Durante a prática clínica o
fisioterapeuta interage várias vezes com pacientes que estão a tomar medicação,
muitas vezes destinada ao aparelho locomotor. É necessário compreender alguns
conceitos básicos da farmacologia para sabermos adaptar a nossa abordagem terapêutica.
A maioria das doenças articulares
e musculo-esqueléticas necessita de tratamento sintomático para o alívio da
dor. Para este efeito, o paracetamol pode ser uma primeira escolha com resultados
satisfatórios na patologia articular degenerativa e nas lesões dos tecidos
moles; se houver componente articular inflamatório, então há necessidade de
recorrer a anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
Estudos têm verificado
diversidade, não previsível, nas respostas individuais quanto à eficácia e
tolerância aos diferentes AINEs. Contudo, o ibuprofeno é dos AINEs melhor tolerado, embora com
menor potência anti-inflamatória.
Anti-inflamatórios não esteróides
Pode ser necessário o uso
sequencial (nunca em simultâneo) de vários AINEs, até encontrar o mais
adequado, para cada doente num determinado momento, quer em eficácia
terapêutica, quer em tolerabilidade.
É previsível que no termo
de 1 a 2 semanas de terapêutica, com doses correctas de um anti-inflamatório,
se possa concluir da adequação da escolha. Pode ser necessário ensaiar 3 a 4
fármacos até completar esta selecção. Esta deve ter em conta a experiência
prévia do doente com o uso de anti-inflamatórios.
Os AINEs têm múltiplos
mecanismos de acção, sendo o principal o que resulta da inibição da síntese das
prostaglandinas, nomeadamente as cicloxigenases (conhecidas por COX).
No entanto, como estas
proteínas também têm função fisiológica esta inibição é também muitas vezes responsável
por efeitos indesejáveis, fundamentalmente gastrintestinais e renais.
Alguns dos AINEs mais utilizados
no nosso país incluem:
- Derivados do ácido antranílico (p.ex. reumon ou nifluril)
- Derivados do ácido acético (p.ex. airtal, diclofenac – princípio activo do voltaren, flameril, cataflam)
- Derivados do ácido propiónico (p.ex. profenid, seractil, ibuprofeno – princípio activo do nurofen, brufen, trifene e o naproxeno)
- Derivados do indol e do indeno (p.ex. rantundil, indocid, protaxil)
- Oxicans (p.ex. meloxicam, piroxicam)
- Derivados sulfanilamídicos (p.ex. nimesulida – princípio activo do nimed, aulin, donulide)
- Inibidores selectivos da Cox 2 (p.ex. celebrex, arcoxia, turox, exxiv)
Modificadores da evolução da doença reumatismal
Alguns fármacos, como penicilamina, hidroxicloroquina, sulfassalazina, imunossupressores (leflunomida, metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina), são úteis
na terapêutica de doenças reumatismais inflamatórias crónicas, suprimindo a
actividade da doença.
A sua prescrição requer
ponderação cuidada da relação risco-benefício, devendo ser reservada a quem
tenha formação específica.
Mais recentemente foram
introduzidos fármacos que interferem com o factor de necrose tumoral (o infliximab,
o adalimumab e o golimumab,
anticorpos monoclonais e o etanercept com acção sobre os
receptores). Estes medicamentos implicam a adesão a protocolos estritos de
avaliação.
O infliximab determina aumento do risco de infecções
graves, particularmente de formas de tuberculose disseminada. Descreveu-se
ainda o aumento da morbilidade e mortalidade em doentes com IC. O etanercept pode causar síndromes de desmielinização.
Medicamentos usados para o tratamento da gota
As crises agudas de gota
tratam-se eficazmente com anti-inflamatórios não esteróides em doses altas. A colquicina é uma alternativa terapêutica válida mas a sua
utilização é limitada pela toxicidade da posologia necessária ao controlo do
acesso agudo. É útil em doentes com ICC e hipocoagulados.
A recorrência frequente de
crises legitima o uso do alopurinol, inibidor da xantinoxidase,
ou de uricosúricos. O início do tratamento pode precipitar a ocorrência de
crises. Estas podem ser prevenidas administrando colquicina ou anti-inflamatórios não esteróides.
Medicamentos para tratamento da artrose
Há fármacos utilizados
como "condroprotectores" para os quais está documentado efeito
analgésico que determina benefício sintomático idêntico ao dos AINEs, no termo
de tratamentos efectuados por 2 a 4 semanas (embora não exerçam efeito
analgésico e anti-inflamatório em tomas isoladas).
Há agora evidência de que
podem modificar a história natural da doença, particularmente os medicamentos contendo glucosamina
(p.ex. viartril), em situações de gonartrose e após tratamento de longa
duração (até 3 anos). Mas ainda são necessários ensaios clínicos demonstrativos
de eficácia em tratamentos a longo prazo nas várias formas de artrose.
A artrose tem fases
evolutivas em que se pode justificar o emprego de AINEs. Fora desses períodos o
tratamento médico deve privilegiar os analgésicos simples (paracetamol). A dor e a disfunção resultam frequentemente do
envolvimento de estruturas periarticulares (cápsulas articulares, bainhas de
tendões, bolsas serosas) que podem beneficiar com terapêutica tópica
(infiltrações, medidas fisiátricas, etc.).
