Critérios de progressão na reabilitação de lesões musculares

Um dos maiores desafios para o fisioterapeuta é a gestão bem sucedida das expectativas dos pacientes, sobretudo se se tratarem de atletas.

Explicar ao paciente que o corpo tem tempos próprios para se recuperar, e que nós, fisioterapeutas, temos de os respeitar criteriosamente, sob pena de reiniciar um processo lesivo ou levar a cabo uma "falsa reabilitação" que irá contribuir para aumentar o risco de recidivas, é difícil e muitas vezes frustrante para a motivação do paciente.

No entanto, e como os atalhos são, regra geral, trabalhos, a via mais difícil é também a mais segura. Uma conversa aberta, que permita ao paciente esclarecer todas as suas dúvidas, é a melhor forma de estabelecer uma relação de confiança, que permita uma reabilitação o mais rápida possível.

Recentemente o fisioterapeuta Ruben Ferreira, que faz parte da Football Medicine - grupo de profissionais da Medicina Desportiva portuguesa a trabalhar no Al Jazira Sports Club de Abu Dhabi, realizou uma apresentação importante no XII congresso da Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva com o título deste artigo.

O artigo é mais um passo para que os processos de reabilitação sejam encarados de forma mais padronizada, baseados em evidencia do que realmente acontece a nível de recuperação celular, evitando assim riscos desnecessários. 

Para além disso é acompanhado de um esquema de progressão usado por esta equipa na sua prática clínica diária que pode ver AQUI.

 O que acontece ao nível do tecido muscular:

Tero AH Järvinen, Markku Järvinen, Hannu Kalimo Regeneration of injured skeletal muscle after the injury Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Oct-Dec; 3(4): 337–345.

Medicação para o Aparelho locomotor

Durante a prática clínica o fisioterapeuta interage várias vezes com pacientes que estão a tomar medicação, muitas vezes destinada ao aparelho locomotor. É necessário compreender alguns conceitos básicos da farmacologia para sabermos adaptar a nossa abordagem terapêutica.

A maioria das doenças articulares e musculo-esqueléticas necessita de tratamento sintomático para o alívio da dor. Para este efeito, o paracetamol pode ser uma primeira escolha com resultados satisfatórios na patologia articular degenerativa e nas lesões dos tecidos moles; se houver componente articular inflamatório, então há necessidade de recorrer a anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).

Estudos têm verificado diversidade, não previsível, nas respostas individuais quanto à eficácia e tolerância aos diferentes AINEs. Contudo, o ibuprofeno é dos AINEs melhor tolerado, embora com menor potência anti-inflamatória.

Anti-inflamatórios não esteróides

Pode ser necessário o uso sequencial (nunca em simultâneo) de vários AINEs, até encontrar o mais adequado, para cada doente num determinado momento, quer em eficácia terapêutica, quer em tolerabilidade.

É previsível que no termo de 1 a 2 semanas de terapêutica, com doses correctas de um anti-inflamatório, se possa concluir da adequação da escolha. Pode ser necessário ensaiar 3 a 4 fármacos até completar esta selecção. Esta deve ter em conta a experiência prévia do doente com o uso de anti-inflamatórios.

Os AINEs têm múltiplos mecanismos de acção, sendo o principal o que resulta da inibição da síntese das prostaglandinas, nomeadamente as cicloxigenases (conhecidas por COX).

No entanto, como estas proteínas também têm função fisiológica esta inibição é também muitas vezes responsável por efeitos indesejáveis, fundamentalmente gastrintestinais e renais.

Alguns dos AINEs mais utilizados no nosso país incluem:

• Derivados do ácido antranílico (p.ex. reumon ou nifluril)
• Derivados do ácido acético (p.ex. airtal, diclofenac – princípio activo do voltaren, flameril, cataflam)
• Derivados do ácido propiónico (p.ex. profenid, seractil, ibuprofeno – princípio activo do nurofen, brufen, trifene e o naproxeno)
• Derivados do indol e do indeno (p.ex. rantundil, indocid, protaxil)
• Oxicans (p.ex. meloxicam, piroxicam)
• Derivados sulfanilamídicos (p.ex. nimesulida – princípio activo do nimed, aulin, donulide)
• Inibidores selectivos da Cox 2 (p.ex. celebrex, arcoxia, turox, exxiv)

Modificadores da evolução da doença reumatismal

Alguns fármacos, como penicilamina, hidroxicloroquina, sulfassalazina, imunossupressores (leflunomida, metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina), são úteis na terapêutica de doenças reumatismais inflamatórias crónicas, suprimindo a actividade da doença.

