Exercícios de estabilização no alívio da dor lombar

Objetivo: 

Identificar pacientes com dor lombar que provavelmente irão responder favoravelmente a um programa de exercícios de estabilização orientado pelo fisioterapeuta.

Norma:

1. Idade menor que40 anos
2. Movimento de levantar a perna a direito maior do que 91 graus.
3. Presença de movimento aberrante
4. Teste de instabilidade lombar positivo

Probabilidade de Sucesso:

Não existe uma probabilidade de sucesso definida devido ao elevado número de variáveis estudadas e à falta de estudos com elevado grau de evidência.

No entanto é aceite pela generalidade dos estudos que a conjugação dos exercícios de estabilização com técnicas de terapia manual e exercícios de alongamento aumentam significativamente a probabilidade de sucesso do tratamento.

Bibliografia:

Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary Development of a Clinical Prediction Rule for Determining Which Patients With Low Back Pain Will Respond to a Stabilization Exercise Program. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86(9): 1753–1762.

Rabin A, Shashua A, Pizem K, Dickstein R, Dar G. A Clinical Prediction Rule to Identify Patients With Low Back Pain Who Are Likely to Experience Short-Term Success Following Lumbar Stabilization Exercises: A Randomized Controlled Validation Study. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014; 44(1): 6–18, B1–13.

Distrofia Muscular de Duchenne

A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é uma condição genética que afeta os músculos, apenas nas crianças do sexo masculino, causando fraqueza muscular. É uma doença grave, não perceptível no momento do nascimento, mesmo que a criança nasça com o gene que a provoca, e que se desenvolve gradualmente.

A DMD é uma das mais de 20 tipos de distrofia muscular. Todas as distrofias musculares são causadas por defeitos em genes e causam fraqueza muscular progressiva. O tipo Duchenne provoca defeito numa única proteína importante para as fibras musculares, a distrofina.

A ausência de distrofina impede o cálcio de entrar na célula, o que afecta a sinalização desta, por consequência, a água dentro da célula entra na mitocondria causando o rebentamento da célula. Num processo complexo em cascata, que envolve várias vias, o aumento do stress oxidativo nas células lesa o sarcolema, resultando na morte das fibras musculares que são substituídas por tecido conjuntivo.

A DMD é uma doença progressiva que eventualmente afeta todos os músculos voluntários e envolve o coração e os músculos respiratórios em fases posteriores. A expectativa de vida está estimada em cerca de 25 anos, mas varia de paciente para paciente.

Apresentação Clínica/Sinais e sintomas

A fraqueza muscular dá-se principalmente nos músculos proximais do tronco, ancas e ombros. Isto significa que os movimentos finos, que utilizam as mãos e os dedos, são menos afetados do que os movimentos como o andar.

Os sintomas geralmente começam entre 1-3 anos, e podem incluir:

• Dificuldade em andar, correr, saltar e subir escadas. Padrão de marcha característico. O rapaz pode começar a andar mais tardiamente (embora muitas crianças sem DMD também comecem a andar mais tarde).
• Quando pegar a criança, pode sentir como se ele “desliza através de suas mãos”, devido à frouxidão dos músculos do tronco e do ombro.
• Os músculos das pernas podem parecer volumosos, embora não sejam fortes.
• Com o avançar da idade a criança pode usar as mãos para ajudar a levantar-se, como se estivesse "a subir pelas pernas". Chamado de sinal de Gower.
  
• Alguns meninos com DMD também têm uma dificuldade de aprendizagem, normalmente não severo.
• Por vezes, um atraso no desenvolvimento será o primeiro sinal de DMD. No entanto, a DMD é apenas uma das possíveis causas de atraso no desenvolvimento - há muitas outras causas não relacionadas com DMD.

Tratamento

Actualmente não há cura para a DMD. Equipas de profissionais de saúde multidisciplinares e proactivas, assim como o acesso a ventilação não-invasiva, têm permitido uma melhor taxa de sobrevida na idade adulta.

Na idade pré-escolar

Normalmente, nesta fase, a criança vai estar bem e não precisa de muito tratamento. O que normalmente irá ser oferecido:

• Informações sobre DMD e grupos de apoio.
• Encaminhamento para uma equipa de especialistas (por exemplo, um pediatra ou neurologista, fisioterapeuta e uma enfermeira especialista) para monitorizar a saúde da criança.
• Conselhos sobre o nível adequado de exercício físico.
• Aconselhamento genético para a família.

