Estudo anatómico do Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns nos dias de hoje, e tem como principais objectivos restabelecer a função do joelho e prevenir futuras lesões meniscais e cartilagíneas.

Joelho de feto com 16 semanas. LFC: côndilo femoral lateral;
LM: menisco lateral; PL: feixe postero-lateral do LCA;
AM: feixe antero-medial do LCA;
MFC: côndilo femoral medial; MM: menisco medial

O LCA é uma estrutura intra-articular, extra-sinovial, envolvida por 2 camadas sinoviais. Este ligamento é composto por numerosos fascículos de tecido conjuntivo denso predominantemente composto por colagénio tipo I.

Embora actualmente seja amplamente aceite que o LCA é composto por 2 feixes, há uma quantidade considerável de variação quanto ao tamanho relativo dos feixes antero-medial (AM) e postero-lateral (PL), dependendo do tipo de estudo.

O LCA tem origem na superfície medial do côndilo femoral lateral e segue um curso oblíquo dentro da articulação do joelho, indo de uma posição lateral e posterior para uma posição medial e anterior antes de se inserir numa ampla área central do prato tibial.

O comprimento intra-articular médio total do ligamento é de aproximadamente 32 mm (intervalo 22-41 mm), um comprimento que pode variar dependendo da posição do joelho.

O comprimento de LCA é o mais curto em 90⁰ de flexão e pode aumentar em 18,8% durante a extensão sem carga.

A aplicação de uma carga anterior ou rotacional combinada pode aumentar o comprimento do LCA durante a extensão em quase 5%.

A área transversal do ligamento varia ao longo do seu comprimento, com uma secção na zona média a poder ter aproximadamente 44 mm2, enquanto nos locais de origem e de inserção do ligamento pode atingir 3 vezes essa área.

Notavelmente, este fenómeno anatómico faz com que o istmo seja menor que a metade da área dos locais de inserção, fato que deve ser reconhecido durante a reconstrução porque a área de secção transversal ligamentar pode diretamente desempenhar um papel na absorção de forças cinemáticas na articulação do joelho.

O LCA compreende os feixes AM e PL, assim designados com base nos locais de inserção relativos na tíbia. Ambos os feixes podem ser observados artroscopicamente, particularmente com o joelho mantido entre 90⁰ e 120⁰ De flexão. 

Estudos anatómicos têm caracterizado as propriedades individuais dos feixes AM e PL. Em particular, o feixe AM tem aproximadamente 38 mm de comprimento, enquanto o feixe PL tem aproximadamente 17,8 mm de comprimento. Apesar destas diferenças, os feixes AM e PL têm diâmetros transversais semelhantes.

Os feixes AM e PL mudam de alinhamento uns com os outros à medida que o joelho se move da extensão para a flexão:

• Os locais de inserção femoral estão orientados verticalmente quando o joelho está totalmente estendido e, consequentemente, os 2 feixes LCA estão orientados em paralelo.
• Quando o joelho se move para 90⁰ de flexão, o local de inserção do feixe AM no fémur roda posterior e inferiormente, em contraste com a inserção do feixe PL, que roda anterior e superiormente.

Estas alterações fazem com que os 2 feixes se cruzem um em torno do outro. Quando o joelho é flexionado, a inserção femoral do feixe PL é anterior ao feixe AM. Este padrão de cruzamento e os diferentes comprimentos de cada feixe têm implicações para o padrão de tensão do ligamento em si e de cada feixe individual.

Finalmente, para avaliar a anatomia do LCA, a ressonância magnética (RM) é a técnica de imagem mais confiável. As RMs podem visualizar os 2 feixes no plano sagital e em orientação paralela com o joelho estendido, além de mostrar o feixe de PL no plano coronal.

Irarrázaval S, Albers M, Chao T, Fu FH. Gross, Arthroscopic, and Radiographic Anatomies of the Anterior Cruciate Ligament: Foundations for Anterior Cruciate Ligament Surgery. Clin Sports Med. 2017 Jan;36(1):9-23.

Exercício físico após a artroplastia total da anca

A artroplastia total da anca (ATA) é um procedimento frequentemente usado em cirurgia ortopédica para tratar osteoartrite grave na articulação da anca.

Com o crescente número de pessoas mais velhas que praticam desporto e de atletas mais velhos que desejam retornar a níveis competitivos após uma ATA, a compreensão de como actividade desportiva afecta os indicadores de saúde após ATA está a tornar-se consideravelmente importante.

O objetivo desta revisão bibliográfica é caracterizar as recomendações e os riscos atuais para retornar ao desporto após ATA, bem como discutir as implicações da mudança de nível demográfico e da expectativa em paradigmas de reabilitação.

