Ultra-som terapêutico na melhoria da dor e função física do joelho com osteoartrite: revisão sistemática e metanálise

O ultra-som tem sido utilizado há mais de seis décadas, tendo demonstrado um longo histórico de segurança e eficácia em inúmeras aplicações clínicas, nomeadamente em tratamentos para a osteoartrose do joelho, com poucos casos documentados de efeitos adversos.

Este estudo, publicado na Clinical Rehabilitation em Outubro deste ano, faz uma revisão sistemática procurando artigos científicos nas bases de dados: CENTRAL, Embase, MEDLINE, CINAHL, Fisioterapia Evidence Database. 

Dez ensaios clínicos randomizados (num total de 645 pacientes, submetidos a tratamentos de ultra-sons com frequências de 1MHZ, modo continuo ou pulsado,  com intensidade entre 1-1,5W/cm2, e tempos de exposição entre 3-5 minutos) preencheram os critérios de inclusão desta metanálise. 

Resultados

O ultra-som terapêutico mostrou um efeito positivo sobre a dor. Para a função física, o ultra-som terapêutico foi vantajoso na redução do Western Ontario and McMaster Universities physical function Score.

Em termos de segurança, nenhuma ocorrência de eventos adversos causados ultra-som foi relatada. 

Os autores sugerem que o ultra-som terapêutico é benéfico para reduzir a dor do joelho e melhorar as funções físicas em pacientes com osteoartrite do joelho e deverá ser um tratamento seguro.

Zhang C, Xie Y, Luo X, Ji Q, Lu C, He C, Wang P.. Effects of therapeutic ultrasound on pain, physical functions and safety outcomes in patients with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis.. Clin Rehabil 2015 Oct 8

Manipulação lombar no alívio da síndrome de dor patelofemoral

Objetivo:

Identificar os pacientes com síndrome de dor patelofemoral que provavelmente terão uma resposta positiva imediata à manipulação lombopélvica.


Norma:

1. Diferença na rotação interna da anca menor do que 14º
2. Dorsiflexão do tornozelo o joelho flexionado maior do que 16º
3. Teste de queda do navicular maior do que 3 milímetros
4. Sem rigidez após estar sentado 20 min
5. O agachamento é a atividade mais dolorosa

Probabilidade de Sucesso: 

63% (2 ou + Variáveis), 94% (3 ou + Variáveis), 100% (4 ou + Variáveis)

Bibliografia

Iverson CA, et al. Lumbopelvic Manipulation for the Treatment of Patients With Patellofemoral Pain Syndrome: Development of a Clinical Prediction Rule. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38(6): 297–312.

Crowell MS, et al. Lumbopelvic manipulation in patients with patellofemoral pain syndrome. J Man Manip Ther. 2012; 20(3): 113–120.

Mobilização na anca no tratamento de osteoartrite de joelho

Objetivo:

Identificar pacientes com osteoartrite do joelho que irão experimentar melhoria da sua condição clínica com a inclusão da mobilização da anca no seu tratamento.

Norma:

1. Dor ou parestesia na anca ou virilha
2. Dor na face anterior da coxa
3. Flexão passiva do joelho menor do que 122 graus
4. Rotação interna passiva da anca menor do que 17 graus
5. Dor ao movimento de distracção da anca

Probabilidade de Sucesso:

92% (1 ou + variáveis), 97% (2 ou + variáveis)

Bibliografia:

Currier LL, et al. Development of a Clinical Prediction Rule to Identify Patients With Knee Pain and Clinical Evidence of Knee Osteoarthritis Who Demonstrate a Favorable Short-Term Response to Hip Mobilization. Physical Therapy. 2007; 87(9): 1106–1119.

Cleland J, Koppenhaver S, Su J. Netter's Orthopaedic Clinical Examination: An Evidence-Based Approach, 2e (Netter Clinical Science) June 15, 2010

5 melhores dicas sobre exercício terapêutico pela PEDro

A base de dados PEDro, do The George Institute for Global Health, é considerada a maior base de dados sobre fisioterapia baseada na evidência do mundo; reúne mais de 28000 guidelines, ensaios e revisões. É utilizada por milhares de fisioterapeutas e outros interessados em reabilitação em mais de 200 países.

A sua administradora Dra. Anne Moseley referiu:

"Procuramos na nossa base de dados as cinco condições de saúde em que exercícios orientados pelo fisioterapeuta resultam em maiores benefícios, comprovados por investigação científica. Infelizmente, as pessoas tendem a subestimar o papel do exercício na saúde. O exercício não é apenas para ficar em forma; a maioria das pessoas iria ficar surpreendida com a variedade de condições de saúde importantes que podem ser aliviadas pelo tipo certo de exercício".