Idade 5-8 anos

Nesta idade, algum apoio pode ser necessário para as pernas e tornozelos. Por exemplo, usar talas para os tornozelos durante a noite ou uma órtese joelho-tornozelo-pé. Não há nenhuma evidência de haver vantagem significativa de qualquer intervenção para aumentar a amplitude de movimento do tornozelo.

O tratamento com corticosteróides pode ajudar a manter a força muscular da criança. Isto envolve tomar a medicação, como a prednisolona em tratamento a longo prazo, quer em contínuo ou em períodos repetidos.

8 anos - final da adolescência

Em algum momento após a idade de 8 anos, os músculos das pernas tornar-se-ão significativamente mais fracos. Caminhar fica gradualmente mais difícil, e uma cadeira de rodas será necessária. A idade em que isso acontece varia de pessoa para pessoa. Muitas vezes, é em torno da idade de 9-11 anos, embora com tratamento com corticosteróides, alguns meninos podem andar até um pouco mais tarde.

Depois que a criança começa a precisar da cadeira de rodas as complicações tendem a começar, por isso é importante monitorizar a saúde do menino e tratar qualquer complicação precoce.

Apoio e equipamento prático será necessário nesta fase, por exemplo, adaptações para a casa e a escola da criança.

Aconselhamento e apoio emocional para a criança e a família podem ser úteis.

Adolescentes - vinte anos

Nesta fase, a fraqueza muscular torna-se mais problemática. São necessárias crescentes ajudas e adaptações. Complicações, como infecções respiratórias tendem a aumentar, é necessária maior monitorização e tratamento médicos.

Fisioterapia

O seu objetivo é:

• Minimizar o desenvolvimento de contraturas e deformidades através de um programa de exercícios e alongamentos
• Monitorizar a função respiratória e aconselhar sobre exercícios respiratórios e métodos de eliminação de secreções
• Programar sessões semanais-mensais de massagem para aliviar a dor presente.

Complicações mais frequentes

Osteoporose: devido à falta de mobilidade e também a tratamento com corticosteróides. Cálcio e vitamina D podem ajudar. Por vezes, um exame de sangue para verificar os níveis de vitamina D é aconselhável, e suplementos de vitamina D podem ser receitados.

Complicações articulares e da coluna vertebral: rigidez, sobretudo da articulação do tornozelo e no tendão de Aquiles. Pode ser tratado com aparelhos ortopédicos ou por liberação cirúrgica do tendão.

Escoliose: pode ocorrer devido a fraqueza muscular. Geralmente acontece depois de a criança começar a usar cadeira de rodas. Um colete de apoio ou cirurgia da coluna vertebral podem melhorar a função e a qualidade de vida.

Nutrição e digestão: algumas crianças com DMD são propensas ao excesso de peso, especialmente se fizeram com o tratamento com corticosteróides. Outros podem estar abaixo do peso, devido à perda de massa muscular. Aconselhamento dietético pode ser útil nestas situações. Doentes com DMD podem ter prisão de ventre devido à falta de mobilidade. Esta pode ser tratada com laxantes e uma dieta rica em fibras.

Nos estágios posteriores da DMD pode haver dificuldade na mastigação e deglutição de alimentos. Pode ser necessária avaliação e aconselhamento nutricional ou suplementos. Se o problema for grave, então pode ser necessária uma sonda nasogastrica.

Complicações respiratórias: Durante a adolescência , os músculos respiratórios enfraquecem, causando respiração superficial e um mecanismo de tosse menos eficaz que pode levar a infecções pulmonares. Técnicas de desobstrução e ventilação não-invasiva podem ajudar.

Assim que a fraqueza muscular começa a ser significativa os pacientes com DMD devem começar a fazer testes de função pulmonar regularmente. Os sintomas a estar atento são cansaço, irritabilidade, dores de cabeça pela manhã, vigília nocturna e sonhos vívidos.

Complicações Cardíacas: cardiomiopatias. Os possíveis sintomas são cansaço, inchaço nas pernas, falta de ar ou um batimento cardíaco irregular. Podem ser debeladas se for iniciado tratamento medicamentoso precocemente, antes que os sintomas sejam notados. Devem ser realizados ECG e ecocardiogramas regulares, desde a infância.

