Teste para a síndrome do túnel do tarso

Descrição

Este teste é utilizado para averiguar a presença de síndrome do túnel do tarso ou compressão do nervo tibial posterior. 

Técnica

Com o paciente sentado, o fisioterapeuta faz dorsiflexão máxima do tornozelo, eversão do pé, e estende os dedos do pé. De seguida, mantém esta posição por 5-10 segundos enquanto bate sobre o túnel do tarso (posterior ao maléolo medial). O teste é considerado positivo quando existem queixas de sensibilidade no nervo e/ou sinal de Tinel.

Neumann, Donald. Kinesiology of the Musculoskeletal System. Second. Mosby Publishing Inc., 2010. 609-613.


Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Teste de tilt do Talus

Descrição

O objetivo deste teste é avaliar lesões nos ligamentos laterais do tornozelo.

Técnica

O paciente está sentado com com as pernas fora da marquesa. O fisioterapeuta estabiliza a perna numa posição neutra e faz inversão do tornozelo, determinando a quantidade de movimento disponível. O teste é considerado positivo quando é observada maior laxidez comparativamente ao lado não afectado.

Docherty, Carrie. "Reliability of the Anterior Drawer and Anterior Tilt Tests using the Ligmaster Joint Arthometer." 2009. 

Neumann, Donald. Kinesiology of the Musculoskeletal System. 2nd Edition.

Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Sinal de "impingement" talocrural

Descrição

O objectivo deste teste é avaliar se existe algum bloqueio na mecânica da articulação talocrural. 

Técnica

O paciente deve estar sentado com o pé suspenso. O fisioterapeuta segura no calcâneo com uma mão e o antepé com a segunda mão, de forma a trazer o pé para uma posição de flexão plantar. De seguida colocar o polegar sobre o aspecto antero-lateral do tornozelo e trazer o pé para dorsiflexão e eversão. O teste é considerado positivo quando o paciente sente dor com a pressão sobre o tornozelo e quando a resposta à dor é maior com o tornozelo em dorsiflexão e eversão do que em flexão plantar. 

Precisão do teste

Este teste tem uma sensibilidade de 95% e uma especificidade de 88% no diagnóstico de bloqueios na mecânica da articulação talocrural.

Flynn, Timothy. Users' Guide to Musculoskeletal Examination. USA: Evidence in Motion, 2008.

Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Teste de rotação externa para o tornozelo

Descrição

O objectivo deste teste é identificar uma lesão da sindesmose tibio-peroneal (entorse alta do tornozelo).

Técnica

O fisioterapeuta mantém a dorsiflexão do tornozelo enquanto roda externamente o pé mantendo a perna estabilizada. O teste é positivo quando ocorre dor na área sobre a membrana interóssea (região da sindesmose).

Precisão do teste
Este teste tem uma sensibilidade de 20% e uma especificidade de 84,5% no diagnóstico de entorse alta do tornozelo.


Flynn, Timothy. Users' Guide to Musculoskeletal Examination. USA: Evidence in Motion, 2008.

Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Testes para despistar fracturas da extremidade inferior

Teste de compressão de metatarso

Finalidade: Prever uma fractura do metatarso.

Com o paciente deitado de barriga para cima o fisioterapeuta agarra o metatarso com suspeita de fratura e empurra-o em direcção ao calcâneo, proporcionando uma força de carga axial. O teste é positivo se se reproduzirem os sintomas do paciente.

Teste de toque ou percussão 

Finalidade: Prever uma fratura na extremidade inferior.

Com o paciente descalço deitado de barriga para cima o fisioterapeuta percute o calcanhar do paciente com a palma da mão. O teste é positivo se se reproduzir a pior dor do paciente.

Teste de Vibração 

Finalidade: Prever a presença de uma fractura de esforço. 

Com o paciente deitado de barriga para cima o fisioterapeuta coloca um diapasão no local próximo da suspeita de fratura por stresse e o estetoscópio no local onde suspeita de fractura. O teste é positivo se a qualidade do som for diferente à do lado não afectado.

Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Teste de gaveta anterior do tornozelo

Descrição

Este teste é utilizado para testar a laxidez ligamentar ou instabilidade no tornozelo. Este teste avalia principalmente a resistência do ligamento perónio-astragalino anterior. 