1. Treino dos músculos do pavimento pélvico melhora a incontinência urinária em pessoas com incontinência urinária de stress ou de qualquer outro tipo. Esta é a primeira linha de tratamento para incontinência urinária. "Estima-se que a incontinência urinária afecte mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo".
2. Exercício terapêutico diminui a dor e melhora a função em pessoas com osteoartrite do joelho, com benefício equivalente aos tratamentos farmacológicos. Pessoas com osteoartrite da anca também são susceptíveis de beneficiar do exercício. "Mais de 10% das pessoas com mais de 60 anos sofrem de osteoartrite do joelho".
3. O exercício físico diminui o risco de morte, falta de ar e fadiga e melhora a saúde, qualidade de vida e função em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica. "Estima-se que 64 milhões de pessoas tinham DPOC em todo o mundo em 2004".
4. Os programas de exercícios diminuem a taxa de quedas e o risco de queda para os idosos que vivem em casa. Exercícios de equilíbrio são os mais eficazes. "Em todo o mundo, 37,3 milhões de quedas ocorrem a cada ano que são graves o suficiente para exigir atenção médica. É um problema mundial, particularmente entre aqueles com mais de 65."
5. Programas de intervenção precoce para reduzir o atraso motor em prematuros. "Mais do que um em cada dez bebés, ou 15 milhões de bebés por ano, nascem muito cedo. Os sobreviventes correm o risco de enfrentar uma vida de incapacidades. Estudos mostram que os programas de fisioterapia para esses bebés ajuda-os a conquistar habilidades motoras, acelerando a sua recuperação em relação ao padrão de desenvolvimento normal das crianças de termo."

Autores da pesquisa: Professora Cathie Sherrington, Professor Chris Maher, Professor Rob Herbert, e Professor associado Mark Elkins, todos do George Institute for Global Health e da University of Sydney, também administradores do projeto PEDro.

Fisioterapia pré-prótese da anca ou do joelho reduz a necessidade de cuidados pós-operatórios em 29%

A Organização Mundial da Saúde (OMS) confirmou a osteoartrite como uma doença relacionada com a civilização. A eficácia da fisioterapia pré-artroplastia total da anca entre os pacientes que sofrem de osteoartrite da anca (OA) no final do tratamento conservador raramente é descrita na literatura.

Um novo estudo, publicado na revista americana Journal of Bone & Joint Surgery (JBJS), descobriu que a fisioterapia antes da artroplastia total pode diminuir a necessidade de cuidados pós-operatórios em quase 30%, economizando uma média de 1.215 dólares por paciente em serviços de saúde especializados e outros cuidados no pós-operatório.

Utilizando o Medicare, os investigadores foram capazes de identificar tanto o recurso a fisioterapia pré-operatória como os padrões de utilização de cuidados pós-operatórios para 4733 pacientes submetidos a substituição total da anca e do joelho:

Cerca de 77% dos pacientes utilizaram serviços de saúde após a cirurgia. Após o ajuste para as características demográficas e co-morbilidades (outras condições), os pacientes que receberam fisioterapia pré-operatória apresentaram uma redução de 29% no uso de cuidados de saúde pós-operatórios.

"Este estudo demonstrou uma oportunidade importante para as variações de resultados pós-operatórios através da implementação de fisioterapia pré-operatória, juntamente com a gestão de co-morbilidades antes e durante a cirurgia", referiu o cirurgião ortopédico Ray Wasielewski, co-autor do estudo.

Um outro estudo teve como objetivo avaliar a qualidade de vida e condição física dos pacientes que fizeram fisioterapia até um ano antes de artroplastia total da anca comparativamente com aqueles que não o fizeram.

45 pacientes, internados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia para cirurgia de substituição total da anca, foram recrutados para este estudo.

A avaliação consistiu numa entrevista detalhada com vários questionários: o Harris Hip Score (HHS), a Western Ontario e McMaster Universities Osteoartrite Index (WOMAC), o 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), e o Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), bem como o exame físico. Os pacientes foram divididos em grupos com base na sua participação em fisioterapia pré-operatória ou não.

Entre os pacientes que receberam fisioterapia pré-operatória houve uma melhoria significativa na dor, função, vitalidade, saúde psicológica, vida social, e rotação interna (ativa e passiva) da anca (p <0,05).

