Pavimento pélvico, eterno inimigo da mulher?

Entrevista com:

Fisioterapeuta Andreia Antunes

P.: Uma boa função do pavimento pélvico é fundamental para, por exemplo, manutenção da continência e de uma boa função sexual. Que medidas de "higiene muscular" podem as mulheres adoptar para manter um bom tónus muscular do pavimento pélvico? E hábitos de vida, o que alterar? 

Sim, é verdade. Manter saudáveis os Músculos do Pavimento Pélvico (MPP) é essencial para a manutenção da continência (urinária e fecal) e para a função sexual. As mulheres, deveriam ser ensinadas a contrair correctamente os MPP. Deviam fazê-lo antes, durante e após a gravidez como medida preventiva. Diversos estudos demonstram uma diminuição do risco de vir a ter incontinência urinária nas mulher que efectuam exercícios do pavimento pélvico de forma regular durante a gravidez e no pós-parto. 

A contracção dos MPP pode ser ensinada de várias formas, contudo, a evidência demonstra que o seu ensino é mais eficaz e efectivo no contexto da avaliação por palpação vaginal. Recorrendo a um Fisioterapeuta Especializado em Pavimento Pélvico e efectuando uma avaliação cuidada, a mulher será ensinada a efectuar a contracção dos MPP correctamente e aconselhada a efectua-los de acordo com as suas necessidades individuais. Em relação aos hábitos de vida, considero importante referir que a obstipação e a obesidade constituem importantes factores de risco para as disfunções do Pavimento Pélvico (PP). É pois importante manter um dieta saudável, correcta ingestão de líquidos e níveis adequados de exercício físico como estratégias preventivas.

P.: É verdade que o trabalho muscular do pavimento pélvico pode facilitar a obtenção de prazer sexual pela mulher? Mesmo em casos de vaginismo? Como funcionam os tratamentos nestes casos?

É verdade que MPP funcionais são importantes para o mecanismo do orgasmo. Logo, um pavimento pélvico hipotonico pode ser uma das causas para a anorgasmia. Contudo é importante referir que a sexualidade feminina é multifactorial, não sendo correcto atribuir a anorgasmia a causas exclusivamente físicas, da mesma forma que pensar só em causas psicológicas pode ignorar uma disfunção do Pavimento Pélvico que esteja por trás da anorgasmia. 

O vaginismo consiste na impossibilidade de conseguir uma penetração vaginal. No vaginismo verifica-se, habitualmente, uma hipertonia dos Músculos do Pavimento Pélvico. Essa hipertonia que impede a penetração, pode ter uma etiologia diversa, nomeadamente psicológica. Acho crucial que a intervenção do Fisioterapeuta nos casos de disfunção sexual seja efectuada em equipa com um psicoterapeuta/ terapeuta sexual. Aquilo que a Fisioterapia Especializada em Pavimento Pélvico faz é melhorar a função dos Músculos do Pavimento Pélvico, quer a disfunção esteja relacionada com uma hipertonia ou hipotonia. Ensinar a mulher a conhecer o seu corpo e como ele funciona, é do meu ponto de vista muito importante para o sucesso nestas situações.

P.: Fala-se muito dos exercícios de Kegel. Qual a sua opinião sobre eles?

Exercícios de Kegel são os Exercícios dos Músculos do Pavimento Pélvico. Kegel foi quem primeiro os descreveu, daí o nome dele ter ficado associado ao exercícios. De qualquer forma, como já referi antes é importante que a mulher seja avaliada para lhe ser indicado um nível de treino adequado a ela e para garantir que está a efectuar os exercícios da forma correcta. Os exercícios de Kegel, se efectuados correctamente, são uma importante arma à disposição da mulher para que o Pavimento Pélvico deixe de ser o seu eterno inimigo e passe a ser o seu eterno amigo! 

P.: Para terminar, algum novo projecto de investigação na calha? Ou sugestão de temas que pensa serem interessantes investigar no futuro?

Quanto mais estudo a área do Pavimento Pélvico mais acho que há a descobrir. Interesso-me muito pela intervenção da Fisioterapia no caso das Disfunções Sexuais, que sendo uma área pouco explorada e bastante sensível, apresenta resultados positivos bastante elevados quando conjugada com a Terapia Sexual. 

Acho que seria interessante tentar relacionar algumas disfunções do Pavimento Pélvico com a Postura. E não esquecer os homens, que também apresentam Disfunções Urinárias, Anorectais e Sexuais, em que o Fisioterapeuta pode ajudar! Estas disfunções não são exclusivas das Mulheres. 

