Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total do joelho

A artroplastia total do joelho (PTJ) envolve a excisão do aspecto distal do fémur, o aspecto proximal da tíbia, e o aspecto posterior da patela. Estas superfícies são substituídas por ligas de metais e plásticos, com a intenção de reduzir a dor e incapacidade devido com osteoartrite na articulação do joelho.

Segundo o Guide to Physical Therapist Practice, publicado pela APTA, está previsto o tratamento em fisioterapia durar seis meses (com um número de consultas com o fisioterapeuta a variar entre 12-60). Este guia dá uma visão geral do que deverá fazer parte de uma reabilitação normal de uma PTJ.

Protocolo de reabilitação pós-operatório de uma PTJ (pelo Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine)

Fisioterapia no pré-operatório - O paciente é visto numa sessão de terapia física pré-operatória, que inclui:

• Revisão do protocolo PTJ.
• Instruções para o movimento passivo contínuo uso de exercícios dentro da amplitude de movimento disponível.
• Treino de marcha com o andarilho e canadianas em superfícies planas e nas escadas.
• Educação sobre a importância do gelo.
• Discussão sobre metas para a alta do hospital.

Fase I: Função precoce (1 ª semana)

Objetivos:

• Conseguir transferências seguras e independentes da cama e em várias situações.
• Marcha segura e independente com o dispositivo de assistência apropriado.
• Demonstrar bom equilíbrio estático e dinâmico com o dispositivo de assistência apropriado.
• Atingir a extensão completa (0°) e 100 ° de flexão do joelho envolvido.
• Reproduzir o programa de exercícios para casa (PEC) com precisão.

Dia da cirurgia

• Mobilização passiva contínua (artromotor dos 0-100°) na sala de recuperação pelo mínimo de 4 horas.
• Gelo durante 20 minutos a cada 1-2 horas .
• Um rolo de toalha deve ser colocado sob o tornozelo, quando não estiver com o artromotor.

1º dia pós-operatório

• Aumentar aproximadamente 10° no artromotor (mais se tolerado). Continuar diariamente até o paciente atingir 100° de flexão ativa do joelho.
• Gelo no joelho envolvido por 15 minutos, no mínimo de 3 vezes por dia (mais se necessário).
• Rever e executar todos os exercícios que pode fazer na cama (flexão/extensão dos tornozelos, isométricos do quadricípite e glúteos e flexão do joelho com o calcanhar apoiado).
• Sentar-se na beira da cama com a assistência necessária.
• Deambular 15 metros com andarilho e assistência moderada.
• Sentar-se numa cadeira por 15 minutos.
• Mover ativamente joelho 0-70°.

2º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima, com ênfase na melhoria da amplitude de movimento, realizando um padrão de marcha correcto com o dispositivo de assistencia, diminuir dor e inchaço, e promover a independência nas atividades funcionais.
• Realizar independentemente exercícios no leito cinco vezes por dia.
• Mobilidade na cama e transferências com assistência mínima.
• Deambular 75-100 metros com andarilho e fisioterapeuta por perto.
• Deambular até ao WC e revisão das transferências neste.
• Sentar-se numa cadeira durante 30 minutos, duas vezes por dia, para além de todas as refeições.
• Mover ativamente o joelho 0-80°.

3º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências com o fisioterapeuta por perto.
• Deambular 150 metros com andarilho/canadianas e fisioterapeuta por perto.
• Tentar quatro passos, com a assistência necessária.
• Começar com exercícios de flexão da anca e do joelho em pé.
• Sentar-se numa cadeira a maior parte do dia, incluindo todas as refeições. Nunca mais de 45 minutos sem intervalos.
• Usar WC com ajuda para todas as necessidades.
• Mover ativamente o joelho 0-90°.

4º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 300 metros com andarilho/canadianas com supervisão distante.
• Tentar 4-8 passos com a assistência necessária.
• Realizar PEC com assistência.
• Continuar a sentar-se na cadeira para todas as refeições e na maior parte do dia. Levantar-se e esticar a perna operada a cada 45 minutos.
• Mover ativamente o joelho 0-95°.
• Alta do hospital para casa, se fizer marcha e de escadas independentemente.