Técnica

O examinador estabiliza a perna do paciente com uma mão e agarra o calcâneo e pé com a sua segunda mão. Em seguida coloca o pé do paciente em 10-15º de flexão plantar e traciona o pé anteriormente. O teste é positivo se o talus se movimentar para a frente. Resultados positivos são frequentemente classificados numa "escala de 0 a 3", em que 0 indica nenhuma laxidez e 3 indicando laxidez grave. 

Precisão do teste

Este teste tem uma  sensibilidade de 71% e uma especificidade de 33% no diagnóstico de laxidez ligamentar ou instabilidade no tornozelo.

Flynn, Timothy. Users' Guide to Musculoskeletal Examination. USA: Evidence in Motion, 2008.

Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Síndrome do túnel társico

O túnel do tarso é um canal estreito que fica na parte interna do tornozelo, formado pelos ossos do tornozelo e os ligamentos do retináculo flexor, que tem como função proteger e manter as estruturas contidas no seu interior (artérias, veias, tendões e nervos) na posição correcta. 

Uma dessas estruturas é o nervo tibial posterior, onde se origina a síndrome do túnel társico.

Esta síndrome consiste na compressão do nervo tibial posterior, produzindo sintomas ao longo do trajecto do nervo, que vai do interior do tornozelo à planta do pé. 

O seu comportamento é semelhante à síndrome do túnel do carpo, que ocorre no pulso. Ambos os distúrbios decorrem da compressão de um nervo num espaço de passagem estreito. 

A síndrome do túnel társico é relativamente pouco frequente e afecta sobretudo as mulheres entre 45 e 50 anos. Os principais factores de risco são o excesso de trabalho em carga, uma história de traumatismo ou fractura ou exercícios repetitivos em flexão plantar.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Formigueiro, ardor, dormência ou sensação semelhante a um choque eléctrico no tornozelo e/ou na planta do pé
• Dor, incluindo uma pontada de dor do tornozelo em direcção à planta do pé
• Um pequeno nódulo no nervo, logo acima da passagem pelo ligamento, pode estar presente.

Muitas vezes os sintomas são agravados pelo uso excessivo do pé, como estar em pé muito tempo seguido, ou começar um novo programa de exercícios. É muito importante procurar um tratamento precoce, caso contrário o mecanismo lesivo mantêm-se, podendo resultar em danos permanentes do nervo.

Como os sintomas da síndrome do túnel társico podem ser confundidos com outras condições, uma avaliação cuidada é essencial para um diagnóstico acertado. Durante a avaliação clínica, o nervo deve ser palpado, de forma a perceber se os sintomas provêm desta estrutura. 

Na presença de um nódulo suspeito uma ecografia pode ser pedida. A electromiografia pode ajudar a determinar a gravidade da lesão através do estudo da velocidade de condução nervosa.

Tratamento

Existem várias opções de tratamento conservador (não-cirurgico), que muitas vezes são utilizadas de forma combinada, por desta forma serem mais eficazes na redução dos sintomas:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Medicação oral. Os anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), como o ibuprofeno, ajudam a reduzir a dor e a inflamação.

Imobilização. Restringindo o movimento do pé, vestindo um elenco às vezes é necessário habilitar o nervo e tecido circundante para curar.

Fisioterapia:

• Mobilização/manipulação articular do tornozelo
• Alongamento suave e prograssivo das estruturas afectadas
• Massagem de mobilização dos tecidos moles.
• Aplicação de ultra-sons da zona de dor.
• Palmilhas personalizadas podem ser prescritas para ajudar a manter o arco plantar e limitar o movimento excessivo, que pode causar compressão do nervo.

Uma infiltração com cortico-esteróides dada na zona dos sintomas por um ortopedista pode aliviar temporariamente a dor

A descompressão cirúrgica por secção do retináculo flexor deve ser considerada quando o paciente não responde ao tratamento conservador, mantendo-se com dores limitativas para as actividades da vida diária.

Exercícios terapêuticos para a síndrome do túnel társico

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da síndrome do túnel társico. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé e dedos para si, depois empurre pé e dedos para baixo.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

 Extensão resistida do pé

Sentado com a perna esticada e o elástico na ponta do pé. Empurre o elástico para a frente, depois deixe o pé regressar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Franson J, Baravarian B. Tarsal tunnel syndrome: a compression neuropathy involving four distinct tunnels. Clin Podiatr Med Surg. 2006 Jul;23(3):597-609.

DiDomenico LA, Masternick EB. Anterior tarsal tunnel syndrome. Clin Podiatr Med Surg. 2006 Jul;23(3):611-20.

