PNF combinado com exercícios de respiração profunda num paciente com ombro congelado: estudo de caso clínico

A capsulite adesiva do ombro, tida como uma doença degenerativa, é mais frequente entre os 40 e os 60 anos de idade, e é conhecida vulgarmente como "ombro congelado".

O ombro congelado limita as atividades diárias dos pacientes, causando diminuição da amplitude de movimento (AM) e dor em redor do ombro.

A limitação da AM deve-se a:

• Hiperplasia das membranas sinoviais,
• Redução da área da cavidade articular,
• Contração da cápsula articular,
• E proliferação de tecido fibroso.

No ombro congelado observa-se uma diminuição mais acentuada da abdução, rotação interna e rotação externa do ombro.

Apresentação de caso clínico

Paciente mulher, 46 anos, (1,53m, 52Kg) visitou o hospital com queixas de dificuldade na realização de tarefas domésticas, especialmente na limpeza, lavar louça, e colocar ou tirar objetos de uma posição elevada.

Foi diagnosticada com capsulite adesiva pelo médico assistente

Apresentava a flexão limitada a 100 graus, a abdução a 60 graus, a rotação externa a 40 graus e a rotação interna a 25 graus. O nível de dor à mobilização do braço foi de cerca de 7/10 na escala visual analógica.

Os testes foram realizados antes do início do tratamento e três semanas após a última sessão.

Tratamento

Foi executado um programa de PNF combinado com exercícios de respiração profunda. O programa foi composto por 11 sessões de 30 minutos ao longo de 3 semanas.

Para melhorar a AM na articulação do ombro, os exercícios foram realizadas na seguinte ordem de objetivo: melhoria da flexão, da abdução, da rotação interna e da rotação externa. Os exercícios combinaram suporte parcial/total do peso corporal e respiração profunda.

Resultados

Lee B-K. Effects of the combined PNF and deep breathing exercises on the ROM and the VAS score of a frozen shoulder patient: Single case study. Journal of Exercise Rehabilitation. 2015;11(5):276-281. doi:10.12965/jer.150229.

Plano de exercícios para capsulite adesiva do ombro

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para capsulite adesiva do ombro (ombro congelado).

Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.

O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si.

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1. Alongamentos da cervical

2. Rotações dos ombros

3. Flexão dos ombros

4. Rotação dos ombros

5. Rotação interna do ombro

 6. Mobilização das omoplatas

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

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Capsulite adesiva da anca - estudo de caso clínico

A capsulite adesiva tem sido definida como uma condição que começa com inflamação sinovial e progride como um contínuo de quatro fases, terminando na fibrose capsular.

Na capsulite adesiva da anca (CAA) a membrana sinovial e a cápsula articular têm uma aparência classicamente inflamada ou fibrosada, dependendo da fase da doença, que pode ser observada durante a artroscopia da anca ou a cirurgia aberta. A biópsia da membrana sinovial e da cápsula pode mostrar a presença e a concentração de citocinas, indicador de inflamação e fibrose.

A CAA é muitas vezes acompanhada de osteopenia da anca e, menos frequentemente, de outras patologias, como ruturas do labrum glenoideu, lesão osteocondral e roturas do ligamento redondo.

A menos que a CAA seja diagnosticada através de cirurgia ou biópsia, o médico deve contar com a história do paciente e os dados clínicos para diagnosticar esta condição clínica e terá como objectivo o tratamento das patologias subjacentes.

Apesar de a literatura não discutir a disfunção biomecânica como possível etiologia um artigo sobre CAA relata a presença de dor nas costas em três estudos de caso. Evidências mostram inter-relações entre a anca e a coluna lombar, e que esta condição clínica pode ser causada por disfunção biomecânica na anca e/ou nas articulações relacionadas, incluindo a coluna vertebral, ilíacas, e articulações dos membros inferiores.

Pelo que será importante avaliar a biomecânica destas articulações, fraqueza muscular/desequilíbrios musculares, dor ou inibição reflexa, e discrepâncias no comprimento das pernas quando se considera a etiologia de qualquer CAA. Além destes, a imobilidade também deve ser considerada como um factor, pois está comprovado que pode levar a contraturas articulares produzidas pelas mesmas citocinas que conduzem à fibrose capsular presente na capsulite adesiva.

Apresentação de caso

• A primeira consulta foi em outubro de 2009, a paciente era uma mulher de 55 anos que relatou uma história de dor na anca direita há cinco anos, que evoluiu para dor bilateral das ancas.
  
• A dor na lateral da anca direita começou de repente enquanto estava a dormir, e foi descrita como uma dor latejante constante que a mantinha acordada, 8/10 na EVA, e aumentava com movimentos da anca.
• Por algum tempo, a dor sentia-se apenas à noite, mas aos poucos começou a doer durante a condução e sentada.
• Em algum momento a dor evoluiu para incluir a anca esquerda, com dor aguda episódica.
• Esta dor era pior ao sentar-se e conduzir e aliviava quando em pé.
• A dor que começou na região lateral da anca avançou para a região anterior desta.
• Alguns meses antes da consulta inicial a dor mudou novamente, mas para a região da virilha. Isto incluiu episódios de dor aguda com certos movimentos da anca.
• Esta paciente foi diagnosticada com uma "distensão muscular" e prescrito valium e repouso.

