Protocolo de fisioterapia para a tenossinovite de De Quervain

A tenossinovite de De Quervain é comumente conhecida como uma inflamação dos tendões extensor curto e abdutor longo do polegar. No entanto, a nova investigação sugere que nesta condição se dá uma degeneração dos tendões que fazem desta patologia uma tendinose e não uma tendinite. Os principais sinais/sintomas são:

• Dor
• Edema devido à inflamação
• Diminuiu a extensão do polegar e da força de desvio radial
• A diminuição do movimento

Apesar da patologia, o uso excessivo do polegar e o desvio radial repetitivo fazem com que os dois tendões deslizem continuamente sobre a apófise estiloide do rádio, fazendo com que as forças de atrito conduzam a inflamações pontuais. 

O Guide for Physical Therapy Practice da APTA sugere que 80% dos pacientes com tenossinovite de De Quervain irá atingir os seus objetivos esperados para o tratamento dentro de 2 a 4 meses (entre 6-24 consultas de fisioterapia).

Protocolo de fisioterapia para a tenossinovite de De Quervain

Não existe evidência indicando um protocolo padrão para o tratamento da doença de De Quervain, mas existem sugestões de várias investigações sobre que intervenções utilizar na fase aguda e na fase crónica.

Intervenções na fase aguda 

(objetivo: aliviar a dor, diminuir o inchaço, melhorar a amplitude de movimento): 

• Imobilização do polegar Será geralmente prescrita uma tala para imobilização do polegar durante até 6 semanas. A taxa de sucesso documentada para esta intervenção ronda os 19%, quando comparada com injeções de corticóides e uso de AINEs, mas o sucesso aumentou para 88% com a utilização de talas e AINEs em conjunto.
• Injeção de corticosteróides Injecção de corticosteróide e/ou anestésico na bainha do tendão extensor do polegar teve sucesso variável, entre 62% e 93%.
• Anti -inflamatórios não esteróides (AINEs) Geralmente combinado com outras intervenções terapêuticas. Verificou-se que tem resultado a aliviar a inflamação dos tendões extensor curto e abdutor longo do polegar.
• Gelo/calor Geralmente combinado com outras intervenções terapêuticas. O calor pode ajudar a relaxar e a alongar a musculatura encurtada, e o gelo pode ser usado para ajudar a aliviar a inflamação da bainha do tendão extensor.
• Tratamento de McKenzie para o punho O paciente é instruído a realizar o desvio cubital e a flexão do polegar com distração em casa 10-20 vezes pelo menos a cada 3 horas. O paciente também é orientado a evitar o desvio radial. O autor verificou que o desvio cubital com distração radiocarpal promove uma recuperação mais rápida e com sucesso. Há pouca ou nenhuma pesquisa apoiando o sucesso e a eficácia desta intervenção.
• Massagem Massagem profunda na eminência tenar pode ajudar a relaxar a musculatura que provoca dor. (Veja o vídeo de exemplo abaixo)
• Alongamento Alongar os músculos da eminência tenar em extensão e abdução do polegar pode relaxar e alongar essa musculatura que causa dor. (Veja o vídeo de exemplo abaixo)
• Educação Sobre os fatores de risco, atividades agravantes e educação para a adaptação de actividades agravantes.

Intervenções fase crónica:

• Calor
• Massagem
• Exercício terapêutico (incluindo programa de exercícios para casa)
• Alongamento
• Reforço muscular (Veja o vídeo abaixo para cada exercício)
• Educação para a adaptação de actividades agravantes (continuação).
• Injeções de corticóide (se as intervenções de fase aguda não funcionaram)
• Reiniciar a actividade/exercício físico

Qualquer dos alongamentos acima, assim como o fortalecimento muscular, usar gelo e calor, técnicas de auto-massagem e, se for escolhido como intervenção, os exercícios de McKenzie podem ser realizados pelo próprio paciente em casa como forma de prevenir recidivas. 

Kutsumi K, et al. Finkelstein's test: A biomechanical analysis. The Journal of Hand Surgery. 2005;30(1):130-135.

Andreu J-L, et al. Hand pain other than carpal tunnel (CTS): The role of occupational factors. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2011;25:31-42.

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Diagnóstico Diferencial e tratamento de um paciente com suspeita de tenossinovite de De Quervain – estudo de caso clínico

Embora pareça implicar uma etiologia inflamatória, a histopatologia da tenossinovite de De Quervain é geralmente caracterizada por fibrose e metaplasia fibrocartilaginosa que leva ao espessamento do retináculo extensor sem existirem achados inflamatórios.