Apesar de os pacientes não serem rotineiramente encaminhados à fisioterapia antes da cirurgia de substituição total da anca, estes estudos confirmam que a fisioterapia pré-operatória pode ter uma influência positiva sobre o sistema músculo-esquelético e qualidade de vida em pacientes com osteoartrite da anca e joelho.

Snow R, Granata J, Ruhil AV, Vogel K, McShane M, Wasielewski R  Associations between preoperative physical therapy and post-acute care utilization patterns and cost in total joint replacement. J Bone Joint Surg Am. 2014 Oct 1;96(19)

Czyżewska A, Glinkowski WM, Walesiak K, Krawczak K, Cabaj D, Górecki A. Effects of preoperative physiotherapy in hip osteoarthritis patients awaiting total hip replacement. Arch Med Sci. 2014 Oct 27;10(5):985-91

Protocolo de fisioterapia para uma artroplastia total do joelho

A artroplastia total do joelho (PTJ) envolve a excisão do aspecto distal do fémur, o aspecto proximal da tíbia, e o aspecto posterior da patela. Estas superfícies são substituídas por ligas de metais e plásticos, com a intenção de reduzir a dor e incapacidade devido com osteoartrite na articulação do joelho.

Segundo o Guide to Physical Therapist Practice, publicado pela APTA, está previsto o tratamento em fisioterapia durar seis meses (com um número de consultas com o fisioterapeuta a variar entre 12-60). Este guia dá uma visão geral do que deverá fazer parte de uma reabilitação normal de uma PTJ.

Protocolo de reabilitação pós-operatório de uma PTJ (pelo Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine)

Fisioterapia no pré-operatório - O paciente é visto numa sessão de terapia física pré-operatória, que inclui:

• Revisão do protocolo PTJ.
• Instruções para o movimento passivo contínuo uso de exercícios dentro da amplitude de movimento disponível.
• Treino de marcha com o andarilho e canadianas em superfícies planas e nas escadas.
• Educação sobre a importância do gelo.
• Discussão sobre metas para a alta do hospital.

Fase I: Função precoce (1 ª semana)

Objetivos:

• Conseguir transferências seguras e independentes da cama e em várias situações.
• Marcha segura e independente com o dispositivo de assistência apropriado.
• Demonstrar bom equilíbrio estático e dinâmico com o dispositivo de assistência apropriado.
• Atingir a extensão completa (0°) e 100 ° de flexão do joelho envolvido.
• Reproduzir o programa de exercícios para casa (PEC) com precisão.

Dia da cirurgia

• Mobilização passiva contínua (artromotor dos 0-100°) na sala de recuperação pelo mínimo de 4 horas.
• Gelo durante 20 minutos a cada 1-2 horas .
• Um rolo de toalha deve ser colocado sob o tornozelo, quando não estiver com o artromotor.

1º dia pós-operatório

• Aumentar aproximadamente 10° no artromotor (mais se tolerado). Continuar diariamente até o paciente atingir 100° de flexão ativa do joelho.
• Gelo no joelho envolvido por 15 minutos, no mínimo de 3 vezes por dia (mais se necessário).
• Rever e executar todos os exercícios que pode fazer na cama (flexão/extensão dos tornozelos, isométricos do quadricípite e glúteos e flexão do joelho com o calcanhar apoiado).
• Sentar-se na beira da cama com a assistência necessária.
• Deambular 15 metros com andarilho e assistência moderada.
• Sentar-se numa cadeira por 15 minutos.
• Mover ativamente joelho 0-70°.

2º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima, com ênfase na melhoria da amplitude de movimento, realizando um padrão de marcha correcto com o dispositivo de assistencia, diminuir dor e inchaço, e promover a independência nas atividades funcionais.
• Realizar independentemente exercícios no leito cinco vezes por dia.
• Mobilidade na cama e transferências com assistência mínima.
• Deambular 75-100 metros com andarilho e fisioterapeuta por perto.
• Deambular até ao WC e revisão das transferências neste.
• Sentar-se numa cadeira durante 30 minutos, duas vezes por dia, para além de todas as refeições.
• Mover ativamente o joelho 0-80°.

3º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências com o fisioterapeuta por perto.
• Deambular 150 metros com andarilho/canadianas e fisioterapeuta por perto.
• Tentar quatro passos, com a assistência necessária.
• Começar com exercícios de flexão da anca e do joelho em pé.
• Sentar-se numa cadeira a maior parte do dia, incluindo todas as refeições. Nunca mais de 45 minutos sem intervalos.
• Usar WC com ajuda para todas as necessidades.
• Mover ativamente o joelho 0-90°.

