentar aumentar a fase de apoio na tentativa de andar com uma canadiana apenas. Se houver uma boa coordenação isquiotibiais/quadricípite, a utilização de canadianas pode ser reduzida mais cedo.

Semana 5

• A utilização da joelho elástico é reduzida. 
• Mobilização passiva para ganho de flexão, mas esta ainda não deve ser completa. 
• Tonificação dos isquiotibiais e quadricípite (músculo vasto medial) pode realizar-se com exercícios de cadeia cinética fechada. 
• Os exercícios devem ter intensidade leve (50% da força máxima) e progressivamente aumentar para 60-70%. 
• Os exercícios de cadeia cinética fechada devem ser elaborados a partir de posições de estabilidade  (bicicleta, leg press, step) para posições iniciais mais instáveis (ex. agachamentos). 
• A progressão dos exercícios depende da dor, inchaço e controlo do quadricipite. 
• Podem iniciar-se exercícios de propriocepção e coordenação se a força geral for boa. 

Semana 10

Movimentos dinâmicos para a frente, para trás e laterais podem ser incluídos, bem como exercícios isocinéticos.

Mês 3

Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e saltar. 

Mudanças mais rápidas de direção, mudança na estabilidade da superfície, na velocidade de desempenho do exercício, na complexidade da tarefa, na resistência, no desempenho de uma ou duas pernas, etc são possíveis nesta fase.

Mês 4-5

O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controlo neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do desporto que o atleta pratica. 

Regresso ao desporto

Deficits de força após a cirurgia podem ser um fator de risco para lesões futuras e podem definir  o fracasso dos atletas a tentar retornar aos seus níveis de desempenho anteriores. 

Os investigadores sugerem que a perna reparada cirurgicamente deve realizar pelo menos 90% do trabalho da perna não lesionada antes de retornar ao desporto. Isto é avaliado em três testes simples de salto unipodal em que se compara a distância atingida com cada perna.

Outros protocolos de reabilitação

• Protocolo Steadman
• Protocolo de Fowler-Kennedy
• Clínica Chester do Joelho

Conheça a opinião do Prof. Doutor José Carlos Noronha, cirurgião especialista em lesões do Joelho.

I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. Progressive 5-Week Exercise Therapy Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate Ligament Injury. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2010;40(11):705-722

S. van Grinsven, R. E. H. van Cingel, C. J. M. Holla, C. J. M. van Loon. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18:1128–1144

Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Quadriceps Strength, Function, and Patient-Oriented Outcomes: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(7):383-391.

Meniscectomia do joelho por artroscopia

Uma meniscectomia artroscópica é um procedimento para remover parte ou a totalidade de um menisco da articulação tibio-femoral do joelho através de cirurgia artroscópica. 

Numa meniscectomia completa o menisco é totalmente removido, enquanto a meniscectomia parcial envolve apenas a remoção parcial do menisco.

Este procedimento é minimamente invasivo, feito muitas vezes em regime ambulatório, em clínicas e hospitais de dia.

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Indicação para este procedimento

Este procedimento é realizado quando a rutura do menisco é demasiado grande para ser corrigida por uma reparação cirúrgica do mesmo.

Apresentação Clínica

• Sensibilidade e derrame na interlinha articular do joelho.
• Os sintomas são frequentemente agravados pela flexão e pela carga sobre o joelho (atividades como colocar-se de cócoras e de joelhos são mal toleradas)
• Queixas do joelho "estalar", "prender" ou "bloquear" e "falhar" são comuns.
• Joelho instável

Testes de Diagnóstico

Sensibilidade e derrame na interlinha articular do joelho são descritos como os sinais clínicos mais comuns neste tipo de lesões.

Adicionalmente deve proceder-se aos seguintes testes:

• Teste de McMurray
• Teste de Apley
• Manobra de Steinman 
• Teste de Ege

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A ressonância magnética deve ser requisitada para confirmação do diagnóstico e identificação do grau da lesão antes da cirurgia. O principal desafio para a RM é a avaliação das superfícies meniscais. Sinais de ressonância magnética de achados anormais incluem:

• Grau I: degeneração central, discreta - uma lesão intrameniscal de aumento de sinal, sem conexão à superfície articular
• Grau II: degeneração central extensa - uma maior área intrameniscal de aumento da intensidade do sinal, mais uma vez sem ligação à superfície articular.
• Grau III: Rutura meniscal - aumento da intensidade do sinal intrameniscal com rompimento do contorno da superfície articular. Pode estar associada com o deslocamento dos fragmentos do menisco.
• Grau IV: Rutura meniscal complexa - interrupção múltipla de superfícies meniscais

Pós-Operatório

O objetivo da reabilitação é restaurar a função do paciente com base nas necessidades individuais. É importante considerar:

• O tipo de procedimento cirúrgico
• O protocolo de pós-cirúrgico determinado pelo cirurgião
• O menisco que foi reparado
• O tipo de lesão meniscal
• O estado pré-operatório do joelho (incluindo o tempo entre a lesão e a cirurgia e a presença de patologia prévia do joelho)
• A diminuição da amplitude de movimento e força
• A idade do paciente
• As expectativas e motivações funcionais e/ou desportivas do paciente

Visão geral de reabilitação

• Controlar a dor, inchaço e inflamação usando: crioterapia, analgaesics, anti-inflamatórios não-esteróides.
• À medida que a reabilitação progride, pode ser necessário o uso continuado de terapêuticas para controlar a dor e inchaço residual. 
• Restaurar a amplitude de movimento através de exercícios dentro dos limites que o cirurgião especificou
• Se tiver sido realizada uma reparação do menisco a flexão extrema e a rotação devem ser limitadas até que a lesão no menisco tenha tido tempo para cicatrizar (8 a 12 semanas).
• Restaurar a função muscular através de exercícios de fortalecimento específicos (ver aqui)
• Otimizar a coordenação neuromuscular proprioceptiva.

Considerações adicionais

• Carga completa ou pelo menos parcial devem ser conseguidas logo após a cirurgia.
• Exercícios de amplitude de movimento passivo e ativo devem iniciar imediatamente após a cirurgia, assim como exercícios de fortalecimento do quadricípite
• Muletas são geralmente necessárias durante 2-5 dias, até que o paciente seja capaz de colocar a totalidade do peso do seu corpo sobre o joelho sem desconforto significativo
• O retorno às atividades diárias sem limitação dá-se geralmente em 4-6 semanas
• Os atletas podem retornar às atividades desportivas sem limitação completo quando o resistência ​​muscular do quadricípite estiver restabelecida e a amplitude de movimento for completa e sem dor
• O uso de electroestimulação com biofeedback é considerado um tratamento eficaz na melhoria da força muscular do quadricípite após a meniscectomia por artroscopia

Veja ainda a entrevista com o Prof. Doutor José Carlos Noronha, Doutorado pela Universidade do Porto – título da tese “Isometria na Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior”

Autor de 3 livros e 1 CD-Rom sobre lesões ligamentares do joelho
Cirurgião da equipa principal de futebol do Futebol Clube do Porto e Ortopedista no Hospital da Trindade.

Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury. Clin Rehabil. 2008;22(2):143-161.

Atkinson HDE, Laver JM, Sharp E. Physiotherapy and rehabilitation following soft tissue surgery of the knee. Orthop Trauma. 2010;24(2):129-138.

Teller P, Konig H, Weber U, Hertel P. MRI atlas of orthopedics and traumatology of the knee. London:Springer, 2003.

Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. Physiotherapist-led programmes and interventions for rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001354.