Pensa-se que a causa dos sintomas esteja então associada à alteração no deslizamento dos tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, dentro do retináculo extensor estenosado.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado uma prevalência de 8% de tenossinovite de De Quervain em trabalhadores industriais. Noutro estudo com 485 pacientes com lesões músculo-esqueléticas no membro superior, principalmente de usuários de computador e músicos, 22% foram diagnosticados com a síndrome de De Quervain, 17% à direita e 5% à esquerda.

No diagnóstico diferencial do paciente com dor na face radial do punho é importante, para além da tenossinovite de De Quervain, considerar uma possível neuropatia por encarceramento do nervo radial superficial.

Depois de atravessar o cotovelo, o nervo radial divide-se e forma o nervo interósseo posterior e o ramo sensorial superficial do nervo radial, que fornece a sensação ao aspecto radial do antebraço e punho. No terço proximal do antebraço, o nervo passa entre os tendões do extensor radial curto do carpo e do braquiorradial que podem, durante a pronação, comprometer mecanicamente o nervo radial. No início do terço inferior do antebraço, o nervo atravessa o abdutor longo e extensor curto do polegar e continua na direção da mão entre o primeiro e terceiro compartimentos dorsais, dividindo-se nos seus ramos terminais. 

Para além do possível compromisso durante a acção dos tendões, um traumatismo aos tecidos no punho pode também afetar as estruturas neurais locais, deixando o nervo envolto em tecido fibroso cicatricial e tornando-o excessivamente sensível a estimulação química e mecânica.

Considerando estas duas etiologias, o objetivo deste estudo de caso é descrever o diagnóstico fisioterapêutico e o tratamento de um paciente com dor na face radial do punho.

Apresentação do caso clínico

• Paciente masculino de 57 anos, 172 cm de altura e 98 kg, mão direita dominante, e trabalhava como empregado de balcão. Veio a consulta por dor e rigidez no lado radial do pulso direito, com inicio insidioso, há seis meses.
• Três meses após o início dos sintomas o paciente consultou pela primeira vez o médico de família, que diagnosticou síndrome de De Quervain e iniciaram o tratamento com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Numa consulta de acompanhamento, uma semana depois, o clínico geral receitou uma tala curta que imobilizou o polegar em posição neutra e o polegar em abdução. O paciente ficou de baixa médica.
• Uma primeira série de seis semanas de fisioterapia foi iniciada cerca de 1 mês depois, consistindo na aplicação de laser, ultra-som, estimulação elétrica nervosa transcutânea e diatermia. O paciente relatou que esta abordagem não alterou os seus sintomas ou melhorou a sua função.
• O paciente apresentou-se nesta clínica cerca de 6 meses após o início dos sintomas. Estava a tomar anti-inflamatórios não esteróides e relatou dor constante na face radial do punho direito durante as atividades de trabalho.
• A intensidade da dor aumentou com os movimentos repetitivos no trabalho e com o carregar de garrafas de um armazém para o bar. Embora a dor fosse geralmente em queimação, o paciente também relatou dor aguda tipo choque elétrico quando tentava levantar embalagens de várias garrafas e ao tentar virar o punho para encher bebidas.
• A dor reduzia quando em descanso e com a tala. Qualquer atividade sem a tala resultava num aumento imediato da dor.
• O paciente classificou a sua dor atual em repouso em 5,4/10. Decidiu-se utilizar a capacidade de executar 2 tarefas para medir a evolução do paciente (pegar em caixas de bebidas e virar o punho para encher bebidas), a primeira o paciente relatou um 2.9/10 e na segunda um 3,1/10.

Avaliação

• Foi avaliada primeiro a cervical, o ombro e o cotovelo para excluí-los como possíveis origens do problema. Nenhum dos testes reproduziu os sintomas. Foram também testados a amplitude ativa de movimento e movimentos acessórios do punho que, pelos resultados, pareceram descartar uma disfunção deste conjunto articular.
• O teste de Finkelstein ao punho direito foi positivo. Os sintomas de dor em queimação foram reproduzidos pela flexão passiva do polegar, combinado com desvio cubital do carpo.
• Nos seus estudos sobre neurodinâmica, Butler relatou que o teste de Finkelstein deve ser considerado um meio de avaliação tanto para a síndrome de De Quervain como para lesão por encarceramento do ramo sensorial superficial do nervo radial.
• No teste de tensão neural do nervo radial, alterado com o objetivo de testar o ramo sensorial superficial do nervo radial (ULNT2b), desenvolvido por Butler, o paciente relatou um aumento da dor em queimação e choque elétrico na face radial no punho.
  