4º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 300 metros com andarilho/canadianas com supervisão distante.
• Tentar 4-8 passos com a assistência necessária.
• Realizar PEC com assistência.
• Continuar a sentar-se na cadeira para todas as refeições e na maior parte do dia. Levantar-se e esticar a perna operada a cada 45 minutos.
• Mover ativamente o joelho 0-95°.
• Alta do hospital para casa, se fizer marcha e de escadas independentemente.

5º dia pós-operatório

• Continuar como descrito acima.
• Realizar a mobilidade na cama e transferências de forma independente.
• Deambular 400 metros com andarilho/canadianas de forma independente.
• Tentar 4-8 passos com andarilho por perto.
• Realizar o PEC independente.
• Mover ativamente o joelho 0-100°.
• Alta do hospital para casa.

Fase II: Função progressiva (semanas 2-5)

Objetivos:

• Progredir de andarilho para canadianas.
• Melhorar resistência e propriocepção do membro inferior envolvido.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico.
• Maximizar a função no ambiente doméstico.
• Atingir 0-125° de movimento ativo do joelho .

Semanas 2-3

• Monitorizar o inchaço no local da incisão.
• Continuar com o PEC.
• Progresso na distância de marcha com andarilho (aumento de 200-300 metros a cada dia).
• Começar com a bicicleta ergométrica com supervisão, 5-10 minutos.
• Começar com agachamentos encostado à parede. Não permita que os joelhos ultrapassem a frente dos dedos dos pés.
• Incorporar exercícios de equilíbrio estático e dinâmico.
• Amplitude ativa de movimento do joelho 0-115°.

Semanas 3-4

• Continuar como descrito acima.
• Praticar com canadianas no interior.
• Aumentar a resistência da bicicleta estacionária e tempo para 10-12 minutos, duas vezes por dia.
• Tentar apoio unilateral na perna envolvida e stepping para o lado.
• Incorporar semi-agachamentos suaves (APENAS o peso corporal) concentrando-se na contracção excêntrica e controlo do quadricípite.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-120°.

Semanas 4-5

• Continuar como descrito acima.
• Deambular apenas com uma canadiana.
• Aumentar bicicleta estacionária para 15 minutos, duas vezes por dia.
• Progressão com exercícios laterais suaves, ou seja, stepping lateral.
• Atingir a amplitude ativa de movimento do joelho 0-125°.

Fase III: Função avançada (semanas 6-8)

Objetivos:

• Progredir para marcha sem dispositivo auxiliar.
• Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico até ao normal sem dispositivo de apoio.
• Atingir plena amplitude de movimento (0-135°).
• Dominar as tarefas funcionais dentro do ambiente doméstico.

Semanas 6-7

• Continuar como descrito acima.
• Deambular dentro de casa sem dispositivo auxiliar.
• Concentrar-se em exercícios de força e controlo excêntrico dos músculos. NÃO USAR pesos até ter autorização do cirurgião.
• Aumentar as atividades de equilíbrio unilaterais.
• Continuar exercícios para forçar a amplitude de movimento do joelho 0-135°.

Semanas 7-8

• Continuar como descrito acima.
• Desenvolver e instruir o paciente sobre o programa de exercícios avançados de força e resistência.
• Deambular sem canadiana.

Markert SE. The use of cryotherapy after a total knee replacement: a literature review. Orthop Nurs. 2011;30(1):29-36.
Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD004260.
Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007 Oct 20;335(7624):812. Epub 2007 Sep 20.
Bonutti PM, Marulanda GA, McGrath MS, Mont MA, Zywiel MG. Static progressive stretch improves range of motion in arthrofibrosis following total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Feb;18(2):194-9. Epub 2009 Oct 14.
Ranawat CS, Ranawat AS, Mehta A. Total knee arthroplasty rehabilitation protocol: what makes the difference? J Arthroplasty. 2003 Apr;18(3 Suppl 1):27-30.

Ackerman IN, Bennell KL. Does pre-operative physiotherapy improve outcomes from lower limb joint replacement surgery? A systematic review. Aust J Physiother. 2004;50(1):25-30.

Protocolo de reabilitação para ligamentoplastia do cruzado anterior do joelho

"Na rotura de ligamentos do joelho, o ligamento mais lesado é o colateral medial (ou lateral interno), mas a lesão grave mais frequente é a do ligamento cruzado anterior, muito frequente em atletas, que nem sempre tem indicação operatória.

