Fisioterapia na Cirurgia Cancro da Mama, o que diz a ciência sobre a sua reabilitação.

Autora: Fisioterapeuta Conceição Rebelo Andrade

A actuação do fisioterapeuta começa logo quando a doente é encaminhada pelo médico na fase pré-operatória, podendo e devendo prevenir uma série de complicações, sendo significativo o impacto causado pelo diagnóstico, tanto a nível psicológico, emocional, familiar, profissional e social.

Ao longo dos anos foram desenvolvidas orientações sobre a prática clínica baseadas na evidência. Havendo escassa literatura sobre a evidência clínica, existem Guidelines de prática clínica que dão orientações mais concretas no tratamento pós-operatório e tardio do cancro da Mama.

Sabemos que o tratamento do Cancro da Mama inclui várias opções,  cirúrgicas, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal e terapias alvo.

São vários os tipos de Cirurgia, consoante o tipo de tumor, a sua localização, tamanho, quantidade de tecido circundante a ser removido e história clínica da doente:

Cirurgia conservadora

Tumorectomia

Quandrantectomia

Mastectomia

Mastectomia simples

Mastectomia radical

Cirurgia Reconstrutiva

Colocação de protese simples

Transferencia de retalhos de pele

Retalhos do Musculo Grande Dorsal

Retalho Miocutâneo do músculo Reto Abdominal, TRAM

Retalho perfurante da artéria epigástrica profunda DIEP

Retalho perfurante da artéria superficial epigástrica inferior DIEAP

Estas diferentes abordagens podem ser acompanhadas com esvaziamento axilar ou pesquisa do gânglio sentinela, no qual a fisioterapeuta terá abordagens mais especificas.

O Internamento hospitalar

As complicações mais comuns do pós-operatório são:

• Alterações funcionais com perda da força muscular
• Rigidez articular com perda de amplitudes
• Seroma
• Axilary web sindrome /cordões linfáticos
• Dor
• Alteração da sensibilidade (lesão do nervo intercostobraquial)
• Aderências e retrações das cicatrizes
• Fadiga

Tendo o fisioterapeuta conhecimentos profundos das patologias oncológicas, sabendo as limitações hematológicas por Quimioterapia e as complicações que advém da Radioterapia, estabelece um plano de tratamento que inclui as várias fases de tratamento.

Toda a abordagem da fisioterapia no  pós-operatório imediato terá de ter em conta vários factores. Os mais importantes são:

• História clínica do doente
• Condição física
• Tipo de cirurgia efectuada
• Se teve tratamentos de Quimioterapia e outros

Cirurgia

1ªfase- Pré-operatória

• Avalia alterações posturais, respiratórias, funcionais
• Corrige alterações, ensinando exercícios para melhorar as capacidades musculares, funcionais e articulares dos membros
• Aconselha cuidados a ter com o corpo, sobretudo com a pele
• Alerta e aconselha o que deverá fazer após a sua cirurgia

2ªfase- Pós-operatório imediato

• Ensinando exercícios de relaxamento para alivio da dor, exercícios respiratórios para aumentar as capacidades ventilatórias, prevenindo complicações respiratórias
• Ensina posicionamentos do lado operado, para prevenção da dor
• Aconselha quais os cuidados a ter com o lado operado, com a hidratação da pele
• Motiva o doente para a reabilitação psicossocial, ajudando a encontrar os meios
• Executa manobras de DLM, para aliviar o edema da parede torácica e estimular a circulação linfática, prevenindo possìveis seromas e complicações a nível da região axilar.
• Estimula a doente a fazer a sua higiene pessoal
• Motiva o doente para fazer actividade física e exercício

A Fisioterapia deverá começar logo no 1º dia pós cirurgia

1º ao 4º dia de internamento

·      Tendo em conta o tipo de cirurgia, os pontos e drenos

     ·     Deverá encorajar a doente a fazer, ensina e executa   movimentos suaves e progressivos activo-assistidos do ombro

       ·      Faz manobras de DLM

       ·      Executa exercícios respiratórios

       ·      Ensina a posicionar o membro do lado operado

       ·      Ensina posturas para alívio da dor

5º dia em diante até á alta hospitalar

O tempo de cada fase depende do estado clínico da doente, das complicações cirúrgicas se as houver, dos drenos, do processo de cicatrização, do tipo de cirurgia realizada, bem como as recomendações dos cirurgiões. Nesta fase o fisioterapeuta:

·      Estimula a continuação dos exercícios para aumento das amplitudes, respeitando a colocação dos drenos