Era importante que a comunidade médica, especialmente as Especialidades que lidam de perto com as Disfunções Urinárias, Ano-rectais e Sexuais, compreendesem que o Pavimento Pélvico sendo uma estrutra comum ao Sistema Urinário, Reprodutor e Digestivo, que está envolvido nas funções Urinária, Anorectal e Sexual, deve ser considerado quando se encontra presente uma disfunção. Uma correcta função do Pavimento Pélvico é crucial para a manutenção da função urinária, ano-rectal e sexual. O Fisioterapeuta Especialista em Pavimento Pélvico é o profissional a consultar! 

Andreia Antunes

Fisioterapeuta especializada em Saúde da Mulher e Pavimento Pélvico.

Pós-graduações em Preparação para o Nascimento, Pós-Parto, Toque no Bebé e em Fisioterapia na Saúde da Mulher. 

Instrutora de Pilates Clínico com certificação internacional atribuída por “balance & control” e “WellWomen” Austrália. 

Práctica Privada no Porto e em Lisboa:

Dra. Lucinda Antunes, Consultórios médicos e gabinete de fisioterapia

Go Clinic

https://www.facebook.com/FisioterapeutaAndreiaAntunes

Cinco maneiras de preparar o seu corpo para a gravidez

Se ter filhos faz parte do seu plano a 10 anos ou se decidiu agora que é hora de começar a tentar, nunca é cedo demais para começar a preparar o seu corpo para a gravidez. 

Tenha a certeza de que o seu corpo está pronto para carregar um bebé, abordando qualquer dor ou problemas associados com a postura ou fraqueza muscular antes de pensar na gravidez. Infelizmente, esses problemas podem piorar durante a gravidez e causar dor e disfunção. 

A boa notícia é que um fisioterapeuta pode avaliar, diagnosticar e tratar problemas músculo-esqueléticos pré-gravidez e continuar a ajudá-la durante a gravidez e pós-parto. Veja como neste excelente artigo da fisioterapeuta Marianne Ryan.

Dicas para ajudar a preparar o seu corpo para a gravidez

• Fortalecer os músculos pélvicos. Para fortalecer estes músculos, use contrações do pavimento pélvico (comummente referidos como exercícios de Kegel), que envolvem contração suavemente os músculos do esfíncter (em vez das nádegas e coxas). Estes exercícios ajudam a prevenir fugas quando a mulher espirra, tosse, etc, e também podem ajudar a reduzir a dor pélvica durante a gravidez. No entanto, muitas mulheres fazem estes exercícios incorretamente (talvez porque os músculos estão muito tensos e precisam ser relaxado antes fortalecimento). Os fisioterapeutas especializados em saúde da mulher podem instruí-la sobre como realizar estes exercícios de forma segura e correta.

• Prepare-se para "barriga do bebé", concentrando-se na sua zona abdominal. Exercícios básicos podem ajudar a prevenir a diástase (separação muscular recti-abdominal). A sua barriga cresce, os músculos abdominais, que correm verticalmente ao longo de cada lado do umbigo podem ser forçados para fora, como a abertura de um fecho, e o resultado pode ser dor lombar, dor pélvica ou outras lesões. Mas cuidado, alguns exercícios abdominais aumentam a probabilidade de desenvolver diástase dos retos.

• Respire! Aprender a respiração adequada e técnicas de relaxamento. O seu fisioterapeuta vai ajudar a preparar o corpo e a mente para uma gravidez saudável. É importante aprender a expirar corretamente antes de realizar qualquer exercício. Com a técnica adequada, o seu core e os músculos do pavimento pélvico contraem-se automaticamente, e isso vai levar a ótima estabilidade e proteção de lesões.

• Começar uma rotina de exercícios regulares. O exercício vai ajudar a reduzir a quantidade de cortisol (hormona do stress) e vai aumentar a sua força muscular e cardiovascular, força que você precisa para carregar esse peso extra. Depois de engravidar, considere atividades de relativamente baixo impacto, como natação, caminhada em superfícies planas ou bicicleta. As corredores devem estar cientes de que o afrouxamento dos seus ligamentos podem torná-las mais suscetíveis a lesões no joelho e no tornozelo. Além disso, como os músculos e ligamentos que sustentam órgãos pélvicos da mulher enfraquecem um pouco, o choque repetitivo de correr pode causar o prolapso de órgãos pélvicos. Pode ainda usar roupas que ofereçam maior suporte do pavimento pélvico.