Quando se é relativamente novo, 30-35 anos, e se pretende manter uma atividade desportiva que solicite a rotação do joelho, como o futebol, andebol, basquetebol, volei, rugbi, justificar-se-á a reconstrução ligamentar. 
Em pessoas que pratiquem desportos que não solicitem tanto a rotação do joelho, como o ski ou o ténis, um tratamento fisiátrico bem orientado permite geralmente o retorno a esse tipo de desportos sem que haja necessidade de operar." - Prof. Doutor José Carlos Noronha 

Procedimento antes da cirurgia

RICE (repouso, gelo, compressão com meia elástica e elevação) e eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, para tentar manter a amplitude completa de movimento e diminuir o derrame articular. Isto vai ajudar o paciente a recuperar mais rapidamente o movimento e a força após a cirurgia.

Tratamento pós-operatório

O objectivo nesta fase é incentivar o fortalecimento do quadricípite e dos isquiotibiais. Deverão ser incluídos também exercícios de aumento da amplitude articular desde que não provoquem dor.

Para o fortalecimento muscular do quadicípite está comprovado que a electroestimulação neuromuscular combinada com os exercícios é mais eficaz na melhoria da força do que o exercício apenas.

Semana 1

Gelo regular e elevação ​​para reduzir o inchaço. O objectivo é uma extensão integral e 70º de flexão, até ao final da primeira semana. O uso de um joelho elástico e canadianas são fundamentais.

Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas nas primeiras 8 semanas. Outros exercícios de mobilização a realizar nas primeiras 4 semanas são:

• Extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) 
• Mobilização ativa e passiva para flexão. 
• Alongamento dos músculos da barriga da perna, isquiotibiais e quadricípite

Semana 3-4

O paciente deve tentar aumentar a fase de apoio na tentativa de andar com uma canadiana apenas. Se houver uma boa coordenação isquiotibiais/quadricípite, a utilização de canadianas pode ser reduzida mais cedo.

Semana 5

• A utilização da joelho elástico é reduzida. 
• Mobilização passiva para ganho de flexão, mas esta ainda não deve ser completa. 
• Tonificação dos isquiotibiais e quadricípite (músculo vasto medial) pode realizar-se com exercícios de cadeia cinética fechada. 
• Os exercícios devem ter intensidade leve (50% da força máxima) e progressivamente aumentar para 60-70%. 
• Os exercícios de cadeia cinética fechada devem ser elaborados a partir de posições de estabilidade  (bicicleta, leg press, step) para posições iniciais mais instáveis (ex. agachamentos). 
• A progressão dos exercícios depende da dor, inchaço e controlo do quadricipite. 
• Podem iniciar-se exercícios de propriocepção e coordenação se a força geral for boa. 

Semana 10

Movimentos dinâmicos para a frente, para trás e laterais podem ser incluídos, bem como exercícios isocinéticos.

Mês 3

Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e saltar. 

Mudanças mais rápidas de direção, mudança na estabilidade da superfície, na velocidade de desempenho do exercício, na complexidade da tarefa, na resistência, no desempenho de uma ou duas pernas, etc são possíveis nesta fase.

Mês 4-5

O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controlo neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do desporto que o atleta pratica. 

Regresso ao desporto

Deficits de força após a cirurgia podem ser um fator de risco para lesões futuras e podem definir  o fracasso dos atletas a tentar retornar aos seus níveis de desempenho anteriores. 

Os investigadores sugerem que a perna reparada cirurgicamente deve realizar pelo menos 90% do trabalho da perna não lesionada antes de retornar ao desporto. Isto é avaliado em três testes simples de salto unipodal em que se compara a distância atingida com cada perna.

Outros protocolos de reabilitação

• Protocolo Steadman
• Protocolo de Fowler-Kennedy
• Clínica Chester do Joelho

Conheça a opinião do Prof. Doutor José Carlos Noronha, cirurgião especialista em lesões do Joelho.

I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. Progressive 5-Week Exercise Therapy Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate Ligament Injury. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2010;40(11):705-722

S. van Grinsven, R. E. H. van Cingel, C. J. M. Holla, C. J. M. van Loon. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18:1128–1144

Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Quadriceps Strength, Function, and Patient-Oriented Outcomes: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(7):383-391.

Meniscectomia do joelho por artroscopia

Uma meniscectomia artroscópica é um procedimento para remover parte ou a totalidade de um menisco da articulação tibio-femoral do joelho através de cirurgia artroscópica. 

Numa meniscectomia completa o menisco é totalmente removido, enquanto a meniscectomia parcial envolve apenas a remoção parcial do menisco.

Este procedimento é minimamente invasivo, feito muitas vezes em regime ambulatório, em clínicas e hospitais de dia.

