Testes especiais para avaliação clínica em fisioterapia

Cervical

Torácica

Ombro

Lombar

Cotovelo

Sacro-ilíaca

Punho e mão

Coxo-femoral

Joelho

Tornozelo e pé

Sinal de "impingement" talocrural

Descrição

O objectivo deste teste é avaliar se existe algum bloqueio na mecânica da articulação talocrural. 

Técnica

O paciente deve estar sentado com o pé suspenso. O fisioterapeuta segura no calcâneo com uma mão e o antepé com a segunda mão, de forma a trazer o pé para uma posição de flexão plantar. De seguida colocar o polegar sobre o aspecto antero-lateral do tornozelo e trazer o pé para dorsiflexão e eversão. O teste é considerado positivo quando o paciente sente dor com a pressão sobre o tornozelo e quando a resposta à dor é maior com o tornozelo em dorsiflexão e eversão do que em flexão plantar. 

Precisão do teste

Este teste tem uma sensibilidade de 95% e uma especificidade de 88% no diagnóstico de bloqueios na mecânica da articulação talocrural.

Flynn, Timothy. Users' Guide to Musculoskeletal Examination. USA: Evidence in Motion, 2008.

Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Teste de flexão anterior da lombar

Descrição

Este teste destina-se a avaliar alguma diminuição da mobilidade numa das articulações sacro ilíacas.

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Técnica

O paciente deve estar sentado. O examinador tem uma mão em cada espinha ilíaca postero-superior (EIPS). O paciente é solicitado a dobrar a coluna para a frente, enquanto o examinador compara o movimento de cada umas das EIPS. O teste é considerado positivo se for sentido maior movimento numa das EIPS em comparação com a outra.

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Precisão do teste

Este teste apresentou uma sensibilidade de 9% e uma especificidade de 93% no diagnóstico diminuição da mobilidade numa das articulações sacro ilíacas.

 Deve notar-se que pode encontrar-se défice de mobilidade da sacroiliaca  em pacientes assintomáticos, de modo que este teste não deve ser usado para fazer diagnóstico diferencial sobre a origem dos sintomas do paciente.

Flynn T, Fritz J, Whitman J, et al. "A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation." Spine 2002; 27: 2835-2843.

Levangie PK. "Four clinical tests of sacroiliac joint dysfunction: the association of test results with innominate torsion among patients with and without back pain." Phys Ther. 1999 Nov;79(11):1043-57. Web. 08/19/2012.

Outros testes para o exame físico da lombar e sacroilíaca

• Teste de flexão anterior da lombar
• Teste de sentar activo
• Teste de Gillet
• Teste de FABER (Patrick)
• Straight Leg Raise (Sinal de Lasègue)
• Teste de compressão/distração da sacroilíaca
• Teste de resistência dos extensores lombares
• Teste de Gaenslen
• Sinal de Gower
• Teste do quadrante lombar
• Teste de cisalhamento posterior da sacroilíaca
• Teste de mobilidade postero-anterior da lombar
• Teste Prone Knee Bending
• Teste de instabilidade lombar
• Teste de abdução resistida
• Teste de thrust do sacro

Disfunção da articulação temporo-mandibular

A articulação temporomandibular (ATM) liga a mandíbula inferior ao osso na parte lateral da cabeça (osso temporal). Se colocar os dedos à frente dos seus ouvidos e abrir a boca, conseguirá sentir as articulações. Como essas articulações são flexíveis, a mandíbula pode mover-se suavemente para cima e para baixo e para os lados, o que nos permite falar, mastigar e bocejar. Os músculos ligados e ao redor da ATM controlam a sua posição e movimento.

As disfunções da ATM enquadram-se em três categorias principais:

Dor miofascial, a mais comum disfunção da ATM, envolve dor ou desconforto nos músculos que controlam a função da articulação.

Desarranjo interno da articulação, que pode envolver um deslocamento do disco cartilaginoso intra-articular, deslocamento da mandíbula, ou lesões do côndilo mandibular.

Artrite, refere-se a um grupo de doenças degenerativas/inflamatórias que pode afectar a articulação temporomandibular.

Uma pessoa pode ter uma ou mais destas condições ao mesmo tempo. Algumas pessoas têm outros problemas de saúde que co-existem com desordens da ATM, como a síndrome da fadiga crónica, distúrbios do sono ou fibromialgia. Não se sabe se esses transtornos compartilham uma causa comum. Pessoas que sofrem de uma doença reumática, como a artrite reumatóide, podem desenvolver uma disfunção da ATM como condição secundária.