5º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 400 metros com andarilho/canadianas de forma independente.
• Tentar 4-8 passos com andarilho por perto.
• Realizar o PEC independente.
• Mover ativamente o joelho 0-100°.
• Alta do hospital para casa.

Fase II: Função progressiva (semanas 2-5)

Objetivos:

• Progredir de andarilho para canadianas.
• Melhorar resistência e propriocepção do membro inferior envolvido.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico.
• Maximizar a função no ambiente doméstico.
• Atingir 0-125° de movimento ativo do joelho .

Semanas 2-3

• Monitorizar o inchaço no local da incisão.
• Continuar com o PEC.
• Progresso na distância de marcha com andarilho (aumento de 200-300 metros a cada dia).
• Começar com a bicicleta ergométrica com supervisão, 5-10 minutos.
• Começar com agachamentos encostado à parede. Não permita que os joelhos ultrapassem a frente dos dedos dos pés.
• Incorporar exercícios de equilíbrio estático e dinâmico.
• Amplitude ativa de movimento do joelho 0-115°.

Semanas 3-4

• Continuar como descrito acima.
• Praticar com canadianas no interior.
• Aumentar a resistência da bicicleta estacionária e tempo para 10-12 minutos, duas vezes por dia.
• Tentar apoio unilateral na perna envolvida e stepping para o lado.
• Incorporar semi-agachamentos suaves (APENAS o peso corporal) concentrando-se na contracção excêntrica e controlo do quadricípite.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-120°.

Semanas 4-5

• Continuar como descrito acima.
• Deambular apenas com uma canadiana.
• Aumentar bicicleta estacionária para 15 minutos, duas vezes por dia.
• Progressão com exercícios laterais suaves, ou seja, stepping lateral.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-125°.

Fase III: Função avançada (semanas 6-8)

Objetivos:

• Progredir para marcha sem dispositivo auxiliar.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico até ao normal sem dispositivo de apoio.
• Atingir plena amplitude de movimento (0-135°).
• Dominar as tarefas funcionais dentro do ambiente doméstico.

Semanas 6-7

• Continuar como descrito acima.
• Deambular dentro de casa sem dispositivo auxiliar.
• Concentrar-se em exercícios de força e controlo excêntrico dos músculos. NÃO USAR pesos até ter autorização do cirurgião.
• Aumentar as atividades de equilíbrio unilaterais.
• Continuar exercícios para forçar a amplitude de movimento do joelho 0-135°.

Semanas 7-8

• Continuar como descrito acima.
• Desenvolver e instruir o paciente sobre o programa de exercícios avançados de força e resistência.
• Deambular sem canadiana.

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Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total da anca

Após uma artroplastia total da anca as complicações pós-cirúrgicas mais comuns podem incluir:

• Edema
• Dor
• Diminuição do movimento
• Alterações da força e do controlo muscular
• Desequilíbrio
• Diminuição da propriocepção

Estas complicações, juntamente com quaisquer outras específicas do paciente, devem ser incluídas na lista de problemas inicial, desenvolvida pelo fisioterapeuta. As metas devem ser desenvolvidas para tratar de cada deficiência, melhorando o nível de independência e de qualidade de vida do paciente.

Na Fase aguda

Um paciente que experimenta uma artroplastia simples da anca deverá ficar no hospital 2-3 dias, nos quais já fará fisioterapia, incluindo levante e mobilizações.

O cirurgião irá instrui-lo sobre as precauções comuns após a cirurgia. As três principais são:

• Não flexionar a anca para além dos 90^o.
• Não rodar internamente a anca, manter os dedos do pé alinhados para a frente
• Não aduzir a anca; nunca cruzar a linha média, como cruzar as pernas

Para um paciente que se recupera de uma artroplastia total da anca o número esperado de visitas ao fisioterapeuta é entre 12 e 60. Este protocolo afirma que aproximadamente 80% dos pacientes irá atingir todas as metas previstas, dentro do limite de 60 sessões de tratamento. Estas 60 consultas são por um período de tratamento contínuo com a frequência e duração a serem decididas pelo fisioterapeuta.