·   Faz as manobras de DLM para prevenção do Seroma, Linfedema estimulando a circulação linfática

·      Insiste nos cuidados com a hidratação da pele

·      Ensina posturas e exercícios para alívio da dor

·     Insiste no aconselhamento dos cuidados a ter, motivando-a para a reabilitação em ambulatório ao exercício físico e ao retorno das suas actividades da vida diária

·      Fornece um folheto com os cuidados a ter, exercícios e contactos

3ª Fase

Tratamento tardio e ambulatório que se prolonga durante os tratamentos de quimioterapia, Radioterapia e durante o folow up, para prevenção de complicações

Na fase de tratamento ambulatório que se prolonga durante os tratamentos de Quimioterapia e Radioterapia, a Fisioterapia tem um papel fundamental.

Quanto mais precocemente a doente é orientada para os tratamentos com a sua fisioterapeuta, mais rápida é a sua recuperação.

 As doentes que seguem as orientações e aderem ao plano de tratamentos de fisioterapia, diminuem o seu tempo de recuperação e mais depressa voltam às suas actividades quotidianas, desportivas, ocupacionais, readquirindo as amplitudes normais dos movimentos, força, boa postura, coordenação, auto estima e principalmente prevenindo complicações pós operatórias.

Esta abordagem na fase tardia deve ser feita, mesmo durante os anos seguintes acompanhando sempre o folow-up da doente.

Fase Tardia, Folow-up

 Após a avaliação o fisioterapeuta planifica os tratamentos em função das:

·        Alterações das amplitudes articulares e funcionais para que possa retomar as suas actividades quotidianas e, no caso de Radioterapia, não ter dificuldade para o realizar o posicionamento 

·       Nas aderências e retrações das cicatrizes, tendo a atenção que devem ser minimizadas quando efectuar a Radioterapia

·      Alterações da sensibilidade e neurológicas, massajando as áreas envolventes e sobretudo a parede torácica, incluindo todo o tecido mamário

·    Avaliando possíveis aparecimento de cordões linfáticos, tratando os com as técnicas recomendadas

·       No alívio da dor, com técnicas de relaxamento

·      Na prevenção e tratamento do Linfedema, sendo que no EA terá de fazer um folow up, avaliando trimestralmente a doente, para que possa precocemente tratar com as terapias linfáticas descongestivas

·       Relembra os cuidados a ter com o lado operado com a pele

·       Incentiva o exercício físico,encaminhando ou executando um plano de exercício que promova o alongamento, elasticidade/flexibilidade e aumentando progressivamente o grau de intensidade, carga e frequência

·      Incentiva a correção postural global, com exercícios específicos e com incentivando à sua auto correção postural

·        Motiva e incentiva o retorno ás actividades da vida diária o mais breve possível

Fisioterapeuta Conceição Rebelo de Andrade

·         ·         Bacharelato em Fisioterapia na Escola Superior de Saúde de Lisboa 1978;

·        ·         Especialização em Fisioterapia Oncológica, tendo desempenhado funções no IPOFG de Lisboa desde 1980;

·         Especialista em drenagem linfática Manual Método Leduc desde 1996 Cancro da Mama e Linfedema;
·         Colaboradora com a Faculdade de Medicina de Lisboa na docência da cadeira de Oncologia Médica;
·         Membro da organização do 1º curso Método Leduc em Lisboa;
·         Fisioterapeuta Orientadora de Estágio a alunas da ESTesL, Alcoitão;
·         Prática em Clinica Privada, Prestadora de Cuidados em Fisioterapia PTACS;
·         Colaboradora na Mamahelp Lisboa desde 2011
·         Colaboradora na Unidade de Mama Fundação Champalimaud desde 2011
·         Colaboradora Fisioterapeuta na Saudestrutural desde 2014.

Revisão bibliográfica

www.cancerresearchuk.com

www.breastcancer.org

www.cancer.org

www.stayingabreast.com

www.uhn.ca/PatientsFamilies/Health_Information

Clinical Practice Guidelines for Breast Cancer Rehabilitation 2012

Canadian Cancer Society-Exercises after breast surgery

Canadian Physiotherapy Association

European Consensus Rehabilitation After Breast Cancer treatment 2012

Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total do joelho

A artroplastia total do joelho (PTJ) envolve a excisão do aspecto distal do fémur, o aspecto proximal da tíbia, e o aspecto posterior da patela. Estas superfícies são substituídas por ligas de metais e plásticos, com a intenção de reduzir a dor e incapacidade devido com osteoartrite na articulação do joelho.