Os sintomas podem variar, piorando e aliviando ao longo do tempo, mas o que provoca estas alterações ainda não é claro. A maioria das pessoas têm formas relativamente leves desta disfunção, e os sintomas melhoram significativamente ou desaparecem espontaneamente dentro de semanas ou meses. Para outros, a condição causa dor persistente e debilitante a longo prazo.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor, particularmente nos músculos da mastigação e/ou da ATM,
• Dor que irradia para o rosto, queixo ou pescoço,
• Rigidez dos músculos da mandíbula,
• Movimentos limitados ou bloqueio da mandíbula,
• Estalidos ou fricção dolorosos na articulação ao abrir ou fechar a boca,
• Mudança na maneira como os dentes superiores e inferiores se encaixam.
• Estalidos da articulação apenas, sem a dor ou limitação do movimento da mandíbula, não indicam uma disfunção da ATM. O ranger dos dentes também não tem uma associação clara a esta disfunção.

Como as causas exactas desta disfunção geralmente não são claras, a identificação destes transtornos poderá ser difícil. Actualmente, o diagnóstico é feito com base na história clínica relatada pelo paciente e num exame das áreas potencialmente causadoras dos sintomas, incluindo a cabeça, pescoço, face e mandíbula. Os estudos de imagem, como raio-X, TAC ou RM também podem ser indicados.

Tratamento

Como os estudos sobre a segurança e a eficácia da maioria dos tratamentos para a ATM ainda são escassos, os especialistas recomendam utilizar os tratamentos mais conservadores e reversíveis possíveis. Estes não causam alterações permanentes na estrutura ou posição da mandíbula ou dentes. Mesmo quando a disfunção da ATM provoca sintomas persistentes, a maioria dos pacientes não precisa de tipos de tratamento invasivos.

Os tratamentos conservadores:

• Auto cuidado
• Durante um período de tempo comer alimentos mais macios,
• Aplicação de compressas de gelo,
• Evitar movimentos mandibulares extremos (como bocejo largo, cantar alto, e mascar pastilha elástica,
• Aprender técnicas de relaxamento e redução do stress,
• O seu médico ou fisioterapeuta podem recomendar alguns exercícios, de relaxamento e alongamento que podem ajudar a aumentar a amplitude de movimento da mandíbula.
• O uso a curto prazo de medicamentos analgésicos ou anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), como o ibuprofeno, pode proporcionar um alívio temporário do desconforto maxilar.
• O seu médico ou dentista pode recomendar um aparelho bucal, também chamado de tala de estabilização da mordida, que é um protector de plástico que se encaixa sobre os dentes superiores ou inferiores. Estas talas de estabilização são os tratamentos mais usados para distúrbios da ATM, no entanto, estudos da sua eficácia no alívio da dor, não foram conclusivos.

Os tratamentos conservadores descritos são úteis para o alívio temporário da dor - mas não são a cura para os distúrbios da ATM. Se os sintomas continuarem ao longo do tempo, ou piorarem, informe o seu médico.

Os tratamentos invasivos incluem ortodontia para mudar a mordida, coroas e pontes, ajuste oclusal, talas de reposicionamento que alteram permanentemente a mordida e implantes artificiais para substituição da articulação. Nenhum destes tratamentos reúne evidência significativa sobre os seus resultados positivos e muitas vezes poderão mesmo agravar a disfunção.

Exercícios terapêuticos para a síndrome das facetas interapofisárias

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma síndrome das facetas interapofisárias. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 

Correcção postural da cervical e ombros

Em pé ou sentado, rode os ombros para trás e para baixo, enterre o queixo e imagine que tem uma linha a puxar-lhe o topo da cabeça. Mantenha esta posição durante 20 segundos.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Mobilização da articulação temporo-mandibular

Sentado em frente ao espelho, com os dedos indicadores imediatamente à frente dos ouvidos.

Abra e feche a boca lentamente, tentando manter o trajecto da mandíbula numa linha recta vertical

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

 Fortalecimento da articulação temporo-mandibular

Sentado em frente ao espelho, com um dedo indicador imediatamente à frente do ouvido e o outro sob o queixo. Com a boca semi-aberta ofereça resistência com o dedo para impedir a abertura. Mantenha durante 8 segundos.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

De seguida segure uma rolha/rolo com os dentes, de forma à boca ficar semi-aberta. Faça pressão para esmagar o rolo. Mantenha durante 8 segundos.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Luxação da articulação acromioclavicular

A articulação acromioclavicular é formada pela extremidade externa da clavícula e pelo acrómio (processo ósseo que se projecta para a frente a partir da parte superior da cintura escapular e palpável na parte mais alta do ombro).

Os dois ossos são unidos directamente pelo ligamento acromioclavicular. Existem outros dois ligamentos importantes para a estabilidade desta articulação: o ligamento coracoclavicular, que une a clavícula ao processo coracóide; e o ligamento coracoacromial, que une o acrómio ao processo coracóide e é muito importante para manter a correcta posição da cabeça do úmero durante os movimentos de elevação a mais de 90^o.