Veja aqui um estudo de caso clínico de um paciente com esta patologia.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier; 2007:chap 608.

Protocolo de fisioterapia para a tenossinovite de De Quervain

A tenossinovite de De Quervain é comumente conhecida como uma inflamação dos tendões extensor curto e abdutor longo do polegar. No entanto, a nova investigação sugere que nesta condição se dá uma degeneração dos tendões que fazem desta patologia uma tendinose e não uma tendinite. Os principais sinais/sintomas são:

• Dor
• Edema devido à inflamação
• Diminuiu a extensão do polegar e da força de desvio radial
• A diminuição do movimento

Apesar da patologia, o uso excessivo do polegar e o desvio radial repetitivo fazem com que os dois tendões deslizem continuamente sobre a apófise estiloide do rádio, fazendo com que as forças de atrito conduzam a inflamações pontuais. 

O Guide for Physical Therapy Practice da APTA sugere que 80% dos pacientes com tenossinovite de De Quervain irá atingir os seus objetivos esperados para o tratamento dentro de 2 a 4 meses (entre 6-24 consultas de fisioterapia).

Protocolo de fisioterapia para a tenossinovite de De Quervain

Não existe evidência indicando um protocolo padrão para o tratamento da doença de De Quervain, mas existem sugestões de várias investigações sobre que intervenções utilizar na fase aguda e na fase crónica.

Intervenções na fase aguda 

(objetivo: aliviar a dor, diminuir o inchaço, melhorar a amplitude de movimento): 

• Imobilização do polegar Será geralmente prescrita uma tala para imobilização do polegar durante até 6 semanas. A taxa de sucesso documentada para esta intervenção ronda os 19%, quando comparada com injeções de corticóides e uso de AINEs, mas o sucesso aumentou para 88% com a utilização de talas e AINEs em conjunto.
• Injeção de corticosteróides Injecção de corticosteróide e/ou anestésico na bainha do tendão extensor do polegar teve sucesso variável, entre 62% e 93%.
• Anti -inflamatórios não esteróides (AINEs) Geralmente combinado com outras intervenções terapêuticas. Verificou-se que tem resultado a aliviar a inflamação dos tendões extensor curto e abdutor longo do polegar.
• Gelo/calor Geralmente combinado com outras intervenções terapêuticas. O calor pode ajudar a relaxar e a alongar a musculatura encurtada, e o gelo pode ser usado para ajudar a aliviar a inflamação da bainha do tendão extensor.
• Tratamento de McKenzie para o punho O paciente é instruído a realizar o desvio cubital e a flexão do polegar com distração em casa 10-20 vezes pelo menos a cada 3 horas. O paciente também é orientado a evitar o desvio radial. O autor verificou que o desvio cubital com distração radiocarpal promove uma recuperação mais rápida e com sucesso. Há pouca ou nenhuma pesquisa apoiando o sucesso e a eficácia desta intervenção.
• Massagem Massagem profunda na eminência tenar pode ajudar a relaxar a musculatura que provoca dor. (Veja o vídeo de exemplo abaixo)
• Alongamento Alongar os músculos da eminência tenar em extensão e abdução do polegar pode relaxar e alongar essa musculatura que causa dor. (Veja o vídeo de exemplo abaixo)
• Educação Sobre os fatores de risco, atividades agravantes e educação para a adaptação de actividades agravantes.

Intervenções fase crónica:

• Calor
• Massagem
• Exercício terapêutico (incluindo programa de exercícios para casa)
• Alongamento
• Reforço muscular (Veja o vídeo abaixo para cada exercício)
• Educação para a adaptação de actividades agravantes (continuação).
• Injeções de corticóide (se as intervenções de fase aguda não funcionaram)
• Reiniciar a actividade/exercício físico

Qualquer dos alongamentos acima, assim como o fortalecimento muscular, usar gelo e calor, técnicas de auto-massagem e, se for escolhido como intervenção, os exercícios de McKenzie podem ser realizados pelo próprio paciente em casa como forma de prevenir recidivas. 

Kutsumi K, et al. Finkelstein's test: A biomechanical analysis. The Journal of Hand Surgery. 2005;30(1):130-135.