Segundo o Guide to Physical Therapist Practice, publicado pela APTA, está previsto o tratamento em fisioterapia durar seis meses (com um número de consultas com o fisioterapeuta a variar entre 12-60). Este guia dá uma visão geral do que deverá fazer parte de uma reabilitação normal de uma PTJ.

Protocolo de reabilitação pós-operatório de uma PTJ (pelo Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine)

Fisioterapia no pré-operatório - O paciente é visto numa sessão de terapia física pré-operatória, que inclui:

• Revisão do protocolo PTJ.
• Instruções para o movimento passivo contínuo uso de exercícios dentro da amplitude de movimento disponível.
• Treino de marcha com o andarilho e canadianas em superfícies planas e nas escadas.
• Educação sobre a importância do gelo.
• Discussão sobre metas para a alta do hospital.

Fase I: Função precoce (1 ª semana)

Objetivos:

• Conseguir transferências seguras e independentes da cama e em várias situações.
• Marcha segura e independente com o dispositivo de assistência apropriado.
• Demonstrar bom equilíbrio estático e dinâmico com o dispositivo de assistência apropriado.
• Atingir a extensão completa (0°) e 100 ° de flexão do joelho envolvido.
• Reproduzir o programa de exercícios para casa (PEC) com precisão.

Dia da cirurgia

• Mobilização passiva contínua (artromotor dos 0-100°) na sala de recuperação pelo mínimo de 4 horas.
• Gelo durante 20 minutos a cada 1-2 horas .
• Um rolo de toalha deve ser colocado sob o tornozelo, quando não estiver com o artromotor.

1º dia pós-operatório

• Aumentar aproximadamente 10° no artromotor (mais se tolerado). Continuar diariamente até o paciente atingir 100° de flexão ativa do joelho.
• Gelo no joelho envolvido por 15 minutos, no mínimo de 3 vezes por dia (mais se necessário).
• Rever e executar todos os exercícios que pode fazer na cama (flexão/extensão dos tornozelos, isométricos do quadricípite e glúteos e flexão do joelho com o calcanhar apoiado).
• Sentar-se na beira da cama com a assistência necessária.
• Deambular 15 metros com andarilho e assistência moderada.
• Sentar-se numa cadeira por 15 minutos.
• Mover ativamente joelho 0-70°.

2º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima, com ênfase na melhoria da amplitude de movimento, realizando um padrão de marcha correcto com o dispositivo de assistencia, diminuir dor e inchaço, e promover a independência nas atividades funcionais.
• Realizar independentemente exercícios no leito cinco vezes por dia.
• Mobilidade na cama e transferências com assistência mínima.
• Deambular 75-100 metros com andarilho e fisioterapeuta por perto.
• Deambular até ao WC e revisão das transferências neste.
• Sentar-se numa cadeira durante 30 minutos, duas vezes por dia, para além de todas as refeições.
• Mover ativamente o joelho 0-80°.

3º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências com o fisioterapeuta por perto.
• Deambular 150 metros com andarilho/canadianas e fisioterapeuta por perto.
• Tentar quatro passos, com a assistência necessária.
• Começar com exercícios de flexão da anca e do joelho em pé.
• Sentar-se numa cadeira a maior parte do dia, incluindo todas as refeições. Nunca mais de 45 minutos sem intervalos.
• Usar WC com ajuda para todas as necessidades.
• Mover ativamente o joelho 0-90°.

4º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 300 metros com andarilho/canadianas com supervisão distante.
• Tentar 4-8 passos com a assistência necessária.
• Realizar PEC com assistência.
• Continuar a sentar-se na cadeira para todas as refeições e na maior parte do dia. Levantar-se e esticar a perna operada a cada 45 minutos.
• Mover ativamente o joelho 0-95°.
• Alta do hospital para casa, se fizer marcha e de escadas independentemente.

5º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 400 metros com andarilho/canadianas de forma independente.
• Tentar 4-8 passos com andarilho por perto.
• Realizar o PEC independente.
• Mover ativamente o joelho 0-100°.
• Alta do hospital para casa.

Fase II: Função progressiva (semanas 2-5)

Objetivos:

• Progredir de andarilho para canadianas.
• Melhorar resistência e propriocepção do membro inferior envolvido.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico.
• Maximizar a função no ambiente doméstico.
• Atingir 0-125° de movimento ativo do joelho .