• Pratique uma boa postura. Má postura pode ter um efeito importante sobre o seu corpo, particularmente no que diz respeito à dor durante a gravidez. Um fisioterapeuta pode avaliar a sua postura e sugerir exercícios de fortalecimento muscular e educação de estilo de vida (como não sentar à mesa por longos períodos, e levar as suas compras de supermercado corretamente). Estabelecer hábitos saudáveis ​​de postura pré-gravidez irá diminuir a probabilidade de desenvolver lombalgia e dor pélvica.

No meio de planeamento e emoção, reserve um tempo para preparar o seu corpo para os desafios gratificantes que tem pela frente.

Conhecer os músculos do pavimento pélvico

Sempre que se fala de incontinência urinária ouvimos também falar dos músculos do pavimento pélvico, no entanto, poucos são os que se debruçam sobre o tema a fundo, conhecendo realmente os músculos que constituem o referido pavimento pélvico. 

Por isso seguem dois vídeos, com a excelente qualidade The Anatomy Zone,  com a descrição anatómica desta região.

Esta é a primeira parte do tutorial sobre o pavimento pélvico e discute os músculos que compõem o "diafragma" pélvico.

Esta é a segunda parte do tutorial e discute a membrana perineal e as estruturas da superfície inferior do períneo.

“Fazer abdominais” pode prejudicar os músculos do seu pavimento pélvico?

 Detesta “fazer abdominais”?

É o tipo de coisa que passa o ano inteiro na sua lista de “coisas a fazer”, e sempre que a revê fica com remorsos por não os ter feito? Pois pode ser que, ainda que inconscientemente, tenha estado a tomar a decisão certa.

Segundo a Dra. Marianne Ryan, Diretora Clínica da MR Physical Therapy em Nova Iorque e especialista em saúde da mulher, exercícios para fortalecer os abdominais, como os “pilates hundred”, podem prejudicar os músculos do seu pavimento pélvico.

O problema não é tanto o efeito que este tipo de exercícios tem no fortalecimento dos músculos abdominais, mas os possíveis efeitos sobre o pavimento pélvico. O pavimento pélvico é formado um pouco como uma rede de segurança, sendo composto por um grupo de músculos que têm como funções apoiar o conteúdo do nosso abdómen, manter o controlo dos esfíncteres da bexiga e do intestino e garantir uma saudável função sexual.

Quando você faz agachamentos, “abdominais”, ou até mesmo alguns exercícios de Pilates, a pressão dentro do seu abdómen sobe. Em resposta, os músculos do pavimento pélvico deverão contrair forte e automaticamente de acordo com o aumento da pressão. Mas se tiver alguma fraqueza destes músculos, o aumento da pressão irá incidir ainda mais sobre essa área, podendo agravar uma fraqueza pré-existente e causar problemas mais sérios, incluindo problemas com o controlo urinário e intestinal, prolapso de órgãos e dores na pélvis e região lombar.

Além disso, fazer abdominais, ou os Pilates hundreds, pode provocar um desequilíbrio muscular, com os abdominais superiores a tornarem-se mais tonificados e muito mais fortes do que os músculos do pavimento pélvico, resultando num aumento de pressão em funil que pressiona para baixo os músculos do pavimento pélvico de cada vez que você faz um abdominal.

Para ter uma ideia do que acontece, pegue num tubo de pasta dos dentes, fechado e quase cheio. Agora aperte-o e dobre, como se fosse o movimento de fazer um abdominal. Tente outra vez mas com a tampa aberta. Deu para ficar com uma imagem do que acontece?

Mas como é óbvio, este tipo de problema não acontece a todas as pessoas que fazem abdominais e o risco é maior em grupos específicos: 

• Mulheres grávidas ou em recuperação pós-parto
• Mulheres submetidas a cirurgia ginecológica, especialmente histerectomia
• Mulheres em fase pós-menopausa, ou a entrar na menopausa
• Homens que fizeram cirurgia à próstata
• Atletas de elite (ex. maratonistas, ginastas, dançarinos, atletas de desportos de alto impacto)

Existem outros fatores de risco que causam fraqueza do pavimento pélvico (como tosse crónica  excesso de peso, dor crónica nas costas), o que significa que fazer abdominais deve realmente estar fora da lista de exercícios a fazer para a maioria de nós.

Isto não quer dizer que deve deixar de exercitar por completo os músculos abdominais! Em breve será publicado um novo artigo com formas de trabalhar os abdominais, mantendo o seu pavimento pélvico seguro.

Fonte: http://www.pelvicfloorfirst.org.au/

Incontinência urinária

A incontinência urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência como "uma condição na qual a perda involuntária de urina é um problema social ou de higiene que é objectivamente demonstrável".