A sua prescrição requer ponderação cuidada da relação risco-benefício, devendo ser reservada a quem tenha formação específica.

Mais recentemente foram introduzidos fármacos que interferem com o factor de necrose tumoral (o infliximab, o adalimumab e o golimumab, anticorpos monoclonais e o etanercept com acção sobre os receptores). Estes medicamentos implicam a adesão a protocolos estritos de avaliação.

O infliximab determina aumento do risco de infecções graves, particularmente de formas de tuberculose disseminada. Descreveu-se ainda o aumento da morbilidade e mortalidade em doentes com IC. O etanercept pode causar síndromes de desmielinização.

Medicamentos usados para o tratamento da gota

As crises agudas de gota tratam-se eficazmente com anti-inflamatórios não esteróides em doses altas. A colquicina é uma alternativa terapêutica válida mas a sua utilização é limitada pela toxicidade da posologia necessária ao controlo do acesso agudo. É útil em doentes com ICC e hipocoagulados.

A recorrência frequente de crises legitima o uso do alopurinol, inibidor da xantinoxidase, ou de uricosúricos. O início do tratamento pode precipitar a ocorrência de crises. Estas podem ser prevenidas administrando colquicina ou anti-inflamatórios não esteróides.

Medicamentos para tratamento da artrose

Há fármacos utilizados como "condroprotectores" para os quais está documentado efeito analgésico que determina benefício sintomático idêntico ao dos AINEs, no termo de tratamentos efectuados por 2 a 4 semanas (embora não exerçam efeito analgésico e anti-inflamatório em tomas isoladas).

Há agora evidência de que podem modificar a história natural da doença, particularmente os medicamentos contendo glucosamina (p.ex. viartril), em situações de gonartrose e após tratamento de longa duração (até 3 anos). Mas ainda são necessários ensaios clínicos demonstrativos de eficácia em tratamentos a longo prazo nas várias formas de artrose.

A artrose tem fases evolutivas em que se pode justificar o emprego de AINEs. Fora desses períodos o tratamento médico deve privilegiar os analgésicos simples (paracetamol). A dor e a disfunção resultam frequentemente do envolvimento de estruturas periarticulares (cápsulas articulares, bainhas de tendões, bolsas serosas) que podem beneficiar com terapêutica tópica (infiltrações, medidas fisiátricas, etc.).

 Fonte: infarmed

Assistência e adaptação da casa de uma pessoa com Distrofia Muscular de Duchenne - estudo de caso clínico

A implementação de um plano de cuidados para um indivíduo com distrofia muscular de Duchenne (DMD) requer o uso de tecnologia assistiva para permitir a continuidade da independência em mobilidade e acessibilidade à medida que a doença avança.

O "Guide for Physical Therapy Practice”, desenvolvido pela APTA, é uma ferramenta para auxiliar o profissional de fisioterapia pediátrica na tomada de decisões sobre o plano de cuidados. Nas fases iniciais da DMD será mais apropriado o padrão para a prática musculoesquelética "desempenho muscular prejudicado". No entanto, com o avanço dessa fraqueza, dá-se uma mudança gradual para o padrão cardiovascular/pulmonar, especificamente o padrão de "deficiente ventilação e respiração/troca gasosa associada a disfunção ou falha ventilatória".