Semanas 2-3

• Monitorizar o inchaço no local da incisão.
• Continuar com o PEC.
• Progresso na distância de marcha com andarilho (aumento de 200-300 metros a cada dia).
• Começar com a bicicleta ergométrica com supervisão, 5-10 minutos.
• Começar com agachamentos encostado à parede. Não permita que os joelhos ultrapassem a frente dos dedos dos pés.
• Incorporar exercícios de equilíbrio estático e dinâmico.
• Amplitude ativa de movimento do joelho 0-115°.

Semanas 3-4

• Continuar como descrito acima.
• Praticar com canadianas no interior.
• Aumentar a resistência da bicicleta estacionária e tempo para 10-12 minutos, duas vezes por dia.
• Tentar apoio unilateral na perna envolvida e stepping para o lado.
• Incorporar semi-agachamentos suaves (APENAS o peso corporal) concentrando-se na contracção excêntrica e controlo do quadricípite.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-120°.

Semanas 4-5

• Continuar como descrito acima.
• Deambular apenas com uma canadiana.
• Aumentar bicicleta estacionária para 15 minutos, duas vezes por dia.
• Progressão com exercícios laterais suaves, ou seja, stepping lateral.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-125°.

Fase III: Função avançada (semanas 6-8)

Objetivos:

• Progredir para marcha sem dispositivo auxiliar.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico até ao normal sem dispositivo de apoio.
• Atingir plena amplitude de movimento (0-135°).
• Dominar as tarefas funcionais dentro do ambiente doméstico.

Semanas 6-7

• Continuar como descrito acima.
• Deambular dentro de casa sem dispositivo auxiliar.
• Concentrar-se em exercícios de força e controlo excêntrico dos músculos. NÃO USAR pesos até ter autorização do cirurgião.
• Aumentar as atividades de equilíbrio unilaterais.
• Continuar exercícios para forçar a amplitude de movimento do joelho 0-135°.

Semanas 7-8

• Continuar como descrito acima.
• Desenvolver e instruir o paciente sobre o programa de exercícios avançados de força e resistência.
• Deambular sem canadiana.

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Prótese da anca

A prótese da anca, ou artroplastia da anca, consiste na substituição cirúrgica de toda ou parte da articulação da anca por um dispositivo artificial. Este visa permitir uma melhoria considerável na mobilidade e a redução da dor associada aos movimentos e às actividades funcionais.

Consideram-se 2 tipos de artroplastia da anca:

Artroplastia total da anca: as componentes articulares do fémur e do acetábulo são substituídos. Estas podem ser:

• Artroplastia total da anca convencional: a peça utilizada para substituição da componente femoral inclui a cabeça e o colo do fémur.
• Artroplastia total da anca de revestimento: a peça utilizada para substituição da componente femoral apenas inclui a superfície da cabeça femoral.

Hemiartroplastia: apenas a superfície articular da cabeça do fémur é substituída. Estas podem ser:

• Hemiartroplastias unipolares: substituição da cabeça e do colo do fémur
• Hemiartroplastias bipolares: substituição da cabeça e do colo do fémur, com a adição de um componente acetabular (que se encaixa no copo acetabular existente).
• Hemiartroplastias de revestimento: substituição da superfície da cabeça femoral. 

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Esta cirurgia é indicada quando:

Artroplastia total da anca:

• Dor e incapacidade devido a artrose da anca ou artrite inflamatória na articulação da anca, onde a onde o tratamento não-cirurgico falhou e a qualidade de vida está significativamente comprometida.
• Fractura proximal do fémur.
• A artroplastia total da anca de revestimento pode ser considerada um jovem com artrose mas com um bom suporte ósseo (a vantagem é que o colo do fémur é preservado, o que pode ser vantajoso se mais tarde for necessária uma artroplastia convencional)

Hemiartroplastia: normalmente indicada para pacientes com fractura do colo do fémur, que preencham os seguintes critérios:

• Pobre estado de saúde/fragilidade geral.
• Fractura de quadril derivada a patologia óssea.
• Osteoporose grave.
• Redução fechada mal sucedida.
• Doenças pré-existentes da anca (por exemplo, artrite reumatóide, necrose avascular).
• Doença neurológica.

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Cuidados antes da operação

          Uma avaliação pré-operatória deve ocorrer até seis semanas antes da operação. Esta deve incluir a identificação de doenças crónicas e outros exames de rotina pré-operatória. No entanto, um rastreio de saúde geral, deve ter sido realizado pelo médico de família antes do encaminhamento para a especialidade médica.