No histórico médico da paciente apenas um episódio de dor lombar 20 anos antes da consulta inicial, quando estava a pegar no seu filho. Quando ela tinha 26 anos e trabalhava como enfermeira, a paciente começou a usar uma palmilha com cerca de 8mm para atenuar uma dor no pé esquerdo.

Exame Físico

• O paciente mede 1,60m e pesa 70Kg.
• A observação da paciente em pé revelou escoliose vertebral moderada com convexidade para a direita da coluna torácica e convexidade para o lado esquerdo da coluna lombar.
• Observou-se aumento da lordose lombar e aumento da pronação do pé direito.
• A escoliose da paciente diminuiu com a elevação do calcanhar esquerdo.
• Observação da marcha revelou aumento da rotação interna de ambos os fémures durante todo o ciclo da marcha acompanhada por circundução das ancas.
• Os testes neurológicos foram negativos.
• A amplitude de movimento da coluna lombo-sagrada demonstrou significativa limitação da flexão com uma incapacidade para rectificar a lordose lombossacral.
• A amplitude de movimento da anca foi testada por meio de movimentos combinados e estava significativamente reduzida bilateralmente nos conjuntos extensão/rotação externa e flexão/abdução/rotação externa.

• A força da abdução/extensão foi 4/5 na anca direita, em relação ao esquerdo, que foi 4+/5.
• Os movimentos articulares acessórios estavam limitados em múltiplas articulações, incluindo a charneira tóraco-lombar e os segmentos L3-S1 e as ancas.
• A palpação da coluna lombar e da anca revelou aumento da sensibilidade e dor dos músculos paravertebrais, os músculos adutores da anca, da musculatura anterior da anca e dos músculos iliopsoas bilateralmente.

Tratamento

A paciente foi vista nove vezes por ano num período de dois anos. A seguir está uma lista de exercícios e técnicas utilizadas para o seu tratamento:

1. Mobilização articular da coluna vertebral e anca. A mobilização da coluna foi feita com técnicas grau 4/4+, focadas na redução da escoliose da paciente. Foram realizadas mobilizações da anca utilizando uma técnica mantida por 5-7min para os deslizamentos no sentido posterior e póstero-medial, dentro a tolerância da paciente. Durante esta técnica a paciente foi orientada a "empurrar a perna para baixo" e depois relaxar. Testes de movimento foram repetidos no final de cada tratamento para observar a melhoria na amplitude de movimentos e redução dos sintomas.
2. Mobilização dos tecidos moles dos paraespinhais, da musculatura da anca e dos músculos iliopsoas.
3. Exercícios de fortalecimento, incluindo o reforço abdominal e exercícios específicos de fortalecimento da anca. Os exercícios de fortalecimento da anca incluíram a extensão/abdução da anca com um Theraband cinza ao redor dos tornozelos. A paciente foi orientada a realizar estes exercícios de ambos os lados, diariamente.
4. Foram dados exercícios de alongamento da anca para realizar em casa. Estes incluíram alongamento da anca em abdução/rotação externa, extensão/rotação externa.
5. Foram ensinadas técnicas de auto-massagem para realizar diariamente para tratar a rigidez muscular.
6. Foi feita educação postural, com foco em minimizar a hiperlordose lombar.

Até o final do segundo ciclo de tratamento a paciente teve uma boa compreensão de como gerir a sua condição e encontrava-se a realizar o seu programa de forma consistente em casa. Mesmo assim, ela continua a precisar de mais tratamento com terapia manual, aproximadamente uma vez a cada 3 meses, quando volta a sentir a dor aguda.

A paciente relata que foi capaz de continuar com as AVDs sem problemas, desde de que mantenha o programa de alongamentos 2X/dia e realize os exercícios como recomendado pelo fisioterapeuta. A paciente faz natação 3X/semana, usa uma bicicleta ergométrica por 30 min 3X/semana, e limita as caminhadas a 15-20min por dia.

Ela tem dor só depois de sentada por longos períodos de tempo, relatada como 5/10 na EVA, e descreve a dor como "estando ciente de que sente uma moedeira."

Conclusão

Neste estudo de caso clínico, a paciente apresentava achados clínicos suficientes para apoiar o diagnóstico de fase 3 de CAA e foi tratada biomecanicamente, o que resultou no êxito da gestão dos seus sintomas e retorno às atividades funcionais.

Falta na literatura uma discussão sobre as diferentes fases e uma descrição dos resultados e tratamento para cada estágio. No entanto, olhando para a pesquisa sobre capsulite adesiva do ombro, os terapeutas podem fazer comparações e aplicar os princípios de avaliação e tratamento em conformidade até a investigação poder confirmar de forma mais definitiva as suposições aqui apresentadas.

Lowe R. Adhesive capsulitis of the hip: A case report: An entity in question. Man Ther. 2012 Sep 20.

Capsulite Adesiva (ombro congelado)

Capsulite Adesiva é o termo médico para ombro congelado. Esta é uma condição que afecta a capacidade de mover o ombro.