• Os movimentos de sensibilização (depressão do ombro e inclinação contralateral da cervical) aumentaram ainda mais os sintomas.

Assim, neste paciente, o aumento dos sintomas secundário às manobras de sensibilização levou os autores deste estudo a optarem pelo diagnóstico de neuropatia do ramo superficial sensorial do nervo radial, em oposição a uma síndrome de De Quervain, na qual seria pouco provável que estas mesmas manobras tivessem mudado a natureza e a intensidade dos sintomas.

Tratamento

• Na primeira visita após o exame, o terapeuta educou o paciente sobre os resultados da avaliação clínica e propôs o plano global de cuidados.
• A intervenção nesta primeira visita consistiu em técnicas de deslizamento neural passivo para o nervo radial, especificamente direccionadas para o ramo sensorial superficial do nervo pela adição de desvio cubital do punho e flexão do polegar durante a técnica. Esta técnica foi realizada durante 15 a 20 minutos, em 4 séries de 5 minutos cada, com um descanso de 1 minuto entre as séries. A amplitude e a velocidade do movimento foram ajustadas de tal modo que nenhuma dor foi produzida.
• O doente recebeu um exercício auto-mobilização do nervo para fazer em casa. Foi instruído a executar este exercício 3x/dia, 10 repetições de cada vez, novamente com uma velocidade e amplitude de tal forma que nenhuma dor fosse produzida. 
• Na 2ª visita, quatro dias depois, o paciente relatou melhoria acentuada. O tratamento consistiu em 5 séries (abaixo do limiar de dor) de 3 a 5 minutos de deslizamentos do ramo sensorial superficial do nervo radial, num total de 25 minutos. Manteve-se o exercício para casa.
• No início da 3ª visita, uma semana depois da visita inicial, o paciente relatou a resolução completa dos sintomas. Tinha parado de tomar o medicamento anti-inflamatório não esteróide e pretendia começar a trabalhar a tempo integral na próxima semana. 
• Mais três acompanhamentos (1, 3 e 6 meses após a alta), sem tratamento, foram programados apenas para avaliar a evolução do quadro clínico e funcional do paciente. 
  
  
  

Conclusão

Este estudo de caso clínico descreve o diagnóstico e tratamento de um paciente com dor crónica na face radial do punho e previamente resistente à terapêutica inicialmente proposta para um diagnóstico de síndrome de De Quervain. 

O exame clínico levou à hipótese de um diagnóstico de neuropatia do ramo sensorial superficial do nervo radial. 

O tratamento de fisioterapia consistiu em técnicas neurodinâmicas, e o paciente apresentou uma resolução completa dos sintomas e retorno pleno ao trabalho depois de apenas duas sessões de tratamento ao longo de 7 dias. 

Apesar da relação causa-efeito não poder ser estabelecida, este estudo de caso parece indicar que, em pacientes com dor na face radial do punho, a neuropatia do ramo sensorial superficial do nervo radial deve ser considerada durante o diagnóstico diferencial. 

Futuras investigações devem incluir a avaliação das propriedades psicométricas dos testes utilizados no diagnóstico clínico. Para além disso, é necessário um padrão de diagnóstico claro para as várias condições que podem causar dor na face radial do punho.

González-Iglesias J, Huijbregts P, Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland JA. Differential diagnosis and physical therapy management of a patient with radial wrist pain of 6 months' duration: a case. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Jun;40(6):361-8

Teste de Finkelstein

Descrição

Este teste é utilizado para avaliar a presença da tenossinovite de De Quervain.

Técnica

O paciente ativamente (ou com apoio) flexiona o polegar ao máximo, envolvendo-o com os outros dedos. Depois desvia a mão fechada no sentido cubital de forma a alongar os músculos do compartimento extensor do. O teste é positivo se o paciente se queixa de dor ao longo do compartimento extensor do punho.

Neumann, Donald. Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation. 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2010. 303.


Outros testes para avaliar o punho e a mão

• Teste de Phalen
• Teste de Finkelstein
• Teste de compressão do carpo
• Teste de Allen

Tenossinovite de De Quervain

A tenossinovite de De Quervain ocorre quando os tendões que vão para o polegar ficam comprimidos e inflamados junto ao seu canal de passagem, na região lateral do punho.

