A capsulite adesiva tem sido
definida como uma condição que começa com inflamação sinovial e progride como
um contínuo de quatro fases, terminando na fibrose capsular.
Na capsulite adesiva da anca (CAA)
a membrana sinovial e a cápsula articular têm uma aparência classicamente
inflamada ou fibrosada, dependendo da fase da doença, que pode ser observada
durante a artroscopia da anca ou a cirurgia aberta. A biópsia da membrana
sinovial e da cápsula pode mostrar a presença e a concentração de citocinas, indicador
de inflamação e fibrose.
A CAA é muitas vezes acompanhada
de osteopenia da anca e, menos frequentemente, de outras patologias, como ruturas
do labrum glenoideu, lesão osteocondral e roturas do ligamento redondo.
A menos que a CAA seja
diagnosticada através de cirurgia ou biópsia, o médico deve contar com a
história do paciente e os dados clínicos para diagnosticar esta condição
clínica e terá como objectivo o tratamento das patologias subjacentes.
Apesar de a literatura não
discutir a disfunção biomecânica como possível etiologia um artigo sobre CAA
relata a presença de dor nas costas em três estudos de caso. Evidências mostram
inter-relações entre a anca e a coluna lombar, e que esta condição clínica pode
ser causada por disfunção biomecânica na anca e/ou nas articulações
relacionadas, incluindo a coluna vertebral, ilíacas, e articulações dos membros
inferiores.
Pelo que será importante avaliar a
biomecânica destas articulações, fraqueza muscular/desequilíbrios musculares,
dor ou inibição reflexa, e discrepâncias no comprimento das pernas quando se
considera a etiologia de qualquer CAA. Além destes, a imobilidade também deve
ser considerada como um factor, pois está comprovado que pode levar a
contraturas articulares produzidas pelas mesmas citocinas que conduzem à
fibrose capsular presente na capsulite adesiva.
Apresentação de caso
- A primeira consulta foi em outubro
de 2009, a paciente era uma mulher de 55 anos que relatou uma história de dor
na anca direita há cinco anos, que evoluiu para dor bilateral das ancas.
- A dor na lateral da anca direita
começou de repente enquanto estava a dormir, e foi descrita como uma dor
latejante constante que a mantinha acordada, 8/10 na EVA, e aumentava com
movimentos da anca.
- Por algum tempo, a dor sentia-se
apenas à noite, mas aos poucos começou a doer durante a condução e sentada.
- Em algum momento a dor evoluiu
para incluir a anca esquerda, com dor aguda episódica.
- Esta dor era pior ao sentar-se e conduzir
e aliviava quando em pé.
- A dor que começou na região
lateral da anca avançou para a região anterior desta.
- Alguns meses antes da consulta
inicial a dor mudou novamente, mas para a região da virilha. Isto incluiu
episódios de dor aguda com certos movimentos da anca.
- Esta paciente foi diagnosticada
com uma "distensão muscular" e prescrito valium e repouso.
No histórico médico da paciente apenas
um episódio de dor lombar 20 anos antes da consulta inicial, quando estava a
pegar no seu filho. Quando ela tinha 26 anos e trabalhava como enfermeira, a paciente
começou a usar uma palmilha com cerca de 8mm para atenuar uma dor no pé
esquerdo.
Exame Físico
- O paciente mede 1,60m e pesa 70Kg.
- A observação da paciente em pé revelou
escoliose vertebral moderada com convexidade para a direita da coluna torácica
e convexidade para o lado esquerdo da coluna lombar.
- Observou-se aumento da lordose
lombar e aumento da pronação do pé direito.
- A escoliose da paciente diminuiu
com a elevação do calcanhar esquerdo.
- Observação da marcha revelou
aumento da rotação interna de ambos os fémures durante todo o ciclo da marcha
acompanhada por circundução das ancas.
- Os testes neurológicos foram
negativos.
- A amplitude de movimento da coluna
lombo-sagrada demonstrou significativa limitação da flexão com uma incapacidade
para rectificar a lordose lombossacral.