Dentro de cada padrão de prática existem componentes do exame de fisioterapia, e embora a perda progressiva da força muscular e diminuição da flexibilidade sejam características marcantes da DMD e o foco de grande atenção pelos profissionais de saúde, os seguintes três componentes são o foco principal deste estudo de caso:

• Meio ambiente
• Ambiente escolar/trabalho/lazer
• Dispositivos de assistência/adaptativos

Apresentação do caso clínico

• Craig é um jovem de 26 anos, diagnosticado por um neurologista com DMD em 1980, com 5 anos na altura.
• O diagnóstico do médico foi baseado nos resultados do exame clínico e na presença de um nível elevado de creatina fosfoquinase (CPK) (100 vezes maior do que o normal). A família não quis o estudo eletromiográfico e os testes genéticos não tinham sentido em 1980, pois o defeito genético associado à DMD (ausência da proteína distrofina) ainda estava sob investigação.
• O resultado das avaliações clínicas revelou um padrão de fraqueza muscular proximal, pseudo-hipertrofia da musculatura posterior da perna, que incluiu uma consistência de borracha à palpação, incapacidade de levantar-se do chão sem usar as mãos para apoio nas coxas (sinal de Gower) e hiporreflexia.
• A única intervenção cirúrgica de Craig incluiu uma fusão espinhal, aos 16 anos, para tratamento da sua escoliose.

Plano de assistência e adaptativo

Quando atingiu os 8 anos Craig teve de começar a utilizar órteses noturnas para controlar a progressão das contraturas na parte posterior das pernas. Nessa altura tinha começando a ter dificuldade em subir escadas, exigindo o uso de um corrimão.

As fotografias aos 9 anos, mostram as contraturas assimétricas no tornozelo, a pseudo-hipertrofia da musculatura posterior da perna, o excesso de lordose lombar secundária a fraqueza abdominal e dos extensores da anca, e a omoplata alada devido à fraqueza da musculatura da cintura escapular.

O uso de órteses para controlar a posição do tornozelo durante a marcha não foi bem-sucedida com o Craig, assim como é o caso na maioria das crianças com DMD, pois a capacidade de se equilibrarem pelo uso da musculatura distal é prejudicada pela imobilização com as órteses.

Aos 12 anos, Craig começou a usar uma scooter de três rodas para longas distâncias, e aos 14 anos, começou a usa-la em tempo integral. Aos 12 anos, a família também adquiriu uma cadeira de rodas manual, porque a casa não era acessível para a scooter.

Craig só era capaz de usar a cadeira de rodas manual para mobilidade em superfícies de chão liso, tais como linóleo, por causa do grau de fraqueza muscular da cintura escapular.

Craig e a família tomaram a decisão de não iniciar um programa de cirurgias mais a utilização de ortoses pé-tornozelo-joelho para prolongar o tempo de marcha útil e partiram imediatamente para a scooter e cadeira de rodas, utilizando um standing-frame para treinar a posição vertical.

Aos 14 anos, ele já não era capaz de se transferir a partir do chão para ficar em pé ou de uma posição sentada para em pé sem assistência total. Também já não era capaz de subir escadas. As suas contraturas em flexão plantar tinham progredido para 20º, e, mais importante, as contraturas em flexão da anca ultrapassavam os 20º, não alcançando uma posição passiva de estabilidade em pé.

O acesso a casa dos pais de Craig teve de ser adaptado para cadeira de rodas. A família optou por instalar um elevador para acesso a partir da cave ao rés-do-chão e uma rampa na parte traseira da casa, como demonstrado nas imagens.

Como o seu controlo de tronco diminuiu, foi comprada uma cadeira de rodas motorizada quando ele tinha 18 anos, o que levou a família a adquirir também uma carrinha com elevador incorporado, como está na imagem.

A família instalou uma casa de banho para deficientes motores na cave da casa e instalou um elevador para o acesso à banheira e WC, como na imagem.

A imagem seguinte mostra a cadeira de rodas motorizada de Craig. As suas especificações incluem um sistema de báscula e verticalização, apoios de antebraço, joystick padrão, encosto de cabeça Otto Bock e almofada em material viscoelástico. A cadeira de rodas manual ficou para uso durante os reparos necessários da cadeira de rodas motorizada ou nas atividades em ambientes não acessíveis à cadeira de rodas motorizada.