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Indicação para este procedimento

Este procedimento é realizado quando a rutura do menisco é demasiado grande para ser corrigida por uma reparação cirúrgica do mesmo.

Apresentação Clínica

• Sensibilidade e derrame na interlinha articular do joelho.
• Os sintomas são frequentemente agravados pela flexão e pela carga sobre o joelho (atividades como colocar-se de cócoras e de joelhos são mal toleradas)
• Queixas do joelho "estalar", "prender" ou "bloquear" e "falhar" são comuns.
• Joelho instável

Testes de Diagnóstico

Sensibilidade e derrame na interlinha articular do joelho são descritos como os sinais clínicos mais comuns neste tipo de lesões.

Adicionalmente deve proceder-se aos seguintes testes:

• Teste de McMurray
• Teste de Apley
• Manobra de Steinman 
• Teste de Ege

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A ressonância magnética deve ser requisitada para confirmação do diagnóstico e identificação do grau da lesão antes da cirurgia. O principal desafio para a RM é a avaliação das superfícies meniscais. Sinais de ressonância magnética de achados anormais incluem:

• Grau I: degeneração central, discreta - uma lesão intrameniscal de aumento de sinal, sem conexão à superfície articular
• Grau II: degeneração central extensa - uma maior área intrameniscal de aumento da intensidade do sinal, mais uma vez sem ligação à superfície articular.
• Grau III: Rutura meniscal - aumento da intensidade do sinal intrameniscal com rompimento do contorno da superfície articular. Pode estar associada com o deslocamento dos fragmentos do menisco.
• Grau IV: Rutura meniscal complexa - interrupção múltipla de superfícies meniscais

Pós-Operatório

O objetivo da reabilitação é restaurar a função do paciente com base nas necessidades individuais. É importante considerar:

• O tipo de procedimento cirúrgico
• O protocolo de pós-cirúrgico determinado pelo cirurgião
• O menisco que foi reparado
• O tipo de lesão meniscal
• O estado pré-operatório do joelho (incluindo o tempo entre a lesão e a cirurgia e a presença de patologia prévia do joelho)
• A diminuição da amplitude de movimento e força
• A idade do paciente
• As expectativas e motivações funcionais e/ou desportivas do paciente

Visão geral de reabilitação

• Controlar a dor, inchaço e inflamação usando: crioterapia, analgaesics, anti-inflamatórios não-esteróides.
• À medida que a reabilitação progride, pode ser necessário o uso continuado de terapêuticas para controlar a dor e inchaço residual. 
• Restaurar a amplitude de movimento através de exercícios dentro dos limites que o cirurgião especificou
• Se tiver sido realizada uma reparação do menisco a flexão extrema e a rotação devem ser limitadas até que a lesão no menisco tenha tido tempo para cicatrizar (8 a 12 semanas).
• Restaurar a função muscular através de exercícios de fortalecimento específicos (ver aqui)
• Otimizar a coordenação neuromuscular proprioceptiva.

Considerações adicionais

• Carga completa ou pelo menos parcial devem ser conseguidas logo após a cirurgia.
• Exercícios de amplitude de movimento passivo e ativo devem iniciar imediatamente após a cirurgia, assim como exercícios de fortalecimento do quadricípite
• Muletas são geralmente necessárias durante 2-5 dias, até que o paciente seja capaz de colocar a totalidade do peso do seu corpo sobre o joelho sem desconforto significativo
• O retorno às atividades diárias sem limitação dá-se geralmente em 4-6 semanas
• Os atletas podem retornar às atividades desportivas sem limitação completo quando o resistência ​​muscular do quadricípite estiver restabelecida e a amplitude de movimento for completa e sem dor
• O uso de electroestimulação com biofeedback é considerado um tratamento eficaz na melhoria da força muscular do quadricípite após a meniscectomia por artroscopia

Veja ainda a entrevista com o Prof. Doutor José Carlos Noronha, Doutorado pela Universidade do Porto – título da tese “Isometria na Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior”

Autor de 3 livros e 1 CD-Rom sobre lesões ligamentares do joelho
Cirurgião da equipa principal de futebol do Futebol Clube do Porto e Ortopedista no Hospital da Trindade.

Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury. Clin Rehabil. 2008;22(2):143-161.

Atkinson HDE, Laver JM, Sharp E. Physiotherapy and rehabilitation following soft tissue surgery of the knee. Orthop Trauma. 2010;24(2):129-138.

Teller P, Konig H, Weber U, Hertel P. MRI atlas of orthopedics and traumatology of the knee. London:Springer, 2003.

Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. Physiotherapist-led programmes and interventions for rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001354.