Lorei MP, Hershman EB. Peripheral nerve injuries in athletes. Treatment and prevention. Sports Med. 1993 Aug;16(2):130-47.

Fraturas do astrágalo

O osso astrágalo (ou tálus) localiza-se no médio-pé e articula-se atrás com o calcâneo, do lado externo com o cubóide e à frente com os 3 coneiformes. Este osso desempenha um papel importante na manutenção da arcada plantar.

As fracturas do astrágalo podem ser:

Fracturas arrancamento: são as mais comuns e têm geralmente associadas lesões ligamentares, como resultado de uma força de torção brusca aplicada ao médio-pé. Essas fracturas são comummente tratadas de forma conservadora, com excepção da fractura arrancamento da inserção do tendão tibial posterior (fractura da tuberosidade), que deve ser reparada cirurgicamente, especialmente se o deslocamento do fragmento ósseo for superior a 1 cm.

Fracturas do corpo do astrágalo: estão geralmente associadas a outras lesões da articulação médio-társica. Podem ser classificadas em:

• Tipo 1 é uma fractura do corpo do astrágalo sem luxação.
• Tipo 2 é uma fractura oblíqua com luxação medial do médio-pé.
• Tipo 3 é uma fractura cominutiva com deslocamento lateral e ante-pé.

Todas as fracturas do corpo do astrágalo com 1 mm ou mais de deslocamento exigem a redução aberta e fixação interna.

Fracturas de stress: são geralmente associadas à prática desportiva, principalmente em jovens atletas do sexo masculino. Estas fracturas são problemáticas porque não são evidentes nas radiografias simples, o que leva muitas vezes a um atraso no diagnóstico, que pode resultar em dor incapacitante prolongada. Num estudo recente o tempo médio para o diagnóstico e tratamento de uma fractura de stress do astrágalo rondou os 4 meses.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Sensibilidade no dorso do pé, do lado interno logo abaixo da linha do tornozelo.
• Dor com os movimentos de eversão passiva e inversão activa
• Leve inchaço no dorso do pé, do lado interno logo abaixo da linha do tornozelo.

É essencial uma boa avaliação clínica do pé e tornozelo para ajudar no diagnóstico de uma fractura do astrágalo. Um raio-X é geralmente necessário para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão. Nas fracturas de stress (em que não há história de traumatismo), por vezes, não aparece nos raio-X iniciais, exames adicionais (TAC ou RM) podem ser necessários.

Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Compressão: um pé elástico pode ser usado para controlar o inchaço.

Elevação: O pé deve ser elevado um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.

          O tratamento médico das fracturas do astrágalo vai depender do tipo de fractura e da extensão da lesão. Nas fracturas em que não haja desalinhamento entre os topos ósseos e nas fracturas de stress, 4 a 6 semanas de descarga, com o uso de canadianas é geralmente suficiente para a consolidação óssea.

Para as fracturas em que os dois topos da fractura estão desalinhados o ortopedista realizará o realinhamento da fractura por manipulação cuidadosa sob anestesia seguida de cirurgia para fixação interna (utilizando placas e parafusos) no caso de se tratar de uma fractura instável. Nesta situação, após a cirurgia segue-se imobilização gessada com bota protectora mais canadianas por um período não inferior a 4 semanas.

No período após imobilização gessada deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

• Semanas 1 e 2: o paciente participa de suas actividades normais da vida diária (AVD), tratamento com mobilização articular, fortalecimento muscular e massagem dos tecidos moles
• Semanas 3 e 4: Inicio gradual de corrida e treino proprioceptivo em carga (desde que não desperte dor ou outros sintomas)
• Semanas 5 e 6: Fase reservada a reintrodução do atleta à prática desportiva. A intensidade dos exercícios é gerida respeitando a sensação de fadiga ou cansaço local do atleta.

Exercícios terapêuticos para a fractura do astrágalo

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos após a confirmação de que a fractura está consolidada. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 

Flexão/extensão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé e dedos para si, depois empurre pé e dedos para baixo.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Adução/adbução do pé

Puxe o pé para cima e para fora, e depois para cima e para dentro.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte os sintomas.

Flexão resistida do pé

Sentado, com o elástico na ponta do pé. Puxe a ponta do pé para cima, depois deixe o pé voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Saxena A, Fullem B. Navicular stress fractures: a prospective study on athletes. Foot Ankle Int. 2006 Nov;27(11):917-21.

Rome K, Handoll HH, Ashford R. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD000450.

