Pavimento pélvico, eterno inimigo da mulher?

Entrevista com:

Fisioterapeuta Andreia Antunes

P.: Uma boa função do pavimento pélvico é fundamental para, por exemplo, manutenção da continência e de uma boa função sexual. Que medidas de "higiene muscular" podem as mulheres adoptar para manter um bom tónus muscular do pavimento pélvico? E hábitos de vida, o que alterar? 

Sim, é verdade. Manter saudáveis os Músculos do Pavimento Pélvico (MPP) é essencial para a manutenção da continência (urinária e fecal) e para a função sexual. As mulheres, deveriam ser ensinadas a contrair correctamente os MPP. Deviam fazê-lo antes, durante e após a gravidez como medida preventiva. Diversos estudos demonstram uma diminuição do risco de vir a ter incontinência urinária nas mulher que efectuam exercícios do pavimento pélvico de forma regular durante a gravidez e no pós-parto. 

A contracção dos MPP pode ser ensinada de várias formas, contudo, a evidência demonstra que o seu ensino é mais eficaz e efectivo no contexto da avaliação por palpação vaginal. Recorrendo a um Fisioterapeuta Especializado em Pavimento Pélvico e efectuando uma avaliação cuidada, a mulher será ensinada a efectuar a contracção dos MPP correctamente e aconselhada a efectua-los de acordo com as suas necessidades individuais. Em relação aos hábitos de vida, considero importante referir que a obstipação e a obesidade constituem importantes factores de risco para as disfunções do Pavimento Pélvico (PP). É pois importante manter um dieta saudável, correcta ingestão de líquidos e níveis adequados de exercício físico como estratégias preventivas.

P.: É verdade que o trabalho muscular do pavimento pélvico pode facilitar a obtenção de prazer sexual pela mulher? Mesmo em casos de vaginismo? Como funcionam os tratamentos nestes casos?

É verdade que MPP funcionais são importantes para o mecanismo do orgasmo. Logo, um pavimento pélvico hipotonico pode ser uma das causas para a anorgasmia. Contudo é importante referir que a sexualidade feminina é multifactorial, não sendo correcto atribuir a anorgasmia a causas exclusivamente físicas, da mesma forma que pensar só em causas psicológicas pode ignorar uma disfunção do Pavimento Pélvico que esteja por trás da anorgasmia. 

O vaginismo consiste na impossibilidade de conseguir uma penetração vaginal. No vaginismo verifica-se, habitualmente, uma hipertonia dos Músculos do Pavimento Pélvico. Essa hipertonia que impede a penetração, pode ter uma etiologia diversa, nomeadamente psicológica. Acho crucial que a intervenção do Fisioterapeuta nos casos de disfunção sexual seja efectuada em equipa com um psicoterapeuta/ terapeuta sexual. Aquilo que a Fisioterapia Especializada em Pavimento Pélvico faz é melhorar a função dos Músculos do Pavimento Pélvico, quer a disfunção esteja relacionada com uma hipertonia ou hipotonia. Ensinar a mulher a conhecer o seu corpo e como ele funciona, é do meu ponto de vista muito importante para o sucesso nestas situações.

P.: Fala-se muito dos exercícios de Kegel. Qual a sua opinião sobre eles?

Exercícios de Kegel são os Exercícios dos Músculos do Pavimento Pélvico. Kegel foi quem primeiro os descreveu, daí o nome dele ter ficado associado ao exercícios. De qualquer forma, como já referi antes é importante que a mulher seja avaliada para lhe ser indicado um nível de treino adequado a ela e para garantir que está a efectuar os exercícios da forma correcta. Os exercícios de Kegel, se efectuados correctamente, são uma importante arma à disposição da mulher para que o Pavimento Pélvico deixe de ser o seu eterno inimigo e passe a ser o seu eterno amigo! 

P.: Para terminar, algum novo projecto de investigação na calha? Ou sugestão de temas que pensa serem interessantes investigar no futuro?

Quanto mais estudo a área do Pavimento Pélvico mais acho que há a descobrir. Interesso-me muito pela intervenção da Fisioterapia no caso das Disfunções Sexuais, que sendo uma área pouco explorada e bastante sensível, apresenta resultados positivos bastante elevados quando conjugada com a Terapia Sexual. 