Embora os riscos reais associados à prática de desportos após ATA sejam ainda desconhecidos, há preocupações de que níveis mais altos de atividade física podem aumentar o risco de fratura, luxação e maus resultados a longo prazo.

Alternativas mais recentes como próteses com os dois componentes articulares em metal proporcionam uma maior durabilidade, no entanto existem preocupações relativamente aos iões metálicos sistémicos devido a desgaste mecânico dos componentes, embora o seu impacto na saúde do paciente ainda não seja clara.

Recentemente, foi desenvolvido o High Activity Arthroplasty Score em resposta à necessidade de quantificar maior nível de atividade e esportes participação física após artroplastia. Existem algumas evidências que sugerem que o desgaste pode estar relacionado com o nível de atividade, mas o impacto sobre os resultados clínicos são ainda pouco significativos.

Ao aconselhar um atleta que considere voltar ao desporto após ATA, o fisioterapeuta deve considerar o seu nível de atividade pré-operatório, aptidão física atual e histórico específico, incluindo a qualidade do osso, a abordagem cirúrgica e tipo de prótese.

Meira EP, Zeni J Jr. Sports participation following total hip arthroplasty. Int J Sports Phys Ther. 2014 Nov;9(6):839-50.

Talbot S, Hooper G, Stokes A, Zordan R. Use of a new high-activity arthroplasty score to assess function of young patients with total hip or knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2010 Feb;25(2):268-73.

Fisioterapia pré-prótese da anca ou do joelho reduz a necessidade de cuidados pós-operatórios em 29%

A Organização Mundial da Saúde (OMS) confirmou a osteoartrite como uma doença relacionada com a civilização. A eficácia da fisioterapia pré-artroplastia total da anca entre os pacientes que sofrem de osteoartrite da anca (OA) no final do tratamento conservador raramente é descrita na literatura.

Um novo estudo, publicado na revista americana Journal of Bone & Joint Surgery (JBJS), descobriu que a fisioterapia antes da artroplastia total pode diminuir a necessidade de cuidados pós-operatórios em quase 30%, economizando uma média de 1.215 dólares por paciente em serviços de saúde especializados e outros cuidados no pós-operatório.

Utilizando o Medicare, os investigadores foram capazes de identificar tanto o recurso a fisioterapia pré-operatória como os padrões de utilização de cuidados pós-operatórios para 4733 pacientes submetidos a substituição total da anca e do joelho:

Cerca de 77% dos pacientes utilizaram serviços de saúde após a cirurgia. Após o ajuste para as características demográficas e co-morbilidades (outras condições), os pacientes que receberam fisioterapia pré-operatória apresentaram uma redução de 29% no uso de cuidados de saúde pós-operatórios.

"Este estudo demonstrou uma oportunidade importante para as variações de resultados pós-operatórios através da implementação de fisioterapia pré-operatória, juntamente com a gestão de co-morbilidades antes e durante a cirurgia", referiu o cirurgião ortopédico Ray Wasielewski, co-autor do estudo.

Um outro estudo teve como objetivo avaliar a qualidade de vida e condição física dos pacientes que fizeram fisioterapia até um ano antes de artroplastia total da anca comparativamente com aqueles que não o fizeram.

45 pacientes, internados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia para cirurgia de substituição total da anca, foram recrutados para este estudo.

A avaliação consistiu numa entrevista detalhada com vários questionários: o Harris Hip Score (HHS), a Western Ontario e McMaster Universities Osteoartrite Index (WOMAC), o 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), e o Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), bem como o exame físico. Os pacientes foram divididos em grupos com base na sua participação em fisioterapia pré-operatória ou não.

Entre os pacientes que receberam fisioterapia pré-operatória houve uma melhoria significativa na dor, função, vitalidade, saúde psicológica, vida social, e rotação interna (ativa e passiva) da anca (p <0,05).

Apesar de os pacientes não serem rotineiramente encaminhados à fisioterapia antes da cirurgia de substituição total da anca, estes estudos confirmam que a fisioterapia pré-operatória pode ter uma influência positiva sobre o sistema músculo-esquelético e qualidade de vida em pacientes com osteoartrite da anca e joelho.

Snow R, Granata J, Ruhil AV, Vogel K, McShane M, Wasielewski R  Associations between preoperative physical therapy and post-acute care utilization patterns and cost in total joint replacement. J Bone Joint Surg Am. 2014 Oct 1;96(19)

Czyżewska A, Glinkowski WM, Walesiak K, Krawczak K, Cabaj D, Górecki A. Effects of preoperative physiotherapy in hip osteoarthritis patients awaiting total hip replacement. Arch Med Sci. 2014 Oct 27;10(5):985-91

Reabilitação após artroscopia a uma osteoartrose glenoumeral – estudo de caso clínico

Na população geral, a incidência de artrose glenoumeral (AGU) é 5-17 %. O tratamento padrão para a AGU é a artroplastia total do ombro (ATO), mas para os pacientes mais jovens, o desgaste do material pode levar a um ombro disfuncional, pelo que apenas 10% das ATO são realizados em pacientes com 55 anos ou menos.