É um problema muito comum estima-se que afecte mais de 50 milhões de pessoas no mundo desenvolvido, sendo mais frequente nas mulheres.

A micção requer a coordenação de diversos processos fisiológicos. Os rins produzem a urina, que está continuamente a passar para a bexiga, através dos ureteres (os tubos dos rins para a bexiga). A quantidade de urina produzida irá depender da quantidade de líquidos que ingere, do que come e da transpiração que produziu.

A bexiga é num “saco”, localizado por trás da sínfise púbica, com paredes revestidas por músculo e preparado para armazenar a urina, daí a sua capacidade para se expandir quando se enche. A urina é retida na bexiga devido à acção de uma válvula de saída de urina (uretra), que está normalmente fechada, e aos músculos do pavimento pélvico, logo abaixo da bexiga e que rodeiam a uretra.

Mensagens nervosas complexas são enviadas entre o cérebro, a bexiga e os músculos do pavimento pélvico. Estas permitem-lhe perceber quando a sua bexiga está cheia, e controlam a contracção/relaxamento dos músculos e esfíncteres. Idealmente, quando vai ao WC, os músculos das paredes da bexiga devem contrair enquanto a uretra e os músculos do pavimento pélvico se relaxam.

A incontinência urinária resulta de uma desregulação em uma destas etapas e poderá ser de diferentes tipos:

Incontinência de stress: é o tipo mais comum. Ocorre quando a pressão na bexiga se torna superior à capacidade de retenção da uretra. Isto normalmente ocorre porque os músculos do pavimento pélvico estão enfraquecidos. Terá mais perdas em actividades como rir, tossir ou durante o exercício físico. Nessas situações há uma súbita pressão extra (“stress”) no interior do abdómen e na bexiga. O motivo mais comum para os músculos do pavimento pélvico perderem a sua função é o parto. A incontinência de stress é comum em mulheres que tiveram vários filhos. Também é mais comum com o aumento da idade e com a obesidade.

Incontinência de urgência (bexiga instável ou hiperactiva): é a segunda causa mais comum. Acontece quando começa a sentir frequentemente uma necessidade urgente de urinar. Por vezes ocorrem perdas antes de ter tempo de chagar ao WC. Na maioria dos casos, a causa deste tipo de incontinência urinária não é conhecida. Por alguma razão o músculo da bexiga envia mensagens alteradas ao cérebro, e poderá ter a sensação de bexiga mais cheia do que realmente está. Por vezes este tipo de incontinência pode ocorrer devido a problemas com o cérebro ou os nervos, como por exemplo, após um acidente vascular cerebral, em algumas pessoas com doença de Parkinson, em algumas pessoas com esclerose múltipla ou em algumas pessoas com danos na medula espinhal ou outras doenças cerebrais.

A incontinência mista: Algumas pessoas têm uma combinação de incontinência de stress e incontinência de urgência.

Outras causas menos comuns de incontinência urinária incluem:

Incontinência por extravasamento: Isto acontece quando há uma obstrução física ao fluxo urinário normal. Nestes casos uma quantidade de urina permanece constantemente na bexiga fazendo com que a pressão se acumule acima do local da obstrução. O mecanismo de esvaziamento normal da bexiga torna-se deficiente e a urina pode vazar a qualquer deslocamento ou alívio do bloqueio. A dilatação da próstata nos homens é a causa mais comum deste tipo de incontinência. O tratamento pode estar na remoção da próstata (prostatectomia).

Enurese: Perdas de urina nocturnas, ocorre em muitas crianças, no entanto alguns adultos também são afectados.

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Diagnóstico

As pessoas tendem frequentemente a conviver com a incontinência sem procurar ajuda profissional, porque se sentem receosas ou têm vergonha de falar do problema com o seu médico, ou porque pensam incorrectamente que a incontinência é uma consequência normal do envelhecimento. E, contudo, muitos casos de incontinência podem ser curados ou controlados, especialmente quando o tratamento se inicia imediatamente.

A incontinência de stress diagnostica-se por meio da história clínica do problema, examinando a vagina nas mulheres e observando a perda de urina ao tossir ou fazer um esforço. Um exame ginecológico também ajuda a determinar se o revestimento da uretra ou da vagina se adelgaçou devido à falta de estrogénios.

Em todos os casos o paciente deve ser interrogado sobre os antecedentes do problema, sendo realizado um exame clínico de seguida. Pode fazer-se uma análise à urina para afastar uma possível infecção. A quantidade de urina que fica na bexiga depois de urinar (urina residual) é muitas vezes medida através de uma ecografia ou de uma algaliação urinária. Um grande volume de urina residual indica uma obstrução ou um problema dos nervos ou dos músculos da bexiga. Por vezes, também pode ser necessário realizar exames especiais durante a micção (avaliação urodinâmica).