O termo médico, literalmente, descreve o que se observa nesta condição - capsulite significando inflamação da cápsula articular e adesiva significando que cola/prende a articulação, impedindo assim o normal movimento. Ombro congelado não é o mesmo que artrite, e geralmente não são afectadas outras articulações. As suas causas ainda não são consensuais, embora se coloque a hipótese de ser consequência da formação de tecido cicatricial na superfície da cápsula articular.

Aproximadamente 1 em cada 50 adultos sofrerá de capsulite adesiva em alguma fase da sua vida. Ela ocorre mais comummente em pessoas com idade entre os 40-60 anos. É mais comum em mulheres, diabéticos e algumas outras condições, incluindo doenças da tiróide e doença de Parkinson. Ambos os ombros podem ser afectados, mas é mais comum ser o ombro não dominante. Cerca de 1 em cada 5 casos desenvolve esta síndrome em ambos os ombros.

Esta condição desenvolve-se geralmente em três fases:

1. Numa fase inicial (6 semanas a 9 meses), em que gradualmente vai tendo mais dor no ombro e braço, sendo cada vez mais difícil de movimentá-lo.
2. Após este período inicial a sintomatologia dolorosa pode melhorar, mas a rigidez continua ou piora. Durante os 4-6 meses desta fase poderá ter bastantes dificuldades em realizar as actividades da vida diária.
3. Numa fase final a amplitude de movimento do ombro vai melhorando lentamente. Normalmente demora de 6 meses a 2 anos a recuperar a amplitude de movimento e o grau de força normais ou próximos do normal.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

A dor do ombro congelado é geralmente em moedeira, constante e incómoda. É geralmente pior Na fase inicial da patologia e quando tenta movimentar o braço. A dor geralmente é localizada sobre a área exterior do ombro e às vezes no braço.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do ombro, é geralmente suficiente para o diagnóstico de uma capsulite adesiva. Outros exames complementares de diagnóstico, como raio-X ou RM, poderão ser pedidos apenas quando o diagnóstico não é claro ou na suspeita de outras condições clínicas.

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Tratamento

O objectivo do tratamento é aliviar a dor e a rigidez articular. Para além disso, manter a amplitude de movimento do ombro tanto quanto possível, de forma a melhorar o prognostico de recuperação. Um ou mais dos seguintes procedimentos podem ser recomendados para ajudar a aliviar e prevenir os sintomas na fase inicial, em que há mais dor:

Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol são geralmente úteis. Ocasionalmente, analgésicos mais fortes podem ser necessários. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco, poderão ser necessários para controlar a inflamação.

Um plano de exercícios terapêuticos para realizar em casa de forma a manter a amplitude de movimento do ombro.

Fisioterapia nesta fase poderá incluir:

• Massagem de mobilização e alongamento de tecidos.
• Aplicação de ultra-sons e TENS para reduzir a dor e a inflamação
• Mobilização articular activa-assistida e alongamentos suaves mantidos

Numa segunda fase o objectivo será restaurar a amplitude normal de movimento e a força muscular, alguns dos seguintes procedimentos poderão ser utilizados:

• Exercícios de reforço muscular e alongamento progressivo dos músculos da coifa dos rotadores, desde que não provoque dor.
• Aplicação de técnicas de RPG e PNF para correcção postural, alongamento das estruturas não contrácteis e fortalecimento funcional da articulação do ombro.
• Massagem transversa profunda de alguns dos tendões que rodeiam a cápsula articular pode ajudar no ganho de amplitude articular.
• Reintrodução gradual ao desporto/actividade, começando com exercícios de treino, sem contacto e lentamente aumentar o grau de exigência dos exercícios.

Nos casos que não apresentam melhorias ao final de 6 semanas de tratamento conservador o tratamento cirúrgico poderá ser o mais indicado. As técnicas mais utilizadas incluem:

Manipulação sob anestesia. Neste procedimento o cirurgião irá mover o ombro em toda a amplitude de movimento, como o nome indica é realizado com o paciente anestesiado.

Liberação artroscópica da cápsula articular. Esta é uma operação relativamente simples, feita através de 2-3 pequenas incisões, por onde passam os instrumentos e a sonda que permite ao cirurgião ver o espaço cirúrgico. Neste procedimento, a cápsula da articulação é “limpa” de tecido cicatricial e é ganho espaço intra-articular.

Embora a cirurgia tenha uma boa taxa de sucesso, não é aconselhada para todos os casos.

Exercícios terapêuticos para síndrome do ombro congelado

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma uma síndrome do ombro congelado. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Elevação do braço

Em pé, com as costas alinhadas, coloque a mão no topo do bastão. Com a outra mão empurre o bastão o mais alto possível. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Rotação do ombro

Em pé, com as costas alinhadas, o cotovelo a 90^o e junto ao tronco. Coloque a mão no topo do bastão. Com a outra mão empurre o bastão o mais para o lado possível. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento dos extensores do ombro.

Sentado, com o tronco inclinado à frente. Puxe os cotovelos para trás e para fora. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.