Neuropatia diabética

A Diabetes Mellitus é uma das principais causas de mortalidade e morbilidade (devido ao atingimento micro e macrovascular dos orgãos alvo que condiciona multiplos internamentos e amputações) nos países desenvolvidos. Em Portugal, estima-se que a prevalência de diabetes na população geral ronde os 7.3% sendo na faixa etária dos 20-79 anos de 12.3%. A principal causa de polineuropatia periférica é a diabetes variando a sua prevalência entre 25-50%. A prevalência de polineuropatia distal periférica dolorosa (DPND) no doente com diabetes varia entre 3-26%.

A definição internacionalmente aceite para a polineuropatia diabética dolorosa (DPND) na prática clínica é "a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção em doentes diabéticos após exclusão de outras causas para a dor".

A dor da neuropatia diabética apresenta características de dor neuropática, sendo esta definida pela International Association for Study of Pain (IASP) como uma "dor causada por uma doença ou lesão directa que afecta o sistema somatossensorial"; particularmente descrita como formigueiros, picadelas, queimadura na planta dos pés. Esta dor pode ser espontânea e/ou evocada com alodinia e hiperalgesia.

A fisiopatologia da DPND ainda não está totalmente esclarecida, embora a hiperglicemia sustentada crónica e as alterações metabólicas subjacentes pareçam estar na génese do desenvolvimento e progressão da neuropatia diabética.

Valores elevados de IMC (índice massa corporal) e tabagismo têm sido associados como factores independentes para a ocorrência de DPNDs.

Diagnóstico

O diagnóstico da neuropatia diabética dolorosa e não dolorosa é clínico com aplicação de questionários, nomeadamente o Instrumento de Rastreio da Neuropatia de Michigan (MNSI, neste momento em fase de validação para a população portuguesa), a Escala Visual Analógica (EVA) para avaliar a intensidade da dor (0-10), a escala LANSS para o diagnóstico de dor neuropática assim como avaliação da qualidade de vida do doente.

O MNSI de Michigan, é uma ferramenta de rastreio com uma parte inicial que consta na história clínica e uma segunda parte que corresponde ao exame físico incluindo:

1. inspeção dos pés, presença de calosidades, feridas, fissuras, infecção, alterações cutâneas nos pelos e unhas e presença de amputação de membros inferiores.

2. A avaliação semi-quantitativa através de:

2.1. Sensibilidade vibratória pela aplicação do diapasão de 128 Hz na falange distal do halux, bilateralmente. O doente deve ter os olhos fechados.

2.2. Reflexos no tornozelo

2.3. Aplicação do monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g.

Se o doente tiver queixas de dor neuropática acrescentam-se os seguintes testes:

1. toque na área dolorosa com algodão para pesquisa de alodinia (comparando bilateralmente e com área não dolorosa.

2. Aplicação da picada de agulha 22 gauge para avaliar a hiperalgesia.

Para além das análises clínicas básicas, a hemoglobina glicada deve ser avaliada trimestralmente. De igual forma, os diabéticos, não controlados, devem ter estudo eletrofisiológico com a velocidade de condução dos nervos dos membros inferiores. Os estudos de condução nervosa são recomendados porque são quantitativos, objectivos, reproductíveis e as suas alterações correlacionam-se com a alteração clínica, mesmo em fases subclinicas.

Como estudo das fibras nervosas tipo C há, cada vez mais, técnicas emergentes tais como a biopsia da pele e nervo sural; densidade das fibras nervosas intraepidérmicas por quantificação morfométrica; microscopia confocal da córnea (técnica não invasiva que detecta as pequenas fibras nervosas sensitivas da córnea e que se correlacionam com a gravidade da neuropatia diabética distal).

Tratamento

Apesar de tantas terapêuticas para o tratamento da neuropatia diabética (dolorosa e não dolorosa) o controlo dos valores da glicemia é o primeiro passo, assim como a dieta rigorosa de acordo com o esquema de antidiabéticos orais e/ou insulina.

Na neuropatia diabética não dolorosa é importante higiene criteriosa dos pés, de forma, a evitar as calosidades, fissuras e úlceras.

O tratamento farmacológico da NPD não é completamente satisfatório devido à ineficácia, efeitos laterais e baixa adesão do doente, sendo predominantemente utilizado no alívio sintomático da dor quando esta ocorre. Há poucos fármacos que actuem na causa subjacente ou na progressão da doença, sendo o ácido lipoico, por via intravenosa, um dos fármacos apontados com alguma eficácia em estudos randomizados e controlados (nível de evidência A) A sua eficácia por via oral não parece ser semelhante.

Na neuropatia diabética dolorosa os fármcos de primeira linha aprovados pela FDA e EMEA são a pregabalina e a duloxetina. Os antidepressivos triciclicos podem ser utilizados embora menos usados devido aos seus efeitos laterais e falta de eficácia, assim como os opioides, tramadol, lidocaina emplasttro a 5 % devendo-se ter em conta que estes doentes são polimedicados pelas suas co-morbilidades subjacentes.

Todavia, quer o diagnóstico quer o tratamento da dor nos doentes com neuropatia diabética é um grande desafio quer pela escassez de conhecimentos nos mecanismos fisiopatológicos quer pela ausência de fármacos eficazes no seu tratamento.