Protocolo de fisioterapia

O protocolo listado abaixo foi desenvolvido pelo The Brigham and Women's Hospital Department of Rehabilitation Services. Este protocolo é dividido em quatro fases: aguda, de movimento, intermédia, fortalecimento avançado e nível superior de funcionalidade. Cada protocolo deve ser moldado para atender às necessidades de cada paciente cumprindo com todas as precauções.

Fase aguda (1-4 dias)

As metas para esta fase são:

• Educar sobre as precauções nas actividades do dia-a-dia
• Aumentar a independência com tarefas funcionais
• Prevenir ou reduzir as complicações pós-operatórias

Fase de movimento (1-6 semanas)

Esta fase inclui exercícios terapêuticos e modalidades, conforme necessário.

Os objetivos desta fase são:

• Fortalecimento muscular da anca operada
• Treino proprioceptivo para melhorar a consciência corporal para o treinamento funcional
• Treino de resistência para aumentar a aptidão cardiovascular
• Treino de marcha; descontinuar os auxiliares de marcha aproximadamente às 4-6 semanas, quando não houver sinais de uma marcha antálgica ou sinal de Trendelenburg.
• Aumento da amplitude de movimento
• Aumento da força muscular
• Retorno às atividades funcionais

Exercícios terapêuticos:

Semanas 1 a 4

• Mobilização ativa-assistida e ativa de todos os movimentos da anca
• Exercícios isométricos de quadricipite, isquiotibiais e glúteos
• Treino de equilíbrio: transferências de peso e atividades em cadeia cinética fechada
• Treino de marcha
• Bicicleta estática, na semana 3-4 se permitido pelo médico

          Semanas 4 a 6

• Acrescentar: exercícios no step, frontal e lateral.
• Exercício straight leg raise
• Agachamento e agachamento com uma perna à frente
• Se possível programa aquático

Critérios para progressão:

• Amplitude de movimento ativo entre 0-110^o
• Bom controlo voluntário de quadricipite
• Deambulação independente por 250 metros sem auxiliares de marcha, sem alterações da marcha ou dor

Fase Intermédia (semanas 7-12)

As metas para esta fase são:

• Boa força muscular de todos os músculos do membro inferior operado
• Retorno às atividades funcionais e participação em atividades recreativas leves

         Exercícios terapêuticos:

• Progredir aumentando a resistência dos exercícios da fase de movimento
• Avaliar a estabilidade do tronco e membro inferior e desenvolver exercícios de cadeia cinética aberta e fechada conforme necessário para atender às necessidades de cada paciente
• Iniciar programa de resistência (piscina ou a pé)
• Iniciar treino de propriocepção e equilíbrio adequado à idade

Critérios para progressão:

• Força máxima (4+/5) em toda a musculatura do membro inferior operado
• Mínima ou nenhuma queixa de dor e inchaço

Fortalecimento avançado e nível superior de funcionalidade (semana 12-16)

Os objetivos desta fase são:

• Voltar totalmente para as atividades recreativas que sejam apropriadas
• Aumentar a força, resistência e propriocepção

         Exercícios terapêuticos:

• Continuar a progressão dos exercícios anteriores
• Aumentar a duração das atividades de resistência
• Implementar atividades que envolvam tarefas de carregar, empurrar e puxar
• Retorno às atividades recreativas específicas (golfe, ténis, caminhada, ciclismo…)
• Retorno ao trabalho se for caso disso

Critérios de alta:

• Marcha independente e não dolorosa
• Subir escadas de forma alternada
• Amplitude de movimento completa e livre de dor
• Força 4+/5 em todos os músculos do membro inferior
• Propriocepção e equilíbrio apropriados à idade
• Realizar de forma correta e independente o programa de exercícios para casa

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