Equipamento adicional utilizado atualmente inclui um ventilador de pressão positiva bifásica (BiPAP) e um espirómetro de incentivo. O BiPAP começou a ser utilizado quando a capacidade vital forçada de Craig tinha diminuído para 17% e o teste pulmonar demonstrou alcalose metabólica. O espirómetro é usado como parte do seu programa de exercícios respiratórios.

Conclusão

Embora a gestão física da DMD seja um aspecto importante do plano de cuidados de fisioterapia, as questões de acessibilidade e uso de tecnologia assistiva para manter a independência são, indiscutivelmente, de maior importância. Nenhum tratamento pode prevenir a progressão da doença, mas a deficiência pode ser minimizada pela utilização do equipamento adequado.

Conforme a gravidade da DMD de Craig progrediu, a tecnologia foi cada vez mais um apoio necessário para manter a sua independência e mobilidade, facilitando a assistência do cuidador com as atividades da vida diária.

O fisioterapeuta deve ser integralmente envolvido na equipa de saúde para identificar e documentar a progressão dos sinais clínicos. Com DMD o conhecimento do prognóstico permite ao fisioterapeuta, família e indivíduo planear as necessidades futuras, tais como equipamentos e financiamento.

Este processo pode ser particularmente stressante para as famílias, porque é um lembrete da natureza progressiva da doença e a evasão ou a negação é uma tendência natural. No entanto o atraso em avançar nas mudanças necessárias pode mais tarde criar complicações.

Ajudar a família com as opções disponíveis de equipamentos, documentação necessária e coordenação de serviços são tarefas importantes do fisioterapeuta na realização de um plano abrangente de cuidados.

O resultado para Craig é um ambiente familiar com tecnologia assistiva que atenda as suas necessidades para que ele possa concentrar o seu tempo nas suas habilidades e não na sua deficiência.

Stuberg W. Home accessibility and adaptive equipment in duchenne muscular dystrophy: a case report. Pediatr Phys Ther. 2001 Winter;13(4):169-74.

Distrofia Muscular de Duchenne

A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é uma condição genética que afeta os músculos, apenas nas crianças do sexo masculino, causando fraqueza muscular. É uma doença grave, não perceptível no momento do nascimento, mesmo que a criança nasça com o gene que a provoca, e que se desenvolve gradualmente.

A DMD é uma das mais de 20 tipos de distrofia muscular. Todas as distrofias musculares são causadas por defeitos em genes e causam fraqueza muscular progressiva. O tipo Duchenne provoca defeito numa única proteína importante para as fibras musculares, a distrofina.

A ausência de distrofina impede o cálcio de entrar na célula, o que afecta a sinalização desta, por consequência, a água dentro da célula entra na mitocondria causando o rebentamento da célula. Num processo complexo em cascata, que envolve várias vias, o aumento do stress oxidativo nas células lesa o sarcolema, resultando na morte das fibras musculares que são substituídas por tecido conjuntivo.

A DMD é uma doença progressiva que eventualmente afeta todos os músculos voluntários e envolve o coração e os músculos respiratórios em fases posteriores. A expectativa de vida está estimada em cerca de 25 anos, mas varia de paciente para paciente.

Apresentação Clínica/Sinais e sintomas

A fraqueza muscular dá-se principalmente nos músculos proximais do tronco, ancas e ombros. Isto significa que os movimentos finos, que utilizam as mãos e os dedos, são menos afetados do que os movimentos como o andar.

Os sintomas geralmente começam entre 1-3 anos, e podem incluir:

• Dificuldade em andar, correr, saltar e subir escadas. Padrão de marcha característico. O rapaz pode começar a andar mais tardiamente (embora muitas crianças sem DMD também comecem a andar mais tarde).
• Quando pegar a criança, pode sentir como se ele “desliza através de suas mãos”, devido à frouxidão dos músculos do tronco e do ombro.
• Os músculos das pernas podem parecer volumosos, embora não sejam fortes.
• Com o avançar da idade a criança pode usar as mãos para ajudar a levantar-se, como se estivesse "a subir pelas pernas". Chamado de sinal de Gower.
  