Teste de Ege

Descrição

Este teste é utilizado para avaliar pacientes com suspeita de lesão nos meniscos do joelho.

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Técnica

O paciente deve estar em pé. O fisioterapeuta deve instruir o paciente a rodar as pernas externamente (tipo Charlot) e agachar-se e subir lentamente. Depois deve rodar as pernas para dentro e repetir o agachamento e a subida lentos. O teste é considerado positivo se reproduzir dor e/ou crepitação no lado que está a ser testado.

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Outros testes ao joelho

• Teste de stress em varo do joelho
• Teste de stress em valgo do joelho
• Teste de pivot-shift
• Teste de gaveta anterior
• Teste de Lachman
• Teste de McMurray
• Teste de Apley
• Teste de Ege
• Manobra de Steinman
• Teste de tilt patelar

Manobra de Steinman

Descrição

Esta manobra é utilizada para avaliar pacientes com suspeita de lesão nos meniscos do joelho.

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Técnica

O paciente deve estar deitado na marquesa, de barriga para cima. O fisioterapeuta pega no membro inferior a testar, com uma mão no pé e outra palpando a inter-linha articular do joelho. Deverá flexionar o joelho aplicar rotação medial e lateral da tíbia sobre o fémur. De seguida testar o mesmo movimento em amplitudes de flexão progressivamente menores. O teste é considerado positivo se reproduzir dor medial durante a rotação lateral da tíbia ou reproduzir dor lateral durante a rotação medial da tíbia.

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Outros testes ao joelho

• Teste de stress em varo do joelho
• Teste de stress em valgo do joelho
• Teste de pivot-shift
• Teste de gaveta anterior
• Teste de Lachman
• Teste de McMurray
• Teste de Apley
• Teste de Ege
• Manobra de Steinman
• Teste de tilt patelar

Síndrome de compressão anterior do nervo peronial - estudo de caso clínico

Este estudo de caso surge no contexto da observação clínica do autor, que identificou muitas vezes ao longo dos anos um conjunto de sintomas (síndrome) dolorosos no joelho replicado em vários indivíduos, e confundido frequentemente com a tendinopatia do rotuliano.

O autor propõe que esta nova síndrome deve ser considerada como uma entidade própria, havendo a necessidade de um diagnóstico diferencial específico desta condição clínica.

De seguida apresenta um dos casos clínicos revistos, assim como a proposta e justificação para o diagnóstico diferencial, e a sugestão de tratamento.

Apresentação do Caso Clínico

• Um jovem de 28 anos, carpinteiro.
• Veio a consulta por dor no tendão rotuliano.
• Não foi referido por médico.
• A dor, embora não fosse grave o suficiente para o impedir de trabalhar, praticar desporto ou fazer as suas atividades diárias, era muito irritante para o paciente
• Começou há um ano, sem qualquer trauma, ao subir umas escadas, e localiza-se no bordo lateral e proximal do tendão rotuliano
• Neste caso específico, não foi relatada nenhuma outra dor.

Observou-se no exame físico:

• Aumento do tónus do músculo peroneal
• Restrição da neurodinâmica nervo peroneal (Butler, 2005)
• Subluxação dorsal do osso cubóide, tal como descrito por Mooney e Maffey-Ward (1994).

O tratamento inicial consistiu em:

• Uma manipulação no sentido plantar do cubóide.

• Não foi sentida hipomobilidade ou hipermobilidade após a manipulação.
• Os testes de neurodinâmica estavam agora simétricos em ambas as pernas.
• Mas ainda havia um ligeiro aumento do tónus dos músculos peroniais. Portanto, o paciente aprendeu a alongar os músculos peroniais.
• Imediatamente após o tratamento, o paciente não sentia qualquer dor a subir as escadas.
• A conversa telefónica com o paciente, 3 meses mais tarde, revelou que ele tinha ficado livre de dor após o tratamento.

Quando há dor normalmente associada a um diagnóstico provisório de tendinopatia rotuliana, e se verifica uma melhoria imediata e mantida após esta manipulação torna o diagnóstico de tendinopatia rotuliana menos provável. Em contraste, a síndrome de compressão anterior do nervo peronial, tal como apresentada no presente caso, é o diagnóstico mais provável.