Acho que seria interessante tentar relacionar algumas disfunções do Pavimento Pélvico com a Postura. E não esquecer os homens, que também apresentam Disfunções Urinárias, Anorectais e Sexuais, em que o Fisioterapeuta pode ajudar! Estas disfunções não são exclusivas das Mulheres. 

Era importante que a comunidade médica, especialmente as Especialidades que lidam de perto com as Disfunções Urinárias, Ano-rectais e Sexuais, compreendesem que o Pavimento Pélvico sendo uma estrutra comum ao Sistema Urinário, Reprodutor e Digestivo, que está envolvido nas funções Urinária, Anorectal e Sexual, deve ser considerado quando se encontra presente uma disfunção. Uma correcta função do Pavimento Pélvico é crucial para a manutenção da função urinária, ano-rectal e sexual. O Fisioterapeuta Especialista em Pavimento Pélvico é o profissional a consultar! 

Andreia Antunes

Fisioterapeuta especializada em Saúde da Mulher e Pavimento Pélvico.

Pós-graduações em Preparação para o Nascimento, Pós-Parto, Toque no Bebé e em Fisioterapia na Saúde da Mulher. 

Instrutora de Pilates Clínico com certificação internacional atribuída por “balance & control” e “WellWomen” Austrália. 

Práctica Privada no Porto e em Lisboa:

Dra. Lucinda Antunes, Consultórios médicos e gabinete de fisioterapia

Go Clinic

https://www.facebook.com/FisioterapeutaAndreiaAntunes

A sexualidade e a Lesão Medular: o que queremos saber e temos receio de perguntar!

Entrevista com:

Dra. Maria Ribeiro da Cunha

P.: Existem vários tipos de sexualidade, e a de um lesionado medular será necessariamente diferente. Isto é muitas vezes um factor de insegurança, tanto para o lesionado, como para a(o) sua(seu) companheira(o). Qual entende que seja a melhor abordagem à questão? Para a Dra. que realiza trabalho nesta área, existe algum profissional de saúde mais vocacionado para este tipo de questões?

Em 2002 a OMS definiu a sexualidade como sendo: “um aspecto central do ser humano ao longo da vida, englobando o sexo, identificação do género e seu papel, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e reprodução”.

A lesão medular tem um impacto muito significativo na diminuição do desejo sexual por algumas das suas consequências físicas e psicológicas, como sendo: a dependência de 3ª pessoa, a inversão dos papéis nas relações pessoais, a dor, a espasticidade, a limitação da mobilidade, as deformidades físicas, o medo de descontrolo esfincteriano, a depressão, entre outras.

Assim, a questão da função sexual, entendida pelos lesionados medulares como uma das suas principais preocupações na fase subaguda e crónica da lesão, deverá ser abordada no contexto da sua reabilitação integral e abrangente, de uma forma natural e, como em todas as outras vertentes, recorrendo a uma equipa pluriprofissional.

Além da explicação daquilo que acontece em termos fisiopatológicos na lesão medular, com repercussão na função sexual, deverá ainda ser aconselhado tentar uma mudança na conceptualização da sexualidade, no sentido de uma menor “genitalização” do acto sexual, procurando outras formas e manifestações de relação com a(o) parceira(o), de prazer e de satisfação.

O modelo PLISSIT sugere o profissional com competências mais adequadas à abordagem desta área:

Existem ainda programas de reabilitação psicossexual muito válidos. Têm geralmente a duração de seis-oito semanas, com sessões de grupo (misto) semanais, com duração de uma hora, sendo encorajada a participação dos doentes e respectivo(a)s companheiro(a)s.

Nestas sessões, são geralmente abordados diferentes temas como por exemplo: a resposta sexual humana e factores que podem afectar essa resposta, efeitos da lesão medular sobre a sexualidade, sexualidade e incontinência, e sexualidade, casamento e divórcio, procurando-se aqui incentivar a partilha de experiências e a interacção dos doentes.

P.: A lesão medular implica limitações físicas, em que se incluem a função sexual. Obviamente, a gravidade desta disfunção irá variar com o tipo de lesão. Pode traçar-nos um esquema das principais repercussões nesta vertente, distinguindo o que pode acontecer no caso do homem e no caso da mulher?

De uma forma genérica, e para lesões completas, podemos resumir as alterações mais frequentes segundo o quadro seguinte:

 Nas lesões incompletas, os achados são variáveis, dependendo do grau de preservação medular.