• Alguns meninos com DMD também têm uma dificuldade de aprendizagem, normalmente não severo.
• Por vezes, um atraso no desenvolvimento será o primeiro sinal de DMD. No entanto, a DMD é apenas uma das possíveis causas de atraso no desenvolvimento - há muitas outras causas não relacionadas com DMD.

Tratamento

Actualmente não há cura para a DMD. Equipas de profissionais de saúde multidisciplinares e proactivas, assim como o acesso a ventilação não-invasiva, têm permitido uma melhor taxa de sobrevida na idade adulta.

Na idade pré-escolar

Normalmente, nesta fase, a criança vai estar bem e não precisa de muito tratamento. O que normalmente irá ser oferecido:

• Informações sobre DMD e grupos de apoio.
• Encaminhamento para uma equipa de especialistas (por exemplo, um pediatra ou neurologista, fisioterapeuta e uma enfermeira especialista) para monitorizar a saúde da criança.
• Conselhos sobre o nível adequado de exercício físico.
• Aconselhamento genético para a família.

Idade 5-8 anos

Nesta idade, algum apoio pode ser necessário para as pernas e tornozelos. Por exemplo, usar talas para os tornozelos durante a noite ou uma órtese joelho-tornozelo-pé. Não há nenhuma evidência de haver vantagem significativa de qualquer intervenção para aumentar a amplitude de movimento do tornozelo.

O tratamento com corticosteróides pode ajudar a manter a força muscular da criança. Isto envolve tomar a medicação, como a prednisolona em tratamento a longo prazo, quer em contínuo ou em períodos repetidos.

8 anos - final da adolescência

Em algum momento após a idade de 8 anos, os músculos das pernas tornar-se-ão significativamente mais fracos. Caminhar fica gradualmente mais difícil, e uma cadeira de rodas será necessária. A idade em que isso acontece varia de pessoa para pessoa. Muitas vezes, é em torno da idade de 9-11 anos, embora com tratamento com corticosteróides, alguns meninos podem andar até um pouco mais tarde.

Depois que a criança começa a precisar da cadeira de rodas as complicações tendem a começar, por isso é importante monitorizar a saúde do menino e tratar qualquer complicação precoce.

Apoio e equipamento prático será necessário nesta fase, por exemplo, adaptações para a casa e a escola da criança.

Aconselhamento e apoio emocional para a criança e a família podem ser úteis.

Adolescentes - vinte anos

Nesta fase, a fraqueza muscular torna-se mais problemática. São necessárias crescentes ajudas e adaptações. Complicações, como infecções respiratórias tendem a aumentar, é necessária maior monitorização e tratamento médicos.

Fisioterapia

O seu objetivo é:

• Minimizar o desenvolvimento de contraturas e deformidades através de um programa de exercícios e alongamentos
• Monitorizar a função respiratória e aconselhar sobre exercícios respiratórios e métodos de eliminação de secreções
• Programar sessões semanais-mensais de massagem para aliviar a dor presente.

Complicações mais frequentes

Osteoporose: devido à falta de mobilidade e também a tratamento com corticosteróides. Cálcio e vitamina D podem ajudar. Por vezes, um exame de sangue para verificar os níveis de vitamina D é aconselhável, e suplementos de vitamina D podem ser receitados.

Complicações articulares e da coluna vertebral: rigidez, sobretudo da articulação do tornozelo e no tendão de Aquiles. Pode ser tratado com aparelhos ortopédicos ou por liberação cirúrgica do tendão.

Escoliose: pode ocorrer devido a fraqueza muscular. Geralmente acontece depois de a criança começar a usar cadeira de rodas. Um colete de apoio ou cirurgia da coluna vertebral podem melhorar a função e a qualidade de vida.

Nutrição e digestão: algumas crianças com DMD são propensas ao excesso de peso, especialmente se fizeram com o tratamento com corticosteróides. Outros podem estar abaixo do peso, devido à perda de massa muscular. Aconselhamento dietético pode ser útil nestas situações. Doentes com DMD podem ter prisão de ventre devido à falta de mobilidade. Esta pode ser tratada com laxantes e uma dieta rica em fibras.