Devido a esta falta de sucesso da ATO em pacientes jovens, têm sido desenvolvidos processos de artroscopia mais complexos, como forma de retardar a ATO. Um dos procedimentos mais recentes engloba vários componentes:

• A. desbridamento de tecido cicatricial e osteocondral,
• B. Sinovectomia,
• C. osteoplastia umeral inferior,
• D. Libertação capsular,
• E. descompressão do nervo axilar e
• F. tenodese da cabeça longa do bicípite.

Este procedimento é usado para restaurar a estabilidade articular, diminuir a dor, melhorar a amplitude de movimento e retardar a necessidade de artroplastia em pacientes jovens e ativos.

Até o momento não existem estudos sobre a reabilitação após um procedimento deste género.

O objetivo principal deste estudo de caso é descrever o tratamento de uma mulher de meia-idade com AGU sujeita a este novo procedimento cirúrgico.

Apresentação de caso clínico

• Mulher, 46 anos, com história de dor no ombro esquerdo há 5 anos, que não respondeu favoravelmente a injeções ou desbridamento artroscópico.
• A paciente fazia esqui aquático e culturismo profissional. Queixava-se de rigidez e dor na face lateral e posterior do braço.
• O exame revelou 10° de rotação externa ativa, 30° de abdução ativa, e 110º de flexão. Movimentos acessórios da glenoumeral revelaram crepitação e hipomobilidade significativa tanto em direcção inferior como posterior.
• O exame sugeria AGU e, devido a uma tentativa prévio de reabilitação falhada e à gravidade da restrição articular, a paciente foi encaminhada para um ortopedista.
• As radiografias mostraram a presença de osteoartrose grau IV incluindo um grande osteófito, a perda severa de espaço articular, e perda de congruência articular.
  
   
  
  
• Depois da avaliação clínica e dos exames de imagem, concluiu-se que a melhor opção seria a intervenção cirúrgica descrita acima.
  
  

Tratamento pós cirurgia

A paciente foi atendida na fisioterapia um total de 44 vezes ao longo de oito semanas antes de voltar para casa para terminar a sua reabilitação.

Resultados

Conclusão

Ainda não foi determinado o tratamento ideal para a artrose glenoumeral em pacientes jovens e de meia-idade. O fisioterapeuta deve ser capaz de avaliar o paciente e reconhecer quando é apropriado encaminhar para ortopedia.

Através da realização de um exame físico e da avaliação de imagens radiográficas, a necessidade de cirurgia pode ser determinada. Em pacientes jovens e de meia-idade com AGU, o procedimento cirúrgico descrito neste estudo pode ser um método eficaz para tratar a condição do paciente, pois elimina os blocos ósseos e aborda geradores de dor comuns na glenoumeral.

A reabilitação intensiva enfatiza as mobilizações articulares logo no pós-operatório para evitar aderências capsulares, preservar ou restituir a mobilidade capsular, e promover o alongamento plástico dos tecidos moles encurtados.

Hagen ND, Olson T, Millett P. Comprehensive post-arthroscopic management of a middle-aged adult with glenohumeral osteoarthritis: a case report. Int J Sports Phys Ther. 2013 Feb;8(1):54-61.

Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total do joelho

A artroplastia total do joelho (PTJ) envolve a excisão do aspecto distal do fémur, o aspecto proximal da tíbia, e o aspecto posterior da patela. Estas superfícies são substituídas por ligas de metais e plásticos, com a intenção de reduzir a dor e incapacidade devido com osteoartrite na articulação do joelho.

Segundo o Guide to Physical Therapist Practice, publicado pela APTA, está previsto o tratamento em fisioterapia durar seis meses (com um número de consultas com o fisioterapeuta a variar entre 12-60). Este guia dá uma visão geral do que deverá fazer parte de uma reabilitação normal de uma PTJ.

Protocolo de reabilitação pós-operatório de uma PTJ (pelo Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine)

Fisioterapia no pré-operatório - O paciente é visto numa sessão de terapia física pré-operatória, que inclui:

• Revisão do protocolo PTJ.
• Instruções para o movimento passivo contínuo uso de exercícios dentro da amplitude de movimento disponível.
• Treino de marcha com o andarilho e canadianas em superfícies planas e nas escadas.
• Educação sobre a importância do gelo.
• Discussão sobre metas para a alta do hospital.