Apresentação típica deste tipo de paciente

• Quando consultado por um médico, o paciente geralmente apresenta-se com um diagnóstico de tendinite, tendinose, ou tendinopatia rotuliana.
• A dor é geralmente descrita como uma sensação de queimação localizada sobre a face lateral tendão rotuliano, às vezes irradiando para os músculos peroniais.
• Os sintomas são geralmente intermitentes e agravados por atividades físicas, principalmente ao correr e, por vezes, subir e descer escadas.
• O alongamento em flexão plantar com inversão também pode agravar os sintomas.
• O paciente pode ter tentado outros regimes de tratamento, incluindo anti-inflamatórios não-esteróides, exercícios de fortalecimento excêntrico, terapia de ultra-som e massagem de fricção transversal, mas obtêm apenas uma melhoria temporária e limitada.
• Finalmente, não há geralmente perda de sensação ou parestesia.

Embora um pouco de dor possa ser reproduzida por palpação noutros lugares ao redor do bordo lateral da inserção proximal do tendão rotuliano a dor associada a esta síndrome é sempre reprodutível precisamente nessa área específica, por palpação.

Esta parece ser a característica mais saliente. Em contrapartida, no caso da tendinopatia rotuliana, a dor não é especificamente desencadeada por palpação do aspecto lateral do tendão.

O médico vai notar um tónus muscular aumentado no compartimento lateral a perna.

Normalmente a neurodinâmica (Butler, 2000) do nervo peronial encontra-se alterada.

Não há nenhuma sensação ou perda motora, reflexos osteotendinosos estão normais, os testes ligamentares e meniscais estão também normais, eversão resistida e flexão plantar sobrepressão são, por vezes, dolorosos

Os resultados dos movimentos acessórios irão revelar uma das seguintes opções: 

• Subluxação tibioperonial superior 
• Subluxação tibioperonial inferior 
• Subluxação do cubóide sem direção preferencial de subluxação.

No geral, a articulação tibioperonial inferior parece ser a menos frequentemente afetada.

Assim, nesta síndrome temos sempre uma tríade de sintomas:

1. Um ponto doloroso exacto, bordo lateral da inserção proximal do tendão rotuliano,
2. Hipertonicidade muscular peronial,
3. Algum grau de subluxação tibioperonial ou do cubóide, baseado na avaliação de movimentos acessórios e testes fisiológicos passivos descritos por Maitland e Kaltenborn.

Tratamento

• O tratamento inicial consiste numa manipulação de alta velocidade de pouca amplitude da articulação subluxada, reavaliando a mobilidade articular após manipulação. O tónus muscular peronial será sempre menor após uma manipulação com sucesso.
• Se houver dor ao caminhar ou subir escadas, o efeito é geralmente imediato, e a atividade será agora indo
• lor ou subjetivamente muito melhor. A manipulação do cubóide e articulações tibioperoniais estão descritas na literatura referenciada.
• Se o movimento ultrapassar os limites anatómicos após a manipulação normal, então deve ser aplicada ligadura com tape de suporte.
• Exercícios de neurodinâmica também são ensinados ao paciente para garantir a mobilidade normal das estruturas neurais.

O foco nas próximas sessões do tratamento será restaurar a mobilidade normal articular, tónus muscular peronial normal, neurodinâmica normal, e eliminar qualquer dor residual no tendão rotuliano.

Normalmente, tudo já está normalizado na segunda visita. No entanto, mobilização articular, exercícios de alongamento muscular e neurodinâmico podem ainda ser necessários.

Geralmente, o tratamento é altamente eficaz, mas se houver dor persistente mesmo depois do tratamento descrito em seguida, existe a possibilidade de haver uma tendinopatia real. O regime de tratamento deve, então, ser alterado em conformidade, sendo fundamental o fortalecimento excêntrico do quadricípite.

Conclusão

Após uma nova síndrome de dor ter sido descrita, bem como uma proposta de tratamento, e a razão do diagnóstico diferencial para tendinopatia rotuliana, muitos entusiastas de desporto poderão beneficiar com este diagnóstico. 

Se identificada corretamente, o tratamento pode ser direcionado para as estruturas corretas com as modalidades de tratamento adequadas, que garantam aos pacientes um rápido retorno às suas ocupações anteriores, sem dor e sem tratamentos indevidos.

Investigações futuras devem envolver outros fisioterapeutas testando a tríade de sintomas proposta dentro de um grupo de pacientes diagnosticados com tendinopatia rotuliana, a fim de identificar que percentagem desses pacientes corresponde os critérios apresentados neste trabalho, bem como a eficácia relativa da proposta de tratamento, em comparação com um grupo de controlo, que tornem possível constatar a existência da síndrome sugerida.

Rousseau E. The anterior recurrent peroneal nerve entrapment syndrome: A patellar tendinopathy differential diagnosis case report. Man Ther. 2012 Oct 24.