- A amplitude de movimento da anca
foi testada por meio de movimentos combinados e estava significativamente
reduzida bilateralmente nos conjuntos extensão/rotação externa e
flexão/abdução/rotação externa.
- A força da abdução/extensão foi
4/5 na anca direita, em relação ao esquerdo, que foi 4+/5.
- Os movimentos articulares
acessórios estavam limitados em múltiplas articulações, incluindo a charneira
tóraco-lombar e os segmentos L3-S1 e as ancas.
- A palpação da coluna lombar e da
anca revelou aumento da sensibilidade e dor dos músculos paravertebrais, os
músculos adutores da anca, da musculatura anterior da anca e dos músculos
iliopsoas bilateralmente.
Tratamento
A paciente foi vista nove vezes
por ano num período de dois anos. A seguir está uma lista de exercícios e
técnicas utilizadas para o seu tratamento:
- Mobilização articular da coluna
vertebral e anca. A mobilização da coluna foi feita com técnicas grau 4/4+,
focadas na redução da escoliose da paciente. Foram realizadas mobilizações da
anca utilizando uma técnica mantida por 5-7min para os deslizamentos no sentido
posterior e póstero-medial, dentro a tolerância da paciente. Durante esta
técnica a paciente foi orientada a "empurrar a perna para baixo" e
depois relaxar. Testes de movimento foram repetidos no final de cada tratamento
para observar a melhoria na amplitude de movimentos e redução dos sintomas.
- Mobilização dos tecidos moles
dos paraespinhais, da musculatura da anca e dos músculos iliopsoas.
- Exercícios de fortalecimento,
incluindo o reforço abdominal e exercícios específicos de fortalecimento da
anca. Os exercícios de fortalecimento da anca incluíram a extensão/abdução da
anca com um Theraband cinza ao redor dos tornozelos. A paciente foi orientada a
realizar estes exercícios de ambos os lados, diariamente.
- Foram dados exercícios de
alongamento da anca para realizar em casa. Estes incluíram alongamento da anca
em abdução/rotação externa, extensão/rotação externa.
- Foram ensinadas técnicas de
auto-massagem para realizar diariamente para tratar a rigidez muscular.
- Foi feita educação postural,
com foco em minimizar a hiperlordose lombar.
Até o final do segundo ciclo de
tratamento a paciente teve uma boa compreensão de como gerir a sua condição e
encontrava-se a realizar o seu programa de forma consistente em casa. Mesmo
assim, ela continua a precisar de mais tratamento com terapia manual, aproximadamente
uma vez a cada 3 meses, quando volta a sentir a dor aguda.
A paciente relata que foi capaz de
continuar com as AVDs sem problemas, desde de que mantenha o programa de
alongamentos 2X/dia e realize os exercícios como recomendado pelo fisioterapeuta.
A paciente faz natação 3X/semana, usa uma bicicleta ergométrica por 30 min 3X/semana,
e limita as caminhadas a 15-20min por dia.
Ela tem dor só depois de sentada
por longos períodos de tempo, relatada como 5/10 na EVA, e descreve a dor como
"estando ciente de que sente uma moedeira."
Conclusão
Neste estudo de caso clínico, a
paciente apresentava achados clínicos suficientes para apoiar o diagnóstico de
fase 3 de CAA e foi tratada biomecanicamente, o que resultou no êxito da gestão
dos seus sintomas e retorno às atividades funcionais.
Falta na literatura uma discussão
sobre as diferentes fases e uma descrição dos resultados e tratamento para cada
estágio. No entanto, olhando para a pesquisa sobre capsulite adesiva do ombro, os terapeutas podem
fazer comparações e aplicar os princípios de avaliação e tratamento em
conformidade até a investigação poder confirmar de forma mais definitiva as
suposições aqui apresentadas.
Lowe R. Adhesive capsulitis of the hip: A case report: An entity in question. Man Ther. 2012 Sep 20.