Fase I: Função precoce (1 ª semana)

Objetivos:

• Conseguir transferências seguras e independentes da cama e em várias situações.
• Marcha segura e independente com o dispositivo de assistência apropriado.
• Demonstrar bom equilíbrio estático e dinâmico com o dispositivo de assistência apropriado.
• Atingir a extensão completa (0°) e 100 ° de flexão do joelho envolvido.
• Reproduzir o programa de exercícios para casa (PEC) com precisão.

Dia da cirurgia

• Mobilização passiva contínua (artromotor dos 0-100°) na sala de recuperação pelo mínimo de 4 horas.
• Gelo durante 20 minutos a cada 1-2 horas .
• Um rolo de toalha deve ser colocado sob o tornozelo, quando não estiver com o artromotor.

1º dia pós-operatório

• Aumentar aproximadamente 10° no artromotor (mais se tolerado). Continuar diariamente até o paciente atingir 100° de flexão ativa do joelho.
• Gelo no joelho envolvido por 15 minutos, no mínimo de 3 vezes por dia (mais se necessário).
• Rever e executar todos os exercícios que pode fazer na cama (flexão/extensão dos tornozelos, isométricos do quadricípite e glúteos e flexão do joelho com o calcanhar apoiado).
• Sentar-se na beira da cama com a assistência necessária.
• Deambular 15 metros com andarilho e assistência moderada.
• Sentar-se numa cadeira por 15 minutos.
• Mover ativamente joelho 0-70°.

2º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima, com ênfase na melhoria da amplitude de movimento, realizando um padrão de marcha correcto com o dispositivo de assistencia, diminuir dor e inchaço, e promover a independência nas atividades funcionais.
• Realizar independentemente exercícios no leito cinco vezes por dia.
• Mobilidade na cama e transferências com assistência mínima.
• Deambular 75-100 metros com andarilho e fisioterapeuta por perto.
• Deambular até ao WC e revisão das transferências neste.
• Sentar-se numa cadeira durante 30 minutos, duas vezes por dia, para além de todas as refeições.
• Mover ativamente o joelho 0-80°.

3º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências com o fisioterapeuta por perto.
• Deambular 150 metros com andarilho/canadianas e fisioterapeuta por perto.
• Tentar quatro passos, com a assistência necessária.
• Começar com exercícios de flexão da anca e do joelho em pé.
• Sentar-se numa cadeira a maior parte do dia, incluindo todas as refeições. Nunca mais de 45 minutos sem intervalos.
• Usar WC com ajuda para todas as necessidades.
• Mover ativamente o joelho 0-90°.

4º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 300 metros com andarilho/canadianas com supervisão distante.
• Tentar 4-8 passos com a assistência necessária.
• Realizar PEC com assistência.
• Continuar a sentar-se na cadeira para todas as refeições e na maior parte do dia. Levantar-se e esticar a perna operada a cada 45 minutos.
• Mover ativamente o joelho 0-95°.
• Alta do hospital para casa, se fizer marcha e de escadas independentemente.

5º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 400 metros com andarilho/canadianas de forma independente.
• Tentar 4-8 passos com andarilho por perto.
• Realizar o PEC independente.
• Mover ativamente o joelho 0-100°.
• Alta do hospital para casa.

Fase II: Função progressiva (semanas 2-5)

Objetivos:

• Progredir de andarilho para canadianas.
• Melhorar resistência e propriocepção do membro inferior envolvido.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico.
• Maximizar a função no ambiente doméstico.
• Atingir 0-125° de movimento ativo do joelho .

Semanas 2-3

• Monitorizar o inchaço no local da incisão.
• Continuar com o PEC.
• Progresso na distância de marcha com andarilho (aumento de 200-300 metros a cada dia).
• Começar com a bicicleta ergométrica com supervisão, 5-10 minutos.
• Começar com agachamentos encostado à parede. Não permita que os joelhos ultrapassem a frente dos dedos dos pés.
• Incorporar exercícios de equilíbrio estático e dinâmico.
• Amplitude ativa de movimento do joelho 0-115°.

Semanas 3-4

• Continuar como descrito acima.
• Praticar com canadianas no interior.
• Aumentar a resistência da bicicleta estacionária e tempo para 10-12 minutos, duas vezes por dia.
• Tentar apoio unilateral na perna envolvida e stepping para o lado.
• Incorporar semi-agachamentos suaves (APENAS o peso corporal) concentrando-se na contracção excêntrica e controlo do quadricípite.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-120°.

Semanas 4-5

• Continuar como descrito acima.
• Deambular apenas com uma canadiana.
• Aumentar bicicleta estacionária para 15 minutos, duas vezes por dia.
• Progressão com exercícios laterais suaves, ou seja, stepping lateral.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-125°.

Fase III: Função avançada (semanas 6-8)

Objetivos:

• Progredir para marcha sem dispositivo auxiliar.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico até ao normal sem dispositivo de apoio.
• Atingir plena amplitude de movimento (0-135°).
• Dominar as tarefas funcionais dentro do ambiente doméstico.