Saxena A, Fullem B, Hannaford D. Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. J Foot Ankle Surg. 2000 Mar-Apr;39(2):96-103.

Fratura do Calcâneo (calcanhar)

O calcâneo é um grande osso que forma a base da parte posterior do pé (calcanhar). O calcâneo articula com o tálus acima e com o cubóide à frente. O calcâneo tem a particularidade de ter uma estrutura externa fina e dura e bastante percentagem de osso esponjoso no interior, dai quando parte, o osso tende a fragmentar-se em mais que um sítio, pelo que as fracturas do calcâneo são sempre lesões graves.

As fracturas do calcâneo representam 2% de todas as fracturas no adulto e podem ser:

• Intra-articulares (cerca de 70%), são as fracturas mais graves, que incluem lesão da cartilagem (o tecido conjuntivo entre dois ossos) provocadas geralmente por uma queda de grande altura com o impacto do pé numa superfície dura. As opções de tratamento dependem de quão severamente o calcâneo foi esmagado no momento da lesão.
• Extra-articulares (cerca de 30%), geralmente fracturas por avulsão (em que um pedaço de osso é arrancado pela força brusca exercida pelo tendão de Aquiles ou por um ligamento) ou fracturas de stress, causadas por uso excessivo, por exemplo durante a corrida. As opções de tratamento dependem do tamanho fractura e da sua localização.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

Quando a fractura resulta de um traumatismo os sintomas podem incluir:

• Súbita dor no calcanhar e na incapacidade de suportar o peso sobre aquele pé
• Inchaço na zona do calcanhar
• Contusão do calcanhar e tornozelo
• Quando se trata de uma fractura de stress os sintomas podem incluir:
• Dor generalizada na região do calcanhar que normalmente se desenvolve lentamente (durante vários dias ou semanas)
• Inchaço na zona do calcanhar.

É essencial uma boa avaliação clínica do pé e tornozelo para ajudar no diagnóstico de uma fractura do calcâneo. Um raio-X é geralmente necessário para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão. Exames adicionais (TAC ou RM) podem ser necessários no caso de se suspeitar de comprometimento vascular ou nervoso.

Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Compressão: um pé elástico pode ser usado para controlar o inchaço.

Elevação: O pé deve ser elevado um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.

           O tratamento médico das fracturas do calcâneo vai depender do tipo de fractura e da extensão da lesão. As fracturas arrancamento e as fracturas em que não há desalinhamento dos topos ósseos, são geralmente tratadas com imobilização gessada, através de bota ou tala.

Para as fracturas em que os dois topos da fractura estão desalinhados o ortopedista realizará o realinhamento da fractura por manipulação cuidadosa sob anestesia seguida de cirurgia para fixação interna (utilizando placas e parafusos) de forma a estabilizar a fractura e facilitar a cicatrização do osso. Nesta situação, após a cirurgia segue-se imobilização gessada com bota protectora mais canadianas por um período não inferior a 4 semanas.

No período após imobilização gessada deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

• Massagem de mobilização dos tecidos moles para melhoria do trofismo celular.
• Electroestimulação neuromuscular (ENM) dos músculos estabilizadores do tornozelo
• Reeducação da marcha e treino proprioceptivo
• Mobilização articular.
• Educação do paciente e plano de retorno gradual à actividade.

Exercícios terapêuticos para fractura do calcâneo (calcanhar)

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos após a confirmação de que a fractura está consolidada. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé e dedos para si, e depois empurre pé e dedos para baixo.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Inversão/eversão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé para cima e para fora, com a planta do pé virada para fora, depois empurre o pé para baixo e para dentro, com a planta do pé virada para dentro.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Extensão resistida do pé

Sentado com a perna esticada e o elástico na ponta do pé. Empurre o elástico para a frente, depois deixe o pé regressar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Bajammal S, Tornetta P, 3rd, Sanders D, Bhandari M. Displaced intra-articular calcaneal fractures. J Orthop Trauma. 2005 May-Jun;19(5):360-4.

Brauer CA, Manns BJ, Ko M, Donaldson C, Buckley R. An economic evaluation of operative compared with nonoperative management of displaced intra-articular calcaneal fractures. J Bone Joint Surg Am. 2005 Dec;87(12):2741-9.

Tomaro JE, Butterfield SL. Biomechanical treatment of traumatic foot and ankle injuries with the use of foot orthotics. J Orthop Sports Phys Ther. 1995 Jun;21(6):373-80.