Nos estágios posteriores da DMD pode haver dificuldade na mastigação e deglutição de alimentos. Pode ser necessária avaliação e aconselhamento nutricional ou suplementos. Se o problema for grave, então pode ser necessária uma sonda nasogastrica.

Complicações respiratórias: Durante a adolescência , os músculos respiratórios enfraquecem, causando respiração superficial e um mecanismo de tosse menos eficaz que pode levar a infecções pulmonares. Técnicas de desobstrução e ventilação não-invasiva podem ajudar.

Assim que a fraqueza muscular começa a ser significativa os pacientes com DMD devem começar a fazer testes de função pulmonar regularmente. Os sintomas a estar atento são cansaço, irritabilidade, dores de cabeça pela manhã, vigília nocturna e sonhos vívidos.

Complicações Cardíacas: cardiomiopatias. Os possíveis sintomas são cansaço, inchaço nas pernas, falta de ar ou um batimento cardíaco irregular. Podem ser debeladas se for iniciado tratamento medicamentoso precocemente, antes que os sintomas sejam notados. Devem ser realizados ECG e ecocardiogramas regulares, desde a infância.

Veja aqui um estudo de caso clínico de um paciente com esta patologia.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier; 2007:chap 608.

Contusão muscular nos isquio-tibiais

Os isquio-tibiais são os músculos da face posterior da coxa, têm origem comum na tuberosidade isquiática (saliência óssea palpável atrás da coxa, a meio da prega glútea) e dividem-se em semi-membranoso e semi-tendinoso, que se inserem logo abaixo e na face medial do joelho e em bicípite femural, que se insere abaixo e na face lateral do joelho. 

No seu conjunto, são responsáveis por estender a coxa e dobrar o joelho. A sua acção é importante para manter a perna estendida enquanto o peso do corpo passa para a outra perna durante a marcha ou a corrida. 

A contusão muscular nos isquio-tibiais é comum em desportos de contacto e acontece na sequência de um impacto directo sobre este músculo, que pode provocar danos nas fibras musculares, no tecido conjuntivo e em pequenos vasos sanguíneos intra-musculares.

As contusões musculares nos isquio-tibiais podem ser:

• Intra-musculares, ou seja, dá-se uma ruptura das fibras musculares, sem envolver a bainha muscular (fino tecido que envolve e protege cada músculo). Isso significa que o sangramento inicial pode parar mais cedo (em poucas horas) devido ao aumento da pressão dentro do músculo, pois como a bainha muscular está intacta, impede o fluido de se espalhar para fora do músculo. O resultado é uma perda considerável da função e dor que pode levar dias ou semanas a recuperar. Não é provável a formação de um hematoma visível neste tipo de lesão, especialmente numa fase inicial.
• Inter-musculares, em que há uma ruptura do músculo e de parte da bainha que o rodeia. Isto significa que a hemorragia inicial vai demorar mais tempo a parar, especialmente se não colocar gelo. No entanto, a recuperação é muitas vezes mais rápida do que nas rupturas intra-musculares, pois o sangue e outros fluidos não estão confinados à bainha muscular, podendo ser reabsorvidos mais rapidamente. Um hematoma, que pode alastrar-se a toda a região da coxa, dependendo da gravidade da lesão, é frequentemente observado.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor resultante de uma forte pancada na face posterior da coxa.
• Pode ter inchaço ou hematoma na região posterior da coxa.
• É comum sentir a amplitude de movimento limitada
• Nas contusões mais graves pode sentir uma descontinuidade quando palpa o músculo, que é indicativo de ruptura muscular significativa. Se for esse o caso deve procurar aconselhamento médico de imediato.

Se após 2-3 dias da lesão o inchaço não passou e tem dificuldade em mexer a perna então provavelmente tem uma lesão intra-muscular. Se o hematoma se espalhou para longe do local da lesão, então provavelmente tem uma lesão inter-muscular.