Semanas 6-7

• Continuar como descrito acima.
• Deambular dentro de casa sem dispositivo auxiliar.
• Concentrar-se em exercícios de força e controlo excêntrico dos músculos. NÃO USAR pesos até ter autorização do cirurgião.
• Aumentar as atividades de equilíbrio unilaterais.
• Continuar exercícios para forçar a amplitude de movimento do joelho 0-135°.

Semanas 7-8

• Continuar como descrito acima.
• Desenvolver e instruir o paciente sobre o programa de exercícios avançados de força e resistência.
• Deambular sem canadiana.

Markert SE. The use of cryotherapy after a total knee replacement: a literature review. Orthop Nurs. 2011;30(1):29-36.
Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD004260.
Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007 Oct 20;335(7624):812. Epub 2007 Sep 20.
Bonutti PM, Marulanda GA, McGrath MS, Mont MA, Zywiel MG. Static progressive stretch improves range of motion in arthrofibrosis following total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Feb;18(2):194-9. Epub 2009 Oct 14.
Ranawat CS, Ranawat AS, Mehta A. Total knee arthroplasty rehabilitation protocol: what makes the difference? J Arthroplasty. 2003 Apr;18(3 Suppl 1):27-30.

Ackerman IN, Bennell KL. Does pre-operative physiotherapy improve outcomes from lower limb joint replacement surgery? A systematic review. Aust J Physiother. 2004;50(1):25-30.

Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total da anca

Após uma artroplastia total da anca as complicações pós-cirúrgicas mais comuns podem incluir:

• Edema
• Dor
• Diminuição do movimento
• Alterações da força e do controlo muscular
• Desequilíbrio
• Diminuição da propriocepção

Estas complicações, juntamente com quaisquer outras específicas do paciente, devem ser incluídas na lista de problemas inicial, desenvolvida pelo fisioterapeuta. As metas devem ser desenvolvidas para tratar de cada deficiência, melhorando o nível de independência e de qualidade de vida do paciente.

Na Fase aguda

Um paciente que experimenta uma artroplastia simples da anca deverá ficar no hospital 2-3 dias, nos quais já fará fisioterapia, incluindo levante e mobilizações.

O cirurgião irá instrui-lo sobre as precauções comuns após a cirurgia. As três principais são:

• Não flexionar a anca para além dos 90^o.
• Não rodar internamente a anca, manter os dedos do pé alinhados para a frente
• Não aduzir a anca; nunca cruzar a linha média, como cruzar as pernas

Para um paciente que se recupera de uma artroplastia total da anca o número esperado de visitas ao fisioterapeuta é entre 12 e 60. Este protocolo afirma que aproximadamente 80% dos pacientes irá atingir todas as metas previstas, dentro do limite de 60 sessões de tratamento. Estas 60 consultas são por um período de tratamento contínuo com a frequência e duração a serem decididas pelo fisioterapeuta.

Protocolo de fisioterapia

O protocolo listado abaixo foi desenvolvido pelo The Brigham and Women's Hospital Department of Rehabilitation Services. Este protocolo é dividido em quatro fases: aguda, de movimento, intermédia, fortalecimento avançado e nível superior de funcionalidade. Cada protocolo deve ser moldado para atender às necessidades de cada paciente cumprindo com todas as precauções.

Fase aguda (1-4 dias)

As metas para esta fase são:

• Educar sobre as precauções nas actividades do dia-a-dia
• Aumentar a independência com tarefas funcionais
• Prevenir ou reduzir as complicações pós-operatórias

Fase de movimento (1-6 semanas)

Esta fase inclui exercícios terapêuticos e modalidades, conforme necessário.

Os objetivos desta fase são:

• Fortalecimento muscular da anca operada
• Treino proprioceptivo para melhorar a consciência corporal para o treinamento funcional
• Treino de resistência para aumentar a aptidão cardiovascular
• Treino de marcha; descontinuar os auxiliares de marcha aproximadamente às 4-6 semanas, quando não houver sinais de uma marcha antálgica ou sinal de Trendelenburg.
• Aumento da amplitude de movimento
• Aumento da força muscular
• Retorno às atividades funcionais

Exercícios terapêuticos:

Semanas 1 a 4

• Mobilização ativa-assistida e ativa de todos os movimentos da anca
• Exercícios isométricos de quadricipite, isquiotibiais e glúteos
• Treino de equilíbrio: transferências de peso e atividades em cadeia cinética fechada
• Treino de marcha
• Bicicleta estática, na semana 3-4 se permitido pelo médico

          Semanas 4 a 6

• Acrescentar: exercícios no step, frontal e lateral.
• Exercício straight leg raise
• Agachamento e agachamento com uma perna à frente
• Se possível programa aquático