Devem ser dadas ao paciente informações sobre a cirurgia, incluindo os riscos e possíveis complicações. Preferencialmente o paciente deve receber um dossier com informações sobre a cirurgia, a preparação e o pós-cirurgico.

Terá de assinar um termo de consentimento informado, em que alegará que a intervenção a que será sujeito é do seu conhecimento, que todos os procedimentos inerentes a ela lhe foram esclarecidos e que autoriza a sua execução.

Escolha do material da prótese e da técnica cirúrgica

Existem muitos tipos diferentes de próteses disponíveis para a artroplastia da anca. Os materiais usados incluem o metal, polietileno e a cerâmica. Os métodos de fixação incluem polimetilmetacrilato (PMMA) de cimento, fixação com parafuso, prensa não-cimentada e por fixação porosa.

A classificação mais simples e comummente utilizada é se as próteses são:

• Cimentadas
• Não cimentadas.
• Híbridas (uma haste cimentada com um copo não cimentado).

O cirurgião pode ter preferência por um implante em particular, dependendo de factores como a sua formação e a opinião de outros colegas. A idade e problemas de saúde anteriores à cirurgia também podem influenciar a escolha do dispositivo, por exemplo, em pacientes jovens será importante pensar numa abordagem que facilite uma provável revisão da prótese. Regra geral menos de 10% das próteses necessitam de fazer revisão do material antes dos 10 anos.

Próteses cimentadas: são utilizadas na maioria dos casos, tendem a fixar bem e a mobilização precoce é geralmente possível. No entanto existe a possibilidade de uma reacção ao cimento, o que pode afectar o osso circundante.

Próteses não cimentadas: estas são geralmente mais fáceis de rever (uma vantagem em pessoas mais jovens com esperança de vida maior que a da prótese), mas pode levar mais tempo a iniciar a mobilização, a reabilitação é mais lenta.

Cuidados no pós-cirurgico

Você terá pontos ou agrafos ao longo da incisão feita para a cirurgia ou uma sutura sob a pele. Os agrafos ou pontos serão removidos cerca de duas semanas após a cirurgia. Evite que a ferida fique húmida até que tenha fechado completamente. Poderá utilizar um curativo sobre a ferida para evitar a fricção da roupa.

Deve ser iniciado o quanto antes um programa de fisioterapia para recuperação de amplitudes articulares, estimulação da cicatrização, fortalecimento muscular e reeducação da marcha, que deve incluir:

• Aconselhamento sobre os movimentos que poderá fazer e aqueles que deverá evitar.
• Mobilização articular passiva da anca, progredindo para activa e resistida.
• Fortalecimento muscular estático dos músculos da coxa e anca
• Massagem de descolamento da cicatriz assim que esta esteja completamente fechada
• Treino de marcha, iniciando com canadianas.

Alguma perda de apetite é comum até algumas semanas após a cirurgia. Uma dieta equilibrada, muitas vezes com um suplemento de ferro, é importante para promover a cicatrização apropriada dos tecidos e restaurar a força muscular. Certifique-se de que bebe muitos líquidos.

Dependendo da sua condição física e de saúde antes da cirurgia você deverá ser capaz de retomar as actividades normais da vida diária dentro de 3-6 semanas após a cirurgia. Algum desconforto com a actividade e à noite é comum nas primeiras semanas.

Cerca de 80% das pessoas conseguem um bom resultado na melhoria da mobilidade e diminuição da dor. Uma equipa multidisciplinar, incluindo cirurgiões, enfermeiros, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, contribui para o sucesso global da artroplastia total da anca. 

A taxa de mortalidade em 30 dias após a cirurgia é de cerca de 0,5%. Nas artroplastias totais da anca, devido a uma fractura, a taxa de mortalidade em 30 dias é de 2,4%. Cerca de 3% das próteses totais da anca necessitam de revisão antes dos 11 anos. Há uma prevalência de 1% de infecções da prótese.

Exercícios terapêuticos para a prótese da anca

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma prótese da anca. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Fortalecimento do quadricípite

Deitado, com um rolo sob o joelho. Contraia o musculo da coxa e perna de forma a esticar o joelho e puxar a ponta do pé para si.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Mobilização da coxo-femural

Deitado, com o joelho dobrado. Rode a perna para fora. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento dos extensores da anca

Deitado, com os braços ao longo do corpo, eleve a bacia até coxas e costas ficarem alinhadas no mesmo plano. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

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