Andreu J-L, et al. Hand pain other than carpal tunnel (CTS): The role of occupational factors. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2011;25:31-42.

Gonzalez-Iglesias J, Huijbregts P, Gernandez de las Penas C, and Cleland JA. Differential diagnosis and physical therapy management of a patient with radial wrist pain of 6 months' duration: A Case Report. J Ortho and Sports Phys Ther. 2010;40(6):361-368.

Ilyas AM. Nonsurgical treatment for de Quervain's tenosynovitis. J Hand Surg. 2009;34(5):928-929.

Kaneko S, Takasaki H, and May S. Application of mechanical diagnosis and therapy to a patient diagnosed with de Quervain's disease: A Case Study. J Hand Surg. 2009;22:278-284.

Protocolo de fisioterapia para a doença de Legg-Calvé-Perthes

Legg-Calvé-Perthes é uma doença pediátrica rara que causa necrose avascular da anca e resulta nas seguintes deficiências: dor, diminuição da amplitude de movimento, força e equilíbrio e alterações na marcha.

De acordo com o Guide for Physical Therapy Practice da APTA, para que 80% dos pacientes com doença de Legg-Calvé-Perthes atinja os seus objetivos e resultados esperados o número de consultas previstas com o fisioterapeuta é de 3 a 36. As técnicas de terapia manual sugeridas para esta população são:

• Tração manual,
• Massagem terapêutica dos tecidos conjuntivos,
• Mobilização das articulações periféricas .

As modalidades de eletroterapia sugeridas incluem a estimulação elétrica e biofeedback, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) e a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).

Os principais objetivos do tratamento conservador de DLCP são promover e otimizar a amplitude de movimento, força e preservação da articulação para minimizar as sequelas e maximizar a função. A contenção da cabeça femoral no acetábulo é o objetivo mais importante durante cada fase da DLCP.

O Cincinnati Children’s Hospital desenvolveu um protocolo de tratamento clínico para o tratamento conservador da DLCP. Abaixo está um resumo das intervenções recomendadas.

Aliviar a dor

• Aplicação de calor local combinado com alongamentos suaves

• Crioterapia por períodos nunca superiores a 20min

Melhorar a força muscular

• Exercícios resistidos dos abdutores, flexores, extensores, rotadores internos e externos da anca

• Dar especial enfase ao glúteo médio

* Durante as fases mais graves da doença evite atividades de apoio num só pé devido ao aumento excessivo da força transmitida através da articulação da anca

Melhorar a amplitude de movimento

Normalmente existe uma perda significativa de amplitude articular nesta população, devido à resposta automática de defesa à dor que torna o músculo mais contraturado e encurtado.

• Alongamento estático da musculatura do membro inferior

• Alongamentos dinâmicos passivos e ativos assistidos dos músculos encurtados devido à dor

• Alongamento ativo e ativo assistido a seguir aos passivos para manter a amplitude de movimento recém- adquirida

• O alongamento deve incluir os seguintes grupos musculares : rotadores internos e externos, abdutores e extensores da anca, e qualquer outro movimento esteja significativamente limitado.

Atividades funcionais

• Atividades funcionais dinâmicas, como subir degraus e subir degraus de lado, de acordo com a fase da doença.

Exercícios para casa/desporto

• crioterapia durante 20 min de cada vez pode ser utilizada para diminuir a dor e inflamação

• O programa de exercícios para casa deve ser baseado nas recomendações do ortopedista com base no estado de evolução e idade de início da doença, os dados radiológicos , e o estado do paciente

Fisioterapia pós- cirurgia

Não existe nenhuma evidência sobre as melhores intervenções de fisioterapia no pós-operatório de uma osteotomia femoral em crianças com DLCP.

• A criança provavelmente não conseguirá deambular durante 6-8 semanas

• Durante este período deve ser trabalhada a amplitude de movimento das articulações acima e abaixo do local da cirurgia para evitar a rigidez e fraqueza muscular

• Uma vez que o gesso seja removido, exercícios resistidos de fortalecimento e amplitude de movimento devem ser iniciados para restaurar a força perdida durante a imobilização

• Alongamentos estáticos realizados por 30 segundos seguidos de contrair-relaxar do mesmo grupo muscular devem ser feitos todos os dias, seguidos de exercícios de mobilização ativa para restaurar e manter a amplitude de movimento completa

1. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based care guideline for conservative management of Legg-Calve-Perthes disease in children aged 3 to 12 years. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2010 Oct.