Critérios para progressão:

• Amplitude de movimento ativo entre 0-110^o
• Bom controlo voluntário de quadricipite
• Deambulação independente por 250 metros sem auxiliares de marcha, sem alterações da marcha ou dor

Fase Intermédia (semanas 7-12)

As metas para esta fase são:

• Boa força muscular de todos os músculos do membro inferior operado
• Retorno às atividades funcionais e participação em atividades recreativas leves

         Exercícios terapêuticos:

• Progredir aumentando a resistência dos exercícios da fase de movimento
• Avaliar a estabilidade do tronco e membro inferior e desenvolver exercícios de cadeia cinética aberta e fechada conforme necessário para atender às necessidades de cada paciente
• Iniciar programa de resistência (piscina ou a pé)
• Iniciar treino de propriocepção e equilíbrio adequado à idade

Critérios para progressão:

• Força máxima (4+/5) em toda a musculatura do membro inferior operado
• Mínima ou nenhuma queixa de dor e inchaço

Fortalecimento avançado e nível superior de funcionalidade (semana 12-16)

Os objetivos desta fase são:

• Voltar totalmente para as atividades recreativas que sejam apropriadas
• Aumentar a força, resistência e propriocepção

         Exercícios terapêuticos:

• Continuar a progressão dos exercícios anteriores
• Aumentar a duração das atividades de resistência
• Implementar atividades que envolvam tarefas de carregar, empurrar e puxar
• Retorno às atividades recreativas específicas (golfe, ténis, caminhada, ciclismo…)
• Retorno ao trabalho se for caso disso

Critérios de alta:

• Marcha independente e não dolorosa
• Subir escadas de forma alternada
• Amplitude de movimento completa e livre de dor
• Força 4+/5 em todos os músculos do membro inferior
• Propriocepção e equilíbrio apropriados à idade
• Realizar de forma correta e independente o programa de exercícios para casa

Beagan C. Total hip arthroplasty/ hemiarthroplasty protocol. Published 2011.

American Physical Therapy Association. Guide to Physical Therapist Practice. second edition. American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2001.

Juliano K, Edwards D, Spinello D, et al. Initiating physical therapy on the day of surgery decreases length of stay without compromising functional outcomes following total hip arthroplasty. HSS J. 2011;7(1):16-20.

Nadler S, Weingand K, Kruse J. The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician. 2004;7(3):395-399.

Saito N, Horiuchi H, Kobayashi S, Nawata M, Takaoka K. Continuous local cooling for pain relief following total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2004;19(3):334-337.

Trudelle-Jackson E, Smith S. Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1056-1062.

Protocolo de reabilitação para ligamentoplastia do cruzado anterior do joelho

"Na rotura de ligamentos do joelho, o ligamento mais lesado é o colateral medial (ou lateral interno), mas a lesão grave mais frequente é a do ligamento cruzado anterior, muito frequente em atletas, que nem sempre tem indicação operatória.

Quando se é relativamente novo, 30-35 anos, e se pretende manter uma atividade desportiva que solicite a rotação do joelho, como o futebol, andebol, basquetebol, volei, rugbi, justificar-se-á a reconstrução ligamentar. 
Em pessoas que pratiquem desportos que não solicitem tanto a rotação do joelho, como o ski ou o ténis, um tratamento fisiátrico bem orientado permite geralmente o retorno a esse tipo de desportos sem que haja necessidade de operar." - Prof. Doutor José Carlos Noronha 

Procedimento antes da cirurgia

RICE (repouso, gelo, compressão com meia elástica e elevação) e eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, para tentar manter a amplitude completa de movimento e diminuir o derrame articular. Isto vai ajudar o paciente a recuperar mais rapidamente o movimento e a força após a cirurgia.

Tratamento pós-operatório

O objectivo nesta fase é incentivar o fortalecimento do quadricípite e dos isquiotibiais. Deverão ser incluídos também exercícios de aumento da amplitude articular desde que não provoquem dor.

Para o fortalecimento muscular do quadicípite está comprovado que a electroestimulação neuromuscular combinada com os exercícios é mais eficaz na melhoria da força do que o exercício apenas.

Semana 1

Gelo regular e elevação ​​para reduzir o inchaço. O objectivo é uma extensão integral e 70º de flexão, até ao final da primeira semana. O uso de um joelho elástico e canadianas são fundamentais.

Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas nas primeiras 8 semanas. Outros exercícios de mobilização a realizar nas primeiras 4 semanas são:

• Extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) 
• Mobilização ativa e passiva para flexão. 
• Alongamento dos músculos da barriga da perna, isquiotibiais e quadricípite

Semana 3-4

O paciente deve tentar aumentar a fase de apoio na tentativa de andar com uma canadiana apenas. Se houver uma boa coordenação isquiotibiais/quadricípite, a utilização de canadianas pode ser reduzida mais cedo.