P.: Para as pessoas nesta condição que pensam em ter filhos, as dúvidas são muitas e frequentemente pouco esclarecidas. A nível físico, quais os condicionamentos de um lesionado medular para a maternidade ou paternidade? 

Geralmente, lesionados medulares do género masculino apresentam subfertilidade devido a alterações ejaculatórias e patologia seminal. Muitos doentes são jovens e desejam a paternidade biológica. Nestes casos, deve ser avaliada a possibilidade de ejaculação por métodos naturais (possível em poucos casos), ou utilizando diferentes métodos de obtenção seminal (vibroestimulador, electroestimulador anal). Quando é necessário melhorar qualidade do sémen, pode ser implementado um protocolo para diminuir a estase do fluído prostático, através de ejaculações regulares (aproximadamente uma extracção por semana) com o auxílio de electroejaculadores ou vibradores penianos.

Realiza-se também o seminograma com avaliação do volume seminal, pH, cor e viscosidade, vitalidade e concentração dos espermatozóides. Dependendo dos resultados, os doentes podem ser ensinados a realizar auto-inseminação em casa (com colheita de sémen por métodos naturais ou com um vibroestimulador pessoal e posterior introdução intra-uterina com seringa). Caso não se obtenha um resultado positivo, é tentada uma inseminação, utilizando técnicas de selecção espermática.

Nas situações em que nenhum dos métodos atrás referidos é eficaz, os doentes são encaminhados para uma instituição especializada para realização de punção-aspiração testicular com agulha fina e técnicas de fertilização por microinjeção espermática.

No  caso das mulheres, há que esclarecer que a fertilidade, após um período de amenorreia inicial pós-lesão (4, 6 ou 8 meses), não será geralmente afectada, pelo que precisam de usar um método contraceptivo (de preferência preservativo lubrificado) se não quiserem engravidar. Os anticoncepcionais orais estão desaconselhados pelo risco aumentado de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar. Além disso, apesar de não ser obviamente desencorajado, devem referir-se os riscos em que as lesionadas medulares podem incorrer com uma gravidez, como por exemplo: maior probabilidade de úlceras de pressão, insuficiência venosa, tromboembolismo, infecções urinárias, aumento da espasticidade ou diminuição da função pulmonar.

P.: Para terminar, tem conhecimento de algum tipo de produto de apoio nesta área que possa ser útil? Existe algum grupo de apoio que se debruce sobre este tema?

A medicação oral é a primeira linha no tratamento da disfunção sexual masculina pós-lesão medular, seguida da medicação intracavernosa.

Muito raramente (em casos refractários à medicação ou se esta está contra-indicada), podem ser utilizados anéis constritores ou sistema de vácuo para obter uma erecção suficiente para a penetração. O último recurso será o tratamento cirúrgico, com colocação de prótese peniana ou de estimulador de raízes sagradas.

Não tenho conhecimento que haja actualmente algum grupo de apoio especificamente neste área em Portugal, além das existentes consultas de Reabilitação Sexual em Serviços de Medicina Física e de Reabilitação (infelizmente ainda escassas) e algumas associações/grupos de lesionados medulares que divulgam informação de diversos temas. Poderá ser uma boa ideia para um projecto futuro!

Poderá ver outro artigo sobre o tema Aqui!

Dra. Maria Ribeiro da Cunha

Interna de Formação Específica em Medicina Física e de Reabilitação no Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro - Rovisco Pais (a aguardar Prova de Avaliação final).

Licenciatura em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Membro da Ordem dos Médicos Portugueses, Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação, International Society of Physical and Rehabilitation Medicine, European Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Coordenadora da Secção de Internos da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação e Membro do Committee of Residents of the Mediterranean Forum of Physical and Rehabilitation Medicine

Já publicou:

- Artigo de revisão com o título: “A influência das prostatites crónicas do lesionado medular nas características do líquido seminal: dúvidas e verdades comprovadas”; Revista Internacional de Andrologia, 2012, 10: 147‑151.

- Artigo original com o título: “Protocolo de encerramento de traqueotomia em internamento em Reabilitação”; Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação, 2012, 22: 28-35.

- Autora do capítulo: “A Medicina Física e de Reabilitação no Serviço de Cirurgia Cardiotorácica” no livro “Procedimentos em Cirurgia Cardiotorácica”, Lidel edições técnicas, Lda, Novembro de 2009; pp. 107-114