2. Nadler, S.F.; Weingand, K.; and Kruse, R.J.: The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician, 7(3):395-9, 2004

3. Kisner C., Colby L.A. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5th ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company; 2007.

Influência da banda iliotibial na dor lombar de uma corredora de longas distâncias – estudo de caso clínico

A síndrome de fricção da banda iliotibial, também conhecida como síndrome da banda iliotibial (SBIT) ou tendinite iliotibial, é uma condição comum nos corredores de longas distâncias e ciclistas, que envolve várias estruturas dos membros inferiores.

O músculo tensor da fáscia lata (TFL) tem origem na espinha ilíaca ântero-superior e no aspecto anterior do bordo externo da crista ilíaca e insere-se na banda iliotibial (BIT), uma bainha tendinosa que se estende a partir do músculo TFL e se insere tubérculo de Gerdy na tíbia.

Portanto, a BIT abrange duas articulações, a anca e o joelho. As ações da BIT e do TFL são abdução da perna e rotação medial e flexão da coxa. O TFL também ajuda a estabilizar o joelho quando é extendido, e estabiliza o tronco inferior.

Por a BIT atravessar duas articulações, distúrbios da cadeia cinemática na extremidade inferior podem levar a biomecânica pélvica anormal.

A BIT vai ficando mais retraída à medida que absorve as forças de reação ao solo e, portanto, afeta sobretudo aqueles que correm longas distâncias. À medida que os tecidos envolvidos respondem à demanda/stress extremos, a BIT, glúteo máximo, glúteo médio e TFL ficam mais retraídos. O encurtamento/retracção na BIT afetam a amplitude de movimento do joelho, o que limita a sua amplitude de rotação interna. Esta diminuição da rotação interna pode mudar a biomecânica da anca, pélvis e região inferior da coluna lombar na fase de ataque ao solo. Nesta fase, a extremidade inferior está em posição de cadeia cinética fechada e as forças são transmitidas a partir do pé para cima no corpo.

Comumente, a SBIT apresenta-se como dor na face lateral do joelho ou na anca, no entanto, este estudo de caso identifica um paciente com dor lombar e na sacroilíaca, para a qual a SBIT parece ser um diagnóstico apropriado.

Apresentação de caso clínico

• Uma paciente com 38 anos, corredora, solicitou atendimento por dor lombar generalizada e dor na sacroilíaca direita, no mês de abril.
• Estes sintomas começaram no outubro anterior, mas foram aliviando um pouco ao longo dos meses de inverno, quando a paciente reduziu a frequência dos seus treinos mais longos (16-24Km).
• O seu treino consistia em 8 a 13 Km/dia, 3 a 4x semana, mais um ou dois treinos de fundo. Isto durante anos sem dificuldade e sem história de lesão traumática.
• Quando, nesta primavera, voltou a participar em provas mais longas, a dor voltou e gradualmente piorou.
• Em abril, pouco antes do início da dor na sacroilíaca e lombar, ela tinha sentido dor ocasional na lateral da anca e joelho 3/10.
• Após 3 a 4 dias de anti-inflamatórios a dor aliviou. Quando começou a sentir dor na sacroilíaca e lombar, voltou a tomar os anti-inflamatórios, mas sem resultado.
• A dor na sacroilíaca e lombar tornou-se aguda e penetrante e parecia ser mais grave num círculo de 8cm, com a espinha ilíaca direita posterior superior no centro (6/10). Depois a dor foi-se estendendo à parte inferior das costas, região lombossacral esquerda e anca direita (4/10). Em pé, a intensidade da dor aumentava para 7/10 e 5/10, respectivamente, e ao caminhar para 9/10 e 7/10, respectivamente.
• Na avaliação postural, vista posterior, a crista ilíaca esquerda estava mais baixa, com uma rotação pélvica para a esquerda, e o ombro esquerdo mais alto. Na lateral observou-se anteriorização da cabeça.
• A palpação revelou sensibilidade do processo espinhoso de L5 e sacroilíaca direita. Foi observada fixação da sacroilíaca direita em extensão à palpação com movimento.
• Houve também uma leve sensibilidade à palpação sobre o grande trocânter do fémur direito, face lateral da coxa e do joelho. Foram encontrados pontos-gatilho no glúteo máximo e médio direitos e no TFL.
• As amplitudes de movimento ativas da coluna lombar, tornozelos, joelhos e ancas eram normais e não dolorosas.
• Os testes de Gaenslen, de Kemp e de Patrick causaram aumento da dor na SI lombar direita. O teste de Lasègue foi negativo. A compressão ilíaca posterior causou aumento da dor na SI direita.
• A BIT estava retraída à direita e o teste de Ober deu positivo.
• A paciente foi diagnosticada como tendo retracção da BIT, com subsequentes contracturas musculares na coluna lombar e sacroilíaca.