Semana 5

• A utilização da joelho elástico é reduzida. 
• Mobilização passiva para ganho de flexão, mas esta ainda não deve ser completa. 
• Tonificação dos isquiotibiais e quadricípite (músculo vasto medial) pode realizar-se com exercícios de cadeia cinética fechada. 
• Os exercícios devem ter intensidade leve (50% da força máxima) e progressivamente aumentar para 60-70%. 
• Os exercícios de cadeia cinética fechada devem ser elaborados a partir de posições de estabilidade  (bicicleta, leg press, step) para posições iniciais mais instáveis (ex. agachamentos). 
• A progressão dos exercícios depende da dor, inchaço e controlo do quadricipite. 
• Podem iniciar-se exercícios de propriocepção e coordenação se a força geral for boa. 

Semana 10

Movimentos dinâmicos para a frente, para trás e laterais podem ser incluídos, bem como exercícios isocinéticos.

Mês 3

Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e saltar. 

Mudanças mais rápidas de direção, mudança na estabilidade da superfície, na velocidade de desempenho do exercício, na complexidade da tarefa, na resistência, no desempenho de uma ou duas pernas, etc são possíveis nesta fase.

Mês 4-5

O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controlo neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do desporto que o atleta pratica. 

Regresso ao desporto

Deficits de força após a cirurgia podem ser um fator de risco para lesões futuras e podem definir  o fracasso dos atletas a tentar retornar aos seus níveis de desempenho anteriores. 

Os investigadores sugerem que a perna reparada cirurgicamente deve realizar pelo menos 90% do trabalho da perna não lesionada antes de retornar ao desporto. Isto é avaliado em três testes simples de salto unipodal em que se compara a distância atingida com cada perna.

Outros protocolos de reabilitação

• Protocolo Steadman
• Protocolo de Fowler-Kennedy
• Clínica Chester do Joelho

Conheça a opinião do Prof. Doutor José Carlos Noronha, cirurgião especialista em lesões do Joelho.

I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. Progressive 5-Week Exercise Therapy Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate Ligament Injury. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2010;40(11):705-722

S. van Grinsven, R. E. H. van Cingel, C. J. M. Holla, C. J. M. van Loon. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18:1128–1144

Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Quadriceps Strength, Function, and Patient-Oriented Outcomes: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(7):383-391.

Prótese da anca

A prótese da anca, ou artroplastia da anca, consiste na substituição cirúrgica de toda ou parte da articulação da anca por um dispositivo artificial. Este visa permitir uma melhoria considerável na mobilidade e a redução da dor associada aos movimentos e às actividades funcionais.

Consideram-se 2 tipos de artroplastia da anca:

Artroplastia total da anca: as componentes articulares do fémur e do acetábulo são substituídos. Estas podem ser:

• Artroplastia total da anca convencional: a peça utilizada para substituição da componente femoral inclui a cabeça e o colo do fémur.
• Artroplastia total da anca de revestimento: a peça utilizada para substituição da componente femoral apenas inclui a superfície da cabeça femoral.

Hemiartroplastia: apenas a superfície articular da cabeça do fémur é substituída. Estas podem ser:

• Hemiartroplastias unipolares: substituição da cabeça e do colo do fémur
• Hemiartroplastias bipolares: substituição da cabeça e do colo do fémur, com a adição de um componente acetabular (que se encaixa no copo acetabular existente).
• Hemiartroplastias de revestimento: substituição da superfície da cabeça femoral. 

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Esta cirurgia é indicada quando:

Artroplastia total da anca:

• Dor e incapacidade devido a artrose da anca ou artrite inflamatória na articulação da anca, onde a onde o tratamento não-cirurgico falhou e a qualidade de vida está significativamente comprometida.
• Fractura proximal do fémur.
• A artroplastia total da anca de revestimento pode ser considerada um jovem com artrose mas com um bom suporte ósseo (a vantagem é que o colo do fémur é preservado, o que pode ser vantajoso se mais tarde for necessária uma artroplastia convencional)

Hemiartroplastia: normalmente indicada para pacientes com fractura do colo do fémur, que preencham os seguintes critérios:

• Pobre estado de saúde/fragilidade geral.
• Fractura de quadril derivada a patologia óssea.
• Osteoporose grave.
• Redução fechada mal sucedida.
• Doenças pré-existentes da anca (por exemplo, artrite reumatóide, necrose avascular).
• Doença neurológica.

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Cuidados antes da operação

          Uma avaliação pré-operatória deve ocorrer até seis semanas antes da operação. Esta deve incluir a identificação de doenças crónicas e outros exames de rotina pré-operatória. No entanto, um rastreio de saúde geral, deve ter sido realizado pelo médico de família antes do encaminhamento para a especialidade médica.