Neste tipo de lesões é fundamental fazer uma boa avaliação, incluindo uma história clínica detalhada e exame da perna. Uma ecografia pode ser pedida para avaliar a gravidade da lesão. Um bom diagnóstico é muito importante, pois se tentar praticar desporto com uma ruptura completa do músculo, ou uma lesão intra-muscular grave pode inibir o processo de cicatrização ou provocar uma síndrome de compartimento. Se aplicar calor e massagens nas fases iniciais, poderá desenvolver um processo de miosite calcificante traumática.

Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

No período de 3 a 5 dias após a lesão, dependendo da sua gravidade, deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

Para contusões Grau I (menos graves)

• Técnicas de massagem para acelerar a recuperação (muito importante)
• Exercícios para o alongamento suave dos isquio-tibiais e fortalecimento muscular progressivo
• O atleta deverá reduzir a carga de treino durante uma ou duas semanas, mas não há necessidade de parar a menos que haja dor.

Para contusões Grau II

• Manter o gelo, a compressão e elevação durante a primeira semana
• A partir do terceiro dia poderá introduzir fortalecimento estático dos isquio-tibiais.
• Mobilização do membro inferior
• Aplicar calor (saco de água quente durante 20 minutos no máximo) e ultra-som
• Ao final da primeira semana introduzir fortalecimento activo
• Manutenção da capacidade aeróbia com natação ou bicicleta.
• A partir da segunda semana começar a correr lentamente e voltar progressivamente às suas actividades normais.

Para contusões Grau III

• Apenas a partir da 2ª semana se deve iniciar o reforço muscular com contracções estáticas (desde que não provoque dor). Aplicação de calor e ultra-sons. Exercícios de mobilização activa.
• Na terceira semana poderá adicionar exercícios de fortalecimento activo.
• Na semana 4 poderá introduzir natação ou bicicleta, e exercícios de alongamento suave.
• Na 5ª semana deverá iniciar a corrida e os agachamentos. O fisioterapeuta deve elaborar exercícios progressivamente mais parecidos com a sua actividade regular.

Exercícios terapêuticos para contusões musculares nos isquio-tibiais

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma contusão nos isquio-tibiais. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

 Alongamento dos isquiotibiais

Em pé, com o calcanhar apoiado num degrau, incline o tronco à frente mantendo as costas alinhadas. Mantenha essa posição durante 20 segundos.

Repita entre 6 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

 Fortalecimento dos isquio-tibiais

Deitado, com o elástico preso atrás do calcanhar. Puxe o pé para si e deixe-o voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Larson CM, Almekinders LC, Karas SG, Garrett WE. Evaluating and managing muscle contusions and myositis ossificans. Phys Sportsmed. 2002 Feb;30(2):41-50.

Mendiguchia J, Brughelli M. A return-to-sport algorithm for acute hamstring injuries. Phys Ther Sport. 2011 Feb;12(1):2-14.

Mason DL, Dickens V, Vail A. Rehabilitation for hamstring injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):CD004575.

Sinal de Gower

Descrição

O sinal de Gower é observado para avaliar a contribuição da fraqueza muscular nos músculos de estabilização lombar nos sintomas do paciente.

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Técnica

O paciente começa o teste de cócoras. O objetivo é o paciente tentar levantar-se direito. Considera-se um teste positivo quando o paciente tem que ajudar com as mãos nas coxas para alcançar a posição ereta.

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Outros testes para o exame físico da lombar e sacroilíaca

• Teste de flexão anterior da lombar
• Teste de sentar activo
• Teste de Gillet
• Teste de FABER (Patrick)
• Straight Leg Raise (Sinal de Lasègue)
• Teste de compressão/distração da sacroilíaca
• Teste de resistência dos extensores lombares
• Teste de Gaenslen
• Sinal de Gower
• Teste do quadrante lombar
• Teste de cisalhamento posterior da sacroilíaca
• Teste de mobilidade postero-anterior da lombar
• Teste Prone Knee Bending
• Teste de instabilidade lombar
• Teste de abdução resistida
• Teste de thrust do sacro