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Tratamento

O tratamento óptimo depende da análise minuciosa do problema de forma individualizada e varia segundo a natureza específica desse problema.

No entanto, muitas vezes o tratamento é simples e exige apenas que se tomem medidas para mudar o comportamento. Muitas pessoas podem recuperar o controlo da bexiga mediante técnicas, como:

• Urinar com intervalos regulares (cada duas ou três horas), para manter a bexiga relativamente vazia.
• Pode ser útil evitar os irritantes da bexiga, como as bebidas que contêm cafeína
• Beber quantidades suficientes de líquidos (de seis a oito copos por dia) para impedir que a urina se concentre em demasia (isso poderá irritar a bexiga).
• A ingestão de medicamentos que afectam o funcionamento da bexiga de modo adverso muitas vezes pode ser suspensa.

Estas alterações deverão ser acompanhadas por tratamentos específicos para cada tipo de incontinência:

Incontinência de stress:

Exercícios que fortalecem a musculatura do pavimento pélvico (exercícios de Kegel, com pesos e electroestimulação com biofeedback). A auto-aprendizagem destas técnicas de contracção muscular não é fácil, pelo que se utilizam com frequência mecanismos de apoio. Um fisioterapeuta pode ensinar estes exercícios. Os exercícios implicam a repetida contracção dos músculos, várias vezes por dia, para desenvolver resistência e aprender a usa-los de modo apropriado, nas situações que provocam incontinência, como ao tossir.

Aplicação de um creme que contenha estrogénios na vagina ou tomar comprimidos destas hormonas. Os emplastros cutâneos com estrogénios não foram estudados para o tratamento da incontinência.

Outros medicamentos que ajudam a controlar o esfíncter, como a fenilpropanolamina ou a pseudofedrina, devem ser utilizados juntamente com os estrogénios.

Os casos mais graves, que não respondem aos tratamentos conservadores, podem ser corrigidos por meio de cirurgia utilizando qualquer dos diferentes procedimentos que elevam a bexiga e reforçam o canal de passagem da urina. Em alguns casos é eficaz uma injecção de colagénio à volta da uretra.

Incontinência de urgência:

Urinar frequentemente com intervalos regulares.

Os métodos de treino da bexiga, tais como exercícios musculares, podem ser muito úteis.

Os medicamentos que relaxam a bexiga, como a propantelina, a imipramina, a hiosciamina, a oxibutinina e a diciclomina, podem ser úteis. Embora muitos dos medicamentos disponíveis possam ser muito úteis, cada um deles actua de um modo um pouco diferente e podem ter efeitos adversos.

Incontinência por extravasamento:

É necessária em geral a cirurgia para remoção da próstata inteira ou uma parte dela.

O medicamento finasteride pode muitas vezes reduzir o tamanho da próstata ou interromper o seu crescimento, evitando assim a cirurgia ou pelo menos adiando-a.

Os medicamentos que relaxam o esfíncter, como a terazosina, também costumam ser úteis.

Quando a causa é uma fraca contracção dos músculos da bexiga, podem ser úteis os medicamentos que favorecem essa contracção, como o betanecol.

Também pode ser útil exercer uma suave pressão comprimindo o abdómen com as mãos, precisamente sobre a zona onde se encontra a bexiga, especialmente para as pessoas que podem esvaziar a bexiga, mas que têm dificuldades para o fazer completamente.

Exercícios terapêuticos para a incontinência urinária

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da incontinência urinária. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Fortalecimento dos músculos do pavimento pélvico

Deitado, com os joelhos dobrados, contraia a musculatura do períneo (imagine que está a interromper a micção). Mantenha a contracção durante 8 segundos e retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento do transverso do abdómen

Deitado, com o elástico à volta da cintura. Pressionar o fundo das costas contra o chão e tentar diminuir o diâmetro da cintura. Mantenha a contracção durante 8 segundos. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Fortalecimento global

Em pé, com uma perna à frente e segurando um bastão ao nível da cintura. Dobre o joelho à frente enquanto expira e leva o bastão para cima. Tente manter a contracção dos músculos do períneo enquanto faz o movimento. Deite o ar fora lentamente enquanto baixa o bastão e estica o joelho da frente. Mantenha sempre as costas alinhadas.

Repita entre 15 e 30 vezes, alternando a perna que fica à frente, desde que não desperte nenhum sintoma.

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Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.