As lesões nas articulações acromioclaviculares são comuns e muitas vezes observadas após quedas de bicicleta, em desportos de contacto e em acidentes de carro. Dependendo da gravidade da lesão, a pessoa pode romper um ou todos os ligamentos. As rupturas mais graves poderão levar a uma separação da articulação e a uma deformação facilmente visível.

Lesões da articulação acromioclavicular são o achado mais comum nas consultas médicas após uma lesão traumática no ombro (a luxação do ombro é a segunda mais comum), e os homens entre os 20-40 anos são os mais afectados. A maioria das lesões envolve rupturas incompletas dos ligamentos.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

Imediatamente após a lesão sentirá sensibilidade e inchaço generalizados do ombro. No entanto, à medida que a dor vai diminuindo, poderá transformar-se num ponto específico sobre a articulação que apresente sensibilidade e dor ao toque e em determinados movimentos.

Poderá observar-se um abaulamento ou proeminência significativa da extremidade distal da clavícula.

Muitas pessoas têm dor nocturna e acordam por causa da dor quando rodam para o lado do ombro afectado.

Raramente, o paciente relata estalos ou prisão da articulação acromioclavicular.

As lesões da acromioclavicular podem são classificadas de 1-6, utilizando a escala de Rockwood, dependendo da extensão da lesão no ligamento e do espaço entre o acrómio e a clavícula.

• Grau 1 equivalem a um estiramento simples da articulação, 
• Grau 2 envolve a ruptura do ligamento acromioclavicular, 
• Grau 3 envolve a ruptura dos três ligamentos da articulação e que geralmente resulta num deslocamento superior da clavícula. Deste ponto em diante, a escala e o grau de lesão depende do grau de deslocamento da clavícula. 
• Grau 4 envolve deslocamento superior e posterior, 
• Grau 5 envolve um deslocamento superior, 3-5 vezes maior que o normal espaço coracoclavicular. Nos graus 3, 4 e 5 a extremidade da clavícula estará bastante mais saliente. 
• No grau 6, acontece o contrário, a saliência da clavícula desaparece em consequência da ruptura de ligamentos e do deslocamento inferior deste osso.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do ombro, é geralmente suficiente para diagnosticar uma luxação da acromioclavicular. No entanto exames adicionais, como raio-x poderão ser pedidos para avaliar o grau da lesão. Uma RM pode ser necessária se houver suspeita de comprometimento dos nervos do plexo braquial.

Tratamento

          A maioria das luxações de grau 1, 2 e 3 da acromioclavicular não necessitam de cirurgia e respondem bem ao tratamento adequado de fisioterapia. A maioria das pessoas se recuperar totalmente, sem quaisquer problemas, no entanto sobrecarga atletas e operários podem ter sintomas persistentes e requerem cirurgia. O tratamento inclui:

Descanso: repouse de todas as actividades que causam dor. Principalmente de actividades que envolvam elevação do braço ou levantamento de pesos.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

         O seu fisioterapeuta poderá aplicar uma ligadura com tape para estabilizar e dar suporte à articulação.

         Assim que a dor permita (geralmente entre 7-14 dias após a lesão) deve iniciar um plano de exercícios com o objectivo de restaurar a mobilidade articular do ombro, e de reeducar o normal funcionamento das articulações do ombro.

      Gradualmente deverão ser introduzidos exercícios de fortalecimento muscular da região do ombro, preferencialmente em posições de estabilidade da articulação (abaixo dos 90^o, em rotação externa, com o braço ligeiramente afastado do tronco).

A cirurgia é indicada para algumas luxações de grau 3 e para todas as luxações de grau 4,5 e 6. Nestas ultimas a clavícula deve ser realinhada pelo ortopedista e sob anestesia, seguida de fixação cirúrgica com placa e parafusos.

Para algumas luxações de grau 3 ou para pacientes que ainda apresentem dor e limitação funcional 3-6 meses após a lesão, é geralmente indicada a artroscopia para remoção do tecido lesado combinada com a descompressão do espaço subacromial.

Exercícios terapêuticos para as luxações da acromioclavicular

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma luxação da acromioclavicular. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Adução das omoplatas

Em pé ou sentado, com os cotovelos dobrados. Puxe os ombros e cotovelos para trás e para baixo. Mantenha a posição durante 8 segundos. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

 

Fortalecimento dos adutores da omoplata

De joelhos ou em pé, com ombros e costas alinhados e cotovelos a 90^o. Puxe os cotovelos para trás mantendo a posição dos ombros. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma

Mobilização da cintura escapular

Em pé, com as costas alinhadas e o ombro posicionado para baixo e para trás. Vá subindo com a mão pela parede, ao mesmo tempo mantenha a posição do ombro, em baixo e para trás.

Repita 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.