Devem ser dadas ao paciente informações sobre a cirurgia, incluindo os riscos e possíveis complicações. Preferencialmente o paciente deve receber um dossier com informações sobre a cirurgia, a preparação e o pós-cirurgico.

Terá de assinar um termo de consentimento informado, em que alegará que a intervenção a que será sujeito é do seu conhecimento, que todos os procedimentos inerentes a ela lhe foram esclarecidos e que autoriza a sua execução.

Escolha do material da prótese e da técnica cirúrgica

Existem muitos tipos diferentes de próteses disponíveis para a artroplastia da anca. Os materiais usados incluem o metal, polietileno e a cerâmica. Os métodos de fixação incluem polimetilmetacrilato (PMMA) de cimento, fixação com parafuso, prensa não-cimentada e por fixação porosa.

A classificação mais simples e comummente utilizada é se as próteses são:

• Cimentadas
• Não cimentadas.
• Híbridas (uma haste cimentada com um copo não cimentado).

O cirurgião pode ter preferência por um implante em particular, dependendo de factores como a sua formação e a opinião de outros colegas. A idade e problemas de saúde anteriores à cirurgia também podem influenciar a escolha do dispositivo, por exemplo, em pacientes jovens será importante pensar numa abordagem que facilite uma provável revisão da prótese. Regra geral menos de 10% das próteses necessitam de fazer revisão do material antes dos 10 anos.

Próteses cimentadas: são utilizadas na maioria dos casos, tendem a fixar bem e a mobilização precoce é geralmente possível. No entanto existe a possibilidade de uma reacção ao cimento, o que pode afectar o osso circundante.

Próteses não cimentadas: estas são geralmente mais fáceis de rever (uma vantagem em pessoas mais jovens com esperança de vida maior que a da prótese), mas pode levar mais tempo a iniciar a mobilização, a reabilitação é mais lenta.

Cuidados no pós-cirurgico

Você terá pontos ou agrafos ao longo da incisão feita para a cirurgia ou uma sutura sob a pele. Os agrafos ou pontos serão removidos cerca de duas semanas após a cirurgia. Evite que a ferida fique húmida até que tenha fechado completamente. Poderá utilizar um curativo sobre a ferida para evitar a fricção da roupa.

Deve ser iniciado o quanto antes um programa de fisioterapia para recuperação de amplitudes articulares, estimulação da cicatrização, fortalecimento muscular e reeducação da marcha, que deve incluir:

• Aconselhamento sobre os movimentos que poderá fazer e aqueles que deverá evitar.
• Mobilização articular passiva da anca, progredindo para activa e resistida.
• Fortalecimento muscular estático dos músculos da coxa e anca
• Massagem de descolamento da cicatriz assim que esta esteja completamente fechada
• Treino de marcha, iniciando com canadianas.

Alguma perda de apetite é comum até algumas semanas após a cirurgia. Uma dieta equilibrada, muitas vezes com um suplemento de ferro, é importante para promover a cicatrização apropriada dos tecidos e restaurar a força muscular. Certifique-se de que bebe muitos líquidos.

Dependendo da sua condição física e de saúde antes da cirurgia você deverá ser capaz de retomar as actividades normais da vida diária dentro de 3-6 semanas após a cirurgia. Algum desconforto com a actividade e à noite é comum nas primeiras semanas.

Cerca de 80% das pessoas conseguem um bom resultado na melhoria da mobilidade e diminuição da dor. Uma equipa multidisciplinar, incluindo cirurgiões, enfermeiros, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, contribui para o sucesso global da artroplastia total da anca. 

A taxa de mortalidade em 30 dias após a cirurgia é de cerca de 0,5%. Nas artroplastias totais da anca, devido a uma fractura, a taxa de mortalidade em 30 dias é de 2,4%. Cerca de 3% das próteses totais da anca necessitam de revisão antes dos 11 anos. Há uma prevalência de 1% de infecções da prótese.

Exercícios terapêuticos para a prótese da anca

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma prótese da anca. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Fortalecimento do quadricípite

Deitado, com um rolo sob o joelho. Contraia o musculo da coxa e perna de forma a esticar o joelho e puxar a ponta do pé para si.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Mobilização da coxo-femural

Deitado, com o joelho dobrado. Rode a perna para fora. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento dos extensores da anca

Deitado, com os braços ao longo do corpo, eleve a bacia até coxas e costas ficarem alinhadas no mesmo plano. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

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Parvizi J, Ereth MH, Lewallen DG. Thirty-day mortality following hip arthroplasty for acute fracture. J Bone Joint Surg Am. 2004 Sep;86-A(9):1983-8.

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