Tratamento

• O tratamento consistiu em manipulação de alta velocidade e baixa amplitude da sacroilíaca (com a paciente em decúbito lateral), mobilização da coluna lombar e gelo aplicado na sacroilíaca direita por 15 minutos, após a manipulação.
• Isto foi feito três vezes por semana, durante 2 semanas.
• Foram prescritos alongamentos da coluna lombar, sacroilíaca, e BIT, uma vez por dia, para promover o movimento nas articulações fixadas. Especificamente, o programa de alongamento consistiu em exercícios como puxar o joelho ao peito, rotações pélvicas, alongamento em flexão lombar completa, e marchar com elevação do joelho.
• Também foi instruída para não correr ou fazer longas caminhadas.
• Embora se tenha sentido melhor, a dor voltou quando ela retomou um programa de caminhada, a partir da segunda semana.
• A reavaliação ainda revelou retracção da BIT, com pontos de gatilho localizados nos glúteos máximo e médio direitos e TFL. Neste momento, o plano de tratamento foi modificado. A manipulação continuou tal como descrito anteriormente. Foi iniciada terapia de pontos-gatilhos no glúteo máximo, glúteo médio e TFL, seguido de alongamento dos extensores da anca. Massagem de fricção foi realizada ao longo da BIT especialmente na sua inserção no côndilo lateral. Os tratamentos continuaram duas vezes por semana, durante 2 semanas.
• Após estes tratamentos a paciente foi orientada a alongar a BIT duas vezes por dia, como representado nas figuras 1 e 2.

• A paciente parecia responder favoravelmente ao tratamento e voltou às caminhadas de cerca de 30 minutos. Na semana seguinte começou a correr, restringida a três vezes por semana, não mais de 3,2Km. Foi instruída a correr apenas em superfícies planas e a participar também em desportos multidirecionais, como ténis e basquete.
• Após três semanas deste tipo de treinos voltou gradualmente aos seus treinos normais, sem sintomas.

Conclusão

A SBIT, como muitas outras condições de sobre uso, deve ser considerada como uma possível causa da dor lombar em corredores e ciclistas. Através de sistemas de transmissão da força, as forças são transmitidas a partir do pé para a parte inferior das costas. Portanto, qualquer funcionamento anormal dos membros inferiores, incluindo músculos, ligamentos, tendões e fáscia pode causar alterações biomecânicas da anca e resultam na fixação da sacroilíaca e lombar. 

Kasunich NJ. Changes in low back pain in a long distance runner after stretching the iliotibial band. J Chiropr Med. 2003 Winter;2(1):37-40.

Quanto tempo deve durar um alongamento? Qual a melhor técnica?

Ainda existem algumas inconsistências sobre a forma como alongamos e os tempos de alongamento mais eficazes para aumentar o comprimento muscular, com a maioria dos estudos a referir tempos de alongamento que variam de 10 segundos a 1 minuto. 

Vejamos então o que diz a evidência científica em termos de dosagem.

Primeiro, existem vários tipos de técnicas de alongamento: 

• Ativo/passivo
• Mantido/balístico
• Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), 
• RPG, SGA etc. 

Todos com o objetivo comum de aumentar o comprimento mio-tendinoso. 

Antes de pensar sobre qual deles é o melhor, temos de considerar certas propriedades do músculo. Os músculos possuem características visco-elásticas que podem ser influenciadas pelo estiramento. O componente elástico refere-se ao fato de que um músculo tem memória interna do seu comprimento original. Assim como a parte elástica de umas meias, se lhe aplicar-mos um alongamento temporário, um músculo (tal como a meia) irá contrair de volta para o seu comprimento de repouso. 