XX Curso pós graduado de endocrinologia, diabetes e metabolismo. 29-29 de Março de 2014, Arquivos de Medicina, vol 28sup mar/abr 2014

Síndrome das facetas interapofisárias na cervical

As facetas interapófisárias existem na parte posterior das vértebras e são responsáveis pela articulação de uma vértebra com as suas adjacentes (superior e inferior). Estas articulações trabalham em conjunto com os discos intervertebrais para formar uma unidade de funcional, permitindo o movimento da coluna vertebral e dando ao mesmo tempo estabilidade a esta estrutura através dos seus ligamentos.

Ao longo da coluna os ângulos e orientações das facetas interapofisárias vão mudando, alterando também os graus de movimento possíveis em cada região da coluna vertebral.

Durante certos movimentos da coluna vertebral, alongamento ou forças compressivas são aplicadas sobre as articulações interapofisárias. Se estas forças forem excessivas e para além do que a articulação consegue suportar, pode ocorrer lesão das facetas articulares. Isto pode implicar danos na cartilagem que reveste a faceta ou ruptura do tecido conjuntivo que envolve a articulação.

A síndrome das facetas interapofisárias ocorre normalmente devido a um movimento de flexão excessiva, a movimentos de torção combinada com flexão ou a posições mantidas em anteriorização da cabeça, também poderão resultar de um traumatismo directo no pescoço, sobre a região da articulação.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

É frequente em pacientes que conduzem bastante, passam longos períodos de tempo ao computador ou com profissões que obriguem a uma hiperextensão mantida da coluna cervical. O ataque normal de dor aguda no pescoço que envolve as facetas articulares ocorre de repente e sem aviso prévio. É comum a pessoa referir por exemplo que esteve a pendurar um candeeiro no tecto e que depois já não conseguiu mexer o pescoço.

Os sintomas mais comuns associados a esta condição são espasmos musculares adjacentes à área de lesão, provocando uma alteração de alinhamento vertebral e uma postura de defesa característica.

Os sintomas podem variar muito e ser confundidos com uma hérnia discal, já que a dor também poderá irradiar ao longo dos membros superiores.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica, exame da coluna vertebral são necessários para ajudar no diagnóstico de uma síndrome das facetas interapófisárias. A confirmação do diagnóstico muitas vezes começa com um raio-X à coluna cervical, no entanto, é muitas vezes efectuada a ressonância magnética (RM) de forma a descartar processos degenerativos ou alterações estruturais que comprometam o trajecto dos nervos que saem da coluna.

Tratamento

Numa fase inicial, em que os sintomas estão bastante exacerbados o tratamento deve incluir:

• Repouso no leito, numa posição que seja confortável
• Deverá aconselhar-se com o seu médico antes de iniciar qualquer medicação. Nos casos de dor persistente a medicação analgésica, quando tomada de uma forma regular durante um período determinado de tempo poderá ajudá-lo a manter-se activo.
• O paracetamol é geralmente suficiente se tomado de forma regular. Para um adulto, isto significa 1000 mg (geralmente dois comprimidos de 500 mg), quatro vezes ao dia.
• Analgésicos anti-inflamatórios. Eles incluem o ibuprofeno, o diclofenaco ou naproxeno.
• Um relaxante muscular, como o diazepam é prescrito às vezes por alguns dias, se os músculos das costas estiverem muito tensos e desencadearem a dor.
• A aplicação de calor local ou um banho quente pode ajudar a aliviar os espasmos musculares

Após a fase aguda deve ser iniciado um plano de tratamento em fisioterapia, que deverá incluir:

• Manter-se activo: No passado, o conselho era para descansar até que a dor aliviasse. Sabe-se agora que isso está errado. Continuar com as actividades normais na medida do possível torna a recuperação mais rápida e diminui a probabilidade de desenvolver dor crónica. Como regra, não faça nada que cause muita dor. No entanto, terá que aceitar algum desconforto numa fase inicial. Não há nenhuma evidência que comprove que um colchão firme é melhor do que qualquer outro tipo de colchão para as pessoas com dor nas costas.
• Electroterapia: correntes interferenciais e ultra-som na região dos ligamentos posteriores da articulação, com o objectivo de reduzir o edema e controlar a inflamação.
• Mobilização e manipulação articular, com o objectivo de realinhar a articulação e de lhe restaurar a normal mobilidade. Devem ser realizadas por profissionais experientes e apenas após a confirmação do diagnóstico.
• Um plano de exercícios terapêuticos deverá ser elaborado pelo seu fisioterapeuta de forma a fortalecer os músculos que suportam a coluna e estimular os estabilizadores.

Exercícios terapêuticos para a síndrome das facetas interapofisárias

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma síndrome das facetas interapofisárias. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Adução das omoplatas

Em pé ou sentado, com os cotovelos dobrados. Puxe os ombros e cotovelos para trás e para baixo. Mantenha a posição durante 8 segundos. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

 

Correcção postural da cervical e ombros

Em pé ou sentado, rode os ombros para trás e para baixo, enterre o queixo e imagine que tem uma linha a puxar-lhe o topo da cabeça. Mantenha esta posição durante 20 segundos.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

Flexão/extensão da coluna vertebral

De joelhos, apoiado nas palmas das mãos, que estão alinhadas com os ombros. Inspire fundo, enquanto deixa a coluna arquear em direcção ao chão e roda a cabeça para a frente. Expire completamente, enquanto contrai os abdominais e enrola a coluna e pescoço.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.