Os tendões são estruturas semelhantes a cabos resistentes, que ligam o músculo ao osso. Alguns tendões são revestidos por uma camada fina de tecido mole e esponjoso, chamada bainha sinovial. Esta bainha existe para diminuir o atrito, permitindo que os tendões deslizem mais facilmente através passagens estreitas.

No caso do polegar, dois tendões são bem visíveis, formando uma concavidade (tabaqueira anatómica) quando colocado o dedo em posição de pedir “boleia”. Estes tendões são o abdutor longo do polegar e o extensor curto do polegar, ambos possuem bainha sinovial e ambos estão “fixos” pelo retináculo extensor sobrejacente.

A tenossinovite de De Quervain é causada pelo espessamento destes tendões, devido a um traumatismo agudo à fricção repetitiva contra o retináculo extensor. Este espessamento leva a um processo inflamatório, provocando o inchaço do tendão e da bainha sinovial, o que muda a forma do conjunto e limita o espaço para o seu movimento.

Esta condição é frequentemente observada em desportos com raquete, mas também é associada muitas vezes à gravidez. Poderá ser encontrada na artrite inflamatória, tal como com a artrite reumatóide. A tenosinovite de De Quervain normalmente é mais comum em mulheres de meia-idade.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor ao longo do polegar. Pode aparecer gradualmente ou subitamente.
• Progressivamente a dor será sentida no punho e pode irradiar até ao antebraço.
• A dor geralmente piora com a actividade da mão e do polegar, principalmente na preensão e torção do punho.
• Um ligeiro inchaço pode ser observado na face radial da base do polegar.
• Sensação de que o polegar está “preso” e dificuldade em move-lo livremente.
• Pode ser sentida ligeira dormência na parte de trás do polegar e dedo indicador. Isso acontece quando o nervo por cima da bainha do tendão fica irritado.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do punho, mão e polegar, incluindo à sua função motora e nervosa, é geralmente suficiente para o diagnóstico de uma tenossinovite de De Quervain. Uma ecografia poderá ser pedida para confirmar o diagnóstico. Um raio-X poderá ser pedido caso haja limitação articular do punho ou polegar.
Veja aqui um estudo de caso sobre diagnóstico diferencial numa suspeita de tenossinovite de De Quervain

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Tratamento

O primeiro objectivo no tratamento da tenossinovite de De Quervain é aliviar a dor causada pela irritação e inchaço do tendão. De inicio a abordagem preferencial será com tratamento conservador, através de:

• Descanso: Evitar actividades que causam dor e inchaço. Muitas vezes o repouso selectivo de algumas actividades mais forçadas é suficiente para que os sintomas desapareçam.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Exercícios de alongamento suave dos tendões afectados
• Órteses ou talas: Proporcionam a posição neutra do polegar e do punho e permitem que o tendão recupere.
• Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol são geralmente úteis. Ocasionalmente, analgésicos mais fortes podem ser necessários. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco, poderão ser necessários para controlar a inflamação.
• As injecções de cortico-esteróides proporcionam alívio dos sintomas, no entanto estes tendem a voltar entre 3-6 meses após a injecção.

Quando o tratamento conservador se revela ineficaz, a cirurgia é uma opção. Uma pequena incisão irá cortar o retináculo extensor aliviando a pressão sobre os tendões. Este procedimento é feito em ambulatório, sob anestesia local e geralmente resolve o problema na totalidade. Você não será capaz de usar a mão durante poucos dias e terá de esperar algumas semanas após a operação para voltar ao trabalho.

Geralmente durante esse período os pacientes deverão seguir um plano de exercícios terapêuticos elaborado por um fisioterapeuta de forma a prevenir aderências durante a cicatrização e garantir a mobilidade completa.

Exercícios terapêuticos para a tendinite de DeQuervain

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma tendinite de DeQuervain. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento dos extensores do punho

Em pé ou sentado, estenda o braço para a frente alinhado com o ombro, com a palma da mão virada para si. Com a outra mão puxe os dedos em direcção a si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Fortalecimento dos extensores radiais do punho

Com o ombro alinhado com o tronco, cotovelo a 90^o e polegar virado para cima. Fixe o punho com a outra mão e puxe o elástico para cima e em direcção a si. Apenas a mão se deve mover.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Propriocepção do punho

Agarrando uma bola na mão, faça movimentos circulares com o punho enquanto pressiona a bola.

Repita entre 20 e 30 movimentos, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.