O que pretendemos aqui não é essa alteração, mas sim uma técnica que nos permita uma mudança mais permanente (ou plástica) do comprimento do músculo. 

Uma dessas técnicas é o alongamento mantido, talvez a mais conhecida e utilizada. Mas quanto tempo é que vamos manter esse alongamento? 

Num estudo de referência, os investigadores avaliaram a diferença no comprimento do músculo ao longo de 6 semanas de aplicação de um programa de alongamento mantido, assente em períodos de 15, 30 e 60 segundos de alongamento e com um grupo de controlo que não fez alongamentos. 

Não foram encontradas diferenças significativas no comprimento do músculo entre o grupo de controlo e os que fizeram alongamentos de 15 segundos. Os resultados também revelaram que houve ganhos significativos com ambos os grupos de 30 e de 60 segundos, mas não foram encontradas diferenças significativas entre estes dois grupos. Ou seja, segundo este estudo, 15 segundos não é suficiente para provocar alterações duradouras, e 60 segundos não trás mais benefícios do que 30 segundos de alongamento, que será o tempo mais indicado para manter o alongamento de um músculo ou grupo muscular.

No caso do alongamento balístico, este não é geralmente realizado ou recomendado por profissionais de saúde, devido ao risco de lesão que este acarreta para a maioria da população. A teoria do alongamento balístico é superar as retrações do músculo de modo a atingir aumentos de comprimento, o que sugere "danificar" o músculo, provocando um processo inflamatório localizado que, não sendo bem controlado, pode levar às referidas lesões. 

No que diz respeito a decidir entre PNF e alongamento mantido, ainda não há consenso sobre qual obtém melhores resultados. O'Hora e col. realizaram um estudo que analisou os efeitos imediatos de uma técnica de PNF comparativamente ao alongamento mantido e a nenhum alongamento. A técnica de PNF foi o contrair-relaxar dos isquiotibiais por 6 segundos. 

Os resultados indicaram que PNF e alongamento sustentado provocam mudanças significativas no comprimento do músculo após a sua aplicação, sendo as alterações provocadas pelo PNF maiores do que com o alongamento sustentado. No entanto estes autores só registaram os efeitos imediatos, não examinando os efeitos a longo prazo. 

Assim, no que toca a alongamentos, tanto o estiramento mantido (nunca menos de 30 segundos) como as técnicas de PNF apresentam resultados bastante positivos. Cabe ao fisioterapeuta decidir qual a mais adequada a cada caso, ou, como eu faço muitas vezes, utilizá-las de forma combinada, visando alongar fáscia, tecido mio-tendinoso, tecidos moles articulares e pele com o estiramento mantido, e  neuro e mecano-receptores,  como os fusos neuro-musculares, com as técnicas de PNF. Sendo que as técnicas de alongamento mantido podem facilmente ser replicadas em casa para complementar o tratamento.

Bandy & Irion. (1994). The Effect of Time on Static Stretch on the Flexibility of the Hamstring Muscles. Phys Ther. 1994 Sep;74(9):845-50. Web. 6 April 2013.

O'Hora J, Cartwright A, Wade CD, Hough AD, Shum GL. (2011). Efficacy of Static Stretching and Peripheral Neuromuscular Facilitation Stretch on Hamstrings Length after a Single Session. J Strength Cond Res. 2011 Jun;25(6):1586-91. Web. 6 April 2013.

Contusão muscular no quadricípite

O quadricípite é o grande músculo situado na face anterior da coxa, composto por vários feixes musculares que, no conjunto, são responsáveis por dobrar a coxa e estender o joelho. A sua acção é importante tanto para levantar a perna para a frente como para impulsionar o corpo a avançar durante a marcha ou a corrida. A contusão muscular no quadricípite é comum em desportos de contacto e acontece na sequência de um impacto directo sobre este músculo, que pode provocar danos nas fibras musculares, no tecido conjuntivo e em pequenos vasos sanguíneos intra-musculares.

As contusões musculares no quadricípite podem ser:

• Intra-musculares, ou seja, dá-se uma ruptura das fibras musculares, sem envolver a bainha muscular (fino tecido que envolve e protege cada músculo). Isso significa que o sangramento inicial pode parar mais cedo (em poucas horas) devido ao aumento da pressão dentro do músculo, pois como a bainha muscular está intacta, impede o fluido de se espalhar para fora do músculo. O resultado é uma perda considerável da função e dor que pode levar dias ou semanas a recuperar. Não é provável a formação de um hematoma visível neste tipo de lesão, especialmente numa fase inicial.
• Inter-musculares, em que há uma ruptura do músculo e de parte da bainha que o rodeia. Isto significa que a hemorragia inicial vai demorar mais tempo a parar, especialmente se não colocar gelo. No entanto, a recuperação é muitas vezes mais rápida do que nas rupturas intra-musculares, pois o sangue e outros fluidos não estão confinados à bainha muscular, podendo ser reabsorvidos mais rapidamente. Um hematoma, que pode alastrar-se a toda a região da coxa, dependendo da gravidade da lesão, é frequentemente observado. 

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor resultante de uma forte pancada na face anterior da coxa.
• Pode ter inchaço ou hematoma na região anterior da coxa.
• É comum sentir a amplitude de movimento limitada
• Nas contusões mais graves pode sentir uma descontinuidade quando palpa o músculo, que é indicativo de ruptura muscular significativa. Se for esse o caso deve procurar aconselhamento médico de imediato.

Se após 2-3 dias da lesão o inchaço não passou e tem dificuldade em mexer a perna então provavelmente tem uma lesão intra-muscular. Se o hematoma se espalhou para longe do local da lesão, então provavelmente tem uma lesão inter-muscular.

Neste tipo de lesões é fundamental fazer uma boa avaliação, incluindo uma história clínica detalhada e exame da perna. Uma ecografia pode ser pedida para avaliar a gravidade da lesão.

Um bom diagnóstico é muito importante, pois se tentar praticar desporto com uma ruptura completa do músculo, ou uma lesão intra-muscular grave pode inibir o processo de cicatrização ou provocar uma síndrome de compartimento. Se aplicar calor e massagens nas fases iniciais, poderá desenvolver um processo de miosite calcificante traumática. 

Tratamento

      O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

       No local da lesão a perna poderá ser imobilizada a 120^o de flexão para potenciar uma boa cicatrização e evitar complicações como a síndrome do compartimento ou miosite calcificante traumática.

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Elevação: O pé deve ser elevado um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.

No período de 3 a 5 dias após a lesão, dependendo da sua gravidade, deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

Para contusões Grau I (menos graves)

Técnicas de massagem para acelerar a recuperação (muito importante)

Exercícios para o alongamento suave do quadricípite e fortalecimento muscular progressivo

O atleta deverá reduzir a carga de treino durante uma ou duas semanas, mas não há necessidade de parar a menos que haja dor.

Para contusões Grau II

Manter o gelo, a compressão e elevação durante a primeira semana

A partir do terceiro dia poderá introduzir fortalecimento estático do quadricípite.

Mobilização do membro inferior

Aplicar calor (saco de água quente durante 20 minutos no máximo) e ultra-som

Ao final da primeira semana introduzir fortalecimento activo, com elevações da perna esticada e extensões do joelho

Manutenção da capacidade aeróbia com natação ou bicicleta.

A partir da segunda semana começar a correr lentamente e voltar progressivamente às suas actividades normais.

Para contusões Grau III

Apenas a partir da 2ª semana se deve iniciar o reforço muscular com contracções estáticas (desde que não provoque dor). Aplicação de calor e ultra-sons. Exercícios de mobilização activa.

Na terceira semana poderá adicionar exercícios de elevação da perna a direito com pesos.

Na semana 4 poderá introduzir natação ou bicicleta, e exercícios de alongamento suave.

Na 5ª semana deverá iniciar a corrida e os agachamentos. O fisioterapeuta deve elaborar exercícios progressivamente mais parecidos com a sua actividade regular.

Exercícios terapêuticos para contusões musculares nos quadricípites

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma contusão nos quadricípites. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Fortalecimento do quadricípite

Deitado, com um rolo sob o joelho. Contraia o musculo da coxa e perna de forma a esticar o joelho e puxar a ponta do pé para si.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

Alongamento do quadricípite

Em pé, apoiado. Agarre no pé da perna a alongar e aproxime-o o mais possível da bacia. Mantenha as costas alinhadas. Mantenha essa posição por 20 segundos.

Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

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